---
title: "Приказ Минюста России от 30.06.2017 N 118"
number: "118"
issuer: "Министерство юстиции Российской Федерации"
issued_on: 2017-06-30
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo"
---

## Приказ Минюста России от 30.06.2017 N 118

# Приказ Минюста России от 30.06.2017 N 118

"Об утверждении форм записей актов гражданского состояния"

(Зарегистрировано в Минюсте России 06.07.2017 N 47318)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-123-2018-minyust-rossii-ministerstvo#p100011) Минюста России от 19.06.2018 N 123, утвердившего новые формы [бланков](https://bukva.ai/docs/prikaz-123-2018-minyust-rossii-ministerstvo#p100014).
> Начало действия документа - [01.01.2018](#p100010).
> Окончание действия документа - 12.07.2018.
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-123-2018-minyust-rossii-ministerstvo#p100011) Минюста России от 19.06.2018 N 123, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 02.07.2018).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 6 июля 2017 г. N 47318

---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 30 июня 2017 г. N 118

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1) от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671) и [Положением](https://bukva.ai/docs/ukaz-1313-2004#p100323) о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549), приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить прилагаемые [формы](#p100013) записей актов гражданского состояния.
2. <a id="p100007"></a>Признать утратившими силу:
<a id="p100008"></a>[приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-47-2014-minyust-rossii-ministerstvo) Министерства юстиции Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 47 "Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Минюстом России 8 апреля 2014 г., регистрационный N 31850);
<a id="p100009"></a>[пункт 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-213-2016-minyust-rossii-ministerstvo#p100010) приложения "Изменения, вносимые в приложение к приказу Минюста России от 28 марта 2014 г. N 47 "Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния" и в приложение к приказу Минюста России от 25 июня 2014 г. N 142 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" к приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 26 сентября 2016 г. N 213 (зарегистрирован Минюстом России 30 сентября 2016 г., регистрационный N 43882).
3. <a id="p100010"></a>Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2018 г.

<div align="right">

<a id="p100011"></a>Министр<br>
**А.В.КОНОВАЛОВ**

</div>






<div align="right">

<a id="p100012"></a>Утверждены<br>
приказом Минюста России<br>
от 30.06.2017 N 118

</div>


<a id="p100013"></a>**ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ**

<a id="p100014"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100015"></a>    ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______________________________________________
    от "__" ________________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100016"></a>СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100017"></a>1.</td><td><a id="p100018"></a>Фамилия</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100019"></a>2.</td><td><a id="p100020"></a>Имя</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100021"></a>3.</td><td><a id="p100022"></a>Отчество</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100023"></a>4.</td><td><a id="p100024"></a>Пол</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100025"></a>5.</td><td><a id="p100026"></a>Дата рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100027"></a>6.</td><td><a id="p100028"></a>Место рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100029"></a>7.</td><td><a id="p100030"></a>Количество родившихся детей</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100031"></a>8.</td><td><a id="p100032"></a>Живорожденный или мертворожденный</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100033"></a>9.</td><td><a id="p100034"></a>Документ, подтверждающий факт рождения ребенка</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100035"></a>10.</td><td><a id="p100036"></a>Основание восстановления записи акта о рождении</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100037"></a>СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ</td></tr>
<tr><td><a id="p100038"></a>ОТЕЦ</td><td><a id="p100039"></a>МАТЬ</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>11.</td><td><a id="p100041"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100042"></a>12.</td><td><a id="p100043"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100044"></a>13.</td><td><a id="p100045"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100046"></a>14.</td><td><a id="p100047"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100048"></a>15.</td><td><a id="p100049"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100050"></a>16.</td><td><a id="p100051"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100052"></a>17.</td><td><a id="p100053"></a>Национальность*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100054"></a>18.</td><td><a id="p100055"></a>Место жительства</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100056"></a>Оборотная сторона


|  |  | <a id="p100057"></a>ОТЕЦ | <a id="p100058"></a>МАТЬ |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100059"></a>19. | <a id="p100060"></a>Документ, удостоверяющий личность |  |  |
| <a id="p100061"></a>20. | <a id="p100062"></a>Сведения об отце указаны на основании |  |  |
| <a id="p100063"></a>21. | <a id="p100064"></a>Реквизиты выданного свидетельства |  |  |
| <a id="p100065"></a>22. | <a id="p100066"></a>Иные сведения |  |  |
| <a id="p100067"></a>23. | <a id="p100068"></a>Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка |  |  |
|  |  | <a id="p100069"></a>V _____________<br>(подпись) | <a id="p100070"></a>V ______________<br>(подпись) |


