---
title: "Приказ ФСС РФ от 08.04.2022 N 119"
number: "119"
issuer: "Фонд социального страхования Российской Федерации"
issued_on: 2022-04-08
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo"
---

## Приказ ФСС РФ от 08.04.2022 N 119

# Приказ ФСС РФ от 08.04.2022 N 119

"Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию"

(Зарегистрировано в Минюсте России 20.05.2022 N 68535)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100015) СФР от 22.04.2024 N 643, утвердившего новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100006).
> Начало действия документа - 31.05.2022.
> Окончание действия документа - 06.07.2024.
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100015) СФР от 22.04.2024 N 643, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 26.06.2024).


Зарегистрировано в Минюсте России 20 мая 2022 г. N 68535

---


**ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

**ПРИКАЗ**
от 8 апреля 2022 г. N 119

**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ И СВЕДЕНИЙ,**
**ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЦЕЛЯХ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО**
**ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ**

<a id="p100006"></a>В соответствии с частями 7, 10, 13, 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 22, ст. 3686), пунктами 32(1), 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 21, ст. 2263; 2021, N 39, ст. 6731), а также пунктами 10, 11, 13, 43 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 49, ст. 8214), приказываю:
<a id="p100007"></a>утвердить:
<a id="p100008"></a>форму сведений о застрахованном лице согласно приложению N 1;
<a id="p100009"></a>форму извещения о представлении недостающих сведений и (или) документов согласно приложению N 2;
<a id="p100010"></a>форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа согласно приложению N 3;
<a id="p100011"></a>форму заявления о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 4;
<a id="p100012"></a>форму заявления о перерасчете ранее назначенного пособия согласно приложению N 5;
<a id="p100013"></a>форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 6;
<a id="p100014"></a>форму выписки из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа, согласно приложению N 7;
форму сведений для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 8.

Временно исполняющий обязанности
председателя Фонда
**А.П.ПОЛИКАШИН**





Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119


<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td>Форма</td><td></td><td>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="41"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100021"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td><td>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="41"></td></tr>
</table>



| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя) |
| --- |


Сведения о застрахованном лице


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="40"><a id="p100025"></a>I.<br>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40">Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40">Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40">Дата рождения (дд-мм-гггг):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100030"></a>Пол:</td><td colspan="2">М</td><td></td><td colspan="2">Ж</td><td></td><td colspan="22"></td></tr>
<tr><td colspan="40">СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="40">ИНН застрахованного лица</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="27"></td></tr>
</table>


|  |
| --- |

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"></td><td>Паспорт</td><td colspan="3"></td><td>Серия</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td><td>Номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Дата выдачи (дд-мм-гггг)</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="30"></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Временное удостоверение личности |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Действует до (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Иной документ |  | Серия |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Действует до (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

|  | Вид на жительство |  | Серия |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="12%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td>Разрешение на временное проживание (пребывание)</td><td></td><td>Серия</td><td></td><td></td><td>Номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Дата выдачи (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |


| IV. Иные сведения: |  |  | Постоянное проживание |
| --- | --- | --- | --- |
|  | В зоне с правом на отселение |  | Работа |
|  | В зоне отселения |  |  |


В зоне с льготными социально-экономическими условиями


<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="20%"><col width="24%"><col width="30%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100073"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_0.png" alt="формула"> Причина радиации:</td><td><a id="p100074"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_1.png" alt="формула"> ЧАЭС</td><td><a id="p100075"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_2.png" alt="формула"> МАЯК</td><td>Семипалатинск</td></tr>
<tr><td><a id="p100076"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_3.png" alt="формула"></td><td colspan="3">Подразделения особого риска</td></tr>
</table>



| V. Сведения о месте регистрации: |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Индекс</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Регион</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Район</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Город/населенный пункт</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Улица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  | Строение |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Квартира |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом):

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Индекс</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Регион</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Район</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Город/населенный пункт</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Улица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  | Строение |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Квартира |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

|  |  |  | на банковский счет |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| через иную организацию |  |  | почтовым переводом |  |



|  |
| --- |

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет):

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Наименование банка:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Счет получателя N:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>БИК</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td colspan="24"><a id="p100109"></a>Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на платежную карту Мир):</td></tr>
<tr><td>N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="5"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td colspan="24"><a id="p100111"></a>Сведения об иной организации (в случае получения пособий (оплаты отпуска) через иную организацию):</td></tr>
<tr><td>Наименование организации, БИК, ИНН:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Адрес доставки пособия получателю:

