---
title: "Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н"
number: "1130н"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2020-10-20
redaction: 2026-01-10
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-1130n-2020"
---

## Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н

# Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н

(ред. от 19.12.2025)

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

(Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)

> [!IMPORTANT]
> Срок действия документа [ограничен](#p100017) 1 января 2027 года.
> [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100011) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н утв. новый Порядок оказания медицинской помощи.
> Начало действия редакции - 10.01.2026.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru](#p2) - 30.12.2025).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2020 г. N 60869

---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА**
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "АКУШЕРСТВО**
**И ГИНЕКОЛОГИЯ"**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 11 части 2 статьи 14](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-14#p224) и [пунктом 2 части 1 статьи 37](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-37#p354) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 52, ст. 7770) приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>[Порядок](#p100021) оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" согласно приложению N 1;
<a id="p100008"></a>[форму](#p122322) индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы (форма N 111/у-20) согласно приложению N 2;
<a id="p100009"></a>[форму](#p122955) обменной карты беременной, роженицы и родильницы (форма N 113/у-20) согласно приложению N 3;
<a id="p100010"></a>[форму](#p123379) медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (форма N 096/1у-20), согласно приложению N 4;
<a id="p100011"></a>[форму](#p124977) карты пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) согласно приложению N 5;
<a id="p100012"></a>[форму](#p125234) карты пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 6;
<a id="p100013"></a>[форму](#p125604) карты пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 7;
<a id="p100014"></a>[форму](#p126301) карты пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного) согласно приложению N 8;
<a id="p100015"></a>[форму](#p126391) карты пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 9;
<a id="p100016"></a>[форму](#p126475) карты донесения о случае материнской смерти (форма N 003/у-МС-20) согласно приложению N 10.
2. <a id="p100017"></a>Настоящий приказ вступает в силу 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 года.

<a id="p100018"></a>Министр
**М.А.МУРАШКО**





<a id="p100020"></a>Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p100021"></a>**ПОРЯДОК**
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "АКУШЕРСТВО**
**И ГИНЕКОЛОГИЯ"**

<a id="p140"></a>1 - 2. Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p141"></a>I. Оказание медицинской помощи женщинам
в период беременности

<a id="p142"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p143"></a>II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам
с пороками развития у плода

<a id="p144"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p145"></a>III. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов
и в послеродовый период

<a id="p146"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p147"></a>IV. Оказание медицинской помощи беременным
женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, требующими хирургической помощи

<a id="p148"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p149"></a>V. Оказание медицинской помощи женщинам
при неотложных состояниях в период беременности, родов
и в послеродовый период

<a id="p150"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p151"></a>VI. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией
в период беременности, родов и в послеродовый период

<a id="p152"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p153"></a>VII. Оказание медицинской помощи женщинам
с гинекологическими заболеваниями

<a id="p154"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p155"></a>VIII. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним
с гинекологическими заболеваниями

<a id="p156"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

<a id="p157"></a>IX. Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном
прерывании беременности

<a id="p158"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p2"></a>Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p3"></a>**ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ**

<a id="p4"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p5"></a>Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p6"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ**

<a id="p7"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p8"></a>Приложение N 3
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p9"></a>**СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ**

<a id="p10"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p11"></a>Приложение N 4
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p12"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ**
**ОХРАНЫ ПЛОДА**

<a id="p13"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p14"></a>Приложение N 5
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p15"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА**

<a id="p16"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p17"></a>Приложение N 6
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p18"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА**

<a id="p19"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p103020"></a>Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p103021"></a>Форма протокола
скринингового ультразвукового исследования женщин
в 11 - 14 недель беременности


<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="39%"><col width="18%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p103022"></a>Название медицинской организации, адрес ее местонахождения</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103023"></a>Номер исследования</td><td colspan="2"><a id="p103024"></a>Дата исследования</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103025"></a>Ф.И.О. беременной</td><td colspan="2"><a id="p103026"></a>Возраст беременной</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103027"></a>Первый день последней менструации</td><td colspan="2"><a id="p103028"></a>Срок беременности ______ нед ______ дней</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103029"></a>Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103030"></a>Количество плодов (указать) _________________</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103031"></a>Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103032"></a>Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____ (указать); отсутствует (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103033"></a>Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103034"></a>Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед _____ дней<br>Бипариетальный диаметр _____ мм, соответствует ____ нед _____ дней<br>Окружность головы _____ мм, соответствует _____ нед ____ дней<br>Другие фетометрические показатели (по показаниям) ______________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103035"></a>Толщина воротникового пространства ______ мм</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103036"></a>Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <a href="#p103061">&lt;1&gt;</a></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103037"></a>Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103038"></a>Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103039"></a>Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать) _____________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103040"></a>Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <a href="#p103062">&lt;2&gt;</a>, не удалось оценить)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p103041"></a>Голова:</td><td><a id="p103042"></a>- череп<br>- срединные структуры<br>- сосудистые сплетения</td><td><a id="p103043"></a>Живот:</td><td><a id="p103044"></a>- желудок<br>- кишечник<br>- передняя брюшная стенка<br>- мочевой пузырь</td></tr>
<tr><td><a id="p103045"></a>Лицо:</td><td><a id="p103046"></a>- глазницы <a href="#p103061">&lt;1&gt;</a><br>- профиль</td><td><a id="p103047"></a>Позвоночник:</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p103048"></a>Сердце:</td><td><a id="p103049"></a>- ось<br>- позиция<br>- размеры<br>- 4-х камерный срез</td><td colspan="2"><a id="p103050"></a>Конечности:<br>- правая и левая рука (включая кисти)<br>- правая и левая нога (включая стопы)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103051"></a>Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103052"></a>Особенности строения плода: (указать)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103053"></a>Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________<br>Пуповина: количество сосудов (указать <a href="#p103061">&lt;1&gt;</a>) ______________________________<br>Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть)<br>Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения <a href="#p103062">&lt;2&gt;</a>)<br>___________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103054"></a>Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм)<br>ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103055"></a>Визуализация:<br>- удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ____</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103056"></a>Заключение:</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103057"></a>Беременность _______ нед ______ дней</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103058"></a>Рекомендации:</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103059"></a>Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:</td></tr>
</table>



<a id="p103060"></a>

---

<a id="p103061"></a><1> Оценка не является обязательной.
<a id="p103062"></a><2> При выявлении изменений требуется подробное описание.





<a id="p103063"></a>Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p103064"></a>Форма талона-направления
на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. $\beta - \text{ХГЧ}$ 
у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ
для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста
плода, преждевременных родов, преэклампсии


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p103065"></a>Данные о пациентке<br>(заполняются по месту наблюдения беременной) |штрих-код|</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103066"></a>ФИО беременной: ___________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103067"></a>Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103068"></a>Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: _______</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103069"></a>Район: _____________________ Нас. пункт: ______________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103070"></a>Телефон: ___________________ Профессия: ______________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103071"></a>Город: __________ Номер Ж/К: _________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103072"></a>ФИО врача _____________________ Конт. тел.: ___________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103073"></a>АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ___________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p103074"></a>Количество беременностей (всего) ____</td><td><a id="p103075"></a>Количество родов (всего) ___________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p103076"></a>Количество беременностей<br>(прогрессировавших более 24 нед.) ____</td><td><a id="p103077"></a>Количество родов в сроки 22 - 30 недель _________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p103078"></a>Количество родов в сроки 31 - 36 недель _________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p103079"></a>Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______</td><td><a id="p103080"></a>Количество родов после 37 недель _________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103081"></a>Этническая группа: ___________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103082"></a>Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103083"></a>Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103084"></a>Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103085"></a>Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103086"></a>Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103087"></a>Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):<br>да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103088"></a>Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности для повторнородящих):<br>да, нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103089"></a>Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103090"></a>Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103091"></a>Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ____ лет;<br>донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет;<br>донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103092"></a>Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103093"></a>Данные об обследовании<br>(заполняются в КАОП 2-го уровня)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103094"></a>Адрес КАОП _________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103095"></a>Ультразвуковая диагностика: дата ________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103096"></a>Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ________________ ID _______________</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103097"></a>Вес (кг) ________ Рост (см) ________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103098"></a>Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103099"></a>левая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103100"></a>Количество плодов: _____<br>Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td><a id="p103101"></a>КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ___________</td><td><a id="p103102"></a>Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):</td></tr>
<tr><td><a id="p103103"></a>КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ___________</td><td><a id="p103104"></a>Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):</td></tr>
<tr><td><a id="p103105"></a>КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ___________</td><td><a id="p103106"></a>Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103107"></a>Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________<br>Место для наклейки штрих-кода</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103108"></a>ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________<br>Штамп КАОП<br>М.П. врача КОАП</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103109"></a>Примечание:<br>Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. $\beta - \text{ХГЧ}$ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев</td></tr>
</table>






<a id="p103110"></a>Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p103111"></a>Форма протокола
скринингового ультразвукового исследования женщин в 19 - 21
неделю беременности


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="15%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="3%"><col width="7%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p103112"></a>Номер исследования</td><td colspan="4"><a id="p103113"></a>Дата исследования</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103114"></a>Ф.И.О. беременной</td><td colspan="4"><a id="p103115"></a>Возраст беременной</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103116"></a>Первый день последней менструации</td><td colspan="4"><a id="p103117"></a>Срок беременности ___ нед ___ дней</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103118"></a>Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед ___ дней<br>(при несоответствии гестационному сроку)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103119"></a>Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть)<br>Количество плодов (указать) _____________</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103120"></a>Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть),<br>другое (указать) _____</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103121"></a>Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103122"></a>Бипариетальный размер (БПР)</td><td colspan="2"><a id="p103123"></a>___ мм (___)</td><td colspan="3"><a id="p103124"></a>Окружность живота (ОЖ)</td><td><a id="p103125"></a>___ мм (___)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p103126"></a>Окружность головы (ОГ)</td><td colspan="2"><a id="p103127"></a>___ мм (___)</td><td colspan="3"><a id="p103128"></a>Длина бедра (ДБ)</td><td><a id="p103129"></a>___ мм (___)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103130"></a>Длина других костей <a href="#p103169">&lt;1&gt;</a></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103131"></a>Размеры плода соответствуют сроку беременности:<br>да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103132"></a>Предполагаемая масса плода ___ грамм (указать процентиль для данного срока __)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103133"></a>Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <a href="#p103170">&lt;2&gt;</a>, не удалось оценить)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p103134"></a>Голова:</td><td colspan="4"><a id="p103135"></a>- кости свода черепа<br>- полость прозрачной перегородки<br>- срединные структуры</td><td colspan="4" rowspan="2"><a id="p103136"></a>Расположение внутренних органов (подчеркнуть)<br>Нормальное (situs solitus),<br>Зеркальное (situs inversus),<br>Неопределенное (situs ambiguous)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103137"></a>- задние рога боковых желудочков:</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p103138"></a>справа __ мм;</td><td colspan="3"><a id="p103139"></a>слева ___ мм</td><td rowspan="3"><a id="p103140"></a>Сердце:</td><td colspan="3" rowspan="3"><a id="p103141"></a>- ось<br>- позиция<br>- размеры<br>- 4-х камерный срез<br>- срез через 3 сосуда и трахею<br>- левый выносящий тракт <a href="#p103171">&lt;3&gt;</a><br>- правый выносящий тракт <a href="#p103171">&lt;3&gt;</a></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103142"></a>- мозжечок ___ мм,<br>(указать процентиль для данного срока __)<br>- большая цистерна ___ мм</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p103143"></a>Лицо:</td><td colspan="4" rowspan="2"><a id="p103144"></a>- губы<br>- профиль<br>- глазницы<br>- нос, ноздри</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p103145"></a>Брюшная полость</td><td colspan="3" rowspan="2"><a id="p103146"></a>- желудок<br>- кишечник<br>- почки<br>- мочевой пузырь<br>- область пупочного кольца</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103147"></a>Шея:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103148"></a>Позвоночник:</td><td colspan="4" rowspan="3"><a id="p103149"></a>Конечности:<br>- правая и левая рука (включая кисти)<br>- правая и левая нога (включая стопы)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103150"></a>Грудная клетка:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td rowspan="6"></td><td colspan="4"><a id="p103151"></a>Врожденные пороки развития плода:</td><td colspan="3"><a id="p103152"></a>Не обнаружено (подчеркнуть)</td><td colspan="2"><a id="p103153"></a>Обнаружено (описать):</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103154"></a>Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103155"></a>укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103156"></a>Плацента:<br>- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)<br>- структура: норма, выявлены изменения (указать) _________________________).<br>- положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева)<br>Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)<br>Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103157"></a>Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие),<br>при изменении количества вод: ИАЖ ___ мм, либо МВК ___ мм</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103158"></a>Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <a href="#p103171">&lt;3&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p103159"></a>Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм)</td><td colspan="4"><a id="p103160"></a>Количество сосудов пуповины (указать): _________________________________<br>Место прикрепления к плаценте:<br>(подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103161"></a>Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с _______ (указать)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103162"></a>Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103163"></a>Рекомендации:</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103164"></a>Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p103165"></a>Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.<br>При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:</td></tr>
<tr><td colspan="3" rowspan="2"></td><td colspan="5"><a id="p103166"></a>значение показателей верхнего плода</td><td colspan="2" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p103167"></a>значение показателей нижнего плода</td></tr>
</table>



<a id="p103168"></a>

---

<a id="p103169"></a><1> Оценка проводится по показаниям.
<a id="p103170"></a><2> При выявлении изменений требуется подробное описание.
<a id="p103171"></a><3> Оценка проводится по показаниям.



<a id="p20"></a>Приложение N 10
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p21"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА**
**ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН**

<a id="p22"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p23"></a>Приложение N 11
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p24"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН**

<a id="p25"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p26"></a>Приложение N 12
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p27"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН**

<a id="p28"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p29"></a>Приложение N 13
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p30"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА**
**ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ**
**И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ**

<a id="p31"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p32"></a>Приложение N 14
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p33"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ**
**И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ**

<a id="p34"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p35"></a>Приложение N 15
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p36"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ**
**АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ**

<a id="p37"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p38"></a>Приложение N 16
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p39"></a>**ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)**

<a id="p40"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p41"></a>Приложение N 17
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p42"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)**

<a id="p43"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p44"></a>Приложение N 18
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p45"></a>**СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)**

<a id="p46"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p47"></a>Приложение N 19
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p48"></a>**ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА**

<a id="p49"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p50"></a>Приложение N 20
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p51"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА**

<a id="p52"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p53"></a>Приложение N 21
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p54"></a>**СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА**

<a id="p55"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p56"></a>Приложение N 22
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p57"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА**

<a id="p58"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p59"></a>Приложение N 23
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p60"></a>**ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА**

<a id="p61"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p62"></a>Приложение N 24
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p63"></a>**СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА**

<a id="p64"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p65"></a>Приложение N 25
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p66"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ**
**АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА**
**И РОДИЛЬНОГО ДОМА**

<a id="p67"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p68"></a>Приложение N 26
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p69"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО**
**КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА**
**И РОДИЛЬНОГО ДОМА**

<a id="p70"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p71"></a>Приложение N 27
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p72"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА**
**ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА**

<a id="p73"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p74"></a>Приложение N 28
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p75"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО**
**ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА**

<a id="p76"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p77"></a>Приложение N 29
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p78"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ**
**ПОМОЩИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ**
**И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**

<a id="p79"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p80"></a>Приложение N 30
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p81"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
**АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ**
**И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**

<a id="p82"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p83"></a>Приложение N 31
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p84"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
**АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ**
**И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**

<a id="p85"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p86"></a>Приложение N 32
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p87"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ**
**СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ**

<a id="p88"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p89"></a>Приложение N 33
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p90"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ**

<a id="p91"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p92"></a>Приложение N 34
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p93"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ**

<a id="p94"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p95"></a>Приложение N 35
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p96"></a>**ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ**

<a id="p97"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p98"></a>Приложение N 36
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p99"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ**

<a id="p100"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p101"></a>Приложение N 37
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p102"></a>**СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ**

<a id="p103"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p104"></a>Приложение N 38
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p105"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА -**
**АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p106"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p107"></a>Приложение N 39
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p108"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**КАБИНЕТА ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА**
**ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p109"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p110"></a>Приложение N 40
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p111"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА**
**ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p112"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p113"></a>Приложение N 41
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p114"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО**
**ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ**

<a id="p115"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p116"></a>Приложение N 42
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p117"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ**

<a id="p118"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p119"></a>Приложение N 43
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p120"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ**

<a id="p121"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p122"></a>Приложение N 44
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p123"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ**
**ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p124"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p125"></a>Приложение N 45
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p126"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p127"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p128"></a>Приложение N 46
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p129"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ**
**ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ**

<a id="p130"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p131"></a>Приложение N 47
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p132"></a>**ПРАВИЛА**
**ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ**
**ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ**

<a id="p133"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p134"></a>Приложение N 48
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p135"></a>**РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ**
**ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ,**
**ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ**

<a id="p136"></a>Утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.



<a id="p137"></a>Приложение N 49
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

<a id="p138"></a>**СТАНДАРТ**
**ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ**
**ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ**

<a id="p139"></a>Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-747n-2025#p100007) Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.





<a id="p122318"></a>Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122319"></a>Наименование медицинской организации<br>__________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p122320"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 111/у-20<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p122321"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p122322"></a>         Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы

<a id="p122323"></a>**1. Ф.И.О. _________________________________________________________________**
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. <a id="p122324"></a>Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ________________________
3. <a id="p122325"></a>Адрес проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

| 4. Адрес регистрации: |
| --- |

<div align="right">

- совпадает с адресом проживания; _______________

</div>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p122327"></a>Контактные телефоны: мобильный _______________; домашний ______________;
рабочий _______________; адрес электронной почты _______________@__________

<a id="p122329"></a><a id="p122331"></a><a id="p122332"></a><a id="p122334"></a><a id="p122335"></a><a id="p122336"></a><a id="p122337"></a><a id="p122338"></a>

```text
              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐
6. Брачное    │ │ - брак             │ │ - брак не          │ │ - одинокая
   состояние: └─┘   зарегистрирован; └─┘   зарегистрирован; └─┘
7. Ф.И.О. и телефон доверенного лица ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                ┌─┐              ┌─┐            ┌─┐
8. Образование: │ │ - начальное; │ │ - среднее; │ │ - высшее
                └─┘              └─┘            └─┘
9. Профессия ______________________________________________________________
10. Место работы __________________________________________________________
                  ┌─┐        ┌─┐
11. Инвалидность: │ │ - нет; │ │ - группа
                  └─┘        └─┘
12. Полис ОМС N ___________________________________________________________
13. СНИЛС N _______________________________________________________________
14. Декретный отпуск с __/__/____ года по __/__/____ года
15. Листок нетрудоспособности N ___________________________________________
16. Родовый сертификат: серия N ______________; дата выдачи __/__/____ года
                           ┌─┐        ┌─┐
17. Аллергические реакции: │ │ - нет; │ │ - да (при наличии - выделить
                           └─┘        └─┘
```

цветом) ___________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="9%"><col width="18%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p122340"></a>18. Данные о группе крови, Rh-факторе - пациентка</td><td colspan="4"><a id="p122341"></a>19. Данные о группе крови, Rh-факторе - отец ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p122342"></a>Группа крови</td><td></td><td><a id="p122343"></a>Rh фактор</td><td></td><td><a id="p122344"></a>Группа крови</td><td></td><td><a id="p122345"></a>Rh фактор</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p122346"></a>Дата определения __/__/____ г.</td><td colspan="4"><a id="p122347"></a>Дата определения __/__/____ г.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p122348"></a>Подпись врача</td><td colspan="4"><a id="p122349"></a>Подпись врача</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p122350"></a>Печать</td><td colspan="4"><a id="p122351"></a>Печать</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p122352"></a>Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. __/__/____ г.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p122353"></a>Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____ г.</td></tr>
</table>


20. <a id="p122354"></a>Данная беременность по счету __________________________________________
21. <a id="p122355"></a>Данные роды по счету __________________________________________________
22. <a id="p122356"></a>Срок и дата первой явки (взятия на учет) ______________________________
23. <a id="p122357"></a>Роды: дата ________; при сроке беременности __; медицинская организация
___________________________________________________________________________
<a id="p122358"></a>24.1  Высокий  акушерский  риск  по  результатам  скрининга  в 11 - 14 нед.
(выделить цветом)


| <a id="p122359"></a>Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) | <a id="p122360"></a>Значение индивидуального риска |
| --- | --- |
|  |  |
|  |  |



#### <a id="p122361"></a>24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)



<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122362"></a>Риск осложнений (высокий выделить цветом)</td><td><a id="p122363"></a>При 1-й явке</td><td><a id="p122364"></a>В 11 - 13 недель</td><td><a id="p122365"></a>В 18 - 20 недель</td><td><a id="p122366"></a>В 30 - 34 недели</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122367"></a>Тромбоэмболические осложнения</td><td><a id="p122368"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_0.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122369"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_1.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122370"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_2.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122371"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_3.png" alt="формула"> Низкий</td></tr>
<tr><td><a id="p122372"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_4.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122373"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_5.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122374"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_6.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122375"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_7.png" alt="формула"> Высокий</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122376"></a>Другие (указать) ______</td><td><a id="p122377"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_8.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122378"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_9.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122379"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_10.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122380"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_11.png" alt="формула"> Низкий</td></tr>
<tr><td><a id="p122381"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_12.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122382"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_13.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122383"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_14.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122384"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_15.png" alt="формула"> Высокий</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


25. <a id="p122385"></a>Диагноз:
<a id="p122386"></a>основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122387"></a>осложнения данной беременности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122388"></a>Сопутствующие заболевания:
<a id="p122389"></a>соматические ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122390"></a>гинекологические
___________________________________________________________________________
<a id="p122391"></a>Обменно-уведомительную карту N ____ получила ______________ (дата, подпись)

| Родовый сертификат серия |
| --- |

<div align="right">

N ___ получила ________ (дата, подпись)

</div>



### <a id="p122393"></a>СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ



<a id="p122395"></a><a id="p122396"></a><a id="p122400"></a><a id="p122408"></a><a id="p122411"></a><a id="p122412"></a><a id="p122417"></a><a id="p122420"></a><a id="p122434"></a><a id="p122435"></a><a id="p122436"></a>

```text
                            ┌─┐      ┌─┐
Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________
                            └─┘      └─┘
Рост __________ см                 Масса тела при первой явке __________ кг
                                                    2
Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке кг/м :
  ┌─┐                       ┌─┐                    ┌─┐
  │ │ - недостаточная масса │ │ - норма (18 - 25); │ │ - избыточная масса
  └─┘   (< 18);             └─┘                    └─┘   (25,1 - 29,9);
  ┌─┐                ┌─┐                            ┌─┐
  │ │ - ожирение I   │ │ - ожирение II (35 - 39,9); │ │ - ожирение III
  └─┘   (30 - 34,9); └─┘                            └─┘   (>= 40)
                            ┌─┐         ┌─┐
Другие риски _____________: │ │ низкий, │ │ высокий  (на основе клинических
                            └─┘         └─┘ рекомендаций)
Перенесенные заболевания:
                  ┌─┐        ┌─┐
Детские инфекции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________
                  └─┘        └─┘
                       ┌─┐                ┌─┐
На диспансерном учете: │ │ - не состояла; │ │ - состояла __________________
                       └─┘                └─┘
                  ┌─┐        ┌─┐
Травмы, операции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________
                  └─┘        └─┘
                          ┌─┐        ┌─┐
Соматические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________
                          └─┘        └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             ┌─┐        ┌─┐        ┌─┐
Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,
                             └─┘        └─┘        └─┘
┌─┐              ┌─┐              ┌─┐            ┌─┐
│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________
└─┘              └─┘              └─┘            └─┘
            ┌─┐               ┌─┐
ВИЧ-статус: │ │ - негативный, │ │ - позитивный от __/__/____ г. эпидномер _
            └─┘               └─┘
Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            ┌─┐        ┌─┐
Наследственные заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
                            └─┘        └─┘
                ┌─┐        ┌─┐
Гемотрансфузии: │ │ - нет; │ │ - да (год) _________________________________
                └─┘        └─┘
Последняя флюорография: дата __________; результат ________________________
    Вредные привычки:
    ┌─┐
    │ │ - нет;
    └─┘
    ┌─┐                     ┌─┐                ┌─┐
    │ │ - курение (в день): │ │ - < 1/2 пачки; │ │ - 1/2 - 1 пачка;
    └─┘                     └─┘                └─┘
    ┌─┐
    │ │ -> 1 пачки, период (годы) _________________________________________
    └─┘
    ┌─┐             ┌─┐                ┌─┐              ┌─┐
    │ │ - алкоголь: │ │ - каждый день; │ │ - 1 - 2 раза │ │ - 1 - 2 раза
    └─┘             └─┘                └─┘   в неделю;  └─┘   в месяц,
    вид алкоголя  ______________________________, мл в день _______________
    ┌─┐
    │ │ - наркотики (название) ____________________________________________
    └─┘
                            ┌─┐        ┌─┐
Профессиональные вредности: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
                            └─┘        └─┘
Сведения о прививках (дата последней вакцинации):
    ┌─┐
    │ │ - столбняк      __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - дифтерия      __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - корь          __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - краснуха      __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - ветряная оспа __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - грипп         __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - ВПЧ           __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - гепатит B     __/__/____ г. (дату не помнит);
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ - другие ____________________________________________ __/__/____ г.
    └─┘                                ┌─┐          ┌─┐
Менструации с _____ лет; установились: │ │ - сразу; │ │ - нет (через ______
                                       └─┘          └─┘
месяцев), по ____ дней;
                 ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐
через ____ дней; │ │ - скудные; │ │ - умеренные; │ │ - обильные;
                 └─┘            └─┘              └─┘
┌─┐                ┌─┐
│ │ - болезненные; │ │ - безболезненные;
└─┘                └─┘
┌─┐               ┌─┐
│ │ - регулярные; │ │ - нерегулярные
└─┘               └─┘
Половая жизнь с ____ лет
Контрацепция (метод и период применения) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                      ┌─┐        ┌─┐
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _
                                      └─┘        └─┘
```

<a id="p122438"></a>Последнее обследование молочных желез: ____ год; ___________________ метод;
результат _________________________________________________________________
<a id="p122439"></a>Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки: ____ год;
___________________ метод; результат ______________________________________
<a id="p122440"></a>Исходы предыдущих беременностей


| <a id="p122441"></a>N | <a id="p122442"></a>Год | <a id="p122443"></a>Наступила:<br>1 - самопроизвольно;<br>2 - индуцирована<br>3 - с применением вспомогательных репродуктивных технологий<br>(далее - ВРТ)<br>(уточнить программу) | <a id="p122444"></a>Исход:<br>1 - роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности)<br>2 - кесарево сечение (дата, срок беременности)<br>3 - самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности)<br>4 - внематочная беременность (вид операции)<br>7 - пузырный занос<br>(срок беременности) | <a id="p122445"></a>Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. | <a id="p122446"></a>Осложнения предыдущих беременностей и родов |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p122447"></a>1 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122448"></a>2 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122449"></a>3 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122450"></a>4 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122451"></a>5 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122452"></a>6 |  |  |  |  |  |
| <a id="p122453"></a>7 |  |  |  |  |  |


<a id="p122454"></a>Сведения о рубце на матке (при наличии)


| <a id="p122455"></a>Дата операции | <a id="p122456"></a>Медицинская организация | <a id="p122457"></a>Название операции | <a id="p122458"></a>При кесаревом сечении - срок беременности, показания | <a id="p122459"></a>Локализация рубца на матке | <a id="p122460"></a>Особенности операции, послеоперационного периода |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |


<a id="p122461"></a>Сведения об отце ребенка:
                                                                          2
<a id="p122462"></a>Возраст ___ лет; рост ___ см; масса тела ___ кг; ИМТ ________________ кг/м

<a id="p122468"></a><a id="p122471"></a><a id="p122472"></a><a id="p122473"></a><a id="p122479"></a><a id="p122480"></a><a id="p122481"></a><a id="p122484"></a><a id="p122485"></a><a id="p122486"></a><a id="p122487"></a><a id="p122488"></a><a id="p122489"></a><a id="p122490"></a><a id="p122504"></a><a id="p122505"></a><a id="p122508"></a><a id="p122509"></a><a id="p122510"></a><a id="p122515"></a><a id="p122525"></a>

```text
                  ┌─┐        ┌─┐            ┌─┐             ┌─┐
Вредные привычки: │ │ - нет; │ │ - курение; │ │ - алкоголь; │ │ - наркотики
                  └─┘        └─┘            └─┘             └─┘
                         ┌─┐        ┌─┐
Хронические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ______________________________
                         └─┘        └─┘
                                      ┌─┐        ┌─┐
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _
                                      └─┘        └─┘
                             ┌─┐        ┌─┐        ┌─┐
Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,
                             └─┘        └─┘        └─┘
┌─┐              ┌─┐              ┌─┐            ┌─┐
│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________
└─┘              └─┘              └─┘            └─┘
Последняя флюорография: дата __________ результат _________________________
                      ┌─┐             ┌─┐             ┌─┐
Сведения о прививках: │ │ - столбняк; │ │ - дифтерия; │ │ - корь;
                      └─┘             └─┘             └─┘
┌─┐             ┌─┐
│ │ - краснуха; │ │ - грипп
└─┘             └─┘
С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______ (_________)
Дата заполнения __/__/____ года. Подпись и Ф.И.О. врача _______ (_________)

                     СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

                ┌─┐            ┌─┐                         ┌─┐
Беременность:   │ │ - первая;  │ │ - повторная наступила;  │ │ - спонтанно;
                └─┘            └─┘                         └─┘
┌─┐                 ┌─┐
│ │ - индуцирована; │ │ - с помощью ВРТ
└─┘                 └─┘
                            ┌─┐        ┌─┐
Предгравидарная подготовка: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
                            └─┘        └─┘
                                                           ┌─┐
Если ВРТ, то номер попытки ___________, перенос эмбрионов: │ │ - нативного;
                                                           └─┘
┌─┐
│ │ - криоконсервированного
└─┘
Дата переноса эмбриона(ов) __/__/____ г.
Число перенесенных эмбрионов ______________________________________________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации _____________________________
                  ┌─┐           ┌─┐
Предстоящие роды: │ │ - первые; │ │ - повторные
                  └─┘           └─┘
              ┌─┐                ┌─┐
Беременность: │ │ - одноплодная; │ │ - многоплодная; количество плодов ____
              └─┘                └─┘
Взята на учет по беременности __/__/____ г., в сроке _______________ недель
Последняя менструация __/__/____ г.
Дата 1-го УЗИ __/__/____ г.; срок беременности _____________________ недель
Первое шевеление плода __/__/____ г.
Предполагаемая дата родов __/__/____ г.

Первое обследование беременной
Дата осмотра __/__/____ г.
        ┌─┐        ┌─┐
Жалобы: │ │ - нет; │ │ - да _______________________________________________
        └─┘        └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           ┌─┐           ┌─┐
Состояние кожных покровов: │ │ - чистые; │ │ - высыпания __________________
                           └─┘           └─┘
___________________________________________________________________________
                                                          ┌─┐
Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: │ │ - по женскому
                                                          └─┘
       ┌─┐                      ┌─┐                          ┌─┐
типу;  │ │ - по мужскому типу;  │ │- недостаточно выражена;  │ │- нормально
       └─┘                      └─┘                          └─┘
          ┌─┐
выражена; │ │- избыточно выражена
          └─┘
       ┌─┐        ┌─┐
Отеки: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, выраженность) ____________________
       └─┘        └─┘
___________________________________________________________________________
                                              ┌─┐        ┌─┐
Варикозное расширение вен нижних конечностей: │ │ - нет; │ │ - да
                                              └─┘        └─┘
                                 ┌─┐           ┌─┐
Увеличение лимфатических узлов:  │ │  -  нет;  │ │  -  да (локализация,
                                 └─┘           └─┘
болезненность) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                    ┌─┐
Осмотр и пальпация: молочных желез: │ │ - патологических изменений нет;
                                    └─┘
┌─┐                                            ┌─┐
│ │ - признаки  фиброзно-кистозной мастопатии; │ │ - пальпируется   узловое
└─┘                                            └─┘
образование ______________________________________________________________;
┌─┐               ┌─┐
│ │ безболезненны │ │ масталгия;
└─┘               └─┘
       ┌─┐                           ┌─┐
соски: │ │ - сформированы правильно; │ │ - втянуты; другие изменения ______
       └─┘                           └─┘
___________________________________________________________________________
             ┌─┐          ┌─┐
Тоны сердца: │ │ - ясные; │ │ _____________________________________________
             └─┘          └─┘
Пульс ___________________/мин
АД на правой руке ____/____ мм рт.ст., на левой руке ____/____ мм рт.ст.
                     ┌─┐                         ┌─┐
Аускультация легких: │ │ - дыхание везикулярное; │ │ ______________________
                     └─┘                         └─┘
___________________________________________________________________________
                 ┌─┐            ┌─┐
Шевеления плода: │ │ - ощущает; │ │ - не ощущает (после 16 недель)
                 └─┘            └─┘
Сердцебиение плода (уд/мин) _____ (после 12 недель)
Окружность живота _____ см (после 20 недель)
Высота дна матки _____ см (после 20 недель)
                 ┌─┐               ┌─┐          ┌─┐
Положение плода: │ │ - продольное; │ │ - косое; │ │ - поперечное
                 └─┘               └─┘          └─┘   (после 34 недель)
                                     ┌─┐            ┌─┐
Над входом в малый таз определяется: │ │ - головка; │ │ - тазовый конец;
                                     └─┘            └─┘
┌─┐
│ │ - другое ____________________________________________ (после 34 недель)
└─┘
                   ┌─┐            ┌─┐
Предлежащая часть: │ │ - прижата; │ │ - подвижна (после 34 недель)
                   └─┘            └─┘
Гинекологический осмотр
                                            ┌─┐                ┌─┐
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: │ │ - визуально    │ │ ________
                                            └─┘   не изменена; └─┘
___________________________________________________________________________
                                                   ┌─┐
Влагалищное исследование: наружные половые органы: │ │ - развиты правильно;
                                                   └─┘
┌─┐
│ │ - указать отклонения __________________________________________________
└─┘
           ┌─┐                  ┌─┐
влагалище: │ │ - без патологии; │ │ - указать отклонения __________________
           └─┘                  └─┘
             ┌─┐            ┌─┐               ┌─┐
шейка матки: │ │ - плотная; │ │ - размягчена; │ │ - мягкая; длиной __ см __
             └─┘            └─┘               └─┘
           ┌─┐          ┌─┐            ┌─┐
отклонена: │ │ - кзади; │ │ - кпереди; │ │ - расположена слизистая ________
           └─┘          └─┘            └─┘   по центру;
              ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┐
наружный зев: │ │ - сомкнут; │ │ - пропускает     │ │ - пропускает палец
              └─┘            └─┘   кончик пальца; └─┘
                                                  ┌─┐              ┌─┐
тело матки: увеличено ___ до недель беременности; │ │ - подвижное, │ │ ___,
                                                  └─┘              └─┘
┌─┐                   ┌─┐
│ │ - безболезненное; │ │ - болезненное;
└─┘                   └─┘
околоматочное пространство ________________________________________________
                ┌─┐
придатки слева: │ │ - без особенностей;
                └─┘
┌─┐
│ │ особенности ___________________________________________________________
└─┘
                 ┌─┐
придатки справа: │ │ - без особенностей;
                 └─┘
┌─┐
│ │ особенности ___________________________________________________________
└─┘
           ┌─┐
экзостозы: │ │ - нет;
           └─┘
┌─┐
│ │ обнаружены ____________________________________________________________
└─┘
```

<a id="p122532"></a>отделяемое из цервикального канала ________________; влагалища ____________

<a id="p122533"></a>Диагноз
<a id="p122534"></a>Срок беременности ____ недель.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122535"></a>Анализы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p122536"></a>Назначения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p122537"></a>Рекомендованный срок следующего посещения: ________________________________

<a id="p122538"></a>Дата заполнения __/__/____ года.