<a id="p100071"></a>Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100072"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100073"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100074"></a>    ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______________________________________
    от "__" ________________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100075"></a>СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК</td></tr>
<tr><td><a id="p100076"></a>ОН</td><td><a id="p100077"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td><a id="p100078"></a>1.</td><td><a id="p100079"></a>Фамилия до заключения брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100080"></a>2.</td><td><a id="p100081"></a>Фамилия после заключения брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100082"></a>3.</td><td><a id="p100083"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100084"></a>4.</td><td><a id="p100085"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100086"></a>5.</td><td><a id="p100087"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100088"></a>Возраст</td><td><a id="p100089"></a>исполнилось ________</td><td><a id="p100090"></a>исполнилось ________</td></tr>
<tr><td><a id="p100091"></a>6.</td><td><a id="p100092"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100093"></a>7.</td><td><a id="p100094"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100095"></a>8.</td><td><a id="p100096"></a>Национальность*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100097"></a>9.</td><td><a id="p100098"></a>Образование*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100099"></a>10.</td><td><a id="p100100"></a>Семейное положение до вступления в настоящий брак</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100101"></a>11.</td><td><a id="p100102"></a>Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100103"></a>12.</td><td><a id="p100104"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100105"></a>13.</td><td><a id="p100106"></a>Место жительства</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100107"></a>14.</td><td><a id="p100108"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100109"></a>Оборотная сторона


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100110"></a>15.</td><td><a id="p100111"></a>Дата заключения брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100112"></a>16.</td><td><a id="p100113"></a>Реквизиты выданного свидетельства</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100114"></a>17.</td><td><a id="p100115"></a>Иные сведения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100116"></a>18.</td><td><a id="p100117"></a>Подписи лиц, заключивших брак</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100118"></a>V ______________</td><td><a id="p100119"></a>V _______________</td></tr>
</table>


<a id="p100120"></a>Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.

<a id="p100121"></a>    Подтверждаем,   что  обстоятельств,  препятствующих  заключению  брака,
указанных в [ст. 14](https://bukva.ai/docs/kodeks-223-fz/statya-14#p100059) Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

        V ________________________ V ________________________
                     (подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100122"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100123"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100124"></a>    ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____________________________________
    от "__" ________________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100125"></a>СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК</td></tr>
<tr><td><a id="p100126"></a>ОН</td><td><a id="p100127"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td><a id="p100128"></a>1.</td><td><a id="p100129"></a>Фамилия до расторжения брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100130"></a>2.</td><td><a id="p100131"></a>Фамилия после расторжения брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100132"></a>3.</td><td><a id="p100133"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100134"></a>4.</td><td><a id="p100135"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100136"></a>5.</td><td><a id="p100137"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100138"></a>6.</td><td><a id="p100139"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100140"></a>7.</td><td><a id="p100141"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100142"></a>8.</td><td><a id="p100143"></a>Национальность*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100144"></a>9.</td><td><a id="p100145"></a>Образование*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100146"></a>10.</td><td><a id="p100147"></a>Первый или повторный брак*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100148"></a>11.</td><td><a id="p100149"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100150"></a>12.</td><td><a id="p100151"></a>Дата прекращения брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100152"></a>13.</td><td><a id="p100153"></a>Основание для государственной регистрации расторжения брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100154"></a>14.</td><td><a id="p100155"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100156"></a>15.</td><td><a id="p100157"></a>Место жительства</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100158"></a>Оборотная сторона


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100159"></a>ОН</td><td><a id="p100160"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td><a id="p100161"></a>16.</td><td><a id="p100162"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100163"></a>17.</td><td><a id="p100164"></a>Реквизиты выданных свидетельств</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100165"></a>18.</td><td><a id="p100166"></a>Иные сведения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100167"></a>19.</td><td><a id="p100168"></a>Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100169"></a>V _____________<br>(подпись)</td><td><a id="p100170"></a>V ______________<br>(подпись)</td></tr>
</table>


<a id="p100171"></a>Сведения,  помеченные  знаком  (*),  вносятся по желанию лиц, расторгнувших
брак.