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Индекс</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Регион</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Район</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Город/населенный пункт</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Улица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  | Строение |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Квартира |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Контактный номер телефона заявителя/его уполномоченного представителя (с указанием кода)</td><td></td><td>+</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска).

|  | Подпись заявителя/его уполномоченного представителя |
| --- | --- |



|  | Дата подачи сведений (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |
| Сведения заполнены в полном объеме. |
|  |

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)


<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="6%"><col width="29%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100136"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td>(подпись)</td><td></td><td>(дата)</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td colspan="24">Контактный номер телефона<br>(с указанием кода) страхователя<br>(уполномоченного представителя)</td></tr>
<tr><td></td><td>+</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td colspan="15">Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="4%"><col width="21%"><col width="4%"><col width="20%"></colgroup>
<tr><td colspan="5">Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации</td></tr>
<tr><td></td><td>Сведения получил:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td>(подпись)</td></tr>
</table>


(дата)

<table>
<colgroup><col width="68%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>







Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма


<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td>Извещение</td><td colspan="39">о представлении недостающих сведений и (или) документов</td></tr>
<tr><td>от _______________ N __________</td><td></td><td></td><td>Страхователю:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="39"></td></tr>
</table>




(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td colspan="23"></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="23"></td></tr>
<tr><td>Код подчиненности</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td colspan="23"></td></tr>
<tr><td>ИНН/КПП</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>




<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25">Застрахованному лицу:<br>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25">Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25">Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td colspan="15"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100168"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_4.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100169"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_5.png" alt="формула"> в соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/postanovlenie-286-2006#p94">частью 20 ста</a>тьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством",</td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100170"></a>в соответствии с пунктом 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286,</td></tr>
<tr><td>необходимо представить в:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td>(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100173"></a>(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td></tr>
</table>

в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):


<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="13%"><col width="12%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100175"></a>Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно)</td><td colspan="4"><a id="p100176"></a>Сведения о застрахованном лице</td><td rowspan="2"><a id="p100177"></a>Сведения и документы</td></tr>
<tr><td><a id="p100178"></a>Фамилия</td><td><a id="p100179"></a>Имя</td><td><a id="p100180"></a>Отчество (при наличии)</td><td>СНИЛС</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>1.<br>-----------------<br>2.<br>-----------------<br>3.<br>-----------------</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="71%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td colspan="3">Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td>(подпись)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>М.П.</td></tr>
</table>


Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил:


| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем либо фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) |  |  |
| --- | --- | --- |
|  |  | (дата) |


(подпись)

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):</td><td></td><td>+</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td></tr>
</table>







Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма


| Извещение<br>о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа<br>от _____________ N _______ |
| --- |



| Сведения о медицинской организации: |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="23"></td></tr>
<tr><td>Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="15"></td><td colspan="8" rowspan="2">ОГРН медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="38"></td></tr>
<tr><td>Сведения о страхователе:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="38"></td></tr>
</table>

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Код подчиненности</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>ИНН/КПП</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="42%"></colgroup>
<tr><td colspan="13"></td></tr>
<tr><td colspan="13"><a id="p100210"></a>на основании пункта 11 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, необходимо в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности исправления:</td></tr>
<tr><td>Номер электронного листка нетрудоспособности:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Необходимые исправления:

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |



<table>
<colgroup><col width="58%"><col width="16%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td>Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td></tr>
<tr><td>(подпись)</td><td></td><td></td></tr>
</table>


| М.П. |
| --- |
|  |
| Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил: |
|  |



| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100219"></a>М.П. | (подпись) |  | (дата) |


(при наличии)





Приложение N 4
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119


<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td>Форма</td><td></td><td>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100226"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td><td>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="40"></td></tr>
</table>


(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)


| Заявление<br>о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td colspan="40"><a id="p100230"></a>Прошу назначить мне</td></tr>
<tr><td>Фамилия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Имя</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Отчество (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета):</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td colspan="40"><a id="p100237"></a>ежемесячное пособие по уход у за ребенком</td></tr>
<tr><td colspan="40"><a id="p100238"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:</td></tr>
<tr><td>Фамилия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Имя</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Отчество (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>Дата рождения (дд-мм-гггг):</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="30"></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="26"></td></tr>
<tr><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td>за период с</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td>по</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="13"></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

|  | Подпись заявителя/его уполномоченного представителя |
| --- | --- |



|  | Дата подачи сведений (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |
| Заявление принял: |
|  |