<a id="p122539"></a>Подпись врача _____________ (____________)

<a id="p122540"></a>Подпись беременной  _____________ (____________)


### <a id="p122541"></a>НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ



#### 1. <a id="p122542"></a>Гравидограмма - после 20 недель беременности


<a id="p122543"></a> ![1. Гравидограмма - после 20 недель беременности](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_16.png) 


#### 2. <a id="p122544"></a>Пельвиометрия

<a id="p122545"></a>    D. sp. ___ см,
<a id="p122546"></a>    D. cr. ___ см,
<a id="p122547"></a>    D. troch. ___ см,
<a id="p122548"></a>    C. ext. ___ см,
<a id="p122549"></a>    C. vera ___ см,
<a id="p122550"></a>    C. diag. ___ см,
<a id="p122551"></a>    индекс Соловьева ___,
<a id="p122552"></a>    ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.
<a id="p122553"></a>    Дополнительные размеры таза (по показаниям) ___________________________

<a id="p122554"></a>    Дата заполнения __/__/____ года.

    Подпись врача ______________ (______________)


#### 3. <a id="p122555"></a>Таблица наблюдения за беременной



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="44%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="10%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p122556"></a>N посещения</td><td><a id="p122557"></a>1</td><td><a id="p122558"></a>2</td><td><a id="p122559"></a>3</td><td><a id="p122560"></a>4</td><td><a id="p122561"></a>5</td><td><a id="p122562"></a>6</td><td><a id="p122563"></a>7</td><td colspan="2"><a id="p122564"></a>и далее, в соответствии с назначенными посещениями</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122565"></a>Дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122566"></a>Срок беременности (недель)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122567"></a>Жалобы (да/нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122568"></a>Отеки (-, 1+, 2+, 3+)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122569"></a>Прибавка массы тела (+ г)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122570"></a>АД</td><td><a id="p122571"></a>систол. (мм рт. ст.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122572"></a>диастол. (мм рт. ст.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122573"></a>Пульс (уд/мин)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122574"></a>Сердцебиение плода (уд/мин) (&gt; 12 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122575"></a>Шевеления плода: 1 - ощущает, 2 - не ощущает (&gt; 16 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122576"></a>Высота дна матки (см) (&gt; 20 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122577"></a>Окружность живота (см) (&gt; 20 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122578"></a>Положение плода: 1 - продольное, 2 - косое, 3 - поперечное (&gt; 34 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122579"></a>Над входом в малый таз: 1 - головка, 2 - тазовый конец, 3 - другое - (&gt; 34 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122580"></a>Предлежащая часть: 1 - прижата, 2 - подвижна (&gt; 34 нед.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122581"></a>Белок в моче (-, 1+, 2+, 3+)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122582"></a>Гемоглобин (г/л)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122583"></a>Глюкоза, ммоль/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122584"></a>ТТГ, мкМЕ/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122585"></a>S. agalactiae в мазке</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122586"></a>Бактериоскопическое исследование мазков</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122587"></a>Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122588"></a>Посев мочи на бессимптомную бактериурию</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122589"></a>Комплексная оценка антенатального развития плода в 11 - 14 недель (скрининг 1-го триместра)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122590"></a>Оценка антенатального развития плода в 19 - 21 неделю (УЗИ скрининг 2-го триместра)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122591"></a>УЗИ-цервикометрия</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122592"></a>УЗИ плода/плодов по показаниям</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122593"></a>Инвазивная диагностика при высоком риске хромосомных аномалий (далее - ХА)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122594"></a>Кардиотокография плода/плодов (далее - КТГ)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122595"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



#### 4. <a id="p122596"></a>Лист назначений



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122597"></a>N посещения</td><td><a id="p122598"></a>1</td><td><a id="p122599"></a>2</td><td><a id="p122600"></a>3</td><td><a id="p122601"></a>4</td><td><a id="p122602"></a>5</td><td colspan="5"><a id="p122603"></a>и далее, в соответствии с назначенными посещениями</td></tr>
<tr><td><a id="p122604"></a>Дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122605"></a>Срок беременности (недель)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122606"></a>Анализы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122607"></a>Назначения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122608"></a>Листок нетрудоспособности</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122609"></a>Дата следующего посещения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122610"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122611"></a>Разъяснения получила.<br>Вопросов не имею.<br>Подпись пациентки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



#### 5. <a id="p122612"></a>Прием лекарственных препаратов во время данной беременности



| <a id="p122613"></a>Даты периода приема | <a id="p122614"></a>Наименование лекарственного препарата | <a id="p122615"></a>Показания | <a id="p122616"></a>Доза/длительность | <a id="p122617"></a>Побочные эффекты |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |



#### 6. <a id="p122618"></a>Лист заключительных (уточненных) диагнозов



| <a id="p122619"></a>Дата<br>Срок беременности | <a id="p122620"></a>Специалист | <a id="p122621"></a>Диагноз | <a id="p122622"></a>Рекомендации |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p122623"></a>__/__/____ г.<br>_____ нед. |  |  |  |
| <a id="p122624"></a>__/__/____ г.<br>_____ нед. |  |  |  |
| <a id="p122625"></a>__/__/____ г.<br>_____ нед. |  |  |  |
| <a id="p122626"></a>__/__/____ г.<br>_____ нед. |  |  |  |
| <a id="p122627"></a>__/__/____ г.<br>_____ нед. |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


<a id="p122628"></a>Дата заполнения __/__/____ г.

<a id="p122629"></a>Подпись врача __________ (__________)


#### 7. <a id="p122630"></a>Лист обследования



##### <a id="p122631"></a>Определение антител



| <a id="p122632"></a>Дата |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p122633"></a>Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) | <a id="p122634"></a>N _____________<br>Подпись ________ | <a id="p122635"></a>N _____________<br>Подпись ________ |
| <a id="p122636"></a>Антитела классов M, G к ВИЧ 1/2 и антиген p24 | <a id="p122637"></a>N _____________<br>Подпись ________ | <a id="p122638"></a>N _____________<br>Подпись ________ |
| <a id="p122639"></a>HBsAg или антитела к HBsAg |  |  |
| <a id="p122640"></a>anti-HCV IgG и anti-HCV IgM |  |  |





<table>
<colgroup><col width="20%"><col width="8%"><col width="72%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p122642"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122643"></a>Вирус краснухи</td><td><a id="p122644"></a>IgM</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122645"></a>IgG</td><td></td></tr>
</table>





| <a id="p122647"></a>Дата |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p122648"></a>Антирезусные антитела |  |  |  |





##### <a id="p122650"></a>Анализы крови


<a id="p122651"></a>Общий анализ крови


<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="23%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p122652"></a>Дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122653"></a>Гемоглобин, г/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122654"></a>Эритроциты, 1012/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122655"></a>Цветовой показатель, %</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122656"></a>Ретикулоциты, %</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122657"></a>Тромбоциты, 109/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122658"></a>Лейкоциты, 109/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="8"><a id="p122659"></a>Лейкоциты (%)</td><td><a id="p122660"></a>Миелоциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122661"></a>Метамиелоциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122662"></a>Палочкоядерные</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122663"></a>Сегментоядерные</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122664"></a>Эозинофилы</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122665"></a>Базофилы</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122666"></a>Лимфоциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122667"></a>Моноциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122668"></a>СОЭ, мм/ч</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="29%"><col width="8%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p122669"></a>Биохимический анализ крови</td><td></td><td colspan="3"><a id="p122670"></a>Коагулограмма</td></tr>
<tr><td><a id="p122671"></a>Дата</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p122672"></a>Дата</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122673"></a>Общий билирубин, мкмоль/л</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p122674"></a>Количество тромбоцитов, 109/л</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122675"></a>Прямой билирубин, мкмоль/л</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p122676"></a>АЧТВ, сек.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122677"></a>Общий белок, г/л</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p122678"></a>Фибриноген, г/л</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122679"></a>АЛТ, ЕД/л</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p122680"></a>Протромбиновое время, %</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122681"></a>АСТ, ЕД/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122682"></a>Глюкоза, ммоль/л</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



##### <a id="p122683"></a>Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)



| <a id="p122684"></a>__/__/____ года. Срок ____ недель |  |
| --- | --- |



##### <a id="p122685"></a>Уровень тиретропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л



| <a id="p122686"></a>__/__/____ года. Срок ____ недель |  |
| --- | --- |



##### <a id="p122687"></a>Мазки

<a id="p122688"></a>Определение   стрептококка   группы   B   (S.   agalactiae)   в  отделяемом
цервикального  канала  или  ректовагинальном  отделяемом  (в 35 - 37 недель
беременности) __/__/____ г.
<a id="p122689"></a>Результат ___________________________

<a id="p122691"></a>Бактериоскопическое исследование мазков


<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122692"></a>Дата</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p122693"></a>Локусы</td><td><a id="p122694"></a>C</td><td><a id="p122695"></a>V</td><td><a id="p122696"></a>U</td><td><a id="p122697"></a>C</td><td><a id="p122698"></a>V</td><td><a id="p122699"></a>U</td></tr>
<tr><td><a id="p122700"></a>Лейкоциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122701"></a>Эпителий</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122702"></a>Ключевые клетки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122703"></a>Кандиды</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122704"></a>Трихомонады</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122705"></a>Гонококки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122706"></a>pH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p122707"></a>Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности
шейки матки и цервикального канала) __/__/____ г.
<a id="p122708"></a>Результат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


##### <a id="p122709"></a>Анализы мочи


<a id="p122710"></a>Общий анализ мочи


| <a id="p122711"></a>Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p122712"></a>Количество, мл |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122713"></a>Цвет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122714"></a>pH |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122715"></a>Плотность |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122716"></a>Лейкоциты |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122717"></a>Эритроциты |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122718"></a>Белок, г/л |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122719"></a>Цилиндры |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p122720"></a>Соли |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |


<a id="p122721"></a>Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при 1-м визите) __/__/____ г.

<a id="p122722"></a>Результат _________________________________________________________________


##### <a id="p122723"></a>Оценка антенатального состояния плода

<a id="p122724"></a>Ультразвуковое исследование (11 - 14 недель)
<a id="p122725"></a>УЗИ 1 триместра __/__/____ г.
<a id="p122726"></a>Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____________________ (указать)
<a id="p122727"></a>Диаметр плодного яйца _______ мм, Копчико-теменной размер плода _______ мм,

| Сердцебиение эмбриона ______/мин, |
| --- |

<div align="right">

- не определяется

</div>

<a id="p122729"></a>Хорион расположен (указать) _______________________________________________

```text
           ┌─┐        ┌─┐
Патология: │ │ - нет; │ │ - да (указать) __________________________________
           └─┘        └─┘
```

<a id="p122731"></a>Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
<a id="p122732"></a>Оценка антенатального развития плода
<a id="p122733"></a>Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)
<a id="p122734"></a>Дата __/__/____ г.
<a id="p122735"></a>**УЗИ:**
<a id="p122736"></a>Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)
<a id="p122737"></a>Копчико-теменной размер плода ______ мм, Толщина воротникового пространства
____ мм,

| Сердцебиение эмбриона _______/мин, |
| --- |

<div align="right">

не определяется.

</div>

<a id="p122739"></a>Цервикометрия _______________ мм
<a id="p122740"></a>Пульсационный индекс маточных артерий: правая __/левая __ Врожденные пороки

<a id="p122742"></a><a id="p122743"></a><a id="p122744"></a><a id="p122752"></a><a id="p122753"></a><a id="p122754"></a><a id="p122755"></a><a id="p122756"></a><a id="p122758"></a><a id="p122759"></a>

```text
                        ┌─┐        ┌─┐
развития (далее - ВПР): │ │ - нет, │ │ - да (указать) _____________________
                        └─┘        └─┘
Другая патология: _________________________________________________________
Биохимические маркеры: PAPP-A __ мЕД/мл, __/МОМ/ $\beta - \text{ХГЧ}$ __ мЕД/мл, __/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
             ┌─┐           ┌─┐
21 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
             └─┘           └─┘
             ┌─┐           ┌─┐
18 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
             └─┘           └─┘
             ┌─┐           ┌─┐
13 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
             └─┘           └─┘
                         ┌─┐           ┌─┐
Задержки развития плода: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
                         └─┘           └─┘
                       ┌─┐           ┌─┐
Преждевременных родов: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
                       └─┘           └─┘
                                    ┌─┐           ┌─┐
Преэклампсии ранней (до 34 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;
                                    └─┘           └─┘
                                     ┌─┐           ┌─┐
Преэклампсии поздней (до 37 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;
                                     └─┘           └─┘
Заключение: срок беременности ___ недель __________________________________
___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)
УЗИ __/__/____ г.
Количество плодов _____
Предполагаемая масса плода (г) ____ Сердцебиение плода _______/мин
     ┌─┐        ┌─┐
ВПР: │ │ - нет, │ │ - да (указать) ________________________________________
     └─┘        └─┘
Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________________________________
                   ┌─┐          ┌─┐              ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие
                   └─┘          └─┘              └─┘
```

<a id="p122761"></a>Плацента расположена ______________________________________________________
<a id="p122762"></a>Особенности _______________________________________________________________
<a id="p122763"></a>УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев

<a id="p122766"></a>Заключение: срок беременности _____ недель ________________________________
<a id="p122767"></a>Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/____ г.
<a id="p122768"></a>Срок беременности _______________________________________________ (указать)
<a id="p122769"></a>Вид процедуры ___________________________________________________ (указать)
<a id="p122770"></a>Кариотип/другое _________________________________________________ (вписать)
<a id="p122771"></a>Заключение консилиума (при ВПР и ХА) __/__/____ г.
_________________________________________________________________

<a id="p122772"></a>Ультразвуковое исследование (30 - 34 недели) - по показаниям
<a id="p122773"></a>УЗИ __/__/____ г.

```text
             ┌─┐             ┌─┐
Предлежание: │ │ - головное; │ │ - тазовое
             └─┘             └─┘
                   ┌─┐          ┌─┐              ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие
                   └─┘          └─┘              └─┘
```

<a id="p122776"></a>Плацента расположена ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122777"></a>Сердцебиение плода __________/мин
<a id="p122778"></a>Заключение срок беременности ______ недель ________________________________

<a id="p122779"></a>УЗИ-цервикометрия __/__/____ г.
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) ________________
___________________________________________________________________________

<a id="p122780"></a>Ультразвуковая  допплерографиия  маточно-плацентарного и фето-плацентарного
кровотока  __/__/____  года  (в  группе  риска  акушерских  и перинатальных
осложнений)

___________________________________________________________________________
<a id="p122782"></a>Особенности _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p122783"></a>КТГ (после 33 недель) __/__/____ г. Срок ____ недель
___________________________________________________________________________
<a id="p122784"></a>КТГ __/__/____ г. Срок недель
___________________________________________________________________________
<a id="p122785"></a>КТГ __/__/____ г. Срок недель
___________________________________________________________________________
<a id="p122786"></a>КТГ __/__/____ г. Срок недель
___________________________________________________________________________
<a id="p122787"></a>КТГ / / г. Срок недель
___________________________________________________________________________


##### <a id="p122788"></a>Осмотри врачей-специалистов



###### <a id="p122789"></a>Осмотр врача-терапевта



<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="50%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p122790"></a>Дата осмотра</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122791"></a>Результат осмотра, заключение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122792"></a>Медицинская организация</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122793"></a>Ф.И.О. врача</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122794"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p122795"></a>Электрокардиограмма (по показаниям) __/__/____ г. Результат _______________
___________________________________________________________________________


###### <a id="p122796"></a>Осмотр врача-стоматолога



| <a id="p122797"></a>Дата осмотра |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p122798"></a>Результат осмотра, заключение |  |  |
| <a id="p122799"></a>Медицинская организация |  |  |
| <a id="p122800"></a>Ф.И.О. врача |  |  |
| <a id="p122801"></a>Подпись врача |  |  |



###### <a id="p122802"></a>Осмотр врача-офтальмолога



| <a id="p122803"></a>Дата осмотра |  |
| --- | --- |
| <a id="p122804"></a>Результат осмотра, заключение |  |
| <a id="p122805"></a>Медицинская организация |  |
| <a id="p122806"></a>Ф.И.О. врача |  |
| <a id="p122807"></a>Подпись врача |  |



##### <a id="p122808"></a>Консультация врачей - специалистов (по показаниям, указать)

<a id="p122809"></a>Консультация врача - ______________________________________________________


| <a id="p122810"></a>Дата консультации |  |
| --- | --- |
| <a id="p122811"></a>Заключение |  |
| <a id="p122812"></a>Медицинская организация |  |
| <a id="p122813"></a>Ф.И.О. врача |  |
| <a id="p122814"></a>Подпись врача |  |


8.   <a id="p122815"></a>Заключение   консилиума  при  пороках  развития  плода  и  хромосомных
аномалиях:


| <a id="p122816"></a>Дата проведения |  |
| --- | --- |
| <a id="p122817"></a>Состав консилиума (специальность, должность, Ф.И.О.) |  |
| <a id="p122818"></a>Диагноз. Заключение |  |
| <a id="p122819"></a>Рекомендации по маршрутизации беременной |  |
| <a id="p122820"></a>Рекомендации по маршрутизации новорожденного |  |
| <a id="p122821"></a>Медицинская организация, где проводился консилиум |  |
| <a id="p122822"></a>Подписи участников консилиума |  |
| <a id="p122823"></a>Подпись лечащего врача |  |
|  |  |
|  |  |



#### 9. <a id="p122824"></a>Консультации в кабинете (центре) медико-социальной помощи



| <a id="p122825"></a>Ф.И.О. специалиста-консультанта (психолог, специалист по социальной работе, юрист - указать) | <a id="p122826"></a>Дата | <a id="p122827"></a>Подпись консультанта |
| --- | --- | --- |
|  | <a id="p122828"></a>__/__/____ г. |  |
|  | <a id="p122829"></a>__/__/____ г. |  |
|  | <a id="p122830"></a>__/__/____ г. |  |
|  | <a id="p122831"></a>__/__/____ г. |  |
|  | <a id="p122832"></a>__/__/____ г. |  |



#### 10. <a id="p122833"></a>Сведения о госпитализации во время беременности



| <a id="p122834"></a>N | <a id="p122835"></a>Дата | <a id="p122836"></a>Медицинская организация | <a id="p122837"></a>Диагноз |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p122838"></a>С __/__/____ г. по __/__/____ г.<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_17.png) - экстренная; ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_18.png) - плановая |  |  |
|  | <a id="p122839"></a>С __/__/____ г. по __/__/____ г.<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_19.png) - экстренная; ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_20.png) - плановая |  |  |
|  | <a id="p122840"></a>С __/__/____ г. по __/__/____ г.<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_21.png) - экстренная; ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_22.png) - плановая |  |  |
|  | <a id="p122841"></a>С __/__/____ г. по __/__/____ г.<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_23.png) - экстренная; ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_24.png) - плановая |  |  |
|  | <a id="p122842"></a>С __/__/____ г. по __/__/____ г.<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_25.png) - экстренная; ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_26.png) - плановая |  |  |



```text
                          ┌─┐                ┌─┐
Дородовая госпитализация: │ │ - не показана; │ │ - показана;
                          └─┘                └─┘
___________________________________________________________________________
     ┌─┐                                       ┌─┐
Куда │ │ - в отделение патологии беременности; │ │ - в отделение
     └─┘                                       └─┘   акушерского ухода
```

<a id="p122845"></a>Основание _________________________________________________________________
<a id="p122846"></a>Дата заполнения __/__/____ г.
<a id="p122847"></a>Подпись врача _____________ (____________)

11.  <a id="p122848"></a>Результаты консультирования в акушерском дистанционном консультативном
центре __/__/____ г. (при необходимости)

<a id="p122849"></a>Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122850"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


| <a id="p122851"></a>Дневники наблюдения |
| --- |
|  |
| <a id="p122852"></a>Дневники наблюдения |
|  |
| <a id="p122853"></a>Дневники наблюдения |
|  |



#### <a id="p122854"></a>График явок



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="33%"><col width="35%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122855"></a>N</td><td><a id="p122856"></a>Дата, срок беременности</td><td><a id="p122857"></a>Подпись беременной</td><td><a id="p122858"></a>Подпись врача</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122859"></a>1</td><td><a id="p122860"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122861"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122862"></a>2</td><td><a id="p122863"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122864"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122865"></a>3</td><td><a id="p122866"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122867"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122868"></a>4</td><td><a id="p122869"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122870"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122871"></a>5</td><td><a id="p122872"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122873"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122874"></a>6</td><td><a id="p122875"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122876"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122877"></a>7</td><td><a id="p122878"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122879"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122880"></a>8</td><td><a id="p122881"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122882"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122883"></a>9</td><td><a id="p122884"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122885"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122886"></a>10</td><td><a id="p122887"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122888"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p122889"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122890"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p122891"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122892"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p122893"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122894"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p122895"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122896"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td><a id="p122897"></a>__/__/____ г.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122898"></a>_______ нед</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p122899"></a>Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача _____________ (____________)


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="25%"><col width="13%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122900"></a>Исход беременности и родов для матери<br>1. Родами: 1. самопроизвольным, в срок:</td><td colspan="3"><a id="p122901"></a>Исход беременности и родов для плода</td></tr>
<tr><td><a id="p122902"></a>Ребенок</td><td><a id="p122903"></a>Первый</td><td><a id="p122904"></a>Второй</td></tr>
<tr><td><a id="p122905"></a>1. без осложнений ________<br>2. с осложнениями ________<br>3. многоплодными _______</td><td><a id="p122906"></a>живорожденный мертворожденный: антенатально интранатально</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122907"></a>2. оперативными:</td><td><a id="p122908"></a>Пол: 1. Ж 2. М</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122909"></a>1. кесарево сечение ______<br>2. другое</td><td><a id="p122910"></a>Масса тела (г)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122911"></a>Длина (см)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p122912"></a>2 Абортом: 1. самопроизвольным ____<br>2. искусственным ________<br>3. в т.ч. по мед. показаниям ___________<br>3. Смертью (дата, час, мин) __________<br>Основная причина смерти ___________<br>_________________________________<br>________________ (шифр по МКБ-10)</td><td><a id="p122913"></a>Оценка (указать шкалу)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122914"></a>Доношенность:<br>1. доношенный<br>2. недоношенный<br>3. переношенный</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122915"></a>Заболевание основное (шифр по МКБ-10)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122916"></a>Сопутствующие</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122917"></a>Умер в возрасте</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p122918"></a>Основная причина смерти:</td></tr>
</table>



### <a id="p122919"></a>ЗАКЛЮЧЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА



### <a id="p122920"></a>НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА



<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="26%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p122921"></a>N визита</td><td><a id="p122922"></a>1</td><td><a id="p122923"></a>2</td><td><a id="p122924"></a>3</td><td><a id="p122925"></a>4</td><td><a id="p122926"></a>5</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122927"></a>Дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122928"></a>Жалобы (да/нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122929"></a>Отеки (-, 1+, 2+, 3+)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122930"></a>Масса тела (кг)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122931"></a>АД</td><td><a id="p122932"></a>систол. (мм рт. ст.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p122933"></a>диастол. (мм рт. ст.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122934"></a>Пульс (уд/мин)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122935"></a>Температура тела</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122936"></a>Молочные железы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122937"></a>Лактация</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122938"></a>Состояние сосков</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122939"></a>Выделения из влагалища</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122940"></a>Половая жизнь</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122941"></a>Контрацепция</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122942"></a>УЗИ малого таза</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122943"></a>Диагноз</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122944"></a>Рекомендации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p122945"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p122946"></a>Дневники наблюдения |
| --- |
|  |
| <a id="p122947"></a>Дневники наблюдения |
|  |
| <a id="p122948"></a>Для анализов |
|  |
| <a id="p122949"></a>Для анализов |
|  |
| <a id="p122950"></a>Для анализов |
|  |






<a id="p122951"></a>Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122952"></a>Наименование медицинской организации<br>__________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p122953"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 113/у-20<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p122954"></a>Адрес _________________________________</td></tr>
</table>


<a id="p122955"></a>             Обменная карта беременной, роженицы и родильницы

<a id="p122956"></a>           выдается беременной при ее первой явке и заполняется
          при каждом посещении женской консультации (ВОПа, ФАПа)


### <a id="p122957"></a>ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается при постановке на учет)


<a id="p122958"></a>**Ф.И.О. ____________________________________________________________________**
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p122959"></a>Дата и год рождения __/__/__ года, полных лет _____________________________
<a id="p122960"></a>Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

| Адрес регистрации |
| --- |

<div align="right">

совпадает с адресом проживания ______________________

</div>

___________________________________________________________________________
<a id="p122962"></a>Контактные телефоны: мобильный ___________________ домашний _______________
рабочий ________ адрес электронной почты ___@____; ____@_____

```text
                     ┌─┐                        ┌─┐
Брачное  состояние:  │ │  брак  зарегистрирован │ │брак не зарегистрирован,
                     └─┘                        └─┘
┌─┐
│ │ одинокая
└─┘
```

<a id="p122965"></a>ФИО и телефон доверенного лица: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p122966"></a>Полис ОМС N _______________________________________________________________
<a id="p122967"></a>**СНИЛС N ___________________________________________________________________**
<a id="p122968"></a>Декретный отпуск с __/__/__ года по __/__/__ года
<a id="p122969"></a>Листок нетрудоспособности N _______________________________________________
<a id="p122970"></a>Родовый сертификат: серия N ________, дата выдачи __/__/__ года

Подпись врача _________________ (____________________________)


```text
                       ┌─┐     ┌─┐
Аллергические реакции: │ │ нет;│ │ да (при наличии - выделить цветом) _____
                       └─┘     └─┘
```


<a id="p122972"></a>Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 недель (выделить
цветом)


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="12%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122973"></a>Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода)</td><td colspan="4"><a id="p122974"></a>Значение индивидуального риска</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p122975"></a>Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).


<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td><a id="p122976"></a>Риск осложнений</td><td><a id="p122977"></a>При 1-й явке</td><td><a id="p122978"></a>В 11 - 13 недель</td><td><a id="p122979"></a>В 18 - 20 недель</td><td><a id="p122980"></a>В 30 - 34 недели</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122981"></a>Тромбоэмболические осложнения</td><td><a id="p122982"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_27.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122983"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_28.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122984"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_29.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122985"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_30.png" alt="формула"> Низкий</td></tr>
<tr><td><a id="p122986"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_31.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122987"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_32.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122988"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_33.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122989"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_34.png" alt="формула"> Высокий</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p122990"></a>Другие (указать) ____</td><td><a id="p122991"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_35.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122992"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_36.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122993"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_37.png" alt="формула"> Низкий</td><td><a id="p122994"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_38.png" alt="формула"> Низкий</td></tr>
<tr><td><a id="p122995"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_39.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122996"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_40.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122997"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_41.png" alt="формула"> Высокий</td><td><a id="p122998"></a><img src="https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_42.png" alt="формула"> Высокий</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p123001"></a><a id="p123002"></a><a id="p123003"></a><a id="p123005"></a><a id="p123006"></a><a id="p123007"></a><a id="p123009"></a><a id="p123024"></a><a id="p123027"></a>

```text
                          ┌─┐              ┌─┐
Дородовая госпитализация: │ │ не показана; │ │ показана, __________________
                          └─┘              └─┘
      ┌─┐                                     ┌─┐
Куда: │ │ в отделение патологии беременности; │ │ в отделение   акушерского
      └─┘                                     └─┘
ухода
Основание _________________________________________________________________
срок госпитализации ___ недель.
Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:
┌─┐      ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐
│ │ 1-й; │ │ 2-й; │ │ 3а; │ │ 3б группы (уровня)
└─┘      └─┘      └─┘     └─┘
Наименование медицинской организации ______________________________________
Дата заполнения __/__/____ года.
Подпись врача ______________ (______________)
Подпись пациентки ______________ (______________)

                           Сведения о беременной

                            ┌─┐      ┌─┐
Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________
                            └─┘      └─┘
                                                                    2
Рост ___ см. Масса тела при постановке на учет ___ кг. ИМТ ____ кг/м .
┌─┐                               ┌─┐                  ┌─┐
│ │ недостаточная  масса  (< 18), │ │ норма (18 - 25), │ │ избыточная масса
└─┘                               └─┘                  └─┘
(25,1 - 29,9),
┌─┐                          ┌─┐                          ┌─┐
│ │ ожирение  I (30 - 34,9), │ │ ожирение II (35 - 39,9), │ │ ожирение  III
└─┘                          └─┘                          └─┘
(>= 40).
                   ┌─┐         ┌─┐
Риск преэклампсии: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________________
                   └─┘         └─┘
                            ┌─┐         ┌─┐
Риск преждевременных родов: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска _______
                            └─┘         └─┘
                           ┌─┐         ┌─┐
Риск задержки роста плода: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________
                           └─┘         └─┘
                                    ┌─┐         ┌─┐
Риск тромбоэмболических осложнений: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска
                                    └─┘         └─┘
_____________________
                      ┌─┐         ┌─┐
Другие риски _______: │ │ низкий, │ │ высокий Значение риска ______________
                      └─┘         └─┘
                  ┌─┐      ┌─┐
Детские инфекции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________
                  └─┘      └─┘
                       ┌─┐              ┌─┐
На диспансерном учете: │ │ не состояла; │ │ состояла ______________________
                       └─┘              └─┘
                  ┌─┐      ┌─┐
Травмы, операции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________
                  └─┘      └─┘

                          ┌─┐      ┌─┐
Соматические заболевания: │ │ нет; │ │ да _________________________________
                          └─┘      └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                ┌─┐        ┌─┐               ┌─┐
Социально  значимые  инфекции:  │ │  нет;  │ │  туберкулез,  │ │ гепатит B;
                                └─┘        └─┘               └─┘
┌─┐            ┌─┐          ┌─┐
│ │ гепатит C; │ │ сифилис; │ │ другие ____________________________________
└─┘            └─┘          └─┘
            ┌─┐             ┌─┐
ВИЧ-статус: │ │ негативный; │ │ - позитивный от __/__/___ г. эпид. номер __
            └─┘             └─┘
Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                            ┌─┐      ┌─┐
Наследственные заболевания: │ │ нет; │ │ да _______________________________
                            └─┘      └─┘
                ┌─┐      ┌─┐
Гемотрансфузии: │ │ нет; │ │ да (год) _____________________________________
                └─┘      └─┘
Последняя флюорография, дата _________ результат __________________________
                  ┌─┐          ┌─┐           ┌─┐            ┌─┐
Вредные привычки: │ │ курение, │ │ алкоголь, │ │ наркотики; │ │ отрицает.
                  └─┘          └─┘           └─┘            └─┘
                            ┌─┐      ┌─┐
Профессиональные вредности: │ │ нет; │ │ да _______________________________
                            └─┘      └─┘
                        ┌─┐           ┌─┐           ┌─┐       ┌─┐
Сведения  о  прививках: │ │ столбняк; │ │ дифтерия; │ │ корь; │ │ краснуха;
                        └─┘           └─┘           └─┘       └─┘
┌─┐                ┌─┐        ┌─┐      ┌─┐           ┌─┐
│ │ ветряная оспа; │ │ грипп; │ │ ВПЧ; │ │ гепатит B │ │ другие ___________
└─┘                └─┘        └─┘      └─┘           └─┘

                                    ┌─┐        ┌─┐
Менструации с ___ лет, установились │ │ сразу, │ │ нет, (через __ месяцев),
                                    └─┘        └─┘
                                    ┌─┐         ┌─┐           ┌─┐
по ______ дней, через _______ дней; │ │ скудные │ │ умеренные │ │ обильные;
                                    └─┘         └─┘           └─┘
┌─┐             ┌─┐                 ┌─┐             ┌─┐
│ │ болезненные │ │ безболезненные; │ │ регулярные, │ │ нерегулярные.
└─┘             └─┘                 └─┘             └─┘
```

<a id="p123035"></a>Половая жизнь с ___ лет.
<a id="p123036"></a>Контрацепция (метод и период применения) __________________________________

<a id="p123037"></a>Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

```text
                                      ┌─┐      ┌─┐
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ нет; │ │ да (дата, лечение) _____
                                      └─┘      └─┘
```

___________________________________________________________________________
<a id="p123039"></a>Последнее обследование молочных желез ____ год, ____________________ метод,
результат _________________________________________________________________
<a id="p123040"></a>Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки _____ год,
____________ метод, результат _____________________________________________

<a id="p123041"></a>История предыдущих беременностей


| <a id="p123042"></a>N | <a id="p123043"></a>Год | <a id="p123044"></a>Наступила:<br>1 - самопроизвольно;<br>2 - индуцирована<br>3 - ВРТ (уточнить программу) | <a id="p123045"></a>Исход:<br>1 - роды: срочные, преждевременные,<br>(дата, срок беременности)<br>2 - кесарево сечение<br>(дата, срок беременности)<br>3 - самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность<br>(срок беременности)<br>4 - внематочная беременность<br>(вид операции)<br>7 - пузырный занос<br>(срок беременности) | <a id="p123046"></a>Число родившихся<br>(живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. | <a id="p123047"></a>Осложнения предыдущих беременностей и родов |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p123048"></a>1 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123049"></a>2 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123050"></a>3 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123051"></a>4 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123052"></a>5 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123053"></a>6 |  |  |  |  |  |
| <a id="p123054"></a>7 |  |  |  |  |  |



#### <a id="p123055"></a>Сведения о рубце на матке (при наличии)



| <a id="p123056"></a>Дата операции | <a id="p123057"></a>Название операции | <a id="p123058"></a>При кесаревом сечении - срок беременности, показания | <a id="p123059"></a>Локализация рубца на матке | <a id="p123060"></a>Особенности операции, п/о периода |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |



#### <a id="p123061"></a>Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p123062"></a>Беременная</td><td colspan="4"><a id="p123063"></a>Отец ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p123064"></a>Группа крови</td><td></td><td><a id="p123065"></a>Rh фактор</td><td></td><td><a id="p123066"></a>Группа крови</td><td></td><td><a id="p123067"></a>Rh фактор</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123068"></a>Дата определения __/__/____ г.</td><td colspan="4"><a id="p123069"></a>Дата определения __/__/____ г.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123070"></a>Подпись врача</td><td colspan="4"><a id="p123071"></a>Подпись врача</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123072"></a>Печать</td><td colspan="4"><a id="p123073"></a>Печать</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p123074"></a>Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. __/__/____ г.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p123075"></a>Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____ г.</td></tr>
</table>


<a id="p123076"></a>С моих слов записано верно. Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (____________)


#### <a id="p123077"></a>Сведения о настоящей беременности



<a id="p123082"></a><a id="p123083"></a><a id="p123084"></a>

```text
               ┌─┐            ┌─┐                           ┌─┐
Беременность:  │ │  первая,   │ │   повторная   наступила   │ │   спонтанно
               └─┘            └─┘                           └─┘
┌─┐              ┌─┐
│ │ индуцирована │ │ с помощью ВРТ
└─┘              └─┘
                                                              ┌─┐
Если ВРТ, то номер попытки _______________, перенос эмбрионов │ │ нативного
                                                              └─┘
┌─┐
│ │ криоконсервированного
└─┘
Дата переноса эмбриона(ов) __/__/_____ года.
Число перенесенных эмбрионов __________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации ____

                  ┌─┐         ┌─┐
Предстоящие роды: │ │ первые, │ │ повторные.
                  └─┘         └─┘
              ┌─┐              ┌─┐
Беременность: │ │ одноплодная, │ │ многоплодная; количество плодов ________
              └─┘              └─┘
```

<a id="p123087"></a>Последняя менструация __/__/_____ года.
<a id="p123088"></a>Дата 1-го УЗИ _____ срок беременности ___________ недель.
<a id="p123089"></a>Взята на учет по беременности __/__/_____ года, в сроке ___________ недель.
<a id="p123090"></a>Первое шевеление плода __/__/_____ года.