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100172"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100173"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100174"></a>    ЗАПИСЬ АКТА
 ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) [<*>](#p100243) N______________________________________
    от "__" ________________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100175"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ</td></tr>
<tr><td><a id="p100176"></a>ДО УСЫНОВЛЕНИЯ</td><td><a id="p100177"></a>ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ</td></tr>
<tr><td><a id="p100178"></a>1.</td><td><a id="p100179"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100180"></a>2.</td><td><a id="p100181"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100182"></a>3.</td><td><a id="p100183"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100184"></a>4.</td><td><a id="p100185"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100186"></a>5.</td><td><a id="p100187"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100188"></a>6.</td><td><a id="p100189"></a>Реквизиты записи акта о рождении</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100190"></a>СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ</td></tr>
<tr><td><a id="p100191"></a>ОТЕЦ</td><td><a id="p100192"></a>МАТЬ</td></tr>
<tr><td><a id="p100193"></a>7.</td><td><a id="p100194"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100195"></a>8.</td><td><a id="p100196"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100197"></a>9.</td><td><a id="p100198"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100199"></a>10.</td><td><a id="p100200"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100201"></a>11.</td><td><a id="p100202"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100203"></a>12.</td><td><a id="p100204"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>13.</td><td><a id="p100206"></a>Национальность <a href="#p100244">&lt;**&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100207"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)</td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>ОН</td><td><a id="p100209"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td><a id="p100210"></a>14.</td><td><a id="p100211"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100212"></a>15.</td><td><a id="p100213"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100214"></a>16.</td><td><a id="p100215"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100216"></a>17.</td><td><a id="p100217"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100218"></a>Оборотная сторона

</div>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100219"></a>18.</td><td><a id="p100220"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100221"></a>19.</td><td><a id="p100222"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100223"></a>20.</td><td><a id="p100224"></a>Национальность <a href="#p100245">&lt;***&gt;</a></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>21.</td><td><a id="p100226"></a>Место жительства</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100227"></a>22.</td><td><a id="p100228"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100229"></a>23.</td><td><a id="p100230"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака усыновителей</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100231"></a>24.</td><td><a id="p100232"></a>Основание для государственной регистрации усыновления</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100233"></a>25.</td><td><a id="p100234"></a>Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100235"></a>26.</td><td><a id="p100236"></a>Реквизиты выданного свидетельства</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100237"></a>27.</td><td><a id="p100238"></a>Иные сведения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100239"></a>28.</td><td><a id="p100240"></a>Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100241"></a>V _____________<br>(подпись)</td><td><a id="p100242"></a>V _______________<br>(подпись)</td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100243"></a>    <*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
<a id="p100244"></a>    <**> Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей
в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
<a id="p100245"></a>    <***> Строка заполняется по желанию усыновителей.

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100246"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100247"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100248"></a>    ЗАПИСЬ АКТА
    ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___________________________________________
    от "__" _______________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100249"></a>СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100250"></a>ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА</td><td><a id="p100251"></a>ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА</td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>1.</td><td><a id="p100253"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100254"></a>2.</td><td><a id="p100255"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100256"></a>3.</td><td><a id="p100257"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100258"></a>4.</td><td><a id="p100259"></a>Пол</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100260"></a>5.</td><td><a id="p100261"></a>Дата рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100262"></a>6.</td><td><a id="p100263"></a>Место рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100264"></a>7.</td><td><a id="p100265"></a>Реквизиты записи акта о рождении</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100266"></a>СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ</td></tr>
<tr><td><a id="p100267"></a>МАТЬ</td><td><a id="p100268"></a>ОТЕЦ</td></tr>
<tr><td><a id="p100269"></a>8.</td><td><a id="p100270"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100271"></a>9.</td><td><a id="p100272"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100273"></a>10.</td><td><a id="p100274"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100275"></a>11.</td><td><a id="p100276"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100277"></a>12.</td><td><a id="p100278"></a>Место рождения</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100279"></a>13.</td><td><a id="p100280"></a>Гражданство</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100281"></a>14.</td><td><a id="p100282"></a>Национальность*</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100283"></a>15.</td><td><a id="p100284"></a>Место жительства отца ребенка</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100285"></a>16.</td><td><a id="p100286"></a>Основание для государственной регистрации установления отцовства</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100287"></a>Оборотная сторона

</div>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100288"></a>17.</td><td><a id="p100289"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100290"></a>18.</td><td><a id="p100291"></a>Реквизиты выданного свидетельства</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100292"></a>19.</td><td><a id="p100293"></a>Иные сведения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100294"></a>20.</td><td><a id="p100295"></a>Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100296"></a>V _____________<br>(подпись)</td><td><a id="p100297"></a>V ______________<br>(подпись)</td></tr>
</table>


<a id="p100298"></a>Сведения,   помеченные   знаком   (*),   вносятся   по   желанию  заявителя
(заявителей).

