---
title: "Приказ Минздрава России от 29.12.2017 N 1150н"
number: "1150н"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2017-12-29
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-1150n-2017"
---

## Приказ Минздрава России от 29.12.2017 N 1150н

# Приказ Минздрава России от 29.12.2017 N 1150н

"Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"

(Зарегистрировано в Минюсте России 23.03.2018 N 50485)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-211n-2020#p100009) Минздрава России от 23.03.2020 N 211н, утвердившего новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-211n-2020#p100006).
> Начало действия документа - 06.04.2018.
> Окончание действия документа - 02.05.2020.
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-211n-2020#p100009) Минздрава России от 23.03.2020 N 211н, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 22.04.2020).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 23 марта 2018 г. N 50485

---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

<div align="center">

от 29 декабря 2017 г. N 1150н

</div>


<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ**
**НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ**
**ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ**
**ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА**
**ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ**
**B И C, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ**
**И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, И ФОРМЫ ЗАЯВКИ**
**НА ПОСТАВКУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ**
**ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ,**
**ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ**
**С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ,**
**ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ**
**И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 3](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1512-2016#p100014) Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и [пунктом 3](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1512-2016#p100033) Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 2, ст. 344), приказываю:
<a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно [приложению N 1](#p100013);

<div align="center">

<a id="p100008"></a>форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно [приложению N 2](#p100071).

<a id="p100009"></a>Министр<br>
**В.И.СКВОРЦОВА**

</div>






<div align="center">

<a id="p100010"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Министерства здравоохранения<br>
Российской Федерации

</div>

от 29 декабря 2017 г. N 1150н

<a id="p100011"></a>Форма

<div align="center">

<a id="p100012"></a>                                                 УТВЕРЖДАЮ<br>
                               ____________________________________________<br>
                                        (руководитель Федерального

</div>

                               медико-биологического агентства, Федеральной
                                   службы по надзору в сфере защиты прав
                                   потребителей и благополучия человека,
                                  Федеральной службы исполнения наказаний,
                                   органа исполнительной власти субъекта
                                       Российской Федерации в сфере
                                              охраны здоровья)
                               _______________ ____________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

<div align="right">

                               ____________________________________________<br>
                                                  (дата)

<a id="p100013"></a> Заявка [<*>](#p100042)<br>
     на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского<br>
      применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных<br>
    вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами<br>
        гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых<br>
                    и важнейших лекарственных препаратов

</div>


<a id="p100014"></a>Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
<a id="p100015"></a>Адрес,  телефон,  факс,  адрес  электронной  почты  уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
<a id="p100016"></a>Полное   наименование  организации-получателя,  Ф.И.О.  контактного   лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
<a id="p100017"></a>Адрес   места   поставки,   полное   наименование   организации,   телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________

<a id="p100018"></a>Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="19%"><col width="11%"><col width="10%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="9%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100019"></a>N п/п</td><td rowspan="3"><a id="p100020"></a>Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка</td><td rowspan="3"><a id="p100021"></a>Единица измерения (таблетка, капсула или иное)</td><td rowspan="3"><a id="p100022"></a>Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом</td><td rowspan="3"><a id="p100023"></a>Переходящий остаток на 1 января 20__ года</td><td colspan="4"><a id="p100024"></a>Потребность в лекарственном препарате</td><td rowspan="3"><a id="p100025"></a>Примечание</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100026"></a>Общее количество лекарственного препарата</td><td colspan="3"><a id="p100027"></a>в том числе</td></tr>
<tr><td><a id="p100028"></a>для начинающих лечение</td><td><a id="p100029"></a>для продолжающих лечение</td><td><a id="p100030"></a>для профилактики заражения</td></tr>
<tr><td><a id="p100031"></a>1</td><td><a id="p100032"></a>2</td><td><a id="p100033"></a>3</td><td><a id="p100034"></a>4</td><td><a id="p100035"></a>5</td><td><a id="p100036"></a>6</td><td><a id="p100037"></a>7</td><td><a id="p100038"></a>8</td><td><a id="p100039"></a>9</td><td><a id="p100040"></a>10</td></tr>
<tr><td><a id="p100041"></a>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



---

<a id="p100042"></a><*> - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

<div align="center">

<a id="p100043"></a>Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

</div>






<div align="center">

<a id="p100044"></a>                            Приложение к заявке<br>
     на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского<br>
      применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных<br>
    вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами<br>
        гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых<br>
                    и важнейших лекарственных препаратов

</div>


<a id="p100045"></a>Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="12%"><col width="16%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="10%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100046"></a>Схемы лечения</td><td><a id="p100047"></a>Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом</td><td><a id="p100048"></a>Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)</td><td><a id="p100049"></a>Единица измерения (таблетка, капсула или иное)</td><td><a id="p100050"></a>Лекарственная форма</td><td><a id="p100051"></a>Дозировка</td><td><a id="p100052"></a>Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)</td><td><a id="p100053"></a>Потребность в лекарственном препарате (общее количество)</td><td><a id="p100054"></a>Примечание</td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100056"></a>Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100057"></a>Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100058"></a>Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения</td></tr>
<tr><td><a id="p100059"></a>Беременные</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100060"></a>Роженицы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100061"></a>Новорожденные</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100062"></a>Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов B и C, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами</td></tr>
<tr><td><a id="p100063"></a>Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита B</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100064"></a>Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (1, 4 генотипы)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100065"></a>Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (2, 3 генотипы)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100066"></a>Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100067"></a>Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.





<a id="p100068"></a>Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

<a id="p100069"></a>Форма

<a id="p100070"></a>                                                 УТВЕРЖДАЮ
                               ____________________________________________
                               (руководитель органа исполнительной власти
                                  субъекта Российской Федерации в сфере
                                             охраны здоровья)
                               _______________ ____________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)
                               ____________________________________________
                                                  (дата)

<a id="p100071"></a>                                  Заявка
     на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных
         препаратов для медицинского применения, предназначенных
         для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной
       лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень
         жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

<a id="p100072"></a>Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
<a id="p100073"></a>Адрес,  телефон,  факс,  адрес  электронной  почты  уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
<a id="p100074"></a>Полное   наименование  организации-получателя,  Ф.И.О.  контактного   лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
<a id="p100075"></a>Адрес   места   поставки,   полное   наименование   организации,   телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________

<a id="p100076"></a>Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года


| <a id="p100077"></a>N п/п | <a id="p100078"></a>Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | <a id="p100079"></a>Единица измерения (таблетка, капсула или иное) | <a id="p100080"></a>Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом | <a id="p100081"></a>Потребность в лекарственном препарате (общее количество) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100082"></a>1 | <a id="p100083"></a>2 | <a id="p100084"></a>3 | <a id="p100085"></a>4 | <a id="p100086"></a>5 |
| <a id="p100087"></a>1 |  |  |  |  |


<a id="p100088"></a>Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

<a id="p100089"></a>Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.



<a id="p100090"></a>

---



## Вложения

- [$294174_01D.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-1150n-2017/attachments/%24294174_01D.XLS)
- [$294174_02D.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-1150n-2017/attachments/%24294174_02D.XLS)