<a id="p123091"></a>Предполагаемая дата родов __/__/_____ года.


#### <a id="p123092"></a>Пельвиометрия


<a id="p123093"></a>D. sp. __ см, D. cr. __ см, D. troch. __ см, C. ext. __ см, C. vera ___ см,
C. diag. ____ см, индекс Соловьева _______, ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.
<a id="p123094"></a>Дополнительные размеры таза (по показаниям) _______________________________


#### <a id="p123095"></a>Лист заключительных (уточненных) диагнозов



| <a id="p123096"></a>Дата<br>Срок беременности | <a id="p123097"></a>Специалист | <a id="p123098"></a>Диагноз | <a id="p123099"></a>Назначения |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p123100"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123101"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123102"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123103"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123104"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123105"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123106"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123107"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |
| <a id="p123108"></a>__/__/____ г. _________ нед. |  |  |  |



#### <a id="p123109"></a>Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель)



```text
             ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое, │ │ другое ________________________
             └─┘           └─┘          └─┘
                     ┌─┐              ┌─┐
Предлежащая  часть:  │ │   прижата,   │ │   над   входом   в   малый   таз,
                     └─┘              └─┘
┌─┐
│ │ не определяется.
└─┘
                             ┌─┐        ┌─┐            ┌─┐
Сердцебиение плода: ___/мин; │ │ ясное, │ │ ритмичное, │ │ другое.
                             └─┘        └─┘            └─┘
```

___________________________________________________________________________
<a id="p123114"></a>Предполагаемая дата родов __/__/____ года.
<a id="p123115"></a>Предполагаемая масса плода ____ г.
<a id="p123116"></a>Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (_______________)
Подпись беременной _____________ (_______________)


#### <a id="p123117"></a>ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ



| <a id="p123118"></a>Дата |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p123119"></a>Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) | <a id="p123120"></a>N _________<br>Подпись ___ | <a id="p123121"></a>N _________<br>Подпись ___ |
| <a id="p123122"></a>Антитела классов M, G к ВИЧ ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_43.png) и антиген p24 | <a id="p123123"></a>N _________<br>Подпись ___ | <a id="p123124"></a>N _________<br>Подпись ___ |
| <a id="p123125"></a>HBsAg или антитела к HBsAg |  |  |
| <a id="p123126"></a>anti-HCV IgG и anti-HCV IgM |  |  |



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="10%"><col width="67%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p123127"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123128"></a>Вирус краснухи (Rubella virus)</td><td><a id="p123129"></a>IgM</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123130"></a>IgG</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p123131"></a>Дата |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p123132"></a>Антирезусные антитела |  |  |  |



##### <a id="p123133"></a>Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)



| <a id="p123134"></a>__/__/____ года. Срок ____ недель. |  |
| --- | --- |



##### <a id="p123135"></a>Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л



| <a id="p123136"></a>__/__/____ года. Срок ____ недель. |  |
| --- | --- |



##### <a id="p123137"></a>Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель беременности)


<a id="p123138"></a>__/__/____ года. Результат ________________________________________________



##### <a id="p123140"></a>Бактериоскопическое исследование мазков



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="13%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123141"></a>Дата</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p123142"></a>Локусы</td><td><a id="p123143"></a>C</td><td><a id="p123144"></a>V</td><td><a id="p123145"></a>U</td><td><a id="p123146"></a>C</td><td><a id="p123147"></a>V</td><td><a id="p123148"></a>U</td></tr>
<tr><td><a id="p123149"></a>Лейкоциты</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123150"></a>Эпителий</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123151"></a>Ключевые клетки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123152"></a>Кандиды</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123153"></a>Трихомонады</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123154"></a>Гонококки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123155"></a>pH</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



##### <a id="p123156"></a>Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)


<a id="p123157"></a>__/__/____ года. Результат ________________________________________________
___________________________________________________________________________


##### <a id="p123158"></a>Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)


<a id="p123159"></a>__/__/____ года. Результат ________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123160"></a>УЗИ 1 триместра __/__/____ года.
<a id="p123161"></a>Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____ (указать)
<a id="p123162"></a>Диаметр плодного яйца ____ мм, КТР ____ мм,

| СБ эмбриона ____/мин, |
| --- |

<div align="right">

не определяется.

</div>

<a id="p123164"></a>Хорион расположен (указать) _______________________________________________

```text
           ┌─┐      ┌─┐
Патология: │ │ нет, │ │ да (указать) ______________________________________
           └─┘      └─┘
```

<a id="p123166"></a>Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
<a id="p123167"></a>Оценка антенатального развития плода:
<a id="p123168"></a>Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)
<a id="p123169"></a>Дата __/__/____ года.
<a id="p123170"></a>**УЗИ:**
<a id="p123171"></a>Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)

| КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, |
| --- |

<div align="right">

не определяется.

</div>

<a id="p123173"></a>Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая _____

<a id="p123175"></a><a id="p123176"></a><a id="p123177"></a><a id="p123178"></a><a id="p123179"></a><a id="p123187"></a><a id="p123188"></a><a id="p123189"></a><a id="p123190"></a><a id="p123191"></a><a id="p123192"></a><a id="p123194"></a><a id="p123195"></a><a id="p123197"></a><a id="p123198"></a><a id="p123199"></a>

```text
     ┌─┐      ┌─┐
ВПР: │ │ нет, │ │ да (указать) ____________________________________________
     └─┘      └─┘
Другая патология: _________________________________________________________
БХМ:
PAPP-A _____ мЕД/мл, _____/МОМ/
 $\beta - \text{ХГЧ}$ _____ мЕД/мл, ____/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
             ┌─┐        ┌─┐
21 трисомии: │ │ низкий │ │ высокий,
             └─┘        └─┘
             ┌─┐         ┌─┐
18 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий
             └─┘         └─┘
             ┌─┐         ┌─┐
13 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий
             └─┘         └─┘
     ┌─┐         ┌─┐
ЗРП: │ │ низкий, │ │ высокий
     └─┘         └─┘
    ┌─┐         ┌─┐
ПР: │ │ низкий, │ │ высокий
    └─┘         └─┘
                          ┌─┐         ┌─┐
ПЭ ранней (до 34 недель): │ │ низкий, │ │ высокий
                          └─┘         └─┘
                           ┌─┐         ┌─┐
ПЭ поздней (до 37 недель): │ │ низкий, │ │ высокий
                           └─┘         └─┘
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)
УЗИ __/__/____ года.
Количество плодов ____
ПМП ____ (г)
Сердцебиение плода ____/мин.
     ┌─┐      ┌─┐
ПРП: │ │ нет, │ │ да указать ______________________________________________
     └─┘      └─┘
Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) ____
                   ┌─┐        ┌─┐            ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.
                   └─┘        └─┘            └─┘
Плацента расположена ______________________________________________________
Особенности _______________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия:  длина  сомкнутой  части  цервикального канала мм, в/зев
┌─┐         ┌─┐
│ │ закрыт, │ │ ___________________________________________________________
└─┘         └─┘
```

<a id="p123201"></a>Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
<a id="p123202"></a>Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/_____ года
<a id="p123203"></a>Срок беременности: ________________ (указать)
<a id="p123204"></a>Вид процедуры _____________________ (указать)
<a id="p123205"></a>Кариотип/другое ___________________ (вписать)

<a id="p123206"></a>Заключение консилиума (при ПРП и ХА) __/__/____ года
___________________________________________________________________________

<a id="p123207"></a>Ультразвуковое исследование (30 - 34 неделя) - по показаниям
<a id="p123208"></a>УЗИ __/__/____ года.


```text
             ┌─┐           ┌─┐
Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое.
             └─┘           └─┘
                   ┌─┐        ┌─┐            ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.
                   └─┘        └─┘            └─┘
```

<a id="p123211"></a>Плацента расположена ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123212"></a>Сердцебиение плода ____/мин.
<a id="p123213"></a>Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

<a id="p123214"></a>УЗИ-цервикометрия __/__/____ года
<a id="p123215"></a>(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________

<a id="p123216"></a>УЗИ-цервикометрия __/__/____ года
<a id="p123217"></a>(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________

<a id="p123218"></a>Ультразвуковая        допплерографиия        маточно-плацентарного        и
фето-плацентарного кровотока
<a id="p123219"></a>__/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)

___________________________________________________________________________
<a id="p123221"></a>Особенности _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________


##### <a id="p123222"></a>Осмотры врачей-специалистов



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="25%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p123223"></a>Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА</td></tr>
<tr><td><a id="p123224"></a>Дата осмотра</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123225"></a>Результат осмотра, заключение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123226"></a>Медицинская организация</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123227"></a>Ф.И.О. врача</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123228"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p123229"></a>ЭКГ (по показаниям) __/__/____ года. Результат ____________________________
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="25%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p123230"></a>Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА</td></tr>
<tr><td><a id="p123231"></a>Дата осмотра</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123232"></a>Результат осмотра, заключение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123233"></a>Медицинская организация</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123234"></a>Ф.И.О. врача</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123235"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p123236"></a>Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА</td></tr>
<tr><td><a id="p123237"></a>Дата осмотра</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123238"></a>Результат осмотра, заключение</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123239"></a>Медицинская организация</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123240"></a>Ф.И.О. врача</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123241"></a>Подпись врача</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p123242"></a>Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)</td></tr>
<tr><td><a id="p123243"></a>Дата консультации</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123244"></a>Заключение</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123245"></a>Медицинская организация</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123246"></a>Ф.И.О. врача</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123247"></a>Подпись врача</td><td></td></tr>
</table>



##### <a id="p123248"></a>Сведения о госпитализации во время беременности



| <a id="p123249"></a>N | <a id="p123250"></a>Дата | <a id="p123251"></a>Медицинская организация | <a id="p123252"></a>Диагноз |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p123253"></a>С __/__/____ года по __/__/____ года<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_44.png) экстренная, ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_45.png) плановая |  |  |
|  | <a id="p123254"></a>С __/__/____ года по __/__/____ года<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_46.png) экстренная, ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_47.png) плановая |  |  |
|  | <a id="p123255"></a>С __/__/____ года по __/__/____ года<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_48.png) экстренная, ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_49.png) плановая |  |  |
|  | <a id="p123256"></a>С __/__/____ года по __/__/____ года<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_50.png) экстренная, ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_51.png) плановая |  |  |
|  | <a id="p123257"></a>С __/__/____ года по __/__/____ года<br>![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_52.png) экстренная, ![формула](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_53.png) плановая |  |  |


<a id="p123258"></a>Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (___________)

<a id="p123259"></a>Результаты консультирования в АДКЦ __/__/____ года (при необходимости)
<a id="p123260"></a>Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123261"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


##### <a id="p123262"></a>Для документации





#### <a id="p123263"></a>ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ


<a id="p123264"></a>Женская консультация N _______________ Участок N __________________________
<a id="p123265"></a>Адрес женской консультации ________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123266"></a>сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" _____________________
<a id="p123267"></a>Телефон руководителя ______________ эл. почта _____________________________
<a id="p123268"></a>График работы женской консультации: пн - пт с ____ до ____, сб с ___ до ___
<a id="p123269"></a>Телефон  органа  управления  здравоохранением, в ведении которого находится
женская консультация ______________________________________________________
<a id="p123270"></a>Ф.И.О. врача, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123271"></a>электронная почта _________________________________________________________

<a id="p123272"></a>Ф.И.О. акушерки, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123273"></a>электронная почта _________________________________________________________

<a id="p123274"></a>График работы врача: четные с ___ до ___ нечетные с ___ до ___


### <a id="p123275"></a>ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице


<a id="p123276"></a>**Ф.И.О. ____________________________________________________________________**
___________________________________________________________________________
<a id="p123277"></a>Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ___________________________
<a id="p123278"></a>Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

| Адрес регистрации |
| --- |

<div align="right">

совпадает с адресом проживания ______________________

</div>

___________________________________________________________________________
<a id="p123280"></a>Дата поступления __/__/____ года
<a id="p123281"></a>Дата родов __/__/____ года
<a id="p123282"></a>Время рождения ___ ч ___ мин
<a id="p123283"></a>Ребенок родился от ___ беременности по счету в сроке ___ недель
<a id="p123284"></a>Предыдущие беременности закончились: ____________ абортами (искусственными,
самопроизвольными), ____ родами, в т.ч. мертвым плодом

```text
      ┌─┐              ┌─┐
Роды: │ │ одноплодные; │ │ многоплодные
      └─┘              └─┘
```

<a id="p123286"></a>Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123287"></a>Паспорт кесарева сечения:
<a id="p123288"></a>Показания к операции кесарева сечения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123290"></a>

```text
          ┌─┐           ┌─┐
Операция: │ │ плановая; │ │ экстренная
          └─┘           └─┘
Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин.
                     ┌─┐
Разрез    матки:     │ │ поперечный    в    нижнем    маточном    сегменте,
                     └─┘
┌─┐                      ┌─┐
│ │ истмикокорпоральный, │ │ корпоральный, другое _________________________
└─┘                      └─┘
___________________________________________________________________________
                                    ┌─┐
Зашивание   разреза   на   матке:   │ │    непрерывным   однорядным   швом;
                                    └─┘
┌─┐                               ┌─┐
│ │ непрерывным многорядным швом, │ │ отдельными швами, другое ____________
└─┘                               └─┘
```

___________________________________________________________________________
<a id="p123295"></a>Шовный материал (указать какой) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123296"></a>Объем кровопотери ___________ мл.
<a id="p123297"></a>Продолжительность операции ___ ч ___ мин.
<a id="p123298"></a>Дополнительные вмешательства во время операции ____________________________
<a id="p123299"></a>Переливание крови и ее компонентов _____________________________________ мл

<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="76%"><col width="3%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td colspan="2">Характер течения послеоперационного периода:</td><td></td><td>физиологическое течение,</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3">осложнения</td></tr>
</table>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123302"></a>Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123303"></a>Длительность пребывания в стационаре после операции ___ дней.

<a id="p123304"></a>Оперативные  пособия  в  родах,  кроме  кесарева  сечения  (вид, показания,
особенности, осложнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123306"></a><a id="p123308"></a>

```text
               ┌─┐      ┌─┐
Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________
               └─┘      └─┘
эффективность _____________________________________________________________
                  ┌─┐     ┌─┐
Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет
                  └─┘     └─┘
Течение послеродового периода (заболевания): ______________________________
___________________________________________________________________________
          ┌─┐     ┌─┐
Лактация: │ │ да, │ │ нет
          └─┘     └─┘
```

<a id="p123310"></a>Выписана на ____ сутки после родов
<a id="p123311"></a>Состояние матери при выписке: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123312"></a>Состояние ребенка при рождении:
<a id="p123313"></a>в родильном доме __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123314"></a>при выписке _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123315"></a>Вес ребенка: при рождении ____ г,
<a id="p123316"></a>при выписке _____ г.
<a id="p123317"></a>Рост ребенка при рождении _____ см.
<a id="p123318"></a>Баллы по шкале Апгар ____ на 1 мин. ____ на 5 мин.

```text
     ┌─┐                        ┌─┐
Маме │ │ не требуется патронаж, │ │ требуется, показания __________________
     └─┘                        └─┘
```

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123320"></a>Особые замечания __________________________________________________________

<a id="p123321"></a>__/__/_____ года.

Подпись акушера-гинеколога ______________________ (_______________________)


### <a id="p123322"></a>ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном


<a id="p123323"></a>**Ф.И.О. ____________________________________________________________________**
___________________________________________________________________________
<a id="p123324"></a>Адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

| Адрес регистрации |
| --- |

<div align="right">

совпадает с адресом проживания ______________________

</div>

___________________________________________________________________________
<a id="p123326"></a>Дата рождения __/__/_____ года
<a id="p123327"></a>Время рождения ____ ч _____ мин
<a id="p123328"></a>Ребенок родился от ____ беременности по счету в сроке ____ недель

<a id="p123331"></a><a id="p123333"></a><a id="p123335"></a><a id="p123336"></a><a id="p123337"></a><a id="p123339"></a><a id="p123340"></a><a id="p123342"></a><a id="p123343"></a>

```text
               ┌─┐               ┌─┐                   ┌─┐
Беременность:  │ │  спонтанная;  │ │  индуцированная;  │ │  с  помощью ВРТ;
               └─┘               └─┘                   └─┘
┌─┐              ┌─┐
│ │ одноплодная; │ │ многоплодная
└─┘              └─┘
Особенности    родов    (длительность,   слабость   родовой   деятельности,
родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): _
___________________________________________________________________________
               ┌─┐      ┌─┐
Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________
               └─┘      └─┘
эффективность _____________________________________________________________
                  ┌─┐     ┌─┐
Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет
                  └─┘     └─┘
Течение послеродового периода у матери (заболевания): _____________________
___________________________________________________________________________
Мать выписана на ____ сутки после родов
Состояние матери при выписке: _____________________________________________
             ┌─┐          ┌─┐
Пол ребенка: │ │ мальчик, │ │ девочка; рост при рождении ____ см,
             └─┘          └─┘
вес при рождении ____ г, при выписке ____ г., окружность головы при выписке
____ см
Физиологическая потеря массы тела ____ г, стабилизовалась на ________ день.
Состояние ребенка при рождении - оценка по шкале _______________ (указать):
_____ на 1-й мин, на _____ 5-й мин
          ┌─┐        ┌─┐       ┌─┐
Закричал: │ │ сразу, │ │ нет;  │ │  проведены  реанимационные  мероприятия,
          └─┘        └─┘       └─┘
какие _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Совместное пребывание с матерью с _____ часа после родов
Прикладывание к груди на _____ часу после родов.
                ┌─┐                     ┌─┐              ┌─┐
Вскармливание:  │ │  грудное,  лактация │ │ достаточная, │ │ недостаточная;
                └─┘                     └─┘              └─┘
┌─┐                                        ┌─┐
│ │ сцеженным молоком  матери,  в  случае  │ │  перевода  на  искусственное
└─┘                                        └─┘
```

вскармливание указать причину _____________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123346"></a>Течение периода адаптации _________________________________________________
<a id="p123347"></a>Дополнительные обследования _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123348"></a>Терапия, режим ____________________________________________________________
<a id="p123349"></a>Вакцинация БЦЖ __/__/_____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ___________________
<a id="p123350"></a>контроль __________________________________________________________________
<a id="p123351"></a>БЦЖ-М __/__/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ____________________________
<a id="p123352"></a>контроль __________________________________________________________________

<a id="p123355"></a>Срок годности __/__/_____ года, производитель _____________________________
<a id="p123356"></a>Неонатальный скрининг, дата забора крови __/__/_____ года,
результат _________________________________________________________________
<a id="p123357"></a>Кардиологический скрининг, дата __/__/_____ года, результат:

```text
┌─┐                ┌─┐               ┌─┐                ┌─┐
│ │ отрицательный, │ │ сомнительный, │ │ положительный, │ │ не проведен,
└─┘                └─┘               └─┘                └─┘
```

<a id="p123359"></a>причина ___________________________________________________________________
<a id="p123360"></a>Аудиологический скрининг, дата __/__/_____ года,
<a id="p123361"></a>результат _________________________________________________________________

<a id="p123363"></a>Отказ матери (вид скрининга, причина) _____________________________________
<a id="p123364"></a>Лекция  по  уходу  за   ребенком   и   грудному   вскармливанию   проведена
__/__/_____ года,
<a id="p123365"></a>провел

<a id="p123368"></a>Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на _________ сутки, с массой
тела ____ г.
<a id="p123369"></a>Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123372"></a>Группа здоровья ___________________________________________________________
<a id="p123373"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123374"></a>Особые замечания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__/__/_____ года

Подпись акушера-гинеколога _______________________ (______________________)

Подпись неонатолога ______________________________ (______________________)






## <a id="p123375"></a>Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123376"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p123377"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 096/у-20<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p123378"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p123379"></a>                             Медицинская карта
         беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую
                      помощь в стационарных условиях

<a id="p123380"></a>                                                                     N ____

1. <a id="p123381"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. <a id="p123382"></a>Дата рождения: число _______________ месяц ___________ год _____________
3. <a id="p123383"></a>Место регистрация: субъект Российской Федерации ________________________
район ________________ город _____________ населенный пункт _______________
улица ________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________________
4. <a id="p123384"></a>Адрес фактического места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p123385"></a>Местность: городская - 1, сельская - 2
6. <a id="p123386"></a>Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в
браке - 2, неизвестно - 3
7. <a id="p123387"></a>Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее -
<a id="p123388"></a>3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6
8.  <a id="p123389"></a>Занятость:  работает  - 1, проходит военную службу и приравненную к ней
службу - 2, пенсионерка - 3, студентка - 4, не работает - 5, прочее - 6
9. <a id="p123390"></a>Место работы ___________________________________________________________
10. <a id="p123391"></a>Родовый сертификат: серия _______ N _____ выдан _______________________
11. <a id="p123392"></a>Полис ОМС: серия ________ N ______ 12. СНИЛС __________________________
13. <a id="p123393"></a>Наименование страхование медицинской организации ______________________
14. <a id="p123394"></a>Дата поступления в медицинскую организацию: число __ месяц ___ год ____
15. <a id="p123395"></a>Роды вне медицинской организации: да - 1, нет - 2
16.  <a id="p123396"></a>Направлена:  медицинской  организацией  -  1, выездной бригадой скорой
медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратилась самостоятельно - 4
17. <a id="p123397"></a>Отделение _________________________________________ палата N __________
18. <a id="p123398"></a>Наименование направившей медицинской организации ______________________
___________________________________________________________________________
19. <a id="p123399"></a>Диагноз направившей медицинской организации:
основной __________________________________________________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
осложнения основного ______________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
20. <a id="p123400"></a>Опьянение: алкогольное - 1, наркотическое - 2
21. <a id="p123401"></a>Диагноз клинический:        Дата установления: число __ месяц __ год __
основной __________________________________________________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
конкурирующее заболевание _________________________________________________
___________________________________________________________________________
фоновое заболевание _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
22. <a id="p123402"></a>Диагноз заключительный      Дата установления: число __ месяц __ год __
<a id="p123403"></a>клинический
<a id="p123404"></a>основной __________________________________________________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
<a id="p123405"></a>осложнения основного ______________________________________________________
<a id="p123406"></a>конкурирующее заболевание _________________________________________________
<a id="p123407"></a>фоновое заболевание __________________________
<a id="p123408"></a>сопутствующие заболевания _________________________________________________
<a id="p123409"></a>внешняя причина при травмах (отравлениях) __________ код по МКБ-10 ________

23.  <a id="p123410"></a>Осмотр  на  заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория -
выявлены: да - 1, нет - 2
24. <a id="p123411"></a>Группа крови ____ 25. Резус - принадлежность ____ 26. Титр антител ____
27. <a id="p123412"></a>Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе ___________
28. <a id="p123413"></a>Обследование: на ВИЧ _____, на сифилис _______, на гепатиты B, C ______
29.  <a id="p123414"></a>Поступила  для  оказания  медицинской помощи в стационарных условиях в
данном году:
<a id="p123415"></a>по поводу родов: впервые - 1, повторно - 2, _____ раз
<a id="p123416"></a>по экстренным показаниям: да - 1, нет - 2, через ______________ часов после
<a id="p123417"></a>начала родовой деятельности в плановом порядке да - 1, нет - 2
30. <a id="p123418"></a>Роды произошли: число ________ месяц ________ год ________ время ______

31. <a id="p123419"></a>Хирургические  операции,  методы  обезболивания   и   послеоперационные
осложнения:


| <a id="p123420"></a>Наименование операции | <a id="p123421"></a>Дата, час | <a id="p123422"></a>Метод обезболивания | <a id="p123423"></a>Осложнения |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p123424"></a>1. |  |  |  |
| <a id="p123425"></a>2. |  |  |  |
| <a id="p123426"></a>3. |  |  |  |


<a id="p123427"></a>Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) ________________________________________

32. <a id="p123428"></a>Наблюдалась в женской консультации ____________________________________
33. <a id="p123429"></a>Посещала врача - акушера-гинеколога или акушерку во время беременности:
да - 1, нет - 2
сколько раз посещала ___________________ патронажи: да - 1, нет - 2
сколько патронажей ________________________________________________________
34. <a id="p123430"></a>Исход   заболевания:   выписана  -  в   удовлетворительном   состоянии;
переведена в другую медицинскую организацию _______________________________
35. <a id="p123431"></a>Длительность родов по периодам: I период __, II период __, III период _
36. <a id="p123432"></a>Выписана: число __________ месяц ___________ год ________ время _______
37. <a id="p123433"></a>Проведено койко-дней ___________________________
38.  <a id="p123434"></a>Выписана:  в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию -
2, переведена в другую медицинскую организацию - 3

39. <a id="p123435"></a>Умерла  беременная:  до  22  недель  беременности,  после   22   недель
беременности, роженица, родильница (подчеркнуть) число _______ месяц ______
год _______ время ___________
40. <a id="p123436"></a>Код категории льготы ________________
41. <a id="p123437"></a>Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле
- 2

42. <a id="p123438"></a>Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
<a id="p123439"></a>N __________ с __________ по __________
<a id="p123440"></a>N __________ с __________ по __________
<a id="p123441"></a>N __________ с __________ по __________

43.   <a id="p123442"></a>Информированное   добровольное   согласие  пациентки  на  медицинское
вмешательство  или  отказ  от медицинского вмешательства получен(о):
число _____________ месяц _____________ год ____________ время ____________
44. <a id="p123443"></a>Дефекты  догоспитального  этапа: несвоевременность  госпитализации - 1,
недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная
тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4
45. <a id="p123444"></a>Особые отметки_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________




<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123445"></a>Наименование медицинской организации<br>_____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p123446"></a>Вкладыш в медицинскую карту беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях<br>Учетная форма N 096/1у-20</td></tr>
<tr><td><a id="p123447"></a>Адрес _______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p123448"></a>                          ИСТОРИЯ РОДОВ N ______

1. <a id="p123449"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. <a id="p123450"></a>Дата и время поступления в отделение ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p123451"></a>Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть)


#### <a id="p123452"></a>ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ (при переводе из ОПБ)


<a id="p123453"></a>Дата, время _______________________________________________________________
<a id="p123454"></a>Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123455"></a>Совместно с _______________________________________________________________
<a id="p123456"></a>Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из _________
___________________________________________________________________________
<a id="p123457"></a>Первобеременная/повторнобеременная
<a id="p123458"></a>Первородящая/повторнородящая
<a id="p123459"></a>Возраст: ________ лет

<a id="p123460"></a>Страховой анамнез
<a id="p123461"></a>Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______

<a id="p123462"></a>Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123463"></a>Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________
<a id="p123464"></a>Головная боль: нет ________________________________________________________
<a id="p123465"></a>Изменения зрения: нет _____________________________________________________
<a id="p123466"></a>Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________
<a id="p123467"></a>Сон: не нарушен ___________________________________________________________

<a id="p123468"></a>Анамнез жизни
<a id="p123469"></a>Общие заболевания _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123470"></a>Детские инфекции __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123471"></a>Эпидемиологический анамнез
<a id="p123472"></a>туберкулез           гепатит           венерические заболевания
---------- _________ ------- _________ ------------------------ ___________


<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="30%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p123473"></a>Вредные привычки</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p123474"></a>У матери</td><td><a id="p123475"></a>У отца ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p123476"></a>1. Курение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123477"></a>2. Алкоголь (частота, количество)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123478"></a>3. Наркотики (название, частота)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123479"></a>Вредности (факторы риска)</td></tr>
<tr><td><a id="p123480"></a>1. Профессиональные</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123481"></a>2. Экологические</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123482"></a>3. Социальная отягощенность</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="30%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p123483"></a>Наследственность</td></tr>
<tr><td><a id="p123484"></a>1. Многоплодие</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123485"></a>2. Наследственные заболевания</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p123486"></a>Операции, травмы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123487"></a>Переливания крови и препаратов крови: _____________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123488"></a>Аллергологический анамнез:
___________________________________________________________________________
<a id="p123489"></a>Гинекологический анамнез
<a id="p123490"></a>Менструация:    с   _____  лет,   (не)   регулярные,   (без)   болезненные,
умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней
<a id="p123491"></a>Дата последней менструации: _______________________________________________
<a id="p123492"></a>Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован
<a id="p123493"></a>Контрацепция:      (не)      использует:      комбинированные      оральные
контрацептивы/барьерная/спермициды/внутриматочная  контрацепция
<a id="p123494"></a>Гинекологические заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123495"></a>Акушерский анамнез


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="14"><a id="p123496"></a>Исходы предыдущих беременностей</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p123497"></a>N п/п</td><td rowspan="4"><a id="p123498"></a>Год</td><td colspan="5" rowspan="2"><a id="p123499"></a>Чем кончилась беременность и при каком сроке</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p123500"></a>Операции</td><td rowspan="4"><a id="p123501"></a>Срок гестации</td><td rowspan="4"><a id="p123502"></a>Осложнения беременностей, абортов, родов</td><td colspan="3"><a id="p123503"></a>Сведения о детях</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p123504"></a>Масса тела</td><td rowspan="3"><a id="p123505"></a>Патология плода и новорожденного</td><td rowspan="3"><a id="p123506"></a>Мертворождения, умер, (основная причина смерти)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p123507"></a>Абортами</td><td rowspan="2"><a id="p123508"></a>Неразвивающаяся беременность</td><td colspan="2"><a id="p123509"></a>Родами</td><td rowspan="2"><a id="p123510"></a>Выскабливание полости матки</td><td rowspan="2"><a id="p123511"></a>Вакуум-аспирация</td></tr>
<tr><td><a id="p123512"></a>медикаментозный</td><td><a id="p123513"></a>самопроизвольный</td><td><a id="p123514"></a>срочные</td><td><a id="p123515"></a>преждевременные</td></tr>
<tr><td><a id="p123516"></a>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123517"></a>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123518"></a>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123519"></a>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123520"></a>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p123521"></a>Течение настоящей беременности
<a id="p123522"></a>На  учете  в женской консультации N (медицинский центр): _________ с: _____
недель ______ дней

<a id="p123523"></a>Дата постановки на учет: __________________________________________________

<a id="p123524"></a>Первое движение плода: не помнит __________________________________________

<a id="p123525"></a>Общая прибавка в весе +: ____ кг (не)равномерная/патологическая
___________________________________________________________________________
<a id="p123526"></a>Динамика АД: __________________ мм.рт.ст.