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)


<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="6%"><col width="29%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100261"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td>(подпись)</td><td></td><td>(дата)</td><td></td></tr>
</table>


|  |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="4%"><col width="21%"><col width="4%"><col width="20%"></colgroup>
<tr><td colspan="5">Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:</td></tr>
<tr><td></td><td>Заявление принял:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td>(подпись)</td></tr>
</table>


(дата)

<table>
<colgroup><col width="68%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>







Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td></td><td>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td><a id="p100273"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td><td>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="40"></td></tr>
<tr><td colspan="41"><a id="p100275"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)</td></tr>
<tr><td>СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="27"></td></tr>
</table>




| Заявление<br>о перерасчете ранее назначенного пособия |
| --- |




<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>Прошу в связи с:</td><td colspan="19"><a id="p100280"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_6.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td></td><td>представлением справки (справок) о сумме заработка застрахованного лица (пункт 13 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010).</td><td colspan="18"><a id="p100282"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_7.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td></td><td>заменой календарных лет (календарного года) в расчетном периоде (часть 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").</td><td colspan="18"><a id="p100284"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_8.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td></td><td>представлением акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании, судебного решения об установлении юридического факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (пункт 4 статьи 9, абзацы третий и пятый пункта 4 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").</td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td></td><td>дата акта (судебного решения) (дд-мм-гггг)</td><td colspan="11"></td><td>N акта (судебного решения)</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>перерассчитать ранее назначенное пособие</td><td colspan="19"><a id="p100291"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_9.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td>пособие по временной нетрудоспособности</td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td>(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)</td><td colspan="19"><a id="p100293"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_10.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td>пособие по беременности и родам</td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td>(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)</td><td colspan="19"><a id="p100295"></a><img src="https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_11.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td>ежемесячное пособие по уходу за ребенком</td><td colspan="19"></td></tr>
</table>


Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Фамилия







































Имя







































Отчество (при наличии)







































Дата рождения (дд-мм-гггг):



-


-






СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)




-



-







<a id="p100305"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/gbco46HF4/img_12.png) 

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием






| (период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие) |
| --- |


Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях перерасчета пособия.

|  | Подпись заявителя/его уполномоченного представителя |
| --- | --- |



|  | Дата подачи сведений (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |
| Заявление принял: |
|  |

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)


<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="6%"><col width="29%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100316"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td>(подпись)</td><td></td><td>(дата)</td><td></td></tr>
</table>


|  |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="4%"><col width="21%"><col width="4%"><col width="20%"></colgroup>
<tr><td colspan="5">Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации</td></tr>
<tr><td></td><td>Заявление принял:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td>(подпись)</td></tr>
</table>


(дата)

<table>
<colgroup><col width="68%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>







Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td rowspan="5">Форма</td><td></td><td>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="39"></td></tr>
<tr><td rowspan="5"></td><td><a id="p100328"></a>(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)</td><td>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="39"></td></tr>
</table>


(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="22"></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="63%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Код подчиненности</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="23"></td></tr>
<tr><td>ИНН/КПП</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>




| Уведомление<br>о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="12%"><col width="83%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td>в случае:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>прекращения с ним трудовых отношений;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>смерти ребенка;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>иное</td></tr>
</table>



|  |
| --- |

I. Сведения о получателе пособия:

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Фамилия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Имя</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Отчество (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td colspan="11"></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

II. Сведения о ребенке:

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Фамилия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Имя</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Отчество (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Дата рождения (дд-мм-гггг):</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td colspan="10"></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

III. Иные сведения:

|  | Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг) |  |  | - |  |  | - |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p100366"></a>Сведения о документе, подтверждающем прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия</td><td>от</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>N</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |
|  |


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="96%"></colgroup>
<tr><td colspan="2">(наименование документа, подтверждающего прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия)</td></tr>
<tr><td></td><td>Уведомление представил:</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
</table>



| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100374"></a>М.П. | (подпись) |  | (дата) |


(при наличии)


| Контактный номер телефона<br>(с указанием кода) страхователя<br>(уполномоченного представителя) |
| --- |


|  |  | + |  |  |  |  |  |  |  | - |  |  |  | - |  |  |  | - |  |  | - |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |




