Приказ Росавиации от 20.12.2024 № 1154-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с воздушным судном (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830»

15 ноября 2022 г. в районе населенного пункта Жигалово (Жигаловский район, Иркутская область) произошло авиационное происшествие с воздушным судном (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830 АО «Авиакомпания „Ангара“ вследствие попадания воздушного судна в режим „вихревое кольцо“ при заходе на посадку, с последующим столкновением с деревьями и земной поверхностью.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с воздушным судном (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (далее — ВС) (вертолеты), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих ВС (вертолеты) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС (вертолеты), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих ВС (вертолеты) для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей вертолетов настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с ВС (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830 АО «Авиакомпания „Ангара“;»

1.2.2. Провести дополнительные занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС (вертолетов) по повторному изучению:

требований Руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС (далее — РЛЭ), Руководств по производству полетов авиакомпаний, инструкций по взаимодействию и технологии работы членов летного экипажа в части выполнения посадки на подобранную с воздуха площадку, проведения предпосадочной подготовки;

наиболее характерных ошибок в технике пилотирования, приводящих к попаданию ВС в режим «вихревое кольцо» и рекомендаций РЛЭ по выводу из режима «вихревое кольцо»;

приказов Росавиации, связанных с ошибками экипажей при посадках ВС на площадки, подобранные с воздуха и приводящих к преждевременному снижению и грубому приземлению (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория ARC).

2. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 15 января 2024 г.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.А. Гаврюшина.

15 ноября 2022 г. на воздушном судне (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830 АО «Авиакомпания „Ангара“ выполнялся коммерческий рейс с целью перевозки пассажиров по маршруту: аэродром Иркутск — посадочная площадка Нючакан — посадочная площадка Жигалово — посадочная площадка УКПГ-2 (установка комплексной подготовки газа) — аэродром Иркутск.»

В процессе предполетной подготовки в аэропорту Иркутск экипаж ознакомился с информацией о фактических и прогнозируемых метеоусловиях по маршруту полета и принял решение на выполнение полета по правилам визуальных полетов.

Прогноз погоды по маршруту полета предусматривал:

видимость: локально 2000 м, ливневый снег, дождь;

облачность: редкая кучево-дождевая с высотой нижней границы 500 м, верхней — 4000 м над уровнем земли;

обледенение: умеренное в осадках.

В 09:01 (здесь и далее время местное) был произведен вылет из аэропорта Иркутск, на борту воздушного судна (далее — ВС) находились 4 члена экипажа и 6 пассажиров. Посадка на посадочную площадку Нючакан произведена в 10:57. После высадки пассажиров экипаж продолжил полет по маршруту до посадочной площадки Жигалово с целью дозаправки ВС топливом.

После заправки, перед вылетом с посадочной площадки Жигалово, взлетная масса ВС составляла 11662 кг, центровка +65 мм, что не выходило за ограничения, установленные Руководством по летной эксплуатации ВС Ми-8МТВ.

В 14:40 командир воздушного судна (далее — КВС) произвел взлет и полет по маршруту на посадочную площадку УКПГ-2, полет выполнялся на высотах 1150 — 1400 м по QNH, приборная скорость выдерживалась в пределах 110 — 190 км/ч, минимальная истинная высота пролета над препятствиями составляла 200 — 250 м.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия с ВС Ми-8МТВ-1 RA-25830 (далее — комиссия по расследованию) установлено, что в полете наблюдалось ухудшение метеорологических условий, выполнение полета проходило в условиях обледенения и снежных зарядов.

Противообледенительная система ВС (несущий винт, рулевой винт, воздухозаборники двигателей) была включена на протяжении всего полета.

Снежные заряды значительно ухудшали видимость наземных ориентиров, поэтому экипаж для определения местоположения посадочной площадки УКПГ-2 активно использовал нештатный портативный приемник спутниковой навигации Garmin GPSmap 60.

Комиссией по расследованию при исследовании информации, хранящейся в памяти приемника спутниковой навигации Garmin GPSmap 60, обнаружена точка «UKPG2», которая соответствует координатам, находящимся на удалении 1300 м от посадочной площадки УКПГ-2.