<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="29%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td></td><td><a id="p123527"></a>I тр.</td><td><a id="p123528"></a>II тр.</td><td><a id="p123529"></a>III тр</td><td></td><td><a id="p123530"></a>I тр.</td><td><a id="p123531"></a>II тр.</td><td><a id="p123532"></a>III тр</td></tr>
<tr><td><a id="p123533"></a>1. Без патологии</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123534"></a>10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях</td></tr>
<tr><td><a id="p123535"></a>2. Угроза прерывания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p123536"></a>1. биохимии крови</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123537"></a>3. Анемия</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p123538"></a>2. мочи</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123539"></a>4. Отеки, протеинурия, гипертензия</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p123540"></a>3. свертывающей системы крови</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123541"></a>5. Плацентарная недостаточность</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td><a id="p123542"></a>4. антитела к Rh-фактору</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123543"></a>12. Патология, выявленная при УЗИ:</td></tr>
<tr><td><a id="p123544"></a>6. Инфекции, передаваемые половым путем</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123545"></a>1. матери</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123546"></a>7. Острые и инфекционные/вирусные заболевания</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="4"><a id="p123547"></a>2. плаценты</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123548"></a>3. плода</td></tr>
<tr><td><a id="p123549"></a>8. Обострение хронических заболеваний</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123550"></a>13. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании</td></tr>
<tr><td><a id="p123551"></a>9. Операции, травмы</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123552"></a>14. Другое</td></tr>
<tr><td><a id="p123553"></a>15. Предполагаемая дата родов:</td><td colspan="7"><a id="p123554"></a>1. первый день последней менструации<br>2. по УЗИ</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p123555"></a>3. по дате переноса и возрасту эмбриона (с применением вспомогательных репродуктивных технологий)</td></tr>
</table>


<a id="p123556"></a>Лекарственные препараты в I триместре беременности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p123557"></a>Объективный статус:
<a id="p123558"></a>Сознание ________________ Температура тела _____ C
<a id="p123559"></a>Общее состояние: удовлетворительное _______________________________________
<a id="p123560"></a>Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности
___________________________________________________________________________
<a id="p123561"></a>Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ _____________________________
<a id="p123562"></a>Ожирение: ____ Гирсутизм: _____ Стрии: _____ Послеоперационный рубец: _____
<a id="p123563"></a>Сердечно-сосудистая система
<a id="p123564"></a>Пульс ____ уд./мин
ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _____________________
<a id="p123565"></a>АД на правой руке ________ мм рт.ст.
<a id="p123566"></a>АД на левой руке ________ мм рт.ст.
<a id="p123567"></a>Шоковый индекс ____________________________________________________________
<a id="p123568"></a>Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) _______________________________
<a id="p123569"></a>Легкие: дыхание везикулярное ______________________________________________
<a id="p123570"></a>Живот:  увеличен  соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный
во всех отделах, участвует в акте дыхания _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123571"></a>Печень: ___________________________________________________________________
<a id="p123572"></a>Селезенка: ________________________________________________________________
<a id="p123573"></a>Почки:
<a id="p123574"></a>Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное ___________________
<a id="p123575"></a>Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ______________________________
<a id="p123576"></a>Молочные железы: мягкие, безболезненные ___________________________________
<a id="p123577"></a>Отеки: ____________________________________________________________________
<a id="p123578"></a>Периферические вены: ______________________________________________________
<a id="p123579"></a>Мочеиспускание: свободное _________________________________________________
<a id="p123580"></a>Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________
<a id="p123581"></a>Наружное акушерское исследование:
<a id="p123582"></a>Живот: форма овоидная _____________________________________________________
<a id="p123583"></a>Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________
<a id="p123584"></a>Окружность живота ______ см
<a id="p123585"></a>Высота дна матки ______ см
<a id="p123586"></a>ПО ______ см
<a id="p123587"></a>Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ______ г, По Рудакову _______ г

<a id="p123588"></a>Размеры таза
<a id="p123589"></a>Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________
размеры ______ x ________ см
<a id="p123590"></a>Родовая деятельность: нет _________________________________________________
<a id="p123591"></a>Положение плода: продольное/поперечное/косое
<a id="p123592"></a>Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется
<a id="p123593"></a>Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз ______
<a id="p123594"></a>Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается
<a id="p123595"></a>ЧСС ________ ударов в мин.
<a id="p123596"></a>Околоплодные воды: не изливались __________________________________________
<a id="p123597"></a>Патологические выделения из половых путей: нет ____________________________

<a id="p123598"></a>Внутреннее акушерское исследование:
<a id="p123599"></a>Осмотр "в зеркалах":
<a id="p123600"></a>Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:
покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________
<a id="p123601"></a>Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________
<a id="p123602"></a>Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР __________________________
<a id="p123603"></a>Бактериологическое исследование ___________________________________________

<a id="p123604"></a>Вагинальное исследование
<a id="p123605"></a>Вход во влагалище: (не) рожавшей
<a id="p123606"></a>Влагалище: узкое/емкое
<a id="p123607"></a>Шейка  матки:  ______  см,  плотная/мягкая;  размягчена (не)  равномерно/по
проводной оси малого таза/отклонена к крестцу
<a id="p123608"></a>Наружный зев: закрыт
<a id="p123609"></a>Цервикальный канал: диаметр ______ см.
<a id="p123610"></a>Проходим для ______ п/п за/до внутреннего зева
<a id="p123611"></a>Плодный пузырь: цел/отсутствует
<a id="p123612"></a>Предлежит: головка/тазовый конец плода
<a id="p123613"></a>Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:
баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
<a id="p123614"></a>Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ___ см.
<a id="p123615"></a>Деформации малого таза: нет _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123616"></a>Боковые размеры малого таза _______________________________________________
<a id="p123617"></a>Клинический диагноз:
<a id="p123618"></a>Беременность ____ недель ____ дней.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123619"></a>Заключение:   на   данном   этапе   показано   полное  клинико-лабораторное
обследование,
___________________________________________________________________________
<a id="p123620"></a>Начать преиндукцию родов: _________________________________________________
<a id="p123621"></a>План ведения родов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p123622"></a>Лечащий врач: ___________________/________________/

<a id="p123623"></a>Заведующий акушерским отделением патологии беременности: __________/______/

<a id="p123624"></a>Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________


<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="4%"><col width="41%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123625"></a>ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123626"></a>N карты</td><td></td><td></td><td><a id="p123627"></a>N палаты</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p123628"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="11%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123629"></a>Назначение</td><td rowspan="2"><a id="p123630"></a>Исполнитель</td><td colspan="16"><a id="p123631"></a>Отметки о назначении и выполнении</td></tr>
<tr><td><a id="p123632"></a>дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123633"></a>Режим</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123634"></a>Диета</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123635"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123636"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123637"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123638"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123639"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123640"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123641"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123642"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123643"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123644"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123645"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123646"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123647"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123648"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123649"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123650"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123651"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123652"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123653"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123654"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123655"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123656"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123657"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123658"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123659"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123660"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123661"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123662"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123663"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123664"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123665"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p123666"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p123667"></a>(вкладыш к истории родов N _____)</td></tr>
</table>



| <a id="p123668"></a>Партограмма |
| --- |
| <a id="p123669"></a>ФИО ___________________________________________________________________ |
| <a id="p123670"></a>Беременность _______________ Роды _______________________________________ |
| <a id="p123671"></a>Дата родов _________________ Время начала родов ___________________________ |
| <a id="p123672"></a>Время отхождения вод ____________________________________________________ |
| <a id="p123673"></a>![Партограмма](https://i.bukva.ai/Ueo0hsjeo/img_54.png) |



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="35%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="14%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td colspan="10"><a id="p123674"></a>Эпизиотомия. Да [_] Нет [_] Если да, указать причину</td></tr>
<tr><td><a id="p123675"></a>Ребенок</td><td><a id="p123676"></a>Дата рождения</td><td colspan="2"><a id="p123677"></a>Пол</td><td colspan="2"><a id="p123678"></a>Состояние при рождении</td><td colspan="2"><a id="p123679"></a>Первичная реанимация</td><td><a id="p123680"></a>Апгар, 1 мин</td><td><a id="p123681"></a>Апгар, 5 мин</td></tr>
<tr><td><a id="p123682"></a>1-ый</td><td><a id="p123683"></a>[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]</td><td><a id="p123684"></a>М</td><td><a id="p123685"></a>Ж</td><td><a id="p123686"></a>Живой</td><td><a id="p123687"></a>Мертвый</td><td><a id="p123688"></a>Да</td><td><a id="p123689"></a>Нет</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123690"></a>2-ой</td><td><a id="p123691"></a>[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]</td><td><a id="p123692"></a>М</td><td><a id="p123693"></a>Ж</td><td><a id="p123694"></a>Живой</td><td><a id="p123695"></a>Мертвый</td><td><a id="p123696"></a>Да</td><td><a id="p123697"></a>Нет</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123698"></a>3-й</td><td><a id="p123699"></a>[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]</td><td><a id="p123700"></a>М</td><td><a id="p123701"></a>Ж</td><td><a id="p123702"></a>Живой</td><td><a id="p123703"></a>Мертвый</td><td><a id="p123704"></a>Да</td><td><a id="p123705"></a>Нет</td><td></td><td></td></tr>
</table>



#### <a id="p123706"></a>КАРТА ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦЫ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ



<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="4%"><col width="17%"><col width="33%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p123707"></a>Активное ведение 3-го периода родов</td><td colspan="3"><a id="p123708"></a>Активно-выжидательное ведение 3-го периода родов</td></tr>
<tr><td><a id="p123709"></a>Проверка наличия 2-го плода</td><td></td><td rowspan="4"><a id="p123710"></a>Ожидание не более 30 минут</td><td rowspan="2"><a id="p123711"></a>Есть признаки отделения плаценты</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p123712"></a>В/м инъекция 10 МЕ окситоцина время [_]_]:[_]_]</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123713"></a>После рождения плода профилактика кровотечения</td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123714"></a>Нет признаков отделения плаценты</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p123715"></a>Контролируемая тракция за пуповину с контртракцией матки</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p123716"></a>Рождение последа</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p123717"></a>Да</td><td colspan="3"><a id="p123718"></a>Нет</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p123719"></a>Контроль тонуса матки (ручной)</td><td colspan="3"><a id="p123720"></a>Ручное выделение плаценты</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123721"></a>Контроль тонуса матки (ручной)</td></tr>
</table>



| <a id="p123722"></a>Плодные оболочки все<br>Да [_] Нет [_]<br>Если нет, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_] |
| --- |
| <a id="p123723"></a>Наличие дефектов плаценты Да [_] Нет [_]<br>если да, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_] |
| <a id="p123724"></a>Особенности строения, аномалии плаценты Да [_] Нет [_]<br>Если да, уточнить _____________________ Вес плаценты ____________ |
| <a id="p123725"></a>Пуповина нормальная Да [_] Нет [_]<br>Если нет, уточнить _____________________________________________ |


<a id="p123726"></a>                              Оценка последа
                    Осмотр половых путей Да [_] Нет [_]


| <a id="p123727"></a>Разрывы | <a id="p123728"></a>Да | <a id="p123729"></a>Нет | <a id="p123730"></a>Шовный материал |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p123731"></a>промежности, степень I II III IV |  |  |  |
| <a id="p123732"></a>влагалища |  |  |  |
| <a id="p123733"></a>шейки матки степень I II III |  |  |  |


<a id="p123734"></a>Эпизиоррафия, шовный материал _______________ Кровопотеря: ____ мл


| <a id="p123735"></a>Анестезия Не было [_] Местная [_] В/в [_] Региональная [_] |
| --- |


<a id="p123736"></a>              Мониторинг состояния роженицы в течение 2 часов


<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="8"><a id="p123737"></a>Минуты после рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p123738"></a>15</td><td><a id="p123739"></a>30</td><td><a id="p123740"></a>45</td><td><a id="p123741"></a>60</td><td><a id="p123742"></a>75</td><td><a id="p123743"></a>90</td><td><a id="p123744"></a>105</td><td><a id="p123745"></a>120</td></tr>
<tr><td><a id="p123746"></a>Кровопотеря (мл)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123747"></a>Контроль тонуса матки (ручной)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123748"></a>Пульс уд/мин</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123749"></a>АД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123750"></a>Шоковый индекс</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123751"></a>Диурез (самостоятельное мочеиспускание по постоянному катетеру)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123752"></a>Температура °C</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p123753"></a>Общая кровопотеря: < 500 мл [_] 500 - 999 мл [_] > 1000 мл [_] |
| --- |



| <a id="p123754"></a>% ОЦК |
| --- |
| <a id="p123755"></a>АД, пульс, шоковый индекс ___________________________________________ |
| <a id="p123756"></a>Комментарии/вмешательства: __________________________________________<br>__________________________________________________________________ |
| <a id="p123757"></a>Акушерка ______________________________________ Подпись ___________ |
| <a id="p123758"></a>Врач - акушер-гинеколог _______________________ Подпись _______________ |



#### <a id="p123759"></a>ЭПИКРИЗ РОДОВ



<table>
<colgroup><col width="37%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="20%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p123760"></a>Дата родов: [_]_]/[_]_]/20[_]_], Время[_]_]:[_]_]</td><td colspan="5"><a id="p123761"></a>Беременность N _______ Роды N ________</td></tr>
<tr><td><a id="p123762"></a>Индикаторы</td><td><a id="p123763"></a>Да</td><td><a id="p123764"></a>Нет</td><td></td><td colspan="3"><a id="p123765"></a>Показания к анестезии __________</td></tr>
<tr><td><a id="p123766"></a>Преждевременные роды (&lt; 37 недель)</td><td><a id="p123767"></a>1</td><td><a id="p123768"></a>2</td><td></td><td colspan="3"><a id="p123769"></a>_______________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p123770"></a>Роды в срок (37 - 41 неделя)</td><td><a id="p123771"></a>1</td><td><a id="p123772"></a>2</td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p123773"></a>После 41 недели</td><td><a id="p123774"></a>1</td><td><a id="p123775"></a>2</td><td></td><td rowspan="5"><a id="p123776"></a>Анестезия</td><td rowspan="2"><a id="p123777"></a>Не было [_]<br>ТВА+ИВЛ [_]</td><td rowspan="2"><a id="p123778"></a>В\В [_]</td></tr>
<tr><td><a id="p123779"></a>Партнерские роды</td><td><a id="p123780"></a>1</td><td><a id="p123781"></a>2</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123782"></a>Ведение партограммы</td><td><a id="p123783"></a>1</td><td><a id="p123784"></a>2</td><td></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p123785"></a>Местная [_]<br>Эпидуральная [_]<br>Спинальная [_]</td></tr>
<tr><td><a id="p123786"></a>Вагинальные роды в головном предлежании</td><td><a id="p123787"></a>1</td><td><a id="p123788"></a>2</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123789"></a>Вагинальные роды в тазовом предлежании</td><td><a id="p123790"></a>1</td><td><a id="p123791"></a>2</td><td></td><td colspan="2"><a id="p123792"></a>Наркотические анальгетики [_]<br>КСЭА [_]</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123793"></a>Длительность безводного периода [_]_]_] часов</td><td></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="31%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="4%"><col width="12%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="12"><a id="p123794"></a>Осложнения</td><td rowspan="2"><a id="p123795"></a>Слабость родовой деятельности<br>Дискоординация родовой деятельности</td><td rowspan="2"><a id="p123796"></a>1</td><td rowspan="2"><a id="p123797"></a>2</td><td rowspan="2"></td><td colspan="6"><a id="p123798"></a>Третий период родов</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p123799"></a>активное ведение [_]<br>активно-выжидательное ведение [_]</td></tr>
<tr><td><a id="p123800"></a>Дистресс плода</td><td><a id="p123801"></a>1</td><td><a id="p123802"></a>2</td><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123803"></a>Клинически узкий таз</td><td><a id="p123804"></a>1</td><td><a id="p123805"></a>2</td><td></td><td colspan="6"><a id="p123806"></a>Кесарево сечение Да [_] Нет [_]</td></tr>
<tr><td><a id="p123807"></a>Преэклампсия/эклампсия</td><td><a id="p123808"></a>1</td><td><a id="p123809"></a>2</td><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123810"></a>Разрыв промежности<br>I II III IV ст.</td><td rowspan="2"><a id="p123811"></a>1</td><td rowspan="2"><a id="p123812"></a>2</td><td rowspan="2"></td><td colspan="6"><a id="p123813"></a>Общая кровопотеря</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p123814"></a>&lt;500 мл [1]</td><td colspan="2"><a id="p123815"></a>500 - 999 мл [2]</td><td colspan="2"><a id="p123816"></a>&gt; 1000 мл [3]</td></tr>
<tr><td><a id="p123817"></a>Разрыв влагалища/шейки матки I II III ст</td><td><a id="p123818"></a>1</td><td><a id="p123819"></a>2</td><td></td><td colspan="6"><a id="p123820"></a>Осложнения в раннем послеродовом периоде _______________________</td></tr>
<tr><td><a id="p123821"></a>Разрыв матки</td><td><a id="p123822"></a>1</td><td><a id="p123823"></a>2</td><td></td><td colspan="6"><a id="p123824"></a>______________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p123825"></a>Кровотечение</td><td><a id="p123826"></a>1</td><td><a id="p123827"></a>2</td><td></td><td colspan="6"><a id="p123828"></a>Примечания ___________________<br>_______________________________</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123829"></a>Объем: _______________________</td><td rowspan="2"></td><td colspan="6" rowspan="2"><a id="p123830"></a>Расширение объема операции _____<br>Гемотрансфузии ________________<br>Антибактериальная профилактика/терапия</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123831"></a>Другое (уточнить)______________</td></tr>
<tr><td rowspan="13"><a id="p123832"></a>Операции и вмешательства</td><td><a id="p123833"></a>Амниотомия</td><td><a id="p123834"></a>1</td><td><a id="p123835"></a>2</td><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123836"></a>Родовозбуждение</td><td><a id="p123837"></a>1</td><td><a id="p123838"></a>2</td><td></td><td colspan="3"><a id="p123839"></a>Физиологические роды</td><td colspan="3"><a id="p123840"></a>Да [1] Нет [2]</td></tr>
<tr><td><a id="p123841"></a>Стимуляция родов</td><td><a id="p123842"></a>1</td><td><a id="p123843"></a>2</td><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123844"></a>Эпизиотомия/перинеотомия</td><td><a id="p123845"></a>1</td><td><a id="p123846"></a>2</td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123847"></a>В послеродовую палату совместного пребывания с ребенком</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123848"></a>Вакуум-экстракция/акушерские щипцы (подчеркнуть)</td><td><a id="p123849"></a>1</td><td><a id="p123850"></a>2</td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123851"></a>В послеродовое отделение одна</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123852"></a>Ручное отделение плаценты и выделение последа</td><td><a id="p123853"></a>1</td><td><a id="p123854"></a>2</td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123855"></a>В отделение реанимации, пост интенсивной терапии</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123856"></a>Ревизия полости матки</td><td><a id="p123857"></a>1</td><td><a id="p123858"></a>2</td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123859"></a>В другую медицинскую организацию</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123860"></a>Кесарево сечение</td><td><a id="p123861"></a>1</td><td><a id="p123862"></a>2</td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p123863"></a>Умерла</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123864"></a>Баллонная тампонада внутриматочная</td><td><a id="p123865"></a>1</td><td><a id="p123866"></a>2</td><td rowspan="4"></td><td colspan="6" rowspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p123867"></a>Баллонная тампонада вагинальная</td><td><a id="p123868"></a>1</td><td><a id="p123869"></a>2</td></tr>
<tr><td><a id="p123870"></a>Плодоразрушающая операция</td><td><a id="p123871"></a>1</td><td><a id="p123872"></a>2</td></tr>
<tr><td><a id="p123873"></a>Гистерэктомия</td><td><a id="p123874"></a>1</td><td><a id="p123875"></a>2</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p123876"></a>Другое (уточнить) ________________</td><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p123877"></a>Информация о новорожденном(ых)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="6"><a id="p123878"></a>1 ребенок</td><td colspan="5"><a id="p123879"></a>2 ребенок</td><td colspan="6"><a id="p123880"></a>3 ребенок</td></tr>
<tr><td><a id="p123881"></a>Состояние при рождении</td><td><a id="p123882"></a>Живой</td><td colspan="2"><a id="p123883"></a>Антенатальная гибель</td><td colspan="3"><a id="p123884"></a>Интраметальная гибель</td><td><a id="p123885"></a>Живой</td><td colspan="2"><a id="p123886"></a>Антенатальная гибель</td><td colspan="2"><a id="p123887"></a>Интраметальная гибель</td><td><a id="p123888"></a>Живой</td><td colspan="2"><a id="p123889"></a>Антенатальная гибель</td><td colspan="3"><a id="p123890"></a>Интраметальная гибель</td></tr>
<tr><td><a id="p123891"></a>Апгар 1 мин./5 мин.</td><td colspan="6"><a id="p123892"></a>/</td><td colspan="5"><a id="p123893"></a>/</td><td colspan="6"><a id="p123894"></a>/</td></tr>
<tr><td><a id="p123895"></a>Первичная реанимация</td><td colspan="2"><a id="p123896"></a>Да</td><td colspan="4"><a id="p123897"></a>Нет</td><td colspan="2"><a id="p123898"></a>Да</td><td colspan="3"><a id="p123899"></a>Нет</td><td colspan="2"><a id="p123900"></a>Да</td><td colspan="4"><a id="p123901"></a>Нет</td></tr>
<tr><td><a id="p123902"></a>Врожденные пороки, уточнить</td><td colspan="6"></td><td colspan="5"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123903"></a>Масса/Рост/Пол</td><td colspan="4"><a id="p123904"></a>[_]_]_]_] г [_]_] см</td><td><a id="p123905"></a>М</td><td><a id="p123906"></a>Д</td><td colspan="3"><a id="p123907"></a>[_]_]_]_] г [_]_] см</td><td><a id="p123908"></a>М</td><td><a id="p123909"></a>Д</td><td colspan="4"><a id="p123910"></a>[_]_]_]_] г [_]_] см</td><td><a id="p123911"></a>М</td><td><a id="p123912"></a>Д</td></tr>
<tr><td><a id="p123913"></a>Ребенок переведен в:</td><td colspan="6"></td><td colspan="5"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123914"></a>Палату совместного пребывания</td><td colspan="6"></td><td colspan="5"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123915"></a>ПИТ/Реанимацию</td><td colspan="6"></td><td colspan="5"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p123916"></a>Другую медицинскую организацию</td><td colspan="6"></td><td colspan="5"></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p123917"></a>Акушер-гинеколог: _______ Подпись ______ Акушерка: _______ Подпись _________</td></tr>
</table>



#### <a id="p123918"></a>ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА; РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ; БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ)


1. <a id="p123920"></a>Ф.И.О. родильницы ____________________________________ 2. N ____________
3. <a id="p123921"></a>Время начала операции ____ 4. Время окончания _____ 5. Продолжительность
операции _____
6. <a id="p123922"></a>Показания к операции:


<table>
<colgroup><col width="46%"><col width="6%"><col width="41%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123923"></a>1. Гипотоническое маточное кровотечение</td><td></td><td><a id="p123924"></a>4. Полное плотное прикрепление плаценты</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123925"></a>2. Дефект плаценты (плодных оболочек)</td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123926"></a>5. Контрольное ручное обследование стенок полости матки</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123927"></a>3. Сомнение в целостности матки</td><td></td><td></td></tr>
</table>


7. <a id="p123928"></a>Общее состояние больной


| <a id="p123929"></a>1. Удовлетворительное |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p123930"></a>2. Средней тяжести |  |  |
| <a id="p123931"></a>3. Тяжелое |  |  |
| <a id="p123932"></a>4. Крайне тяжелое |  |  |


8. <a id="p123933"></a>Исходная кровопотеря __________ мл
9. <a id="p123934"></a>Исходное АД ___________ мм. рт.ст.
10. <a id="p123935"></a>Пульс _____________ уд/мин
11. <a id="p123936"></a>После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной
в полость матки произведено:


| <a id="p123937"></a>1. Ручное обследование стенок полости матки |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p123938"></a>2. Удаление остатков плацентарной ткани |  |  |
| <a id="p123939"></a>3. Удаление плодных оболочек |  |  |
| <a id="p123940"></a>4. Удаление сгустков крови |  |  |
| <a id="p123941"></a>5. Бимануальная компрессия |  |  |


12. <a id="p123942"></a>Стенки полости матки


|  |
| --- |


13. <a id="p123943"></a>Плацентарная площадка располагалась на:


<table>
<colgroup><col width="46%"><col width="6%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123944"></a>1. передней стенке полости матки</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123945"></a>2. задней стенке полости матки</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p123946"></a>3. другое (указать)</td><td></td></tr>
</table>


14. <a id="p123947"></a>Матка


| <a id="p123948"></a>1. плотная |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p123949"></a>2. хорошо сократилась |  |  |
| <a id="p123950"></a>3. гипотоничная |  |  |
| <a id="p123951"></a>4. расслабляется |  |  |


15. <a id="p123952"></a>Осложнения и особенности операции _____________________________________
16. <a id="p123953"></a>Кровопотеря при операции ___________ мл 17. Общая кровопотеря ______ мл
18. <a id="p123954"></a>Дополнительная фармакотерапия _________________________________________
19. <a id="p123955"></a>В/в инфузия ___________________________________________________________
20. <a id="p123956"></a>Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции:


<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="7%"><col width="26%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="21%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123957"></a>1. удовлетворительное</td><td></td><td><a id="p123958"></a>7. АД</td><td></td><td></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p123959"></a>21. Выделения из родовых путей</td></tr>
<tr><td><a id="p123960"></a>2. средней тяжести</td><td></td><td><a id="p123961"></a>8. Пульс</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123962"></a>3. тяжелое</td><td></td><td><a id="p123963"></a>9. Шоковый индекс</td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123964"></a>кровяные скудные</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p123965"></a>4. крайне тяжелое</td><td></td><td colspan="2"><a id="p123966"></a>10. Кожные покровы</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p123967"></a>5. жалобы _______________</td><td><a id="p123968"></a>розовые</td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123969"></a>кровяные умеренные</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p123970"></a>бледные</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p123971"></a>6. сознание</td><td><a id="p123972"></a>11. Частота дыхания</td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p123973"></a>в значительном количестве</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p123974"></a>ясное</td><td></td><td colspan="2"><a id="p123975"></a>12. Матка</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p123976"></a>заторможенное</td><td></td><td><a id="p123977"></a>плотная</td><td></td><td></td><td><a id="p123978"></a>со сгустками</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p123979"></a>гипотоничная</td><td></td><td></td><td><a id="p123980"></a>без сгустков</td><td></td></tr>
</table>


22. <a id="p123981"></a>Назначения 1. установка второго венозного доступ, 2. установка мочевого
катетера,  3.  анализы  крови,  мочи, коагулограмма, 4. Подача увлажненного
кислорода через носовые канюли
5. <a id="p123982"></a>Другое: ________________________________________________________________
23. <a id="p123983"></a>Оперировал __________________ (ФИО, подпись врача - акушера-гинеколога)
<a id="p123984"></a>Операционная сестра (акушерка) _____________________________ (ФИО, подпись)


#### <a id="p123985"></a>ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="48%"><col width="4%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123986"></a>1. Показания к операции:</td><td><a id="p123987"></a>со стороны матери _________________<br>со стороны плода __________________<br>комбинированные _________________</td><td></td><td><a id="p123988"></a>2. Виды щипцов<br>полостные<br>выходные</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p123989"></a>3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p123990"></a>5. Состояние матери перед операцией | <a id="p123991"></a>6. Состояние плода перед операцией |
| --- | --- |
| <a id="p123992"></a>1 общее состояние ___________________<br>2 период родов ______________________<br>3 безводный промежуток до операции ___<br>4 характер околоплодных вод __________<br>5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________<br>6 плодный пузырь ____________________<br>7 открытие маточного зева ____________<br>8 состояние промежности _____________<br>9 достижение седалищных остей _______<br>10 характер выделений _______________ | <a id="p123993"></a>1 звучность сердечных тонов ___________<br>2 ЧСС ____ 3. КТГ _______ 4 аритмия ___<br>5 предлежание _______________________<br>6 положение _________________________<br>7 позиция ______________ 8 вид ________<br>9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________<br>10 положение стреловидного шва _______<br>11 положение малого родничка _________<br>12 положение большого родничка _______<br>13 предполагаемые размеры плода ______ |



| <a id="p123994"></a>7. Анестезия |
| --- |
| <a id="p123995"></a>1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________<br>3. Другое: ________________________________________________________________<br>Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________<br>медицинской сестры-анестезиста |



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td><a id="p123996"></a>8. Ход операции</td><td><a id="p123997"></a>9. Состояние женщины после операции</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p123998"></a>1 после обработки рук хирурга ________<br>2 введена _________ ложка<br>3 введена _________ ложка<br>4 щипцы наложены в __________ размере<br>Ложки щипцов замкнуты. Пробная тракция ___________________________<br>5 направление тракций ______________<br>6 сколько тракций __________________<br>7 головка выведена _________________<br>8 особенности операции ____________</td><td><a id="p123999"></a>1 общее состояние ____________________<br>2 AD dex/_____, 3 AD sin/_____ (мм. рт.ст)<br>4 Осмотр родовых путей ______________<br>____________________________________<br>5 общая кровопотеря __________________<br>6. дополнительные мероприятия: _______<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124000"></a>10. Профилактика</td><td><a id="p124001"></a>11. Послед, оболочки, пуповина</td></tr>
<tr><td><a id="p124002"></a>1 кровотечения ______________________<br>2 инфекции _________________________</td><td rowspan="2"><a id="p124003"></a>1 послед удален ______________________<br>2 особенности последа ________________<br>3 особенности оболочек _______________<br>4 особенности пуповин</td></tr>
<tr><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124004"></a>12. Осложнения операции</td></tr>
<tr><td><a id="p124005"></a>1. для матери</td><td><a id="p124006"></a>2. для плода</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p124007"></a>13. Ф.И.О., подпись | <a id="p124008"></a>1 - Врач | <a id="p124009"></a>2 - Средний медработник |
| --- | --- | --- |
| <a id="p124010"></a>1. Оперировал |  |  |
| <a id="p124011"></a>2. Восстанавливал целостность |  |  |
| <a id="p124012"></a>3. Проводил обезболивание |  |  |



#### <a id="p124013"></a>ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="47%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124014"></a>1. Показания к операции:</td><td><a id="p124015"></a>со стороны матери _________________<br>со стороны плода __________________<br>комбинированные _________________</td><td><a id="p124016"></a>2. Виды щипцов<br>полостные<br>выходные</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p124017"></a>3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p124018"></a>5. Состояние матери перед операцией | <a id="p124019"></a>6. Состояние плода перед операцией |
| --- | --- |
| <a id="p124020"></a>1 общее состояние ___________________<br>2 период родов ______________________<br>3 безводный промежуток до операции __<br>4 характер околоплодных вод __________<br>5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________<br>6 плодный пузырь ___________________<br>7 открытие маточного зева ____________<br>8 состояние промежности _____________<br>9 достижение седалищных остей _______<br>10 характер выделений _______________ | <a id="p124021"></a>1 звучность сердечных тонов ___________<br>2 ЧСС ___ 3 КТГ _______ 4 аритмия ____<br>5 предлежание _______________________<br>6 положение _________________________<br>7 позиция ______________ 8 вид ________<br>9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________<br>10 положение стреловидного шва _______<br>11 положение малого родничка _________<br>12 положение большого родничка _______<br>13 предполагаемые размеры плода ______ |



| <a id="p124022"></a>7. Анестезия |
| --- |
| <a id="p124023"></a>1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________<br>3. Другое: ________________________________________________________________<br>Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________<br>медицинской сестры-анестезиста |



| <a id="p124024"></a>8. Ход операции |
| --- |
| <a id="p124025"></a>1 после обработки рук хирурга ______________________________________________<br>2 введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке ______________<br>3 установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза _______________________________________________________________<br>4 ________ рукой создано разряжение в системе вакуум-экстрактора _____ мм. рт.ст.<br>5 направление тракций _____________________________________________________<br>6. количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора __________________<br>7. количество тракций ______________________________________________________<br>8. головка выведена ________________________________________________________<br>9. особенности операции ____________________________________________________ |



| <a id="p124026"></a>9. Состояние женщины после операции |
| --- |
| <a id="p124027"></a>1 общее состояние _________________________________________________________<br>2 AD dex/____________________________, 3 AD sin/___________________ (мм. рт.ст)<br>4 осмотр родовых путей _____________________________________________________<br>5 общая кровопотеря _______________________________________________________<br>6 дополнительные мероприятия: _____________________________________________ |



| <a id="p124028"></a>10. Профилактика |
| --- |
| <a id="p124029"></a>1. кровотечения ___________________________________________________________<br>2. инфекции ______________________________________________________________ |



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124030"></a>11. Осложнения операции</td></tr>
<tr><td><a id="p124031"></a>1. для матери</td><td><a id="p124032"></a>2. для плода</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p124033"></a>12. Ф.И.О., подпись | <a id="p124034"></a>1 - Врач | <a id="p124035"></a>2 - Средний медработник |
| --- | --- | --- |
| <a id="p124036"></a>1. Оперировал |  |  |
| <a id="p124037"></a>2. Восстанавливал целостность |  |  |
| <a id="p124038"></a>3. Проводил обезболивание |  |  |



#### <a id="p124039"></a>ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ


1. <a id="p124040"></a>Дата "__" __________ 20__ г.
2. <a id="p124041"></a>Ф.И.О. _________________________________________ 3. Возраст ____________
4. <a id="p124042"></a>Рост (см.) __ 5. Масса тела __ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор _____
8. <a id="p124043"></a>Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________
___________________________________________________________________________
9. <a id="p124044"></a>Данные анамнеза: (подчеркнуть)
    1. <a id="p124045"></a>аллергия             (1 да 2 нет)
    2. <a id="p124046"></a>общее обезболивание (1 да 2 нет)
    3. <a id="p124047"></a>гемотрансфузии       (1 да 2 нет)
    4. <a id="p124048"></a>применение гормональных препаратов (1 да 2 нет)
    5. <a id="p124049"></a>сопутствующие заболевания (какие) __________________________________
    _______________________________________________________________________
    6. <a id="p124050"></a>длительный прием лекарственных средств (каких) _____________________
    _______________________________________________________________________
7. <a id="p124051"></a>Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):
    1. <a id="p124052"></a>наличие зубных протезов                      (1 да 2 нет)
    2. <a id="p124053"></a>изменение шейного отдела позвоночника        (1 да 2 нет)
    3. <a id="p124054"></a>рубцовые изменения дыхательных путей         (1 да 2 нет)
8. <a id="p124055"></a>Исходное состояние пациента:
    1. <a id="p124056"></a>удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое
9. <a id="p124057"></a>Кожные покровы: обычной окраски                  (1 да 2 нет)
10. <a id="p124058"></a>Видимые слизистые розовые                       (1 да 2 нет)
11. <a id="p124059"></a>Отеки есть                                      (1 да 2 нет)
12. <a id="p124060"></a>Сознание ______________________________________________________________
13. <a id="p124061"></a>Органы дыхания:
    1. <a id="p124062"></a>ЧД ______ в мин.;
    2. <a id="p124063"></a>характер легочного дыхания _________________________________________
    3. <a id="p124064"></a>хрипы ______________________________________________________________
    4. <a id="p124065"></a>данные рентгенологического обследования ____________________________
14. <a id="p124066"></a>Система кровообращения:
    1. <a id="p124067"></a>АД ______ мм. рт.ст.
    2. <a id="p124068"></a>ЧСС ______в мин.
    3. <a id="p124069"></a>Сердце тоны ______________(ритмичные, звучные);
    4. <a id="p124070"></a>шумы _______________________________________________________________
5. <a id="p124071"></a>Данные ЭКГ _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. <a id="p124072"></a>Органы пищеварения:
    1. <a id="p124073"></a>язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)
    2. <a id="p124074"></a>живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)
    3. <a id="p124075"></a>печень выступает на _________ см.
16. <a id="p124076"></a>Почки: 1. дизурия ________________ (1 есть, 2 нет)
           2. <a id="p124077"></a>синдром "поколачивания"  (1 есть, 2 нет) ____________________
17. <a id="p124078"></a>Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. <a id="p124079"></a>Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. <a id="p124080"></a>Риск анестезии: _______________________________________________________
20. <a id="p124081"></a>Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. <a id="p124082"></a>Премедикация:
    1. <a id="p124083"></a>Накануне операции
    2. <a id="p124084"></a>В _______ час. ______ мин.
22. <a id="p124085"></a>Назначения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. <a id="p124086"></a>Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ___________________
___________________________________________________________________________