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100299"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100300"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100301"></a>    ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________________________
    от "__" _______________ ____ г.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="41%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100302"></a>ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ</td><td><a id="p100303"></a>ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100304"></a>1.</td><td><a id="p100305"></a>Фамилия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100306"></a>2.</td><td><a id="p100307"></a>Имя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100308"></a>3.</td><td><a id="p100309"></a>Отчество</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100310"></a>4.</td><td><a id="p100311"></a>Дата рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100312"></a>5.</td><td><a id="p100313"></a>Место рождения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100314"></a>6.</td><td><a id="p100315"></a>Реквизиты записи акта о рождении</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100316"></a>7.</td><td><a id="p100317"></a>Гражданство</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100318"></a>8.</td><td><a id="p100319"></a>Национальность*</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100320"></a>9.</td><td><a id="p100321"></a>Место жительства</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100322"></a>10.</td><td><a id="p100323"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100324"></a>11.</td><td><a id="p100325"></a>Реквизиты выданного свидетельства</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100326"></a>12.</td><td><a id="p100327"></a>Иные сведения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100328"></a>13.</td><td><a id="p100329"></a>Подпись лица, переменившего имя</td><td colspan="2"><a id="p100330"></a>V _____________________</td></tr>
</table>


<a id="p100331"></a>Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100332"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100333"></a>Место для наименования органа записи                    Формат 210 x 297 мм
актов гражданского состояния

<a id="p100334"></a>    ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ________________________________________________
    от "__" _______________ ____ г.


| <a id="p100335"></a>1. | <a id="p100336"></a>Фамилия |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100337"></a>2. | <a id="p100338"></a>Имя |  |
| <a id="p100339"></a>3. | <a id="p100340"></a>Отчество |  |
| <a id="p100341"></a>4. | <a id="p100342"></a>Дата рождения |  |
| <a id="p100343"></a>5. | <a id="p100344"></a>Место рождения |  |
| <a id="p100345"></a>6. | <a id="p100346"></a>Пол |  |
| <a id="p100347"></a>7. | <a id="p100348"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100349"></a>8. | <a id="p100350"></a>Национальность [<*>](#p100370) |  |
| <a id="p100351"></a>9. | <a id="p100352"></a>Момент смерти/дата смерти |  |
| <a id="p100353"></a>10. | <a id="p100354"></a>Место смерти |  |
| <a id="p100355"></a>11. | <a id="p100356"></a>Причина смерти |  |
| <a id="p100357"></a>12. | <a id="p100358"></a>Документ, подтверждающий факт смерти |  |
| <a id="p100359"></a>13. | <a id="p100360"></a>Последнее место жительства умершего |  |
| <a id="p100361"></a>14. | <a id="p100362"></a>Документ, удостоверяющий личность умершего |  |
| <a id="p100363"></a>15. | <a id="p100364"></a>Реквизиты выданного свидетельства |  |
| <a id="p100365"></a>16. | <a id="p100366"></a>Иные сведения |  |
| <a id="p100367"></a>17. | <a id="p100368"></a>Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти | <a id="p100369"></a>V __________________<br>(подпись заявителя) |


    --------------------------------
<a id="p100370"></a>    <*> Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в
документе, удостоверяющем его личность.

Печать органа
записи актов    Руководитель органа записи
гражданского    актов гражданского состояния
состояния       (уполномоченный работник)   _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100371"></a>**СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:**

**СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:**

                    Место для нанесения штрихового кода



<a id="p100372"></a>

---



## Вложения

- [$219621_01L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_01L.RTF)
- [$219621_02L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_02L.RTF)
- [$219621_03L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_03L.RTF)
- [$219621_04L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_04L.RTF)
- [$219621_05L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_05L.RTF)
- [$219621_06L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_06L.RTF)
- [$219621_07L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-118-2017-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/%24219621_07L.RTF)