При осуществлении полета в направлении точки «UKPG2» экипаж ошибочно предполагал, что выполняет полет на посадочную площадку УКПГ-2.

В 15:08 на истинной высоте около 100 м ВС находилось над точкой «UKPG2». Экипаж пролет посадочной площадки не зафиксировал и продолжил полет без изменения курса с разгоном скорости и набором высоты. В последующем экипаж предпринимал попытки определить местоположение посадочной площадки визуально и с помощью GPS.

В 15:12 экипаж установил визуальный контакт с посадочной площадкой УКПГ-2, ВС находилось на высоте 100 м, на траверзе площадки, левее 150 м.

На удалении 400 м от посадочной площадки, КВС приступил к выполнению правого разворота с креном до 30° для захода на площадку УКПГ-2 с курсом 240°.

При выполнении захода на посадку экипаж не выполнил требования пункта 2.1 главы 2 части «В» Руководства по производству полетов АО «Авиакомпания „Ангара“:»

на высоте 70 — 50 м КВС не доложил о принятии решения на посадку или решении об уходе на второй круг;

бортмеханик, при отсутствии до высоты 50 м команды КВС «Садимся», команду «Решение» не запросил, с высоты 50 м о вертикальной скорости снижения более 2,5 м/с не докладывал (средняя расчетная вертикальная скорость снижения составляла 5 м/с).

В 15:13 КВС вывел ВС из правого крена, ручка циклического шага была отклонена на кабрирование в продольном канале. Общий шаг несущего винта (далее — НВ) не изменялся и был 10,4 — 10,6°. обороты НВ уменьшились до 92%. Чтобы не допустить дальнейшего падения оборотов НВ, КВС кратковременно уменьшил общий шаг НВ до 8,2°, что привело к некоторому увеличению оборотов НВ до 92,6%. Несмотря на отклонение ручки циклического шага на кабрирование, зарегистрировано быстрое увеличение угла тангажа на пикирование вплоть до 25°. При увеличении угла тангажа на пикирование увеличения приборной скорости не происходило, при этом вертикальная скорость снижения возросла до 8 м/с.

Значения поступательной (менее 40 км/ч) и вертикальной (более 4 м/с) скоростей на данный период времени уже находились в диапазоне, соответствующем попаданию ВС в режим «вихревое кольцо».

Изменения параметров полета и управляющих воздействий КВС также характерны для режима «вихревое кольцо».

По достижении высоты 70 м сработала сигнализация «Опасная высота», КВС увеличил общий шаг НВ практически до максимального значения. Энергичное увеличение общего шага НВ привело к падению оборотов НВ до 85,3°, при этом произошло отключение двух генераторов.

При увеличении общего шага НВ до максимальных значений зарегистрирован выход двигателей на режим, соответствующий взлетному: № тк — 98, Т вг — 890 — 930°.

При выходе двигателей на взлетный режим обороты НВ увеличились с 85,3% до 87,5%, однако, в условиях дефицита времени и высоты, это уже не могло предотвратить снижение и столкновение ВС с деревьями и в последующем с земной поверхностью.

Место авиационного происшествия находится в горной местности (превышение над уровнем моря — 1156 м), в таежном лесу с высотой деревьев до 25 м.

В результате авиационного происшествия ВС существенно повреждено, КВС, второй пилот и бортмеханик получили серьезные телесные повреждения, бортпроводник получил незначительные телесные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8МТВ-1 RA-25830 произошло днем, при выполнении захода на посадочную площадку, в результате попадания ВС в режим „вихревое кольцо“ и последующего столкновения с земной поверхностью.»

Способствующими факторами явились:

нарушения во взаимодействии и в технологии работы экипажа в полете;

недостатки в навигационной подготовке экипажа к полету;

ухудшение видимости наземных ориентиров в условиях снежных зарядов.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с ВС (вертолет) Ми-8МТВ-1 RA-25830 АО «Авиакомпания „Ангара“ приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-телекоммуникационной сети „Интернет“.»

---