#### <a id="p124087"></a>ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="34%"><col width="43%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p124088"></a>1. Ф.И.О. ____________ 2. Срок беременности __ нед. 3. Отделение __________</td></tr>
<tr><td><a id="p124089"></a>4. Время и дата начала операции</td><td><a id="p124090"></a>__ час. __ мин. __.__ 20__ г.</td><td><a id="p124091"></a>5. Группа крови матери __ подпись ______</td></tr>
<tr><td><a id="p124092"></a>извлечения ребенка</td><td><a id="p124093"></a>__ час. __ мин. __.__ 20__ г.</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124094"></a>окончания операции</td><td><a id="p124095"></a>__ час. __ мин. __.__ 20__ г.</td><td><a id="p124096"></a>6. Rh фактор матери __ подпись _______</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="69%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124097"></a>7. Диагноз матери:</td><td><a id="p124098"></a>основной __________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124099"></a>8. Показания к операции со стороны</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124100"></a>матери ___________________________________________________________________<br>плода ____________________________________________________________________<br>комбинированные _________________________________________________________</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="25%"><col width="27%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p124101"></a>Операция</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124102"></a>9. плановая</td><td colspan="2"><a id="p124103"></a>10. неотложная/экстренная (подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td><a id="p124104"></a>до начала родовой деятельности</td><td><a id="p124105"></a>с начала родовой деятельности</td><td><a id="p124106"></a>до начала родовой деятельности</td><td><a id="p124107"></a>с начала родовой деятельности</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124108"></a>11. Согласие женщины (ее родственников) получено ___________________ (подпись)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124109"></a>12. Особые отметки</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124110"></a>1. Отягощенный акушерский анамнез: ________________________________________<br>2. Аномалии половых органов _______________________________________________<br>3. Анатомические особенности таза __________________________________________<br>4. Кесарево сечение в анамнезе: когда ________________________________________<br>5. Показания ______________________________________________________________<br>6. Тип операции ___________________________________________________________<br>7. Расположение плаценты __________________________________________________<br>8. Обработка влагалища ____________________________________________________<br>9. Катетеризация мочевого пузыря ___________________________________________</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="46%"><col width="13%"><col width="14%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p124111"></a>13. Ход операции</td></tr>
<tr><td><a id="p124112"></a>1. Послойный разрез передней брюшной стенки (вид)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124113"></a>2. Состояние и размеры матки</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124114"></a>3. Разрез тела матки: тип</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124115"></a>4. Вскрытие плодного пузыря</td><td><a id="p124116"></a>количество вод</td><td colspan="2"><a id="p124117"></a>характер вод</td></tr>
<tr><td><a id="p124118"></a>5. Извлечение плода: за<br>1. головку; 2. ножку; 3. тазовый конец</td><td><a id="p124119"></a>1 - I</td><td colspan="2"><a id="p124120"></a>2 - II</td></tr>
<tr><td><a id="p124121"></a>6. Особенности извлечения</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124122"></a>7. Сведения о детях<br>1. живой; 2. мертвый; 3. доношенный; 4. недоношенный; 5. переношенный; 6. пол. (М Ж); 7. масса тела 8. длина; 9. Оценка по Апгар (на 1 мин на 5 мин)</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124123"></a>8. Видимая патология</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124124"></a>9. Время пережатия пуповины</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124125"></a>10. Удаление последа</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124126"></a>11. Ревизия полости матки</td><td colspan="3"><a id="p124127"></a>12. Общая кровопотеря ______ мл</td></tr>
<tr><td><a id="p124128"></a>13. Введ. средств, сокращ-х матку</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124129"></a>14. Зашивание разреза на матке</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124130"></a>15. Стерилизация мат. труб</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124131"></a>16. Ревизия брюшной полости</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124132"></a>17. Туалет брюшной полости</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124133"></a>18. Рапорт операц. м/с</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124134"></a>19. Послойное восстановление передней брюшной стенки</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124135"></a>20. Асептическая повязка</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124136"></a>21. Моча (кол-во, цвет)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124137"></a>22. Осложнен. операции у матери (травмы, кровотечение и др.)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124138"></a>23. у плода (асфиксия, травма, др)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124139"></a>24. Расширение объема операции (гистерэктомия др.)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124140"></a>25. Особенности последа</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p124141"></a>оболочек</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124142"></a>Хирург ______ Ассистент __________ Операционная медицинская сестра _________<br>Анестезиолог-реаниматолог ________ Медицинская сестра - анестезист ___________</td></tr>
</table>



#### <a id="p124143"></a>ЭПИКРИЗ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ


<a id="p124144"></a>Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________
<a id="p124145"></a>Дата рождения ___________ Адрес ___________________________________________
<a id="p124146"></a>Дата операции кесарева сечения _________________ Дата выписки _____________


<table>
<colgroup><col width="42%"><col width="7%"><col width="43%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124147"></a>Дата</td><td colspan="2"><a id="p124148"></a>Разрез матки</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124149"></a>Беременность N _____________________</td><td><a id="p124150"></a>В нижнем сегменте</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124151"></a>Роды N ____________________________</td><td><a id="p124152"></a>Корпоральный</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124153"></a>Преждевременные (до 37 недель)</td><td></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124154"></a>Другое _____________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p124155"></a>Срочные (37 - 42 недели)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124156"></a>После 42 недель</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124157"></a>Плановое кесарево сечение</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124158"></a>Антибиотикопрофилактика</td></tr>
<tr><td><a id="p124159"></a>Ургентное кесарево сечение (категория ургентности: 1, 2, 3)</td><td></td><td><a id="p124160"></a>Препарат, доза</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p124161"></a>Кратность</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124162"></a>Показания __________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________</td><td colspan="2"><a id="p124163"></a>Ушивание разреза матки</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124164"></a>Шовный материал ___________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124165"></a>Анестезия</td><td><a id="p124166"></a>Однорядовый шов</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124167"></a>Общая</td><td></td><td><a id="p124168"></a>Двухрядный шов</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124169"></a>Спинальная</td><td></td><td><a id="p124170"></a>Отдельные швы</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124171"></a>Эпидуральная</td><td></td><td><a id="p124172"></a>Непрерывные швы</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124173"></a>Другое _____________________________<br>____________________________________</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124174"></a>Общая кровопотеря</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124175"></a>Осложнения</td><td><a id="p124176"></a>500 - 900 мл</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124177"></a>&gt; 1000 мл</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124178"></a>Кровотечение</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124179"></a>Другое _____________________________</td><td colspan="2"><a id="p124180"></a>Трансфузия</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124181"></a>____________________________________</td><td><a id="p124182"></a>Плазмы</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124183"></a>Эритроцитарной массы</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124184"></a>Длительность операции _______________</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124185"></a>В п/б прежде находилась</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="6"></td><td colspan="2"><a id="p124186"></a>В отделении реанимации (ПИТ)<br>____ дней ____ часов</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124187"></a>В палате<br>____ дней ____ часов</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124188"></a>Родильница переведена из ПИТ</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124189"></a>В палату совместного пребывания "Мать и дитя"</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124190"></a>В послеродовую палату без ребенка</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124191"></a>Другая медицинская организация</td></tr>
</table>



| <a id="p124192"></a>Информация о новорожденном |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="3%"><col width="13%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="2%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="2%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124193"></a>Новорожденный</td><td colspan="4"><a id="p124194"></a>1-й ребенок</td><td colspan="4"><a id="p124195"></a>2-й ребенок</td><td colspan="4"><a id="p124196"></a>3-й ребенок</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124197"></a>Состояние при рождении</td><td><a id="p124198"></a>живой</td><td colspan="2"><a id="p124199"></a>антенатальная гибель плода</td><td><a id="p124200"></a>Интранатальная гибель плода</td><td><a id="p124201"></a>живой</td><td colspan="2"><a id="p124202"></a>антенатальная гибель плода</td><td><a id="p124203"></a>Интранатальная гибель плода</td><td><a id="p124204"></a>живой</td><td colspan="2"><a id="p124205"></a>антенатальная гибель плода</td><td><a id="p124206"></a>Интранатальная гибель плода</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p124207"></a>Оценка по Апгар</td><td><a id="p124208"></a>1 мин</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p124209"></a>5 мин</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124210"></a>Первичная реанимация</td><td colspan="2"><a id="p124211"></a>да</td><td colspan="2"><a id="p124212"></a>нет</td><td colspan="2"><a id="p124213"></a>да</td><td colspan="2"><a id="p124214"></a>нет</td><td colspan="2"><a id="p124215"></a>да</td><td colspan="2"><a id="p124216"></a>нет</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p124217"></a>При наличии видимых пороков развития, уточнить:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124218"></a>Масса/длина тела</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124219"></a>Пол</td><td colspan="2"><a id="p124220"></a>м</td><td colspan="2"><a id="p124221"></a>ж</td><td colspan="2"><a id="p124222"></a>м</td><td colspan="2"><a id="p124223"></a>ж</td><td colspan="2"><a id="p124224"></a>м</td><td colspan="2"><a id="p124225"></a>ж</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p124226"></a>Новорожденный переведен в:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124227"></a>Отделение совместного пребывания</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124228"></a>Палату интенсивной терапии</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124229"></a>Отделение 2-го этапа</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124230"></a>Другой стационар</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="19%"><col width="19%"><col width="17%"><col width="13%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p124231"></a>Течение послеоперационного периода</td></tr>
<tr><td><a id="p124232"></a>Длительность пребывания в стационаре</td><td><a id="p124233"></a>Температура тела &gt; 37.6 C позднее 48 часов после операции</td><td><a id="p124234"></a>Назначение антибиотиков более одних суток</td><td><a id="p124235"></a>Дренирование брюшной полости</td><td><a id="p124236"></a>Инфекция ран</td><td><a id="p124237"></a>Кюретаж матки</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p124238"></a>Комментарий _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124239"></a>Клинический диагноз _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124240"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124241"></a>Другие вмешательства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124242"></a>Рекомендации по планированию семьи ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124243"></a>Ф.И.О, подпись врача ______________________________________________________


#### <a id="p124244"></a>КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="26%"><col width="25%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p124245"></a>Медицинская организация __________<br>Отделение _____________ Дата _____<br>Диагноз __________________________<br>_________________________________<br>Операция ________________________<br>_________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p124246"></a>Ф.И.О. _________________________<br>_______________________________<br>Возраст ________ N н/б __________<br>Рост ____________ масса _________<br>Группа крови ________ Rh _______<br>Аллергические реакции __________</td><td rowspan="2"><a id="p124247"></a>Состояние больного ____________<br>Премедикация<br>в палате ______________________<br>______________________________<br>в операционной ________________<br>______________________________</td><td rowspan="2"><a id="p124248"></a>Вид анестезии _______________<br>Наркозный аппарат ___________<br>Контур ______________________<br>Эндотрахеальная трубка _______<br>Положение больного на столе __<br>____________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p124249"></a>плановая</td><td><a id="p124250"></a>экстренная</td><td><a id="p124251"></a>(подчеркнуть)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124252"></a>ИТОГИ</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124253"></a>Газы</td><td colspan="2"><a id="p124254"></a>O2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124255"></a>N2O</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124256"></a>Расход медикаментов</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124257"></a>__________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124258"></a>__________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124259"></a>В/в струйно</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124260"></a>Перелито внутривенно капельно</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124261"></a>1. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124262"></a>2. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124263"></a>3. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124264"></a>4. ________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124265"></a>В/в капельно</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124266"></a>5. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124267"></a>Объем</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124268"></a>6. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124269"></a>7. ________</td><td rowspan="2"></td><td colspan="2" rowspan="2"></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124270"></a>Объем</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124271"></a>8. ________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124272"></a>9. ________</td><td></td><td colspan="37"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="3"><a id="p124273"></a>Гемотрансфузия _____<br>Всего перелито внутривенно ________<br>Кровопотеря _______<br>Выделено мочи _____</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124274"></a>Зрачок</td><td><a id="p124275"></a>O</td><td><a id="p124276"></a>O</td><td><a id="p124277"></a>O</td><td><a id="p124278"></a>O</td><td><a id="p124279"></a>O</td><td><a id="p124280"></a>O</td><td><a id="p124281"></a>O</td><td><a id="p124282"></a>O</td><td><a id="p124283"></a>O</td><td><a id="p124284"></a>O</td><td><a id="p124285"></a>O</td><td><a id="p124286"></a>O</td><td><a id="p124287"></a>O</td><td><a id="p124288"></a>O</td><td><a id="p124289"></a>O</td><td><a id="p124290"></a>O</td><td><a id="p124291"></a>O</td><td><a id="p124292"></a>O</td><td><a id="p124293"></a>O</td><td><a id="p124294"></a>O</td><td><a id="p124295"></a>O</td><td><a id="p124296"></a>O</td><td><a id="p124297"></a>O</td><td><a id="p124298"></a>O</td><td><a id="p124299"></a>O</td><td><a id="p124300"></a>O</td><td><a id="p124301"></a>O</td><td><a id="p124302"></a>O</td><td><a id="p124303"></a>O</td><td><a id="p124304"></a>O</td><td><a id="p124305"></a>O</td><td><a id="p124306"></a>O</td><td><a id="p124307"></a>O</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124308"></a>O2 sat</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124309"></a>ЦВД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124310"></a>Этапы операции</td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p124311"></a>t</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124312"></a>I _________</td><td></td><td></td><td><a id="p124313"></a>35</td><td></td><td><a id="p124314"></a>250</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124315"></a>II ________</td><td></td><td></td><td><a id="p124316"></a>30</td><td></td><td><a id="p124317"></a>200</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124318"></a>III _______</td><td></td><td><a id="p124319"></a>ЧД</td><td><a id="p124320"></a>25</td><td><a id="p124321"></a>АД</td><td><a id="p124322"></a>150</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124323"></a>IV _______</td><td></td><td></td><td><a id="p124324"></a>20</td><td></td><td><a id="p124325"></a>100</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124326"></a>V ________</td><td></td><td></td><td><a id="p124327"></a>15</td><td></td><td><a id="p124328"></a>50</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124329"></a>VI _______</td><td></td><td></td><td><a id="p124330"></a>10</td><td></td><td><a id="p124331"></a>0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124332"></a>VII _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124333"></a>Этап анестезии</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124334"></a>VII _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124335"></a>Этап операции</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124336"></a>Сведения о детях</td><td rowspan="2"></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124337"></a>Хар-ка дыхания</td><td colspan="2" rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124338"></a>первый</td><td><a id="p124339"></a>второй</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"><a id="p124340"></a>Параметры ИВЛ</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"><a id="p124341"></a>Диурез</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124342"></a>пол ___</td><td><a id="p124343"></a>_____</td><td></td><td colspan="8"><a id="p124344"></a>Этапы анестезии</td><td colspan="5"><a id="p124345"></a>Характеристика дыхания</td><td colspan="12" rowspan="5"><a id="p124346"></a>Заключение:</td><td colspan="12" rowspan="5"><a id="p124347"></a>Врач анестезиолог-реаниматолог ______<br>Медицинская сестра-анестезист _______<br>Операционная бригада:<br>Врач-хирург ________________________<br>Врач-ассистент _____________________<br>Операционная сестра ________________</td></tr>
<tr><td><a id="p124348"></a>масса тела</td><td></td><td rowspan="4"></td><td colspan="8" rowspan="4"><a id="p124349"></a>А - Премедикация<br>Вв - Вводный наркоз<br>Т - Интубация<br>Пв - Поворот<br>Э - экстратубация<br>Д - Декураризация<br>Б - блокада</td><td colspan="5" rowspan="4"><a id="p124350"></a>С - спонтанное<br>В - вспомогательное<br>П - принудительное</td></tr>
<tr><td><a id="p124351"></a>____</td><td><a id="p124352"></a>_____</td></tr>
<tr><td><a id="p124353"></a>рост __</td><td><a id="p124354"></a>____</td></tr>
<tr><td><a id="p124355"></a>оценка по шкале Апгар на 1/5 мин __</td><td><a id="p124356"></a>____</td></tr>
</table>



#### <a id="p124357"></a>КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


<a id="p124358"></a>"__" __________ 20__ г. отделение ________ N палаты ______
<a id="p124359"></a>Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ N истории родов _____ гр. крови Rh _____
<a id="p124360"></a>Диета __________ Вес ______ Рост ____
<a id="p124361"></a>Диагноз основной __________________________________________________________
<a id="p124362"></a>Диагноз сопутствующий _____________________________________________________
<a id="p124363"></a>Осложнения ________________________________________________________________
<a id="p124364"></a>Операция __________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="12%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="23%"><col width="10%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124365"></a>СРЕДЫ</td><td colspan="3"><a id="p124366"></a>ИНФУЗИЯ</td><td colspan="3"><a id="p124367"></a>ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС</td></tr>
<tr><td><a id="p124368"></a>Название</td><td><a id="p124369"></a>Объем</td><td><a id="p124370"></a>Кратность</td><td><a id="p124371"></a>Часы</td><td colspan="2"><a id="p124372"></a>ВВЕДЕНО</td><td><a id="p124373"></a>ВЫВЕДЕНО</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p124374"></a>Парентерально _______ мл</td><td><a id="p124375"></a>Диурез __________ мл</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p124376"></a>Энтерально __________ мл</td><td><a id="p124377"></a>По дренажам ______ мл.</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p124378"></a>Итого _________ мл</td><td><a id="p124379"></a>Диарея, рвота ______ мл</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p124380"></a>Кровопотеря ______ мл</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p124381"></a>Итого __________ мл.</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"><a id="p124382"></a>СУТОЧНЫЙ БАЛАНС: _______________</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p124383"></a>МАНИПУЛЯЦИИ</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124384"></a>ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124385"></a>Профилактика пролежней</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124386"></a>Санация ТБД</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124387"></a>Промывание зонда</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124388"></a>Аминокислоты</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124389"></a>Ингаляции</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124390"></a>Клизма</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124391"></a>Уход за подключичным катетером</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"><a id="p124392"></a>ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124393"></a>Подпись врача ______/_______</td><td colspan="2"><a id="p124394"></a>Подпись медицинской сестры ______/_______</td></tr>
</table>



#### <a id="p124395"></a>ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ



| <a id="p124396"></a>Дата | <a id="p124397"></a>1 | <a id="p124398"></a>2 | <a id="p124399"></a>3 | <a id="p124400"></a>4 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p124401"></a>Дни (часы) пребывания |  |  |  |  |
| <a id="p124402"></a>ЧД |  |  |  |  |
| <a id="p124403"></a>Температура тела |  |  |  |  |
| <a id="p124404"></a>ЧСС |  |  |  |  |
| <a id="p124405"></a>АД |  |  |  |  |
| <a id="p124406"></a>Кожные покровы |  |  |  |  |
| <a id="p124407"></a>Отеки |  |  |  |  |
| <a id="p124408"></a>Дыхательные нарушения |  |  |  |  |
| <a id="p124409"></a>Сердце:<br>1. аритмии |  |  |  |  |
| <a id="p124410"></a>2. тоны, шумы |  |  |  |  |
| <a id="p124411"></a>Вегетативные реакции (рвота, диарея) |  |  |  |  |
| <a id="p124412"></a>Живот (перестальтика кишечника) |  |  |  |  |
| <a id="p124413"></a>Мочеиспускание |  |  |  |  |
| <a id="p124414"></a>Состояние вен |  |  |  |  |
| <a id="p124415"></a>Состояние матки |  |  |  |  |
| <a id="p124416"></a>Выделения из половых путей |  |  |  |  |
| <a id="p124417"></a>Состояние швов |  |  |  |  |
| <a id="p124418"></a>Заключение (особые отметки) |  |  |  |  |
| <a id="p124419"></a>Назначения: |  |  |  |  |
| <a id="p124420"></a>1. Обследование |  |  |  |  |
| <a id="p124421"></a>2. Консультации |  |  |  |  |
| <a id="p124422"></a>3. Лечение: (см. лист назнач.) |  |  |  |  |
| <a id="p124423"></a>4. в т.ч. - наркотические препараты |  |  |  |  |
| <a id="p124424"></a>Подпись |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |



#### <a id="p124425"></a>ДНЕВНИК ПРЕБЫВАНИЯ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="19%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124426"></a>1. Дата</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124427"></a>Сутки после родов<br>(операции кесарева сечения)</td><td colspan="2"><a id="p124428"></a>1<br>у/в</td><td colspan="2"><a id="p124429"></a>2<br>у/в</td><td colspan="2"><a id="p124430"></a>3<br>у/в</td><td colspan="2"><a id="p124431"></a>4<br>у/в</td><td colspan="2"><a id="p124432"></a>5<br>у/в</td><td colspan="2"><a id="p124433"></a>6<br>У/в</td><td colspan="2"><a id="p124434"></a>7<br>у/в</td></tr>
<tr><td><a id="p124435"></a>ЧСС</td><td><a id="p124436"></a>t°</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124437"></a>160</td><td><a id="p124438"></a>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124439"></a>140</td><td><a id="p124440"></a>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124441"></a>120</td><td><a id="p124442"></a>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124443"></a>100</td><td><a id="p124444"></a>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124445"></a>80</td><td><a id="p124446"></a>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124447"></a>60</td><td><a id="p124448"></a>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124449"></a>2. АД: 1 на прав./2 лев. руке</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124450"></a>3. Мочеиспускание</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124451"></a>4. Стул</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p124452"></a>5. Данные врачебного осмотра</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124453"></a>1. жалобы</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124454"></a>2. общее состояние</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124455"></a>3. молочные железы</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124456"></a>4. соски</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124457"></a>5. лактация</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124458"></a>6. Живот</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p124459"></a>7. Состояние швов на:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124460"></a>1. промежности</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124461"></a>2. передней брюшной стенке</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124462"></a>8. Лохии</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124463"></a>9. Отеки</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124464"></a>10. Геморроидальные узлы</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124465"></a>11. Вены нижних конечностей</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124466"></a>12. Лонное сочленение</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124467"></a>13. Осложнения</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124468"></a>14. Влагалищное исследование (по показаниям)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124469"></a>15. УЗИ органов малого таза</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p124470"></a>16. Назначения:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124471"></a>1. ОАК</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124472"></a>2. ОАМ</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124473"></a>3. бакт. исследование</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p124474"></a>17. Лечение:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124475"></a>1. утеротоники</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124476"></a>2. антибиотики</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124477"></a>3. физиотерапия</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124478"></a>18. Хирургическое лечение</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124479"></a>19. Состояние швов, заживление</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124480"></a>20. Где находится ребенок</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124481"></a>21. Свободное посещение родственников</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p124482"></a>Подпись врача ______________________ Подпись акушерки ____________________</td></tr>
</table>



#### <a id="p124483"></a>КОНСУЛЬТАЦИИ



<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="31%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124484"></a>Ф.И.О.</td><td><a id="p124485"></a>Диагноз</td><td><a id="p124486"></a>Рекомендации</td></tr>
<tr><td><a id="p124487"></a>1. Терапевта</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124488"></a>Дата</td></tr>
<tr><td><a id="p124489"></a>2. Хирурга</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124490"></a>Дата</td></tr>
<tr><td><a id="p124491"></a>3. Врача - реаниматолога-анестезиолога</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124492"></a>Дата</td></tr>
<tr><td><a id="p124493"></a>4. Физиотерапевта</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124494"></a>Дата</td></tr>
<tr><td><a id="p124495"></a>5. Других специалистов</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p124496"></a>Дата</td></tr>
</table>



#### <a id="p124497"></a>АНАЛИЗЫ (место вклеивания)



#### <a id="p124498"></a>ЭПИКРИЗ ВЫПИСНОЙ


1. <a id="p124499"></a>Пребывание  в  стационаре  с  _____  по  ______ в том числе в  отделении
патологии беременности с __________ по ___________________
2. <a id="p124500"></a>Экстрагенитальная патология:


| <a id="p124501"></a>1. сахарный диабет (O24-ч.);<br>2. недостаточность питания (O25);<br>3. анемия (O99.0-ч.);<br>4. болезни щитовидной железы (O99.2-ч.);<br>5. болезни системы кровообращения (O99.4-.);<br>6. пиелонефрит<br>7. другое: _______________ |
| --- |



| <a id="p124502"></a>3. Акушерская патология при беременности: |
| --- |
| <a id="p124503"></a>1. отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, 010 - 016); (в т.ч. преэклампсия, эклампсия O11, O13, O14, O15);<br>2. угрожающий аборт (O20.0);<br>3. истмико-цервикальная недостаточность (O34.3);<br>4. плацентарные нарушения (O43),<br>5. кровотечение: (в связи с предлежанием плаценты O44.1; нарушением свертываемости крови O45.0; O67.0; преждевременной отслойкой плаценты O45.8, 9) |



<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="26%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="26%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124504"></a>4. Особенности родов</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124505"></a>5. Осложнения родов</td><td></td><td colspan="2"><a id="p124506"></a>6. Пособия и операции в родах</td></tr>
<tr><td><a id="p124507"></a>1. Самопроизвольные нормальные (O80)</td><td></td><td></td><td><a id="p124508"></a>1. Эклампсия (O15.1 - 2)</td><td></td><td></td><td><a id="p124509"></a>1. Эпизиотомия/рафия</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124510"></a>2. Индуцированные</td><td></td><td></td><td><a id="p124511"></a>2. Нарушения родовой деятельности (O62)</td><td></td><td></td><td><a id="p124512"></a>2. Перинеотомия/рафия</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124513"></a>3. Затрудненные (O64 - O66)</td><td></td><td></td><td><a id="p124514"></a>3. Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (O74, O78)</td><td></td><td></td><td><a id="p124515"></a>3. Разрыв промежности I - II ст. (O70.1)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124516"></a>4. Затяжные (O63)</td><td></td><td></td><td><a id="p124517"></a>4. Разрыв промежности<br>III - IV ст. (O70.2 - 3)</td><td></td><td></td><td><a id="p124518"></a>4. Разрыв шейки матки (O71.3)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124519"></a>5. Стремительные (O62.3)</td><td></td><td></td><td><a id="p124520"></a>5. Разрыв матки (O71.0 - 1)</td><td></td><td></td><td><a id="p124521"></a>5. Ручное обследование СПМ</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124522"></a>6. Многоплодные (O84 - O35)</td><td></td><td></td><td><a id="p124523"></a>6. Расхождение лонного сочленения (O71.6 - 4.)</td><td></td><td></td><td><a id="p124524"></a>6. Ручное отделение и выделение последа</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124525"></a>7. Неправильное предлежание плода (O32)</td><td></td><td></td><td><a id="p124526"></a>7. Кровотечение в последовом и послеродовом периоде (O72.0 - 1)</td><td></td><td></td><td><a id="p124527"></a>7. Акушерские щипцы (O81.0 - 3)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124528"></a>8. Анатомически узкий таз (O33.01 - O33.04)</td><td></td><td></td><td><a id="p124529"></a>8. Септицемия в родах, послеродовой сепсис (O75.3; O85)</td><td></td><td></td><td><a id="p124530"></a>8. Вакуум-экстракция (O81.4)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124531"></a>9. Рубец на матке (O34.2)</td><td></td><td></td><td><a id="p124532"></a>9. в т.ч. после кесарева сечения (O85-ч.)</td><td></td><td></td><td><a id="p124533"></a>9. Кесарево сечение (O82)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124534"></a>10. Другое</td><td></td><td></td><td><a id="p124535"></a>10. Послеродовая инфекция половых и мочевых путей (O86.2, 3)</td><td></td><td></td><td><a id="p124536"></a>10. Гистерэктомия при кесаревом сечении (O82.2)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="3"></td><td rowspan="3"></td><td><a id="p124537"></a>11. Венозные осложнения (O87)</td><td></td><td></td><td><a id="p124538"></a>11. Плодоразрушающая операция (O83.4)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124539"></a>12. Инфекции молочной железы (O91.1, 2 ч.)</td><td></td><td></td><td><a id="p124540"></a>12. Другое</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124541"></a>13. Другое</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


7. <a id="p124542"></a>Исходы родов для матери и плода
1. <a id="p124543"></a>Роды
<a id="p124544"></a>нормальные
<a id="p124545"></a>своевременные
<a id="p124546"></a>преждевременные
<a id="p124547"></a>запоздалые

2. <a id="p124548"></a>Мать
<a id="p124549"></a>выписана
<a id="p124550"></a>переведена
<a id="p124551"></a>на какой день после родов
3. <a id="p124552"></a>Диагноз при переводе
4. <a id="p124553"></a>Состояние при выписке/переводе
5. <a id="p124554"></a>Смерть матери в родах
<a id="p124555"></a>(день
<a id="p124556"></a>час
<a id="p124557"></a>минута
<a id="p124558"></a>)

6. <a id="p124559"></a>Заключение ВК
<a id="p124560"></a>непредотвратима
<a id="p124561"></a>предотвратима
<a id="p124562"></a>условно предотвратима
7. <a id="p124563"></a>Ребенок
<a id="p124564"></a>1 - первый
<a id="p124565"></a>2 - второй
1. <a id="p124566"></a>пол (М Ж) 2. масса тела 3. длина тела
<a id="p124567"></a>1
<a id="p124568"></a>2
<a id="p124569"></a>3
<a id="p124570"></a>1
<a id="p124571"></a>2
<a id="p124572"></a>3
<a id="p124573"></a>рожден: 1. живорожденным 2. мертворожденным
<a id="p124574"></a>1
<a id="p124575"></a>2
<a id="p124576"></a>1
<a id="p124577"></a>2
<a id="p124578"></a>мертворожденный погиб: 1. антенатально 2. интранатально
<a id="p124579"></a>1
<a id="p124580"></a>2
<a id="p124581"></a>1
<a id="p124582"></a>2
6. <a id="p124583"></a>Выписан/переведен (когда)


7. <a id="p124584"></a>Переведен куда
8. <a id="p124585"></a>Состояние ребенка при выписке/переводе


9. <a id="p124586"></a>Смерть ребенка
<a id="p124587"></a>день
<a id="p124588"></a>час
<a id="p124589"></a>мин
<a id="p124590"></a>день
<a id="p124591"></a>час
<a id="p124592"></a>мин
10. <a id="p124593"></a>Заключение ВК: смерть ребенка 1. непредотвратима 2. предотвратима 3. условно предотвратима
<a id="p124594"></a>1
<a id="p124595"></a>2
<a id="p124596"></a>3
<a id="p124597"></a>1
<a id="p124598"></a>2
<a id="p124599"></a>3

11. <a id="p124600"></a>Назначены консультации ________________________________________________
12. <a id="p124601"></a>Рекомендации по контрацепции __________________________________________
13. <a id="p124602"></a>Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска с ______
по ___ N ____

14. <a id="p124603"></a>Ф.И.О, подпись лечащего врач __________________________________________
15. <a id="p124604"></a>Ф.И.О, подпись зав. отделением ________________________________________

16. <a id="p124605"></a>Листок нетрудоспособности, выписку и документы для женской консультации
получила _____ дата _________________________


#### <a id="p124606"></a>ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124607"></a>Число, месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124608"></a>День пребывания</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124609"></a>Пульс</td><td><a id="p124610"></a>t</td><td><a id="p124611"></a>У</td><td><a id="p124612"></a>В</td><td><a id="p124613"></a>У</td><td><a id="p124614"></a>В</td><td><a id="p124615"></a>У</td><td><a id="p124616"></a>В</td><td><a id="p124617"></a>У</td><td><a id="p124618"></a>В</td><td><a id="p124619"></a>У</td><td><a id="p124620"></a>В</td><td><a id="p124621"></a>У</td><td><a id="p124622"></a>В</td><td><a id="p124623"></a>У</td><td><a id="p124624"></a>В</td><td><a id="p124625"></a>У</td><td><a id="p124626"></a>В</td><td><a id="p124627"></a>У</td><td><a id="p124628"></a>В</td><td><a id="p124629"></a>У</td><td><a id="p124630"></a>В</td><td><a id="p124631"></a>У</td><td><a id="p124632"></a>В</td><td><a id="p124633"></a>У</td><td><a id="p124634"></a>В</td><td><a id="p124635"></a>У</td><td><a id="p124636"></a>В</td><td><a id="p124637"></a>У</td><td><a id="p124638"></a>В</td><td><a id="p124639"></a>У</td><td><a id="p124640"></a>В</td><td><a id="p124641"></a>У</td><td><a id="p124642"></a>В</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124643"></a>120</td><td rowspan="4"><a id="p124644"></a>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124645"></a>110</td><td rowspan="4"><a id="p124646"></a>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124647"></a>100</td><td rowspan="4"><a id="p124648"></a>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124649"></a>90</td><td rowspan="4"><a id="p124650"></a>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124651"></a>80</td><td rowspan="4"><a id="p124652"></a>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124653"></a>70</td><td rowspan="4"><a id="p124654"></a>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124655"></a>60</td><td rowspan="4"><a id="p124656"></a>35</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


1. <a id="p124657"></a>Выбыла:  Выписка  (1);  Перевод  (2); Смерть (3): во время  беременности
(3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).
2. <a id="p124658"></a>Состояние при выписке, переводе ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p124659"></a>Выдан листок нетрудоспособности N _______ с ____ по ____________ ____ г.
4. <a id="p124660"></a>Новорожденный (пол) ___ выписан (дата) __ ____ г. умер (дата) __ ____ г.
5. <a id="p124661"></a>Переведен куда и когда _________________________________________________
6. <a id="p124662"></a>Мертворожденный (подчеркнуть) _______ час ________ мин _________
<a id="p124663"></a>Лечащий врач (подпись) _____________ Зав. отделением (подпись) ____________




<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124664"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p124665"></a>Вкладыш в медицинскую карту беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях<br>Учетная форма N 096/1у-20</td></tr>
<tr><td><a id="p124666"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p124667"></a>                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
<a id="p124668"></a>               БЕРЕМЕННОЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ
<a id="p124669"></a>                           БЕРЕМЕННОСТИ N ______

1. <a id="p124670"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________

2. <a id="p124671"></a>Дата и время поступления в отделение ___________________________________
___________________________________________________________________________

3. <a id="p124672"></a>Аллергические реакции __________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### <a id="p124673"></a>ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОПБ

<a id="p124674"></a>Дата время ________________________________________________________________
<a id="p124675"></a>Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
<a id="p124676"></a>Совместно с _______________________________________________________________
<a id="p124677"></a>Доставлена: самостоятельно, сантраспортом, переведена из __________________
<a id="p124678"></a>Первобеременная/повторнобеременная
<a id="p124679"></a>Первородящая/повторнородящая
<a id="p124680"></a>Возраст: ______ лет

<a id="p124681"></a>Страховой анамнез
<a id="p124682"></a>Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______

<a id="p124683"></a>Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124684"></a>Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________
<a id="p124685"></a>Головная боль: нет ________________________________________________________
<a id="p124686"></a>Изменения зрения: нет _____________________________________________________
<a id="p124687"></a>Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________
<a id="p124688"></a>Сон: не нарушен ___________________________________________________________

<a id="p124689"></a>Анамнез жизни
<a id="p124690"></a>Общие заболевания _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124691"></a>Детские инфекции___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124692"></a>Эпидемиологический анамнез
туберкулез _____ гепатит ______ венерические заболевания _______


<table>
<colgroup><col width="42%"><col width="27%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p124693"></a>Вредные привычки</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p124694"></a>У матери</td><td><a id="p124695"></a>У отца ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p124696"></a>1. Курение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124697"></a>2. Алкоголь (частота, количество)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124698"></a>3. Наркотики (название, частота)</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="42%"><col width="27%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p124699"></a>Вредности (факторы риска)</td></tr>
<tr><td><a id="p124700"></a>1. Профессиональные</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124701"></a>2. Экологические</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124702"></a>3. Социальная отягощенность</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="42%"><col width="27%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p124703"></a>Наследственность</td></tr>
<tr><td><a id="p124704"></a>1. Многоплодие</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124705"></a>2. Наследственные заболевания</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p124706"></a>  Операции, травмы:
  _________________________________________________________________________
  _________________________________________________________________________
<a id="p124707"></a>  Переливания крови и препаратов крови: ___________________________________
  _________________________________________________________________________

<a id="p124708"></a>  Аллергологический анамнез:
  _________________________________________________________________________

<a id="p124709"></a>Гинекологический анамнез
<a id="p124710"></a>Менструация:    с  _______ лет    (не)   регулярные,   (без)   болезненные,
умеренные/обильные, по __ дней, через __ дней
<a id="p124711"></a>Дата последней менструации: _____________
<a id="p124712"></a>Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован
<a id="p124713"></a>Контрацепция: (не) использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК

<a id="p124714"></a>Гинекологические заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

<a id="p124715"></a>Акушерский анамнез


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td colspan="14"><a id="p124716"></a>Исходы предыдущих беременностей</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124717"></a>N п/п</td><td rowspan="4"><a id="p124718"></a>Год</td><td colspan="5" rowspan="2"><a id="p124719"></a>Чем кончилась беременность и при каком сроке</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124720"></a>Операции</td><td rowspan="4"><a id="p124721"></a>Срок гестации</td><td rowspan="4"><a id="p124722"></a>Осложнения беременностей, абортов, родов</td><td colspan="3"><a id="p124723"></a>Сведения о детях</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p124724"></a>Масса тела</td><td rowspan="3"><a id="p124725"></a>Патология плода и новорожденного</td><td rowspan="3"><a id="p124726"></a>Мертворождения, умер, (основная причина смерти)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124727"></a>Абортами</td><td rowspan="2"><a id="p124728"></a>Неразвивающаяся беременность</td><td colspan="2"><a id="p124729"></a>Родами</td><td rowspan="2"><a id="p124730"></a>Выскабливание полости матки</td><td rowspan="2"><a id="p124731"></a>Вакуум-аспирация</td></tr>
<tr><td><a id="p124732"></a>медикаментозный</td><td><a id="p124733"></a>самопроизвольный</td><td><a id="p124734"></a>срочные</td><td><a id="p124735"></a>преждевременные</td></tr>
<tr><td><a id="p124736"></a>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124737"></a>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124738"></a>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124739"></a>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124740"></a>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p124741"></a>Течение настоящей беременности
<a id="p124742"></a>На учете в женской консультации N (медицинский центр): _____ с: ____ недель
____ дней.
<a id="p124743"></a>Дата постановки на учет: __________________________________________________
<a id="p124744"></a>Первое движение плода: не помнит __________________________________________
<a id="p124745"></a>Общая прибавка в весе +: ____ кг (не) равномерная/патологическая
___________________________________________________________________________
<a id="p124746"></a>Динамика АД: ______________________ мм. рт.ст.