<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Адрес электронной почты<br>страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="15"></td></tr>
</table>


|  |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="54%"><col width="4%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="5">Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации</td></tr>
<tr><td></td><td>Уведомление получил:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td>(подпись)</td></tr>
</table>


(дата)

<table>
<colgroup><col width="70%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td>Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>







Приложение N 7
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма


| Выписка из листка нетрудоспособности,<br>сформированного в форме электронного документа |
| --- |


<table>
<colgroup><col width="46%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="2">Номер листка нетрудоспособности</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Наименование медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">ОГРН медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">СНИЛС</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100399"></a>Период нетрудоспособности</td><td><a id="p100400"></a>с</td></tr>
<tr><td><a id="p100401"></a>по</td><td colspan="2">Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Статус (открыт, закрыт и другие)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2">Приступить к работе</td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100408"></a>Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г. |

Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г.


| Сведения о лице, выдавшем выписку: |
| --- |
|  |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации) |





(дата)

(подпись)

Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.





Приложение N 8
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>Сведения</td><td>для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="21"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="21"></td></tr>
</table>



(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>ИНН</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>I. Фамилия застрахованного лица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Имя застрахованного лица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Отчество застрахованного лица (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td colspan="10"></td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100429"></a>II. Сведения из приказа о предоставлении отпуска застрахованному лицу: |

Приказ (распоряжение) о предоставлении отпуска застрахованному лицу:

|  |  | Номер документа: |  |
| --- | --- | --- | --- |
| Дата составления: |  |  |  |



|  |  | Всего отпуск на |  |
| --- | --- | --- | --- |

календарных дней

|  |  | с |  | по |
| --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |

III. Расчет размера оплаты отпуска:

<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="15%"><col width="11%"><col width="24%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100438"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p100439"></a>Расчетный период, учитываемый для исчисления отпуска</td><td rowspan="2"><a id="p100440"></a>Сумма выплат, учитываемая для расчета среднего заработка за месяц (руб., коп.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100441"></a>Среднемесячное число календарных дней в полном календарном месяце/Расчетное число календарных дней в неполном календарном месяце для расчета среднего заработка</td><td><a id="p100442"></a>Месяц</td></tr>
<tr><td><a id="p100443"></a>Год</td><td><a id="p100444"></a>1</td><td><a id="p100445"></a>2</td><td><a id="p100446"></a>3</td><td><a id="p100447"></a>4</td></tr>
<tr><td>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td><td>Итого:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td>Премия (с учетом отработанного времени), всего (руб., коп.)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td>Сумма заработка всего (включая премию) (руб., коп.)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td>Средний дневной заработок (руб., коп.)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td>Количество дней отпуска (дни)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td>Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб., коп.)</td></tr>
</table>



|  |
| --- |

IV. Способ перечисления для оплаты отпуска

|  |  |  | на банковский счет |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| через иную организацию |  |  | почтовым переводом |  |



|  |
| --- |

Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска на банковский счет):

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Наименование банка:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Счет получателя N:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>БИК</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления оплаты отпуска на платежную карту Мир):

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="20"></td></tr>
<tr><td>N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную организацию):

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Наименование организации, БИК, ИНН:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |

Адрес доставки оплаты отпуска получателю:

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Индекс</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="18"></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Регион</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Район</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Город/населенный пункт</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"></td></tr>
<tr><td>Улица</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  | Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  | Строение |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | Квартира |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  |
| --- |
| Сведения заполнены в полном объеме. |
|  |

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)


<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="4%"><col width="26%"><col width="4%"><col width="28%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100482"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td>(подпись)</td><td></td><td>(дата)</td><td></td></tr>
</table>


|  |
| --- |

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации


<table>
<colgroup><col width="66%"><col width="18%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td colspan="3">Сведения принял:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100487"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td><a id="p100488"></a>(подпись)</td><td>(дата)</td></tr>
</table>


|  | Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации: |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |





<a id="p4850474"></a>

---



## Вложения

- [$417296_01N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_01N.XLS)
- [$417296_02N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_02N.XLS)
- [$417296_03N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_03N.XLS)
- [$417296_04N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_04N.XLS)
- [$417296_05N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_05N.XLS)
- [$417296_06N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_06N.XLS)
- [$417296_07N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_07N.XLS)
- [$417296_08N.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-119-2022-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%24417296_08N.XLS)