Приказ ФСС РФ от 08.04.2022 № 119

«Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию»

(Зарегистрировано в Минюсте России 20.05.2022 № 68535)

Зарегистрировано в Минюсте России 20 мая 2022 г. № 68535

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 8 апреля 2022 г. № 119

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ И СВЕДЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЦЕЛЯХ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

В соответствии с частями 7, 10, 13, 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2021, № 22, ст. 3686), пунктами 32(1), 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. № 286 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 21, ст. 2263; 2021, № 39, ст. 6731), а также пунктами 10, 11, 13, 43 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 49, ст. 8214), приказываю:

утвердить:

форму сведений о застрахованном лице согласно приложению № 1;

форму извещения о представлении недостающих сведений и (или) документов согласно приложению № 2;

форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа согласно приложению № 3;

форму заявления о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению № 4;

форму заявления о перерасчете ранее назначенного пособия согласно приложению № 5;

форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению № 6;

форму выписки из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа, согласно приложению № 7; форму сведений для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению № 8.

Временно исполняющий обязанности председателя Фонда А. П. Поликашин

Приложение № 1 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Сведения о застрахованном лице

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

В зоне с льготными социально-экономическими условиями

Причина радиации:	ЧАЭС	МАЯК	Семипалатинск
	Подразделения особого риска

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом):

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

| | | --- |

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет):

Адрес доставки пособия получателю:

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска).

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

(дата)

Приложение № 2 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Форма

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

в соответствии с частью 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»,

в соответствии с пунктом 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. № 286,

необходимо представить в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил:

(подпись)

Приложение № 3 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Форма

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Необходимые исправления:

| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | | М.П. | (подпись) | | (дата) |

(при наличии)

Приложение № 4 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

(дата)

Приложение № 5 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Форма

Прошу в связи с:

представлением справки (справок) о сумме заработка застрахованного лица (пункт 13 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. № 2010).

заменой календарных лет (календарного года) в расчетном периоде (часть 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»).

представлением акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании, судебного решения об установлении юридического факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (пункт 4 статьи 9, абзацы третий и пятый пункта 4 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

дата акта (судебного решения) (дд-мм-гггг)

№ акта (судебного решения)

-

-

перерассчитать ранее назначенное пособие

пособие по временной нетрудоспособности

(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)

пособие по беременности и родам

(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд-мм-гггг):

СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях перерасчета пособия.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

(дата)

Приложение № 6 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

I. Сведения о получателе пособия:

II. Сведения о ребенке:

III. Иные сведения:

(при наличии)

(дата)

Приложение № 7 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Форма

Дата выдачи выписки «» _________ 20 г.

(дата)

(подпись)

Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.

Приложение № 8 к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 8 апреля 2022 г. № 119

Форма

(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)

Приказ (распоряжение) о предоставлении отпуска застрахованному лицу:

| | | Всего отпуск на | | | --- | --- | --- | --- |

календарных дней

III. Расчет размера оплаты отпуска:

IV. Способ перечисления для оплаты отпуска

| | | --- |

Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска на банковский счет):

Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления оплаты отпуска на платежную карту Мир):

Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную организацию):

Адрес доставки оплаты отпуска получателю:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Вложения

• $417296_01N.XLS
• $417296_02N.XLS
• $417296_03N.XLS
• $417296_04N.XLS
• $417296_05N.XLS
• $417296_06N.XLS
• $417296_07N.XLS
• $417296_08N.XLS