<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="2%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="28%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p124747"></a>I тр.</td><td><a id="p124748"></a>II тр.</td><td><a id="p124749"></a>III тр.</td><td></td><td><a id="p124750"></a>I тр.</td><td><a id="p124751"></a>II тр.</td><td><a id="p124752"></a>III тр.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124753"></a>1. Без патологии</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p124754"></a>10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124755"></a>2. Угроза прерывания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124756"></a>1. биохимии крови</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124757"></a>3. Анемия</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124758"></a>2. мочи</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124759"></a>4. Отеки, протеинурия, гипертензия</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124760"></a>3. свертывающей системы крови</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124761"></a>5. Плацентарная недостаточность</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td><a id="p124762"></a>4. антитела к Rh-фактору</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124763"></a>11. Патология, выявленная при УЗИ:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124764"></a>6. ИППП</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p124765"></a>1. матери</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p124766"></a>7. Острые и инфекц./вирусные заболевания</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td colspan="4"><a id="p124767"></a>2. плаценты</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124768"></a>3. плода</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124769"></a>8. Обострение хронических заболеваний</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p124770"></a>12. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124771"></a>9. Операции, травмы</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p124772"></a>13. Другое</td></tr>
<tr><td><a id="p124773"></a>14. Предполагаемая дата родов:</td><td colspan="8"><a id="p124774"></a>1. первый день последней менструации<br>2. по УЗИ<br>3. по дате переноса и возрасту эмбриона (ВРТ)</td></tr>
</table>


<a id="p124775"></a>Лекарственные препараты в I триместре беременности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124776"></a>Объективный статус:
<a id="p124777"></a>Сознание _________ Температура тела ______ C
<a id="p124778"></a>Общее состояние: удовлетворительное
___________________________________________________________________________
<a id="p124779"></a>Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности
___________________________________________________________________________
<a id="p124780"></a>Телосложение: правильное нормостеническое, ИМТ ____________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124781"></a>Ожирение: ____ Гирсутизм: ____ Стрии: ____ Послеоперационный рубец:
___________________________________________________________________________
<a id="p124782"></a>Сердечно-сосудистая система
<a id="p124783"></a>Пульс __ уд./мин ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен
___________________________________________________________________________
<a id="p124784"></a>АД на правой руке ______ мм рт.ст.
<a id="p124785"></a>АД на левой руке ______ мм рт.ст.
<a id="p124786"></a>Тоны сердца ясные, чистые
___________________________________________________________________________
<a id="p124787"></a>Легкие: дыхание везикулярное
___________________________________________________________________________
<a id="p124788"></a>Живот:  увеличен  соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный
во всех отделах, участвует в акте дыхания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124789"></a>Печень: ___________________________________________________________________
<a id="p124790"></a>Селезенка: ________________________________________________________________

<a id="p124791"></a>Почки: Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное.
___________________________________________________________________________
<a id="p124792"></a>Регионарные лимфатические узлы: не увеличены
___________________________________________________________________________
<a id="p124793"></a>Молочные железы: мягкие безболезненные
___________________________________________________________________________
<a id="p124794"></a>Отеки: ____________________________________________________________________
<a id="p124795"></a>Периферические вены: ______________________________________________________
<a id="p124796"></a>Мочеиспускание: свободное _________________________________________________
<a id="p124797"></a>Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________

<a id="p124798"></a>Наружное акушерское исследование:
<a id="p124799"></a>Живот: форма овоидная _____________________________________________________
<a id="p124800"></a>Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________
<a id="p124801"></a>ОЖ ____ см
<a id="p124802"></a>ВДМ ____ см
<a id="p124803"></a>ПО ____ см
<a id="p124804"></a>Предполагаемый вес плода: _________________________________________________

<a id="p124805"></a>Размеры таза
<a id="p124806"></a>Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________
размеры ____ x ____ см
<a id="p124807"></a>Родовая деятельность: нет _________________________________________________
<a id="p124808"></a>Положение плода: продольное/поперечное/косое
<a id="p124809"></a>Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется
<a id="p124810"></a>Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
___________________________________________________________________________
<a id="p124811"></a>Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается
<a id="p124812"></a>ЧСС ______ ударов в мин.
<a id="p124813"></a>Околоплодные воды: не изливались __________________________________________

<a id="p124814"></a>Патологические выделения из половых путей: нет
___________________________________________________________________________
<a id="p124815"></a>Внутреннее акушерское исследование:
<a id="p124816"></a>Осмотр "в зеркалах":
<a id="p124817"></a>Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:
покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________
<a id="p124818"></a>Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________
<a id="p124819"></a>Произведен забор материала: мазки на микрофлору/ПЦР ________/
<a id="p124820"></a>Бактериологическое исследование ___________________________________________
<a id="p124821"></a>Вагинальное исследование
<a id="p124822"></a>Вход во влагалище: (не) рожавшей
<a id="p124823"></a>Влагалище: узкое/емкое
<a id="p124824"></a>Шейка матки: __ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной
оси малого таза/отклонена к крестцу.
<a id="p124825"></a>Наружный зев: закрыт.
<a id="p124826"></a>Цервикальный канал: диаметр __ см. Проходим для ____ п/п за/до  внутреннего
зева
<a id="p124827"></a>Плодный пузырь: цел/отсутствует
<a id="p124828"></a>Предлежит: головка/тазовый конец плода
<a id="p124829"></a>Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:
баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
<a id="p124830"></a>Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ____ см.
<a id="p124831"></a>Деформации малого таза: нет _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124832"></a>Боковые размеры малого таза _______________________________________________
<a id="p124833"></a>Клинический диагноз:
<a id="p124834"></a>Беременность ____ недель ____ дней.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124835"></a>Заключение:   на   данном   этапе   показано   полное  клинико-лабораторное
обследование,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p124836"></a>План ведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p124837"></a>Лечащий врач: ___________________________________/________________________/

<a id="p124838"></a>Заведующий акушерским отделением патологии беременности: ________/________/


#### <a id="p124839"></a>ПРЕБЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="10%"><col width="9%"><col width="10%"><col width="10%"><col width="11%"><col width="10%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124840"></a>1. Дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124841"></a>2. День пребывания</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124842"></a>3. Срок гестации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124843"></a>4. Жалобы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124844"></a>5. Общее состояние</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124845"></a>головная боль</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124846"></a>нарушение зрения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124847"></a>6. Кожные покровы</td></tr>
<tr><td><a id="p124848"></a>окраска</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124849"></a>сухость</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124850"></a>сыпь</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124851"></a>кровоизлияния</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124852"></a>7. Язык и зев</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124853"></a>8. Отеки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124854"></a>9. Сердечно-сосудистая система</td></tr>
<tr><td><a id="p124855"></a>ЧСС</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124856"></a>АД на правой руке</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124857"></a>АД на левой руке</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124858"></a>Тоны сердца</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124859"></a>10. Дыхательная система</td></tr>
<tr><td><a id="p124860"></a>ЧД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124861"></a>11. Живот</td></tr>
<tr><td><a id="p124862"></a>вздутие</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124863"></a>болезненность</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124864"></a>симптомы раздражения брюшины</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124865"></a>12. Акушерский статус</td></tr>
<tr><td><a id="p124866"></a>окружность живота</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124867"></a>высота дна матки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124868"></a>тонус матки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124869"></a>болезненность</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124870"></a>характер выделений</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124871"></a>13. Состояние плода:</td></tr>
<tr><td><a id="p124872"></a>ЧСС</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124873"></a>КТГ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124874"></a>шевеление</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124875"></a>положение</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124876"></a>предлежащая часть</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124877"></a>расположение предлежащей части</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124878"></a>14. Вес</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p124879"></a>15. Мочеиспускание</td></tr>
<tr><td><a id="p124880"></a>Диурез</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124881"></a>16. Стул</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


Ф.И.О. и подпись врача ____________________________________________________


#### <a id="p124882"></a>ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ


Ф.И.О. ______________________________________________________ палата ______


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p124883"></a>Число, месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p124884"></a>День пребывания</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p124885"></a>Пульс</td><td><a id="p124886"></a>t</td><td><a id="p124887"></a>У</td><td><a id="p124888"></a>В</td><td><a id="p124889"></a>У</td><td><a id="p124890"></a>В</td><td><a id="p124891"></a>У</td><td><a id="p124892"></a>В</td><td><a id="p124893"></a>У</td><td><a id="p124894"></a>В</td><td><a id="p124895"></a>У</td><td><a id="p124896"></a>В</td><td><a id="p124897"></a>У</td><td><a id="p124898"></a>В</td><td><a id="p124899"></a>У</td><td><a id="p124900"></a>В</td><td><a id="p124901"></a>У</td><td><a id="p124902"></a>В</td><td><a id="p124903"></a>У</td><td><a id="p124904"></a>В</td><td><a id="p124905"></a>У</td><td><a id="p124906"></a>В</td><td><a id="p124907"></a>У</td><td><a id="p124908"></a>В</td><td><a id="p124909"></a>У</td><td><a id="p124910"></a>В</td><td><a id="p124911"></a>У</td><td><a id="p124912"></a>В</td><td><a id="p124913"></a>У</td><td><a id="p124914"></a>В</td><td><a id="p124915"></a>У</td><td><a id="p124916"></a>В</td><td><a id="p124917"></a>У</td><td><a id="p124918"></a>В</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124919"></a>120</td><td rowspan="4"><a id="p124920"></a>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124921"></a>110</td><td rowspan="4"><a id="p124922"></a>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124923"></a>100</td><td rowspan="4"><a id="p124924"></a>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124925"></a>90</td><td rowspan="4"><a id="p124926"></a>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124927"></a>80</td><td rowspan="4"><a id="p124928"></a>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124929"></a>70</td><td rowspan="4"><a id="p124930"></a>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p124931"></a>60</td><td rowspan="4"><a id="p124932"></a>35</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


1. <a id="p124933"></a>Выбыла:  Выписка  (1);  Перевод  (2); Смерть (3): во время  беременности
(3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).
2. <a id="p124934"></a>Состояние при выписке, переводе ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p124935"></a>Выдан листок нетрудоспособности N _______ с ____ по ____________ ____ г.
4. <a id="p124936"></a>Новорожденный (пол) ___ выписан (дата) __ ____ г. умер (дата) __ ____ г.
5. <a id="p124937"></a>Переведен куда и когда _________________________________________________
6. <a id="p124938"></a>Мертворожденный (подчеркнуть) _______ час ________ мин _________
<a id="p124939"></a>Лечащий врач (подпись) _____________ Зав. отделением (подпись) ____________


#### <a id="p124940"></a>ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ



| <a id="p124941"></a>1. Дата ___________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________ |
| --- |
| <a id="p124942"></a>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_____________________________________________________________________ |
|  |
| <a id="p124943"></a>2. Подпись лечащего врача |



#### <a id="p124944"></a>ПРОТОКОЛ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ



| <a id="p124945"></a>1. Дата ___________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________ |
| --- |
|  |
| <a id="p124946"></a>2. Подпись лечащего врача |



#### <a id="p124947"></a>ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ



| <a id="p124948"></a>1. Дата ___________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________ |
| --- |
|  |
| <a id="p124949"></a>2. Подпись лечащего врача |



#### <a id="p124950"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ (место вклеивания)



#### <a id="p124951"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ



| <a id="p124952"></a>1. Вид исследования<br>2. Дата<br>3. Ф.И.О. лица, проводившего исследование | <a id="p124953"></a>4. Срок гестации | <a id="p124954"></a>5. Результаты исследования |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



#### <a id="p124955"></a>ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ


1. <a id="p124956"></a>Дата поступления в отделение патологии беременности (далее - ОПБ) ______
2. <a id="p124957"></a>Дата выписки (перевода на роды) ________
3. <a id="p124958"></a>Состояние женщины при поступлении ______________________________________
___________________________________________________________________________
4. <a id="p124959"></a>Состояние плода при поступлении ________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p124960"></a>В ОПБ выявлены нарушения:


| <a id="p124961"></a>1. состояния здоровья матери _______________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>2. акушерская патология ___________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>3. патология: плаценты ____________________________________________________<br>4. пуповины ______________________________________________________________<br>5. плода _________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________ |
| --- |


6. <a id="p124962"></a>Проведено обследование _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. <a id="p124963"></a>Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


| <a id="p124964"></a>8. Состояние женщины при выписке __________________________________________<br>__________________________________________________________________________<br>9. Состояние плода при выписке матери _______________________________________<br>__________________________________________________________________________ |
| --- |


10. <a id="p124965"></a>Заключительный диагноз
1. <a id="p124966"></a>основной _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. <a id="p124967"></a>осложнения основного ___________________________________________________
_________________________________________________ Код МКБ-10 ______________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p124968"></a>сопутствующие __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. <a id="p124969"></a>Рекомендации __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. <a id="p124970"></a>Ф.И.О. и подпись врача ________________________________________________

13. <a id="p124971"></a>Ф.И.О. акушерки _______________________________________________________

14. <a id="p124972"></a>Листок нетрудоспособности N ____ получила (подпись беременной) ________





<a id="p124973"></a>Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124974"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p124975"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 025/у<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p124976"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p124977"></a>                 Карта пациента гинекологического профиля
            (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего
                медицинскую помощь в амбулаторных условиях)

<a id="p124978"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________ N карты __________

<a id="p124979"></a>Первичный осмотр

1. <a id="p124980"></a>Дата осмотра ______ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
прочее
2. <a id="p124981"></a>Жалобы _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

### 3. <a id="p124982"></a>Репродуктивный анамнез



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="17%"><col width="20%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td><a id="p124983"></a>половое развитие</td><td><a id="p124984"></a>соответствует возрасту</td><td><a id="p124985"></a>опережающее</td><td><a id="p124986"></a>запоздалое</td></tr>
<tr><td><a id="p124987"></a>менструальная функция с ___ лет</td><td><a id="p124988"></a>регулярность</td><td><a id="p124989"></a>боли</td><td><a id="p124990"></a>кровопотери</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124991"></a>начало половой жизни</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p124992"></a>контрацепция</td></tr>
<tr><td><a id="p124993"></a>беременности</td><td><a id="p124994"></a>число</td><td><a id="p124995"></a>год</td><td><a id="p124996"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p124997"></a>роды</td><td><a id="p124998"></a>число</td><td><a id="p124999"></a>год</td><td><a id="p125000"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p125001"></a>эктопические беременности</td><td><a id="p125002"></a>число</td><td><a id="p125003"></a>год</td><td><a id="p125004"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p125005"></a>бесплодие</td><td><a id="p125006"></a>длительность</td><td><a id="p125007"></a>причины ____________________________</td><td><a id="p125008"></a>первичное/вторичное</td></tr>
<tr><td><a id="p125009"></a>медицинские аборты</td><td><a id="p125010"></a>число</td><td><a id="p125011"></a>год</td><td><a id="p125012"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p125013"></a>самопроизвольные аборты</td><td><a id="p125014"></a>число</td><td><a id="p125015"></a>год</td><td><a id="p125016"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p125017"></a>несостоявшиеся выкидыши</td><td><a id="p125018"></a>число</td><td><a id="p125019"></a>год</td><td><a id="p125020"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td><a id="p125021"></a>мертворождения</td><td><a id="p125022"></a>число</td><td><a id="p125023"></a>год</td><td><a id="p125024"></a>осложнения</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p125025"></a>овуляторный статус с указанием исследования:</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p125026"></a>проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p125027"></a>спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p125028"></a>результаты последнего УЗИ (заключение, дата)</td></tr>
</table>



### 4. <a id="p125029"></a>Гинекологические заболевания



| <a id="p125030"></a>год | <a id="p125031"></a>диагноз | <a id="p125032"></a>метод лечения | <a id="p125033"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



### 5. <a id="p125034"></a>Заболевания молочных желез



| <a id="p125035"></a>год | <a id="p125036"></a>диагноз | <a id="p125037"></a>метод лечения | <a id="p125038"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



### 6. <a id="p125039"></a>Хирургические операции



| <a id="p125040"></a>год | <a id="p125041"></a>диагноз | <a id="p125042"></a>метод лечения | <a id="p125043"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



### 7. <a id="p125044"></a>Анамнез жизни



#### <a id="p125045"></a>Перенесенные заболевания



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="4%"><col width="22%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125046"></a>Социально значимые</td><td><a id="p125047"></a>Детские инфекции</td><td></td><td colspan="4"><a id="p125048"></a>Заболевания по органам и системам</td></tr>
<tr><td><a id="p125049"></a>1. туберкулез</td><td></td><td><a id="p125050"></a>1. корь</td><td></td><td><a id="p125051"></a>1. болезни органов дыхания</td><td></td><td><a id="p125052"></a>8. болезни костно-мышечной системы</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125053"></a>2. гепатит</td><td></td><td><a id="p125054"></a>2. коклюш</td><td></td><td><a id="p125055"></a>2. болезни щитовидной железы</td><td></td><td><a id="p125056"></a>9. болезни нервной системы</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125057"></a>3. инфекции, передаваемые половым путем</td><td></td><td><a id="p125058"></a>3. скарлатина</td><td></td><td><a id="p125059"></a>3. болезни системы кровообращения</td><td></td><td><a id="p125060"></a>10. психические болезни</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125061"></a>4. ВИЧ-инфекция</td><td></td><td><a id="p125062"></a>4. паротит</td><td></td><td><a id="p125063"></a>4. болезни крови</td><td></td><td><a id="p125064"></a>11. травмы</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125065"></a>5. сахарный диабет</td><td></td><td><a id="p125066"></a>5. дифтерия</td><td></td><td><a id="p125067"></a>5. болезни системы пищеварения</td><td></td><td><a id="p125068"></a>12. операции</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125069"></a>6. ожирение</td><td></td><td><a id="p125070"></a>6. краснуха</td><td></td><td><a id="p125071"></a>6. болезни почек и мочевыводящих путей</td><td></td><td><a id="p125072"></a>13. профессиональное заболевание</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125073"></a>7. злокачественное новообразование</td><td></td><td><a id="p125074"></a>7. частые ОРВИ</td><td></td><td><a id="p125075"></a>7. болезни кожи и подкожной клетчатки</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125076"></a>14. другие</td></tr>
</table>



#### <a id="p125077"></a>Вредные привычки



<table>
<colgroup><col width="37%"><col width="5%"><col width="27%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125078"></a>Вредные привычки</td><td><a id="p125079"></a>с какого возраста</td><td><a id="p125080"></a>длительность</td></tr>
<tr><td><a id="p125081"></a>1. курение</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125082"></a>2. алкоголь</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125083"></a>3. наркотики</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125084"></a>4. токсические вещества</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



#### <a id="p125085"></a>Наследственность



| <a id="p125086"></a>1. со стороны матери |  |
| --- | --- |
| <a id="p125087"></a>2. со стороны отца |  |



#### <a id="p125088"></a>Врожденная патология


1. <a id="p125089"></a>хромосомные нарушения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. <a id="p125090"></a>пороки развития ________________________________________________________
___________________________________________________________________________


### 8. <a id="p125091"></a>Гинекологический осмотр



| <a id="p125092"></a>1. Наружные половые органы:<br>без особенностей ________________________ особенности: ________________________ |
| --- |
| <a id="p125093"></a>2. Паховые лимфоузлы: пальпация _________________ размеры: ____________________ особенности ________________________________________________________________ |
| <a id="p125094"></a>3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений ___________________ изменена: _______________________ выделения __________________________________________________________________ |
| <a id="p125095"></a>4. Влагалищное исследование: влагалище _______________ особенности _____________<br>форма шейки матки __________________ особенности _____________________________<br>форма зева _________________ особенности: _____________________________________ |
| <a id="p125096"></a>5. Тело матки: положение<br>________________________________________________________________<br>размеры _____________ форма матки ____________ консистенция __________________ подвижность ______________________ болезненность ____________________________ |
| <a id="p125097"></a>6. Правые придатки матки: пальпация _________________________________________<br>размеры ______________________________<br>консистенция _____________________ подвижность _____________________________<br>болезненность ____________________ особенности ______________________________ |
| <a id="p125098"></a>7. Левые придатки матки: пальпация __________________ размеры _________________<br>консистенция ____________________ подвижность ______________________________<br>болезненность ____________________ особенности _______________________________ |
| <a id="p125099"></a>8. Своды: пальпация ______________________ инфильтраты _______________________<br>особенности: ________________________________________________________________ |



### 9. <a id="p125100"></a>Осмотр и пальпация молочных желез



| <a id="p125101"></a>симметричность |
| --- |
| <a id="p125102"></a>особенности |
| <a id="p125103"></a>Правая молочная железа: пальпация ___________________________________________<br>наличие деформаций или втяжений ____________________________________________<br>консистенция ______________________ болезненность ___________________________<br>выделения из сосков __________________ особенности ___________________________ |
| <a id="p125104"></a>Левая молочная железа: пальпация ____________________________________________<br>наличие деформаций или втяжений ____________________________________________<br>консистенция ______________________ болезненность ___________________________<br>выделения из сосков __________________ особенности ___________________________ |


10. <a id="p125105"></a>Диагноз основного заболевания _______________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125106"></a>осложнения ________________________________________________________________
<a id="p125107"></a>сопутствующие заболевания _______________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125108"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125109"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125110"></a>внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
<a id="p125111"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125112"></a>группа здоровья ____________________________ диспансерная группа __________


<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="52%"></colgroup>
<tr><td><a id="p125113"></a>Назначения (исследования, консультации)</td><td><a id="p125114"></a>Лекарственные препараты, физиотерапия</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125115"></a>Листок нетрудоспособности, справка</td><td><a id="p125116"></a>Льготные рецепты</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125117"></a>Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125118"></a>Врач</td></tr>
</table>



### 11. <a id="p125119"></a>Медицинское наблюдение в динамике



<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="52%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125120"></a>Дата</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125121"></a>Жалобы</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125122"></a>Данные наблюдения в динамике</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p125123"></a>Назначения (исследования, консультации)</td><td><a id="p125124"></a>Лекарственные препараты, физиотерапия</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125125"></a>Листок нетрудоспособности, справка</td><td><a id="p125126"></a>Льготные рецепты</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p125127"></a>Врач</td></tr>
</table>



### 12. <a id="p125128"></a>Медицинское наблюдение в динамике



<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="52%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125129"></a>Дата</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125130"></a>Жалобы</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125131"></a>Данные наблюдения в динамике</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p125132"></a>Назначения (исследования, консультации)</td><td><a id="p125133"></a>Лекарственные препараты, физиотерапия</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125134"></a>Листок нетрудоспособности, справка</td><td><a id="p125135"></a>Льготные рецепты</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p125136"></a>Врач</td></tr>
</table>



### 13. <a id="p125137"></a>Этапный эпикриз


<a id="p125138"></a>Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
<a id="p125139"></a>Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125140"></a>Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125141"></a>Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125142"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125143"></a>Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125144"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125145"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125146"></a>Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
<a id="p125147"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125148"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125149"></a>Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________


### 14. <a id="p125150"></a>Консультация заведующего отделением


<a id="p125151"></a>Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
<a id="p125152"></a>Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125153"></a>Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125154"></a>Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125155"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125156"></a>Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125157"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125158"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125159"></a>Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
<a id="p125160"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125161"></a>Рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125162"></a>Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Заведующий отделением ____________________ Лечащий врач ___________________


### 15. <a id="p125163"></a>Заключение врачебной комиссии


<a id="p125164"></a>Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
<a id="p125165"></a>Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125166"></a>Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125167"></a>Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125168"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125169"></a>Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125170"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125171"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125172"></a>Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
<a id="p125173"></a>________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
<a id="p125174"></a>Заключение врачебной комиссии _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125175"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель ______________________________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________


### 16. <a id="p125176"></a>Диспансерное наблюдение


<a id="p125177"></a>Дата ______________________
<a id="p125178"></a>Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125179"></a>Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### <a id="p125180"></a>Гинекологический осмотр



| <a id="p125181"></a>1. Наружные половые органы:<br>без особенностей ________________________ особенности: ________________________ |
| --- |
| <a id="p125182"></a>2. Паховые лимфоузлы: пальпация _________________ размеры: ____________________ особенности ________________________________________________________________ |
| <a id="p125183"></a>3. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений ___________________ изменена: _______________________ выделения __________________________________________________________________ |
| <a id="p125184"></a>4. Влагалищное исследование: влагалище _______________ особенности _____________<br>форма шейки матки __________________ особенности _____________________________<br>форма зева _________________ особенности: _____________________________________ |
| <a id="p125185"></a>5. Тело матки: положение<br>________________________________________________________________<br>размеры _____________ форма матки ____________ консистенция __________________ подвижность ______________________ болезненность ____________________________ |
| <a id="p125186"></a>6. Правые придатки матки: пальпация _________________________________________<br>размеры ______________________________<br>консистенция _____________________ подвижность _____________________________<br>болезненность ____________________ особенности ______________________________ |
| <a id="p125187"></a>7. Левые придатки матки: пальпация __________________ размеры _________________<br>консистенция ____________________ подвижность ______________________________<br>болезненность ____________________ особенности _______________________________ |
| <a id="p125188"></a>8. Своды: пальпация ______________________ инфильтраты _______________________<br>особенности: ________________________________________________________________ |



#### <a id="p125189"></a>Осмотр и пальпация молочных желез



| <a id="p125190"></a>симметричность |
| --- |
| <a id="p125191"></a>особенности |
| <a id="p125192"></a>Правая молочная железа: пальпация ___________________________________________<br>наличие деформаций или втяжений ____________________________________________<br>консистенция ____________________ выделения из сосков ________________________<br>болезненность __________________ особенности _________________________________ |
| <a id="p125193"></a>Левая молочная железа: пальпация ____________________________________________<br>наличие деформаций или втяжений ____________________________________________<br>консистенция ____________________ выделения из сосков ________________________<br>болезненность __________________ особенности _________________________________ |


<a id="p125194"></a>Диагноз основного заболевания ___________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125195"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125196"></a>Сопутствующие заболевания _______________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125197"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125198"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125199"></a>Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
<a id="p125200"></a>_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
<a id="p125201"></a>Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


### 17. <a id="p125202"></a>Сведения о госпитализациях



| <a id="p125203"></a>Дата поступления и выписки | <a id="p125204"></a>Медицинская организация, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях | <a id="p125205"></a>Заключительный клинический диагноз |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



### 18.  <a id="p125206"></a>Сведения  о  проведенных  оперативных  вмешательствах  в  амбулаторных условиях



| <a id="p125207"></a>Дата проведения | <a id="p125208"></a>Название оперативного вмешательства | <a id="p125209"></a>Врач |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



### 19. <a id="p125210"></a>Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях



| <a id="p125211"></a>Дата проведения | <a id="p125212"></a>Название рентгенологического исследования | <a id="p125213"></a>Доза облучения |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



### 20. <a id="p125214"></a>Результаты профилактических осмотров (приемов)



| <a id="p125215"></a>Наименование исследования | <a id="p125216"></a>Дата | <a id="p125217"></a>Заключение |
| --- | --- | --- |
| <a id="p125218"></a>Маммография |  |  |
| <a id="p125219"></a>УЗИ органов малого таза |  |  |
| <a id="p125220"></a>Цитологическое исследование шейки матки |  |  |
| <a id="p125221"></a>Кольпоскопия |  |  |
| <a id="p125222"></a>ВПЧ-скрининг |  |  |
| <a id="p125223"></a>Биопсия шейки матки |  |  |
| <a id="p125224"></a>Биопсия эндометрия |  |  |
|  |  |  |


21. <a id="p125225"></a>Результаты лабораторных методов исследования:


| <a id="p125226"></a>Наименование исследования | <a id="p125227"></a>Дата | <a id="p125228"></a>Заключение |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



### 22. <a id="p125229"></a>Эпикриз






<a id="p125230"></a>Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p125231"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p125232"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 003-2/у-20<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p125233"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p125234"></a>                                   Карта
                       пациента дневного стационара
                    акушерско-гинекологического профиля
                 (вкладыш в карту стационарного больного)

1. <a id="p125235"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ N карты ____
2. <a id="p125236"></a>Страховой анамнез

| лист нетрудоспособности на момент поступления | да | нет |
| --- | --- | --- |

 3. <a id="p125238"></a>Дата поступления "__" _______ 20__ г. ___ час ____ мин


### <a id="p125239"></a>ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ


<a id="p125240"></a>Возраст ________ лет
<a id="p125241"></a>Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p125242"></a>Анамнез   заболевания   (со   слов   пациента,  родственников,  медицинских
документов)

| заболела остро | да | нет |
| --- | --- | --- |

<a id="p125244"></a>давность заболевания ______________________________________________________
<a id="p125245"></a>особенности    течения    (боли   внизу   живота,   иррадиация,   нарушения
менструального цикла, бели) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125246"></a>куда обращалась, чем лечилась _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125247"></a>Эпидемиологический анамнез


| <a id="p125248"></a>контакт с инфекционными больными в течение последних 3-х месяцев | <a id="p125249"></a>да | <a id="p125250"></a>нет |
| --- | --- | --- |
| <a id="p125251"></a>прибытие из эпидемически неблагополучной страны за последние 2 недели | <a id="p125252"></a>да | <a id="p125253"></a>нет |
| <a id="p125254"></a>контакт с больным прибывшим из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели | <a id="p125255"></a>да | <a id="p125256"></a>нет |
| <a id="p125257"></a>пребывание в транспортном средстве, следовавшем из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели | <a id="p125258"></a>да | <a id="p125259"></a>нет |
| <a id="p125260"></a>жидкий стул за последние 3 недели | <a id="p125261"></a>да | <a id="p125262"></a>нет |


<a id="p125263"></a>Анамнез жизни
<a id="p125264"></a>Перенесенные заболевания __________________________________________________


| <a id="p125265"></a>гепатит A | <a id="p125266"></a>да | <a id="p125267"></a>нет |
| --- | --- | --- |
| <a id="p125268"></a>гепатит B | <a id="p125269"></a>да | <a id="p125270"></a>нет |
| <a id="p125271"></a>гепатит C | <a id="p125272"></a>да | <a id="p125273"></a>нет |
| <a id="p125274"></a>туберкулез | <a id="p125275"></a>да | <a id="p125276"></a>нет |
| <a id="p125277"></a>ВИЧ | <a id="p125278"></a>да | <a id="p125279"></a>нет |
| <a id="p125280"></a>венерические заболевания | <a id="p125281"></a>да | <a id="p125282"></a>нет |
| <a id="p125283"></a>парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев | <a id="p125284"></a>да | <a id="p125285"></a>нет |
| <a id="p125286"></a>были ли травмы, ожоги, раны | <a id="p125287"></a>да | <a id="p125288"></a>нет |
| <a id="p125289"></a>флюорография (дата, номер) | <a id="p125290"></a>да | <a id="p125291"></a>нет |


<a id="p125292"></a>сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатита B, и др) _________
___________________________________________________________________________
<a id="p125293"></a>документированные сведения не представлены

<a id="p125294"></a>Вредные привычки


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="4%"><col width="25%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125295"></a>Вредные привычки</td><td><a id="p125296"></a>с какого возраста</td><td><a id="p125297"></a>длительность</td></tr>
<tr><td><a id="p125298"></a>1. курение</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125299"></a>2. алкоголь</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125300"></a>3. наркотики</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125301"></a>4. токсические вещества</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p125302"></a>Наследственность


| <a id="p125303"></a>1. со стороны матери |  |
| --- | --- |
| <a id="p125304"></a>2. со стороны отца |  |


<a id="p125305"></a>Врожденная патология
1. <a id="p125306"></a>хромосомные нарушения __________________________________________________
2. <a id="p125307"></a>пороки развития ________________________________________________________

<a id="p125308"></a>Хирургические операции


| <a id="p125309"></a>Дата | <a id="p125310"></a>Название | <a id="p125311"></a>Показание | <a id="p125312"></a>Осложнения |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p125313"></a>1 |  |  |  |
| <a id="p125314"></a>2 |  |  |  |


<a id="p125315"></a>Менструация: с __ лет (не)регулярные, (без)болезненные, умеренные/обильные,
по _____ дней, через ____ дней
<a id="p125316"></a>Дата последней менструации: ______ Начало половой жизни с _____________ лет
<a id="p125317"></a>Брак: (не)регистрирован
<a id="p125318"></a>Контрацепция: (не)использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК
<a id="p125319"></a>Гинекологические заболевания:
___________________________________________________________________________


| <a id="p125320"></a>начало половой жизни: ______________________________________________________<br>контрацепция: _______________________________________________________________<br>беременности: 1. число __________ 2. год ______ 3. осложнения ____________________<br>роды: 1. число ______ 2. год ____________ 3. осложнения __________________________<br>эктопические беременности: 1. число ____ 2. год ____ 3. осложнения ________________<br>бесплодие: 1. длительность _______ 2. причины __________________________________<br>медицинские аборты: 1. число ______ 2. год ______ 3. осложнения __________________<br>самопроизвольные аборты: 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения ______________<br>несостоявшиеся выкидыши: 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения _____________<br>мертворождения 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения _______________________ |
| --- |


<a id="p125321"></a>Гинекологические заболевания


| <a id="p125322"></a>год | <a id="p125323"></a>диагноз | <a id="p125324"></a>метод лечения | <a id="p125325"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


<a id="p125326"></a>Заболевания молочных желез


| <a id="p125327"></a>год | <a id="p125328"></a>диагноз | <a id="p125329"></a>метод лечения | <a id="p125330"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


<a id="p125331"></a>Данные осмотра
<a id="p125332"></a>Общее состояние ___________________________________________________________
<a id="p125333"></a>Сознание __________________________________________________________________
<a id="p125334"></a>Кожные покровы и видимые слизистые, язык __________________________________
<a id="p125335"></a>Пульс ______ АД ________ Шоковый индекс ______________ ЧДД ________________
<a id="p125336"></a>Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс) ______________________
<a id="p125337"></a>Стул ______________________________________________________________________
<a id="p125338"></a>Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек) ______
<a id="p125339"></a>Соматический статус
<a id="p125340"></a>Половое развитие
1. <a id="p125341"></a>соответствует возрасту       2. опережающее        3. запоздалое
<a id="p125342"></a>Телосложение
<a id="p125343"></a>Масса тела _______ Рост _________ Индекс массы тела кг/м2 _________________
<a id="p125344"></a>Визуальное наличие варикозной болезни _____________________________________
<a id="p125345"></a>Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
<a id="p125346"></a>Костно-мышечная система ___________________________________________________
<a id="p125347"></a>Особые замечание (педикулез, чесотка) _____________________________________
<a id="p125348"></a>Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
<a id="p125349"></a>Наружные половые органы:
1. <a id="p125350"></a>без особенностей   2. особенности ______________________________________
<a id="p125351"></a>Оволосение:
1. <a id="p125352"></a>по женскому типу   2. по мужскому типу
<a id="p125353"></a>Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
<a id="p125354"></a>Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
<a id="p125355"></a>Бартолиниевые железы:
1. <a id="p125356"></a>без особенностей   2. особенности ______________________________________
<a id="p125357"></a>В зеркалах:
<a id="p125358"></a>Слизистая   влагалища   (обычной   окраски,   цианотична,  гиперермирована,
субатрофична) ____________________________________________________________,
без видимых патологических изменений
<a id="p125359"></a>Складчатость: (обычная;   сглажена)
<a id="p125360"></a>Выделения: ________________________________________________________________
<a id="p125361"></a>Шейка матки: 1. цилиндрическая   2. коническая   3. гипертрофирована
<a id="p125362"></a>Слизистая: 1. обычной окраски   2. гиперемирована   3. другое
<a id="p125363"></a>Наружный зев: 1. точечный   2. щелевидный   3. Другое
<a id="p125364"></a>Выделения _________________________________________________________________
<a id="p125365"></a>Тело матки: anteflexio; retroflexio
<a id="p125366"></a>Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1.    <a id="p125367"></a>Подвижное/Ограничено в подвижности
2.    <a id="p125368"></a>Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. <a id="p125369"></a>Форма матки __________________, консистенция ___________________________
<a id="p125370"></a>Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
<a id="p125371"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125372"></a>Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
<a id="p125373"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125374"></a>Своды: глубокие __________________, укорочены _____________________________
<a id="p125375"></a>Диагноз при поступлении (предварительный) _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125376"></a>Обоснование предварительного диагноза _____________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125377"></a>План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125378"></a>Назначения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись врача ______________________________________________________

<a id="p125379"></a>Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________


### <a id="p125380"></a>ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ


<a id="p125381"></a>Ф.И.О. __________________________ отделение ________________ палата _______


<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="12"><a id="p125382"></a>Отметки о назначении и выполнении</td></tr>
<tr><td><a id="p125383"></a>Дата:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125384"></a>Дни (при интенсивном наблюдении - часы)</td><td><a id="p125385"></a>1</td><td><a id="p125386"></a>2</td><td><a id="p125387"></a>3</td><td><a id="p125388"></a>4</td><td><a id="p125389"></a>5</td><td><a id="p125390"></a>6</td><td><a id="p125391"></a>7</td><td><a id="p125392"></a>8</td><td><a id="p125393"></a>9</td><td><a id="p125394"></a>10</td><td><a id="p125395"></a>11</td><td><a id="p125396"></a>12</td></tr>
<tr><td><a id="p125397"></a>Режим</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125398"></a>Диета</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125399"></a>Инъекции</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125400"></a>Внутренние средства</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125401"></a>Лабораторные обследования:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125402"></a>Физиотерапевтические процедуры</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125403"></a>Подписи: врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125404"></a>медицинской сестры</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



### <a id="p125405"></a>ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА


<a id="p125406"></a>Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
<a id="p125407"></a>_________________________________________ Медицинская карта N _____________


<table>
<colgroup><col width="68%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td><a id="p125408"></a>Дата, время</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125409"></a>День пребывания в стационаре</td><td><a id="p125410"></a>2</td><td><a id="p125411"></a>3</td><td><a id="p125412"></a>4</td><td><a id="p125413"></a>5</td><td><a id="p125414"></a>6</td></tr>
<tr><td><a id="p125415"></a>Жалобы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125416"></a>Общее состояние</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125417"></a>Кожные покровы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125418"></a>Периферические лимфоузлы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125419"></a>Органы дыхания<br>1. ЧДЦ<br>2. Характер легочного дыхания<br>3. Хрипы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125420"></a>Органы кровообращения<br>1. Тоны</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125421"></a>Органы пищеварения:<br>1. аппетит<br>2. живот<br>3. перистальтика<br>4. селезенка<br>5. печень<br>6. стул<br>7. газы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125422"></a>Система мочевыделения<br>1. характер мочеиспускания диурез<br>2. отеки</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p125423"></a>Динамика состояния:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p125424"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



### <a id="p125425"></a>ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ



### <a id="p125426"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

                      (место для вклеивания анализов)


### <a id="p125427"></a>ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ


<a id="p125428"></a>**1. Ф.И.О. _________________________________________________________________**
2. <a id="p125429"></a>Дата рождения __________________________________________________________
3. <a id="p125430"></a>Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении ______ 2. с __ по __
4. <a id="p125431"></a>Клинический диагноз:
<a id="p125432"></a>основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125433"></a>осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125434"></a>сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p125435"></a>Результаты проведенного обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. <a id="p125436"></a>Проведенное лечение и его эффективность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. <a id="p125437"></a>Рекомендации: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. <a id="p125438"></a>При летальном исходе основная причина смерти: __________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125439"></a>_________________________________________________________ (Код МКБ-10) ____

9.    <a id="p125440"></a>3аключение   врачебно-экспертной   комиссии/врачебно-консультационной
комиссии
1. <a id="p125441"></a>смерть предотвратима __ 2. непредотвратима __ 3. условно предотвратима _

Ф.И.О., подпись лечащего врача ____________________________________________

Ф.И.О., подпись заведующего отделением ____________________________________


### <a id="p125442"></a>ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p125443"></a>Дата</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125444"></a>День болезни</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125445"></a>Сутки пребывания в стационаре</td><td colspan="2"><a id="p125446"></a>1</td><td colspan="2"><a id="p125447"></a>2</td><td colspan="2"><a id="p125448"></a>3</td><td colspan="2"><a id="p125449"></a>4</td><td colspan="2"><a id="p125450"></a>5</td><td colspan="2"><a id="p125451"></a>6</td><td colspan="2"><a id="p125452"></a>7</td><td colspan="2"><a id="p125453"></a>8</td><td colspan="2"><a id="p125454"></a>9</td><td colspan="2"><a id="p125455"></a>10</td><td colspan="2"><a id="p125456"></a>11</td><td colspan="2"><a id="p125457"></a>12</td><td colspan="2"><a id="p125458"></a>13</td><td colspan="2"><a id="p125459"></a>14</td><td colspan="2"><a id="p125460"></a>15</td><td colspan="2"><a id="p125461"></a>16</td><td colspan="2"><a id="p125462"></a>17</td><td colspan="2"><a id="p125463"></a>18</td><td colspan="2"><a id="p125464"></a>19</td><td colspan="2"><a id="p125465"></a>20</td><td colspan="2"><a id="p125466"></a>21</td><td colspan="2"><a id="p125467"></a>22</td><td colspan="2"><a id="p125468"></a>23</td><td colspan="2"><a id="p125469"></a>24</td></tr>
<tr><td><a id="p125470"></a>Пульс, уд/мин</td><td><a id="p125471"></a>АД,</td><td><a id="p125472"></a>T°</td><td><a id="p125473"></a>У</td><td><a id="p125474"></a>в</td><td><a id="p125475"></a>у</td><td><a id="p125476"></a>в</td><td><a id="p125477"></a>у</td><td><a id="p125478"></a>в</td><td><a id="p125479"></a>у</td><td><a id="p125480"></a>в</td><td><a id="p125481"></a>у</td><td><a id="p125482"></a>в</td><td><a id="p125483"></a>у</td><td><a id="p125484"></a>в</td><td><a id="p125485"></a>у</td><td><a id="p125486"></a>в</td><td><a id="p125487"></a>У</td><td><a id="p125488"></a>В</td><td><a id="p125489"></a>у</td><td><a id="p125490"></a>в</td><td><a id="p125491"></a>у</td><td><a id="p125492"></a>В</td><td><a id="p125493"></a>у</td><td><a id="p125494"></a>в</td><td><a id="p125495"></a>У</td><td><a id="p125496"></a>в</td><td><a id="p125497"></a>у</td><td><a id="p125498"></a>в</td><td><a id="p125499"></a>у</td><td><a id="p125500"></a>в</td><td><a id="p125501"></a>У</td><td><a id="p125502"></a>в</td><td><a id="p125503"></a>у</td><td><a id="p125504"></a>в</td><td><a id="p125505"></a>у</td><td><a id="p125506"></a>в</td><td><a id="p125507"></a>у</td><td><a id="p125508"></a>в</td><td><a id="p125509"></a>у</td><td><a id="p125510"></a>в</td><td><a id="p125511"></a>у</td><td><a id="p125512"></a>в</td><td><a id="p125513"></a>у</td><td><a id="p125514"></a>в</td><td><a id="p125515"></a>у</td><td><a id="p125516"></a>в</td><td><a id="p125517"></a>у</td><td><a id="p125518"></a>в</td><td><a id="p125519"></a>у</td><td><a id="p125520"></a>в</td></tr>
<tr><td><a id="p125521"></a>140</td><td><a id="p125522"></a>200</td><td><a id="p125523"></a>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125524"></a>120</td><td><a id="p125525"></a>175</td><td><a id="p125526"></a>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125527"></a>100</td><td><a id="p125528"></a>150</td><td><a id="p125529"></a>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125530"></a>90</td><td><a id="p125531"></a>125</td><td><a id="p125532"></a>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125533"></a>80</td><td><a id="p125534"></a>100</td><td><a id="p125535"></a>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125536"></a>70</td><td><a id="p125537"></a>75</td><td><a id="p125538"></a>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125539"></a>60</td><td><a id="p125540"></a>50</td><td><a id="p125541"></a>35</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125542"></a>Частота дыхания</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125543"></a>Масса тела</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125544"></a>Выпито жидкости</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125545"></a>Суточное количество мочи</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125546"></a>Цвет мочи</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125547"></a>Стул</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p125548"></a>Подпись медсестры</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



### <a id="p125549"></a>ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ КОНСИЛИУМА


<a id="p125550"></a>Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
<a id="p125551"></a>___________________________ Медицинская карта N ___________________________
<a id="p125552"></a>Председатель консилиума ___________________________________________________

<a id="p125553"></a>Состав консилиума _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p125554"></a>Дата проведения консилиума: _______________________________________________

<a id="p125555"></a>Цель консилиума ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125556"></a>Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125557"></a>Краткие анамнестические сведения __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125558"></a>Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125559"></a>Анализ проведенных исследований ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125560"></a>Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125561"></a>Коррекция диагноза и проводимого лечения __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125562"></a>Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125563"></a>Сведения об участниках консилиума


| <a id="p125564"></a>Ф.И.О. | <a id="p125565"></a>специальность | <a id="p125566"></a>место работы | <a id="p125567"></a>подпись |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



### <a id="p125568"></a>ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ


1. <a id="p125569"></a>Дата операции: число ____ месяц _____ год _____________
2. <a id="p125570"></a>Время начала операции ___________ время окончания операции _____________
3. <a id="p125571"></a>Продолжительность операции: ___ час. ____ мин.
4. <a id="p125572"></a>Наименование операции по номенклатуре ____________________ код _________
5. <a id="p125573"></a>Премедикация ___________________________________________________________
<a id="p125574"></a>Наркоз: ___________________________________________________________________
6. <a id="p125575"></a>Ход операции ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. <a id="p125576"></a>Подсчет операционного материала: 1. инструменты ________________________
2. <a id="p125577"></a>салфетки _______________________________________________________________
<a id="p125578"></a>Диурез ____________________________________________________________________
<a id="p125579"></a>Кровопотеря _______________________________________________________________
8. <a id="p125580"></a>Диагноз после операции (основное заболевание) __________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125581"></a>_______________________________________________________ код по МКБ-10 _____
9.   <a id="p125582"></a>Взят  операционный  материал  на  патоморфологическое  диагностическое
исследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. <a id="p125583"></a>Операционный материал направлен _______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись операционной медицинской сестры ___________________________
Ф.И.О. и подписи медработников, принимавших участие в проведении операции:
1. врача-хирурга ________________ 2. врача-хирурга ассистента _____________
3. врача - анестезиолога-реаниматолога ____________
4. операционной медицинской сестры ____________________

<a id="p125584"></a>Назначения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Лечащий врач ______________________________________________________________

Заведующий отделением _____________________________________________________


### <a id="p125585"></a>ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ


1. <a id="p125586"></a>Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
<a id="p125587"></a>________________________________ Медицинская карта N ______________________

<a id="p125588"></a>Морфологическое  и  гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного
материала: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. <a id="p125589"></a>Патоморфологический диагноз:
1. <a id="p125590"></a>основной: ______________________________________________________________
<a id="p125591"></a>______________________________________________ Код по МКБ-10 ______________
2. <a id="p125592"></a>осложнение основного: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p125593"></a>сопутствующие __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. <a id="p125594"></a>конкурирующее __________________________________________________________
5. <a id="p125595"></a>фоновые состояния ______________________________________________________

3. <a id="p125596"></a>Выдано медицинское свидетельство о смерти:
1. <a id="p125597"></a>серия __________ 2. N ___________ 3. "__" ___________ 20__ г.
4. <a id="p125598"></a>Основная причина смерти: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125599"></a>______________________________________________________ Код по МКБ-10 ______

Ф.И.О. врача-патологоанатома _________________ подпись ____________________





<a id="p125600"></a>Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p125601"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p125602"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 003/у<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p125603"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p125604"></a>                                   Карта
              пациента гинекологического отделения стационара
                 (вкладыш в карту стационарного больного)

1. <a id="p125605"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ N карты ____
2. <a id="p125606"></a>Страховой анамнез

| лист нетрудоспособности на момент поступления | да | нет |
| --- | --- | --- |

3. <a id="p125608"></a>Дата поступления "__" _______ 20__ г. ___ час ____ мин


### <a id="p125609"></a>ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ


<a id="p125610"></a>Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
<a id="p125611"></a>Совместно с _______________________________________________________________
<a id="p125612"></a>Доставлена самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из __________
<a id="p125613"></a>Возраст ________ лет
<a id="p125614"></a>Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125615"></a>Анамнез   заболевания   (со   слов   пациента,  родственников,  медицинских
документов)

| заболела остро | да | нет |
| --- | --- | --- |

<a id="p125617"></a>давность заболевания ______________________________________________________
<a id="p125618"></a>особенности    течения    (боли   внизу   живота,   иррадиация,   нарушения
<a id="p125619"></a>менструального цикла, бели) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125620"></a>куда обращалась, чем лечилась _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125621"></a>Эпидемиологический анамнез


| <a id="p125622"></a>контакт с инфекционными больными в течение последних 3-х месяцев | <a id="p125623"></a>да | <a id="p125624"></a>нет |
| --- | --- | --- |
| <a id="p125625"></a>прибытие из эпидемически неблагополучной страны за последние 2 недели | <a id="p125626"></a>да | <a id="p125627"></a>нет |
| <a id="p125628"></a>контакт с больным прибывшим из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели | <a id="p125629"></a>да | <a id="p125630"></a>нет |
| <a id="p125631"></a>пребывание в транспортном средстве, следовавшем из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели | <a id="p125632"></a>да | <a id="p125633"></a>нет |
| <a id="p125634"></a>жидкий стул за последние 3 недели | <a id="p125635"></a>да | <a id="p125636"></a>нет |


<a id="p125637"></a>Анамнез жизни
<a id="p125638"></a>Перенесенные заболевания __________________________________________________


| <a id="p125639"></a>гепатит A | <a id="p125640"></a>да | <a id="p125641"></a>нет |
| --- | --- | --- |
| <a id="p125642"></a>гепатит B | <a id="p125643"></a>да | <a id="p125644"></a>нет |
| <a id="p125645"></a>гепатит C | <a id="p125646"></a>да | <a id="p125647"></a>нет |
| <a id="p125648"></a>туберкулез | <a id="p125649"></a>да | <a id="p125650"></a>нет |
| <a id="p125651"></a>ВИЧ | <a id="p125652"></a>да | <a id="p125653"></a>нет |
| <a id="p125654"></a>венерические заболевания | <a id="p125655"></a>да | <a id="p125656"></a>нет |
| <a id="p125657"></a>парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев | <a id="p125658"></a>да | <a id="p125659"></a>нет |
| <a id="p125660"></a>были ли травмы, ожоги, раны | <a id="p125661"></a>да | <a id="p125662"></a>нет |
| <a id="p125663"></a>флюорография (дата, номер) | <a id="p125664"></a>да | <a id="p125665"></a>нет |


<a id="p125666"></a>сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатит B, и др.)__________
___________________________________________________________________________
<a id="p125667"></a>документированные сведения не представлены

<a id="p125668"></a>Вредные привычки


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="4%"><col width="25%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125669"></a>Вредные привычки</td><td><a id="p125670"></a>с какого возраста</td><td><a id="p125671"></a>длительность</td></tr>
<tr><td><a id="p125672"></a>1. курение</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125673"></a>2. алкоголь</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125674"></a>3. наркотики</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125675"></a>4. токсические вещества</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p125676"></a>Наследственность


| <a id="p125677"></a>1. со стороны матери |  |
| --- | --- |
| <a id="p125678"></a>2. со стороны отца |  |


<a id="p125679"></a>Врожденная патология
1. <a id="p125680"></a>хромосомные нарушения __________________________________________________
2. <a id="p125681"></a>пороки развития ________________________________________________________

<a id="p125682"></a>Хирургические операции


| <a id="p125683"></a>Дата | <a id="p125684"></a>Название | <a id="p125685"></a>Показание | <a id="p125686"></a>Осложнения |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p125687"></a>1 |  |  |  |
| <a id="p125688"></a>2 |  |  |  |


<a id="p125689"></a>Менструация: с __ лет (не)регулярные, (без)болезненные, умеренные/обильные,
по _____ дней, через ____ дней
<a id="p125690"></a>Дата последней менструации: ______ Начало половой жизни с _____________ лет
<a id="p125691"></a>Брак: (не)регистрирован
<a id="p125692"></a>Контрацепция: (не)использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК
<a id="p125693"></a>Гинекологические заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


| <a id="p125694"></a>начало половой жизни: _____________________________________________________<br>контрацепция: __________________________________________________________<br>беременности: 1. число __________ 2. год ______ 3. осложнения __________________<br>роды: 1. число ______ 2. год ____________ 3. осложнения _____________________<br>эктопические беременности: 1. число ____ 2. год ____ 3. осложнения _____________<br>бесплодие: 1. длительность _______ 2. причины ________________________________<br>медицинские аборты: 1. число ______ 2. год ______ 3. осложнения ________________<br>самопроизвольные аборты: 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения ____________<br>несостоявшиеся выкидыши: 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения ___________<br>мертворождения 1. число _____ 2. год ______ 3. осложнения _____________________ |
| --- |


<a id="p125695"></a>Гинекологические заболевания


| <a id="p125696"></a>год | <a id="p125697"></a>диагноз | <a id="p125698"></a>метод лечения | <a id="p125699"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


<a id="p125700"></a>Заболевания молочных желез


| <a id="p125701"></a>год | <a id="p125702"></a>диагноз | <a id="p125703"></a>метод лечения | <a id="p125704"></a>продолжительность |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


<a id="p125705"></a>Данные осмотра
<a id="p125706"></a>Общее состояние ___________________________________________________________
<a id="p125707"></a>Сознание __________________________________________________________________
<a id="p125708"></a>Кожные покровы и видимые слизистые, язык __________________________________
<a id="p125709"></a>Пульс ______ АД ________ Шоковый индекс ______________ ЧДД ________________
<a id="p125710"></a>Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс) ______________________
<a id="p125711"></a>Стул ______________________________________________________________________
<a id="p125712"></a>Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек) ______
<a id="p125713"></a>Соматический статус
<a id="p125714"></a>Половое развитие
1. <a id="p125715"></a>соответствует возрасту   2. опережающее   3. запоздалое
<a id="p125716"></a>Телосложение ______________________________________________________________
<a id="p125717"></a>Масса тела _______ Рост _________ Индекс массы тела кг/м2 _________________
<a id="p125718"></a>Визуальное наличие варикозной болезни _____________________________________
<a id="p125719"></a>Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
<a id="p125720"></a>Костно-мышечная система ___________________________________________________
<a id="p125721"></a>Особые замечание (педикулез, чесотка) _____________________________________
<a id="p125722"></a>Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
<a id="p125723"></a>Наружные половые органы:
1. <a id="p125724"></a>без особенностей 2. особенности ________________________________________
<a id="p125725"></a>Оволосение:
1. <a id="p125726"></a>по женскому типу 2. по мужскому типу
<a id="p125727"></a>Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
<a id="p125728"></a>Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
<a id="p125729"></a>Бартолиниевые железы:
1. <a id="p125730"></a>без особенностей 2. особенности ________________________________________
<a id="p125731"></a>В зеркалах:
<a id="p125732"></a>Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована,
субатрофична) _____________________________________________________________
без видимых патологических изменений
<a id="p125733"></a>Складчатость: (обычная; сглажена)
<a id="p125734"></a>Выделения: ________________________________________________________________
<a id="p125735"></a>Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована
<a id="p125736"></a>Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое
<a id="p125737"></a>Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. другое
<a id="p125738"></a>Выделения _________________________________________________________________
<a id="p125739"></a>Тело матки: anteflexio; retroflexio
<a id="p125740"></a>Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1. <a id="p125741"></a>Подвижное/Ограничено в подвижности
2. <a id="p125742"></a>Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. <a id="p125743"></a>Форма матки __________________, консистенция ___________________________
<a id="p125744"></a>Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
<a id="p125745"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125746"></a>Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
<a id="p125747"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125748"></a>Своды: глубокие ________________, укорочены _________________
<a id="p125749"></a>Диагноз при поступлении (предварительный) _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125750"></a>Обоснование предварительного диагноза _____________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125751"></a>План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125752"></a>Назначения ________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись врача ______________________________________________________


### <a id="p125753"></a>СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ И ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ


<a id="p125754"></a>"__" _______ 20__ г. ___ час. ____ мин.
1. <a id="p125755"></a>Общее состояние пациента _______________________________________________
2. <a id="p125756"></a>Жалобы, выявленные дополнительно _______________________________________
3. <a id="p125757"></a>Особенности анамнеза настоящего заболевания, выявленные
<a id="p125758"></a>дополнительно _____________________________________________________________
4. <a id="p125759"></a>Особенности анамнеза жизни пациента, выявленные
<a id="p125760"></a>дополнительно _____________________________________________________________

<a id="p125761"></a>Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
<a id="p125762"></a>Наружные половые органы:
1. <a id="p125763"></a>без особенностей 2. особенности ________________________________________
<a id="p125764"></a>Оволосение:
1. <a id="p125765"></a>по женскому типу 2. по мужскому типу
<a id="p125766"></a>Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
<a id="p125767"></a>Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
<a id="p125768"></a>Бартолиниевые железы:
1. <a id="p125769"></a>без особенностей 2. особенности ________________________________________
<a id="p125770"></a>В зеркалах:
<a id="p125771"></a>Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована,
субатрофична), ____________________________________________________________
без видимых патологических изменений
<a id="p125772"></a>Складчатость: (обычная; сглажена)
<a id="p125773"></a>Выделения: ________________________________________________________________
<a id="p125774"></a>Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована
<a id="p125775"></a>Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое
<a id="p125776"></a>Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое
<a id="p125777"></a>Выделения _________________________________________________________________
<a id="p125778"></a>Тело матки: anteflexio; retroflexio
<a id="p125779"></a>Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1. <a id="p125780"></a>Подвижное/Ограничено в подвижности
2. <a id="p125781"></a>Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. <a id="p125782"></a>Форма матки __________________, консистенция ___________________________
<a id="p125783"></a>Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
<a id="p125784"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125785"></a>Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
<a id="p125786"></a>Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
<a id="p125787"></a>Своды: глубокие __________________, укорочены _________________

<a id="p125788"></a>Осмотр ректальный _________________________________________________________
<a id="p125789"></a>Предварительный диагноз____________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125790"></a>Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125791"></a>План обследования и ведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125792"></a>Назначения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125793"></a>Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________


<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="4%"><col width="41%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p125794"></a>ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125795"></a>N карты</td><td></td><td></td><td><a id="p125796"></a>N палаты</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p125797"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="11%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p125798"></a>Назначение</td><td rowspan="2"><a id="p125799"></a>Исполнитель</td><td colspan="16"><a id="p125800"></a>Отметки о назначении и выполнении</td></tr>
<tr><td><a id="p125801"></a>дата</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125802"></a>Режим</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p125803"></a>Диета</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125804"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125805"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125806"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125807"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125808"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125809"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125810"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125811"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125812"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125813"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125814"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125815"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125816"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125817"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125818"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125819"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125820"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125821"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125822"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125823"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125824"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125825"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125826"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125827"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125828"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125829"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125830"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125831"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125832"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125833"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125834"></a>врач</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p125835"></a>медицинская сестра</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p125836"></a>(вкладыш к истории болезни N _____)</td></tr>
</table>



### <a id="p125837"></a>ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ


<a id="p125838"></a>Пациентка _________________________________________________________________
<a id="p125839"></a>поступила в _________________________________ отделение "__" ______ 20__ г.
<a id="p125840"></a>Проведено     полное    клинико-лабораторное    обследование    в    объеме
предоперационной подготовки
группа крови ____, Rh _____. Hb ___ г/л, Эр ____, Ht ____%, Тр ____, СВ___,
<a id="p125841"></a>Осмотрена терапевтом, анестезиологом, _____________________________________
<a id="p125842"></a>Гемотрансфузионный анамнез: _______________________________________________
<a id="p125843"></a>Аллергологический анамнез: ________________________________________________
<a id="p125844"></a>Клинический диагноз: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125845"></a>Учитывая  анамнез, вышеуказанный диагноз показано оперативное вмешательство
в объеме: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125846"></a>Вид анестезии: ____________________________________________________________
<a id="p125847"></a>Показания к операции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125848"></a>Условия к операции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125849"></a>Возможные осложнения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125850"></a>Операционная бригада
<a id="p125851"></a>Врач-хирург _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125852"></a>Ассистент _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125853"></a>Операционная медицинская сестра ___________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125854"></a>Врач - анестезиолог-реаниматолог __________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125855"></a>Медицинская сестра-анестезист _____________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125856"></a>Врач-трансфузиолог ________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ______ 20__ г.

<a id="p125857"></a>Лечащий врач ______________________________________________________________


### <a id="p125858"></a>ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ


1. <a id="p125859"></a>Дата "__" ______ 20__ г.
2. <a id="p125860"></a>Ф.И.О. _____________________________________ 3. Возраст ________________
4. <a id="p125861"></a>Рост (см) ___ 5. Масса тела ___ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор ____
8. <a id="p125862"></a>Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________
___________________________________________________________________________
9. <a id="p125863"></a>Данные анамнеза: (подчеркнуть)
<a id="p125864"></a>    1 аллергия               (1. да 2. нет)
    2. <a id="p125865"></a>общее обезболивание   (1. да 2. нет)
    3. <a id="p125866"></a>гемотрансфузии        (1. да 2. нет)
    4. <a id="p125867"></a>применение гормональных препаратов (1. да 2. нет)
    5. <a id="p125868"></a>сопутствующие заболевания (какие) __________________________________
    _______________________________________________________________________
    6. <a id="p125869"></a>длительный прием лекарственных препаратов (каких) __________________
    _______________________________________________________________________
10. <a id="p125870"></a>Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):
    1. <a id="p125871"></a>наличие зубных протезов                 (1. да 2. нет)
    2. <a id="p125872"></a>изменение шейного отдела позвоночника   (1. да 2. нет)
    3. <a id="p125873"></a>рубцовые изменения дыхательных путей    (1. да 2. нет)
11. <a id="p125874"></a>Исходное состояние пациента:
    1. <a id="p125875"></a>удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое
12. <a id="p125876"></a>Кожные покровы: обычной окраски            (1. да 2. нет)
13. <a id="p125877"></a>Видимые слизистые розовые                  (1. да 2. нет)
14. <a id="p125878"></a>Отеки есть                                 (1. да 2. нет)
15. <a id="p125879"></a>Сознание ______________________________________________________________
16. <a id="p125880"></a>Органы дыхания:
    1. <a id="p125881"></a>ЧД ____ в мин.;
    2. <a id="p125882"></a>характер легочного дыхания _________________________________________
    3. <a id="p125883"></a>хрипы ______________________________________________________________
    4. <a id="p125884"></a>данные рентгенологического обследования ____________________________
17. <a id="p125885"></a>Система кровообращения:
    1. <a id="p125886"></a>АД ________ мм.рт.ст.
    2. <a id="p125887"></a>ЧСС __________ в мин.
    3. <a id="p125888"></a>Сердце тоны ___________ (ритмичные, звучные);
    4. <a id="p125889"></a>шумы _______________________________________________________________
    5. <a id="p125890"></a>данные ЭКГ _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. <a id="p125891"></a>Органы пищеварения:
    1. <a id="p125892"></a>язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)
    2. <a id="p125893"></a>живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)
    3. <a id="p125894"></a>печень выступает на ____ см
19. <a id="p125895"></a>Почки: 1. дизурия ______________________ (1. есть, 2. нет)
           2. <a id="p125896"></a>синдром Пастернацкого          (1. есть, 2. нет) ____________
20. <a id="p125897"></a>Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. <a id="p125898"></a>Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
19. <a id="p125899"></a>Риск анестезии: _______________________________________________________
20. <a id="p125900"></a>Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. <a id="p125901"></a>Премедикация:
    1. <a id="p125902"></a>Накануне операции
    2. <a id="p125903"></a>В ____ час. ____ мин.
22. <a id="p125904"></a>Назначения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. <a id="p125905"></a>Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ___________________
___________________________________________________________________________


### <a id="p125906"></a>ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (плановая/экстренная)


<a id="p125907"></a>Ф.И.О. ________________________________ Возраст _____ Год рождения ________
<a id="p125908"></a>Дата поступления ____________ Адрес _______________________________________
<a id="p125909"></a>Диагноз до операции _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125910"></a>Диагноз после операции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125911"></a>Хирурги ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125912"></a>Врач анестезиолог-реаниматолог ____________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125913"></a>Операционная медицинская сестра ___________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125914"></a>Вид обезболивания _________________________________________________________
<a id="p125915"></a>Начало операции _______________ Продолжительность операции ________________
<a id="p125916"></a>Характер операции _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125917"></a>Описание операции _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125918"></a>Макропрепарат _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p125919"></a>Врач ______________________________________________________________________


### <a id="p125920"></a>КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="26%"><col width="24%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p125921"></a>Медицинская организация __________<br>Отделение _____________ Дата _____<br>Диагноз __________________________<br>_________________________________<br>Операция ________________________<br>_________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p125922"></a>Ф.И.О. _________________________<br>_______________________________<br>Возраст ________ N н/б __________<br>Рост ____________ масса _________<br>Группа крови ________ Rh _______<br>Аллергические реакции __________</td><td rowspan="2"><a id="p125923"></a>Состояние больного ____________<br>Премедикация<br>в палате ______________________<br>______________________________<br>в операционной ________________<br>______________________________</td><td rowspan="2"><a id="p125924"></a>Вид анестезии _______________<br>Наркозный аппарат ___________<br>Контур ______________________<br>Эндотрахеальная трубка _______<br>Положение больного на столе __<br>____________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p125925"></a>плановая</td><td><a id="p125926"></a>экстренная</td><td><a id="p125927"></a>(подчеркнуть)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p125928"></a>ИТОГИ</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125929"></a>Газы</td><td><a id="p125930"></a>O2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125931"></a>N2O</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125932"></a>Расход медикаментов</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125933"></a>__________</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125934"></a>__________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125935"></a>В/в струйно</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p125936"></a>Перелито внутривенно капельно</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125937"></a>1. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125938"></a>2. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125939"></a>3. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125940"></a>4. ________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125941"></a>В/в капельно</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125942"></a>5. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125943"></a>Объем</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125944"></a>6. ________</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125945"></a>7. ________</td><td rowspan="2"></td><td colspan="2" rowspan="2"></td><td rowspan="2"><a id="p125946"></a>Объем</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125947"></a>8. ________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125948"></a>9. ________</td><td></td><td colspan="36"></td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="3"><a id="p125949"></a>Гемотрансфузия _____<br>Всего перелито внутривенно ________<br>Кровопотеря _______<br>Выделено мочи _____</td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125950"></a>Зрачок</td><td><a id="p125951"></a>O</td><td><a id="p125952"></a>O</td><td><a id="p125953"></a>O</td><td><a id="p125954"></a>O</td><td><a id="p125955"></a>O</td><td><a id="p125956"></a>O</td><td><a id="p125957"></a>O</td><td><a id="p125958"></a>O</td><td><a id="p125959"></a>O</td><td><a id="p125960"></a>O</td><td><a id="p125961"></a>O</td><td><a id="p125962"></a>O</td><td><a id="p125963"></a>O</td><td><a id="p125964"></a>O</td><td><a id="p125965"></a>O</td><td><a id="p125966"></a>O</td><td><a id="p125967"></a>O</td><td><a id="p125968"></a>O</td><td><a id="p125969"></a>O</td><td><a id="p125970"></a>O</td><td><a id="p125971"></a>O</td><td><a id="p125972"></a>O</td><td><a id="p125973"></a>O</td><td><a id="p125974"></a>O</td><td><a id="p125975"></a>O</td><td><a id="p125976"></a>O</td><td><a id="p125977"></a>O</td><td><a id="p125978"></a>O</td><td><a id="p125979"></a>O</td><td><a id="p125980"></a>O</td><td><a id="p125981"></a>O</td><td><a id="p125982"></a>O</td><td><a id="p125983"></a>O</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125984"></a>O2 sat</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125985"></a>ЦВД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125986"></a>Этапы операции</td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p125987"></a>t</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125988"></a>I _________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125989"></a>35</td><td><a id="p125990"></a>250</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125991"></a>II ________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125992"></a>30</td><td><a id="p125993"></a>200</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125994"></a>III _______</td><td></td><td><a id="p125995"></a>ЧД</td><td><a id="p125996"></a>25</td><td><a id="p125997"></a>АД 150</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p125998"></a>IV _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p125999"></a>20</td><td><a id="p126000"></a>100</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p126001"></a>V ________</td><td></td><td colspan="2"><a id="p126002"></a>15</td><td><a id="p126003"></a>50</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p126004"></a>VI _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p126005"></a>10</td><td><a id="p126006"></a>0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p126007"></a>VII _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p126008"></a>Этап анестезии</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p126009"></a>VII _______</td><td></td><td colspan="2"><a id="p126010"></a>Этап операции</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p126011"></a>Сведения о детях</td><td rowspan="2"></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p126012"></a>Хар-ка дыхания</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p126013"></a>первый</td><td><a id="p126014"></a>второй</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"><a id="p126015"></a>Параметры ИВЛ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"><a id="p126016"></a>Диурез</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126017"></a>пол ___</td><td><a id="p126018"></a>_____</td><td></td><td colspan="7"><a id="p126019"></a>Этапы анестезии</td><td colspan="5"><a id="p126020"></a>Характеристика дыхания</td><td colspan="12" rowspan="5"><a id="p126021"></a>Заключение:</td><td colspan="12" rowspan="5"><a id="p126022"></a>Врач анестезиолог-реаниматолог ______<br>М/с-анестезистка __________<br>Операционная бригада:<br>Врач-хирург ________________________<br>Врач-ассистент _____________________<br>Операционная сестра ________________</td></tr>
<tr><td><a id="p126023"></a>масса тела</td><td></td><td rowspan="4"></td><td colspan="7" rowspan="4"><a id="p126024"></a>А - Премедикация<br>Вв - Вводный наркоз<br>Т - Интубация<br>Пв - Поворот<br>Э - экстратубация<br>Д - Декураризация<br>Б - блокада</td><td colspan="5" rowspan="4"><a id="p126025"></a>С - спонтанное<br>В - вспомогательное<br>П - принудительное</td></tr>
<tr><td><a id="p126026"></a>____</td><td><a id="p126027"></a>_____</td></tr>
<tr><td><a id="p126028"></a>рост __</td><td><a id="p126029"></a>____</td></tr>
<tr><td><a id="p126030"></a>оценка по шкале Апгар на 1/5 мин __</td><td><a id="p126031"></a>____</td></tr>
</table>



### <a id="p126032"></a>КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


<a id="p126033"></a>"  " __________ 20__ г. отделение ________ N палаты ______
<a id="p126034"></a>Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ N истории родов _____ гр. крови Rh _____
<a id="p126035"></a>Диета __________ Вес ______ Рост ____
<a id="p126036"></a>Диагноз основной __________________________________________________________
<a id="p126037"></a>Диагноз сопутствующий _____________________________________________________
<a id="p126038"></a>Осложнения ________________________________________________________________
<a id="p126039"></a>Операция __________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="10%"><col width="14%"><col width="8%"><col width="23%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td><a id="p126040"></a>СРЕДЫ</td><td colspan="3"><a id="p126041"></a>ИНФУЗИЯ</td><td colspan="2"><a id="p126042"></a>ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС</td></tr>
<tr><td><a id="p126043"></a>(нужное подчеркнуть)</td><td><a id="p126044"></a>Объем</td><td><a id="p126045"></a>Кратность</td><td><a id="p126046"></a>Часы</td><td><a id="p126047"></a>ВВЕДЕНО</td><td><a id="p126048"></a>ВЫВЕДЕНО</td></tr>
<tr><td><a id="p126049"></a>Ringeri</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126050"></a>Парентерально ____________ мл</td><td><a id="p126051"></a>Диурез ____________ мл</td></tr>
<tr><td><a id="p126052"></a>Natriichloridi 09%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126053"></a>Kaliichloridi 4%</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126054"></a>Энтерально ____________ мл</td><td><a id="p126055"></a>По дренажам ____________ мл.</td></tr>
<tr><td><a id="p126056"></a>ГЭК</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126057"></a>Glucosi 5%</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126058"></a>Итого ____________ мл</td><td><a id="p126059"></a>Диарея, рвота ____________ мл</td></tr>
<tr><td><a id="p126060"></a>Glucosi 10%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126061"></a>Кровопотеря ____________ мл</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126062"></a>Итого __________________ мл.</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p126063"></a>СУТОЧНЫЙ БАЛАНС: _______________</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p126064"></a>МАНИПУЛЯЦИИ</td><td rowspan="2"><a id="p126065"></a>ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126066"></a>Профилактика пролежней</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126067"></a>Санация ТБД</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126068"></a>Промывание зонда</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126069"></a>Аминокислоты</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126070"></a>Ингаляции</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126071"></a>Клизма</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126072"></a>Уход за подключичным катетером</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p126073"></a>ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2" rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p126074"></a>Подпись врача /</td><td><a id="p126075"></a>Подпись медицинской сестры /</td></tr>
</table>



### <a id="p126076"></a>ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (заполняется в случае продления госпитализации сверх срока, предусмотренного стандартом медицинской помощи)


"__" ______ 20__ г.

1. <a id="p126077"></a>Динамика:
общего состояния пациента _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126078"></a>соматического статуса _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126079"></a>основных проявлений болезни _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.   <a id="p126080"></a>Обоснование   необходимости  дальнейшего  пребывания  в  стационаре  и
дообследования пациента ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p126081"></a>План дальнейшего обследования __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. <a id="p126082"></a>Необходимые консультации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p126083"></a>Изменения и дополнения в лечении _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________


### <a id="p126084"></a>ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ



| <a id="p126085"></a>Дата |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p126086"></a>Дни (часы) пребывания |  |  |  |  |
| <a id="p126087"></a>Частота дыхания |  |  |  |  |
| <a id="p126088"></a>Температура тела |  |  |  |  |
| <a id="p126089"></a>ЧСС |  |  |  |  |
| <a id="p126090"></a>АД |  |  |  |  |
| <a id="p126091"></a>Кожные покровы |  |  |  |  |
| <a id="p126092"></a>Отеки |  |  |  |  |
| <a id="p126093"></a>Дыхательные нарушения |  |  |  |  |
| <a id="p126094"></a>Сердце:<br>1. аритмии |  |  |  |  |
| <a id="p126095"></a>2. тоны, шумы |  |  |  |  |
| <a id="p126096"></a>Вегетативные реакции (рвота, диарея) |  |  |  |  |
| <a id="p126097"></a>Живот (перистальтика кишечника) |  |  |  |  |
| <a id="p126098"></a>Мочеиспускание |  |  |  |  |
| <a id="p126099"></a>Состояние вен |  |  |  |  |
| <a id="p126100"></a>Состояние матки |  |  |  |  |
| <a id="p126101"></a>Выделения из половых путей |  |  |  |  |
| <a id="p126102"></a>Состояние швов |  |  |  |  |
| <a id="p126103"></a>Заключение (особые отметки) |  |  |  |  |
| <a id="p126104"></a>Назначения:<br>1. Обследование |  |  |  |  |
| <a id="p126105"></a>2.<br>Консультации |  |  |  |  |
| <a id="p126106"></a>3.<br>Лечение: (см. лист назначений) |  |  |  |  |
| <a id="p126107"></a>4. в том числе - наркотические препараты |  |  |  |  |
| <a id="p126108"></a>Подпись |  |  |  |  |



### <a id="p126109"></a>ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА



<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="10%"><col width="11%"><col width="13%"><col width="16%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td><a id="p126110"></a>Дата, время</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126111"></a>День пребывания в стационаре</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126112"></a>Температура</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126113"></a>Жалобы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126114"></a>Общее состояние</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126115"></a>Кожные покровы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126116"></a>Язык, видимые слизистые</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126117"></a>Дыхание</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126118"></a>Пульс, АД,</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126119"></a>Живот</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p126120"></a>Область послеоперационной раны</td></tr>
<tr><td><a id="p126121"></a>Стул, диурез</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p126122"></a>Динамика состояния:</td></tr>
<tr><td><a id="p126123"></a>Подпись врача</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



### <a id="p126124"></a>ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ



### <a id="p126125"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (место для вклеивания анализов)



### <a id="p126126"></a>ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ


<a id="p126127"></a>**1. Ф.И.О. _________________________________________________________________**
2. <a id="p126128"></a>Дата рождения __________________________________________________________
3. <a id="p126129"></a>Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении ______ 2. с __ по __
4. <a id="p126130"></a>Клинический диагноз:
<a id="p126131"></a>основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126132"></a>осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126133"></a>сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p126134"></a>Результаты проведенного обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. <a id="p126135"></a>Проведенное лечение и его эффективность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. <a id="p126136"></a>Рекомендации: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. <a id="p126137"></a>При летальном исходе основная причина смерти: __________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126138"></a>_________________________________________________________ (Код МКБ-10) ____
9. <a id="p126139"></a>Заключение ВЭК (ВКК):
1. <a id="p126140"></a>смерть предотвратима _____
2. <a id="p126141"></a>непредотвратима _____
3. <a id="p126142"></a>условно предотвратима ____

Ф.И.О., подпись лечащего врача ____________________________________________

Ф.И.О., подпись заведующего отделением ____________________________________


### <a id="p126143"></a>ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p126144"></a>Дата</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126145"></a>День болезни</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126146"></a>Сутки пребывания в стационаре</td><td colspan="2"><a id="p126147"></a>1</td><td colspan="2"><a id="p126148"></a>2</td><td colspan="2"><a id="p126149"></a>3</td><td colspan="2"><a id="p126150"></a>4</td><td colspan="2"><a id="p126151"></a>5</td><td colspan="2"><a id="p126152"></a>6</td><td colspan="2"><a id="p126153"></a>7</td><td colspan="2"><a id="p126154"></a>8</td><td colspan="2"><a id="p126155"></a>9</td><td colspan="2"><a id="p126156"></a>10</td><td colspan="2"><a id="p126157"></a>11</td><td colspan="2"><a id="p126158"></a>12</td><td colspan="2"><a id="p126159"></a>13</td><td colspan="2"><a id="p126160"></a>14</td><td colspan="2"><a id="p126161"></a>15</td><td colspan="2"><a id="p126162"></a>16</td><td colspan="2"><a id="p126163"></a>17</td><td colspan="2"><a id="p126164"></a>18</td><td colspan="2"><a id="p126165"></a>19</td><td colspan="2"><a id="p126166"></a>20</td><td colspan="2"><a id="p126167"></a>21</td><td colspan="2"><a id="p126168"></a>22</td><td colspan="2"><a id="p126169"></a>23</td><td colspan="2"><a id="p126170"></a>24</td></tr>
<tr><td><a id="p126171"></a>Пульс, уд/мин</td><td><a id="p126172"></a>АД,</td><td><a id="p126173"></a>T°</td><td><a id="p126174"></a>У</td><td><a id="p126175"></a>в</td><td><a id="p126176"></a>у</td><td><a id="p126177"></a>в</td><td><a id="p126178"></a>у</td><td><a id="p126179"></a>в</td><td><a id="p126180"></a>у</td><td><a id="p126181"></a>в</td><td><a id="p126182"></a>у</td><td><a id="p126183"></a>в</td><td><a id="p126184"></a>у</td><td><a id="p126185"></a>в</td><td><a id="p126186"></a>у</td><td><a id="p126187"></a>в</td><td><a id="p126188"></a>У</td><td><a id="p126189"></a>В</td><td><a id="p126190"></a>у</td><td><a id="p126191"></a>в</td><td><a id="p126192"></a>у</td><td><a id="p126193"></a>В</td><td><a id="p126194"></a>у</td><td><a id="p126195"></a>в</td><td><a id="p126196"></a>У</td><td><a id="p126197"></a>в</td><td><a id="p126198"></a>у</td><td><a id="p126199"></a>в</td><td><a id="p126200"></a>у</td><td><a id="p126201"></a>в</td><td><a id="p126202"></a>У</td><td><a id="p126203"></a>в</td><td><a id="p126204"></a>у</td><td><a id="p126205"></a>в</td><td><a id="p126206"></a>у</td><td><a id="p126207"></a>в</td><td><a id="p126208"></a>у</td><td><a id="p126209"></a>в</td><td><a id="p126210"></a>у</td><td><a id="p126211"></a>в</td><td><a id="p126212"></a>у</td><td><a id="p126213"></a>в</td><td><a id="p126214"></a>у</td><td><a id="p126215"></a>в</td><td><a id="p126216"></a>у</td><td><a id="p126217"></a>в</td><td><a id="p126218"></a>у</td><td><a id="p126219"></a>в</td><td><a id="p126220"></a>у</td><td><a id="p126221"></a>в</td></tr>
<tr><td><a id="p126222"></a>140</td><td><a id="p126223"></a>200</td><td><a id="p126224"></a>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126225"></a>120</td><td><a id="p126226"></a>175</td><td><a id="p126227"></a>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126228"></a>100</td><td><a id="p126229"></a>150</td><td><a id="p126230"></a>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126231"></a>90</td><td><a id="p126232"></a>125</td><td><a id="p126233"></a>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126234"></a>80</td><td><a id="p126235"></a>100</td><td><a id="p126236"></a>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126237"></a>70</td><td><a id="p126238"></a>75</td><td><a id="p126239"></a>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p126240"></a>60</td><td><a id="p126241"></a>50</td><td><a id="p126242"></a>35</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126243"></a>Частота дыхания</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126244"></a>Масса тела</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126245"></a>Выпито жидкости</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126246"></a>Суточное количество мочи</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126247"></a>Цвет мочи</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126248"></a>Стул</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p126249"></a>Подпись медсестры</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



### <a id="p126250"></a>ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ


1. <a id="p126251"></a>Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
<a id="p126252"></a>___________________________ 2. Медицинская карта N ________________________
3. <a id="p126253"></a>Дата проведения консультации ___________________________________________
4. <a id="p126254"></a>Жалобы пациента ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. <a id="p126255"></a>Краткие анамнестические сведения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. <a id="p126256"></a>Объективные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. <a id="p126257"></a>Анализ проведенных исследований ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. <a id="p126258"></a>Заключение _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. <a id="p126259"></a>Коррекция диагноза и проводимого лечения _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. <a id="p126260"></a>Рекомендации __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. <a id="p126261"></a>Специальность врача-консультанта ______________________________________
12. <a id="p126262"></a>Ф.И.О. _______________________________________ подпись ________________


### <a id="p126263"></a>ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ КОНСИЛИУМА


1. <a id="p126264"></a>Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
<a id="p126265"></a>___________________________ 2. Медицинская карта N ________________________
<a id="p126266"></a>Председатель консилиума ___________________________________________________
<a id="p126267"></a>Состав консилиума _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126268"></a>Дата проведения консилиума: _______________________________________________
<a id="p126269"></a>Цель консилиума ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126270"></a>Жалобы пациента: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126271"></a>Краткие анамнестические сведения __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126272"></a>Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126273"></a>Анализ проведенных исследований: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126274"></a>Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126275"></a>Коррекция диагноза и проводимого лечения: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126276"></a>Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126277"></a>Сведения об участниках консилиума


| <a id="p126278"></a>Ф.И.О. | <a id="p126279"></a>специальность | <a id="p126280"></a>место работы | <a id="p126281"></a>подпись |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



### <a id="p126282"></a>ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ


1. <a id="p126283"></a>Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
<a id="p126284"></a>________________________________ 2. Медицинская карта N ___________________

<a id="p126285"></a>Морфологическое  и  гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного
материала: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. <a id="p126286"></a>Патоморфологический диагноз:

1. <a id="p126287"></a>основной: ______________________________________________________________
<a id="p126288"></a>______________________________________________ Код по МКБ-10 ______________
2. <a id="p126289"></a>осложнение основного: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <a id="p126290"></a>сопутствующие __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. <a id="p126291"></a>конкурирующее __________________________________________________________
5. <a id="p126292"></a>фоновые состояния ______________________________________________________

3. <a id="p126293"></a>Выдано медицинское свидетельство о смерти:
1. <a id="p126294"></a>серия __________ 2. N ___________ 3. "__" ___________ 20__ г.

4. <a id="p126295"></a>Основная причина смерти: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126296"></a>______________________________________________________ Код по МКБ-10 ______

Ф.И.О. врача-патологоанатома _________________ подпись ____________________





<a id="p126297"></a>Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p126298"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p126299"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 025/у 003-2/у-20<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p126300"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p126301"></a>                                   Карта
            пациента при искусственном прерывании беременности
           медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту
          пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
               условиях, или в карту стационарного больного)

<a id="p126302"></a>Ф.И.О. пациентки _____________________________ N карты ____________________
<a id="p126303"></a>Диагноз ___________________________________________________________________


### <a id="p126304"></a>Первое посещение


<a id="p126305"></a>"__" ______ 20__ г.
<a id="p126306"></a>Обратилась самостоятельно/направлена (указать кем) ________________________
<a id="p126307"></a>В  случае  направления  из  женской  консультация  психолога/специалиста по
социальной работе
<a id="p126308"></a>"__" ______ 20__ г.
<a id="p126309"></a>причина отказа от консультации ____________________________________________
<a id="p126310"></a>Проведена беседа о причине аборта и его последствиях.
<a id="p126311"></a>"__"  ______  20__  г.  в  __  ч __ мин предоставлено время для обдумывания
<a id="p126312"></a>решения в течение ________ перед искусственным прерывание беременности
<a id="p126313"></a>Влагалищное исследование:
<a id="p126314"></a>Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
<a id="p126315"></a>Шейка матки цилиндрической/конической формы
<a id="p126316"></a>Слизистая влагалища и шейка без изменений
<a id="p126317"></a>Наружный зев закрыт, открыт
<a id="p126318"></a>Тело   матки   в   положении  ____  не  увеличено/увеличено  до  __  недель
беременности,           тугоэластической/мягковатой           консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
<a id="p126319"></a>Левые придатки без особенностей ___________________________________________
<a id="p126320"></a>Правые придатки без особенностей __________________________________________
<a id="p126321"></a>Своды   свободны,   выделения:   слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,
скудные/умеренные/обильные
<a id="p126322"></a>Диагноз ___________________________________________________________________

<a id="p126323"></a>Назначено обследование (при отсутствии):
1. <a id="p126324"></a>УЗИ органов малого таза
2. <a id="p126325"></a>Мазок на флору
3. <a id="p126326"></a>Группа крови, резус фактор
4. <a id="p126327"></a>Другое _________________________________________________________________

<a id="p126328"></a>Явка _________ Врач _______________________________________________________


### <a id="p126329"></a>Второе посещение


<a id="p126330"></a>"__" ______ 20__ г.
<a id="p126331"></a>Обсуждение  проблемы.  Пациентка  настаивает  на  прерывании  беременности.

<a id="p126332"></a>Жалобы ____________________________________________________________________
<a id="p126333"></a>___________________________________________________________________________
<a id="p126334"></a>Общее состояние удовлетворительное
<a id="p126335"></a>T тела ____ Пульс _____ АД ________
<a id="p126336"></a>Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
<a id="p126337"></a>Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
<a id="p126338"></a>Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

<a id="p126339"></a>Наличие  плодного яйца в полости матки подтверждено УЗИ от "__" ___ 20__ г.
<a id="p126340"></a>Проведена оценка данных лабораторного исследования
<a id="p126341"></a>Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено
<a id="p126342"></a>Проинформирована    о    сущности    метода   медикаментозного   прерывания
беременности,   ожидаемых   побочных  эффектах,  о  возможных  осложнениях,
симптомах, требующих немедленного обращения к врачу
<a id="p126343"></a>Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)

<a id="p126344"></a>Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____
<a id="p126345"></a>Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут
<a id="p126346"></a>Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________
<a id="p126347"></a>Отпущена домой в ______ ч ______ минут.
<a id="p126348"></a>Рекомендации даны
<a id="p126349"></a>Контактный телефон для связи предоставлен

Явка _________ Врач _______________________________________________________


### <a id="p126350"></a>Третье посещение


"__" ______ 20__ г.

<a id="p126351"></a>Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126352"></a>Общее состояние удовлетворительное
<a id="p126353"></a>T тела ____ Пульс _____ АД ________
<a id="p126354"></a>Живот      мягкий/напряжен,      безболезненный/болезненный      Выделения:
слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
<a id="p126355"></a>Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

<a id="p126356"></a>Назначения:
<a id="p126357"></a>Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____
<a id="p126358"></a>Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут
<a id="p126359"></a>Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________
<a id="p126360"></a>Отпущена домой в ______ ч ______ минут
<a id="p126361"></a>Рекомендации даны
<a id="p126362"></a>Контактный телефон для связи предоставлен

<a id="p126363"></a>Явка _________ Врач _______________________________________________________


### <a id="p126364"></a>Четвертое посещение


"__" ______ 20__ г.

<a id="p126365"></a>Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126366"></a>Общее состояние удовлетворительное
<a id="p126367"></a>T тела ____ Пульс _____ АД ________
<a id="p126368"></a>Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
<a id="p126369"></a>Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
<a id="p126370"></a>Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

<a id="p126371"></a>Влагалищное исследование:
<a id="p126372"></a>Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
<a id="p126373"></a>Шейка матки цилиндрической/конической формы
<a id="p126374"></a>Слизистая влагалища и шейка без изменений
<a id="p126375"></a>Наружный зев закрыт, открыт
<a id="p126376"></a>Тело   матки   в   положении  ____  не  увеличено/увеличено  до  __  недель
беременности,           тугоэластической/мягковатой           консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
<a id="p126377"></a>Левые придатки без особенностей ___________________________________________
<a id="p126378"></a>Правые придатки без особенностей __________________________________________
<a id="p126379"></a>Своды   свободны,   выделения:   слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,
скудные/умеренные/обильные
<a id="p126380"></a>По  данным  УЗИ  от  "__"  ______  20__  г.  плодное  яйцо  в полости матки
отсутствует/визиализируется

<a id="p126381"></a>Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126382"></a>Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126383"></a>Сопутствующие _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p126384"></a>Послеабортное   консультирование,  включающее  информацию  о  гигиеническом
режиме,  профилактике  инфекций,  передаваемых половых путем, возобновлении
половой   жизни,   контрацепции,   очередном   плановом   посещении   врача
проведено/не проводилось
<a id="p126385"></a>Другие рекомендации _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p126386"></a>Справку/Листок нетрудоспособности с __ по __ N ____ серия ____ получила ___
Врач ______________________________________________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________





<a id="p126387"></a>Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p126388"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p126389"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 003-2/у-20 003/у<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p126390"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p126391"></a>                                   Карта
            пациента при искусственном прерывании беременности
                  хирургическим методом (вкладыш в карту
                          стационарного больного)

<a id="p126392"></a>Ф.И.О. пациентки _____________________________ N карты ____________________
<a id="p126393"></a>Диагноз при поступлении: __________________________________________________
<a id="p126394"></a>"__" ______ 20__ г.
<a id="p126395"></a>Обратилась       для       искусственного      прерывания      беременности
<a id="p126396"></a>самостоятельно/направлена (указать кем) ___________________________________
<a id="p126397"></a>Предоставлено   время  для  обдумывания  решения  в  течение  ______  перед
направлением  на искусственное  прерывание беременности "__" ______ 20__ г.
в ___ ч ___ мин.
<a id="p126398"></a>Получила   консультацию   психолога/специалиста    по   социальной   работе
<a id="p126399"></a>"__" ______ 20__ г.
<a id="p126400"></a>Причина отказа от консультации ____________________________________________
<a id="p126401"></a>Настоящая беременность по счету ___________________________________________
<a id="p126402"></a>В случае повторной беременности: родов _____ абортов ______________________
Проведена беседа о причине аборта и его последствиях
<a id="p126403"></a>Настаивает на прерывании беременности
<a id="p126404"></a>Общее состояние удовлетворительное. T тела ___ Пульс ____ АД ____
<a id="p126405"></a>Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
<a id="p126406"></a>Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
<a id="p126407"></a>Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

<a id="p126408"></a>Влагалищное исследование:
<a id="p126409"></a>Наружные половые органы: без особенностей; влагалище узкое; свободное
<a id="p126410"></a>Шейка матки цилиндрической/конической формы
<a id="p126411"></a>Слизистая влагалища и шейка без изменений _________________________________
<a id="p126412"></a>Наружный зев: закрыт, открыт
<a id="p126413"></a>Тело   матки   в   положении  ____  не  увеличено/увеличено  до  __  недель
беременности,           тугоэластической/мягковатой           консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
<a id="p126414"></a>Левые придатки без особенностей ___________________________________________
<a id="p126415"></a>Правые придатки без особенностей __________________________________________
<a id="p126416"></a>Своды свободны, выделения:
слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные

<a id="p126417"></a>Заключение ________________________________________________________________
<a id="p126418"></a>Маточная беременность подтверждена УЗИ от "__" ______ 20__ г.
<a id="p126419"></a>Срок беременности _________________________________________________________
<a id="p126420"></a>Проведена оценка данных лабораторного исследования (прилагаются)
<a id="p126421"></a>Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено
<a id="p126422"></a>Метод  прерывания  беременности  (указать,  если  не  вакуумная аспирация и
обоснование) ______________________________________________________________
<a id="p126423"></a>Проинформирована   о   сущности   хирургического  прерывания  беременности,
ожидаемых побочных эффектах и возможных осложнениях
<a id="p126424"></a>Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)
<a id="p126425"></a>Аллергические реакции _____________________________________________________


### <a id="p126426"></a>Протокол операции вакуумной аспирации


<a id="p126427"></a>__ ч __ мин "__" ______ 20__ г

<a id="p126428"></a>Антибиотикопрофилактика за 30 - 60 мин ____________________________________

<a id="p126429"></a>Шейка матки в зеркалах фиксирована на пулевые щипцы
<a id="p126430"></a>Проведено обезболивание/без обезболивания _________________________________
<a id="p126431"></a>Расширение цервикального канала/без расширения ____________________________
<a id="p126432"></a>В полость матки введена канюля N _______, длина полости матки __________ см
<a id="p126433"></a>Произведена вакуумная аспирация содержимого полости матки
<a id="p126434"></a>Аспират ___________________________________________________________________
<a id="p126435"></a>Матка сократилась. Кровопотеря ______ мл. Осложнений нет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (подпись) ____________________________________________________


### <a id="p126436"></a>Протокол наблюдения после хирургического прерывания беременности


<a id="p126437"></a>"__" ______ 20__ г. Время осмотра лечащего врача __________________________

<a id="p126438"></a>Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126439"></a>Общее состояние удовлетворительное. T тела _____ Пульс ______ АД ______
<a id="p126440"></a>Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
<a id="p126441"></a>Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
<a id="p126442"></a>Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

<a id="p126443"></a>Влагалищное исследование:
<a id="p126444"></a>Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
<a id="p126445"></a>Шейка матки цилиндрической/конической формы
<a id="p126446"></a>Слизистая влагалища и шейка без изменений _________________________________
<a id="p126447"></a>Наружный зев закрыт, открыт
<a id="p126448"></a>Тело   матки   в   положении  ____  не  увеличено/увеличено  до  __  недель
беременности,           тугоэластической/мягковатой           консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
<a id="p126449"></a>Левые придатки без особенностей ___________________________________________
<a id="p126450"></a>Правые придатки без особенностей __________________________________________
<a id="p126451"></a>Своды свободны, выделения:
слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные.
<a id="p126452"></a>Диагноз: Состояние после искусственного прерывания беременности
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126453"></a>Сопутствующие _____________________________________________________________

<a id="p126454"></a>Назначения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p126455"></a>Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________


### <a id="p126456"></a>Эпикриз


<a id="p126457"></a>Дата поступления __________________________________________________________
<a id="p126458"></a>При сроке беременности ____________________________________________________
<a id="p126459"></a>Дата искусственного прерывания беременности _______________________________
<a id="p126460"></a>Метод прерывания беременности _____________________________________________
<a id="p126461"></a>Антибиотикопрофилактика____________________________________________________
<a id="p126462"></a>Диагноз при выписке _______________________________________________________
_________________________________ Код по МКБ-10 ___________________________
<a id="p126463"></a>Послеабортное   консультирование,  включающее  информацию  о  гигиеническом
режиме,  профилактике  инфекций,  передаваемых половым путем, возобновлении
половой жизни, очередном плановом посещении врача, контрацепции проведено
<a id="p126464"></a>Пациенте предоставлено право выбора контрацепции
<a id="p126465"></a>Выбранный метод ___________________________________________________________
<a id="p126466"></a>Другие рекомендации _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p126467"></a>Справку/листок нетрудоспособности с __ по __ N ____ серия ____ получила ___
<a id="p126468"></a>Врач ______________________________________________________________________
<a id="p126469"></a>Заведующий отделением _____________________________________________________
<a id="p126470"></a>Дата выписки (перевода) ___________________________________________________





<a id="p126471"></a>Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н


<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p126472"></a>Наименование медицинской организации<br>____________________________________</td><td rowspan="2"><a id="p126473"></a>Медицинская документация<br>Учетная форма N 003/у-МС<br>Утверждена приказом Минздрава России<br>от 20 октября 2020 г. N 1130н</td></tr>
<tr><td><a id="p126474"></a>Адрес ______________________________</td></tr>
</table>


<a id="p126475"></a>                                   Карта
                   донесения о случае материнской смерти

<a id="p126476"></a>Идентификационный номер случая смерти: ___________________________________.
<a id="p126477"></a>Дата смерти: ______________________________________________________________
<a id="p126478"></a>Возраст женщины: _________________________________________________________.
<a id="p126479"></a>Место  постоянного проживания (наименование субъекта Российской Федерации и
населенного пункта): _____________________________________________________.
<a id="p126480"></a>Место  наступления смерти (наименование медицинской организации с указанием
группы   (уровня),   вне   медицинской  организации  (на  дому),  на  этапе
медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной
бригадой  скорой  медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания
экстренной и неотложной медицинской помощи): ______________________________


| <a id="p126481"></a>N | <a id="p126482"></a>Показатели | <a id="p126483"></a>Шифр |
| --- | --- | --- |
| <a id="p126484"></a>1. | <a id="p126485"></a>МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село. |  |
| <a id="p126486"></a>2. | <a id="p126487"></a>ВОЗРАСТ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; 2 - 15 - 16; 3 - 17; 4 - 18 - 19; 5 - 20 - 24; 6 - 25 - 29; 7 - 30 - 34; 8 - 35 - 39; 9 - 40 - 44; 10 - 45 - 49; 11 - 50 и более. |  |
| <a id="p126488"></a>3. | <a id="p126489"></a>СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в том числе в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обрабатывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финансовой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здравоохранения, 1.7 - прочее (указать) ___________; 2 - безработная; 3 - школьница; 4 - студентка образовательной организации высшего образования; 5 - учащаяся профессиональной образовательной организации; 6 - пенсионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профессиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание; 7 - домохозяйка; 8 - прочее (указать) __________________________. |  |
| <a id="p126490"></a>4. | <a id="p126491"></a>ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональное; 2 - неполное высшее профессиональное; 3 - среднее профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное профессиональное (профессионально-техническое); 5 - среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное среднее); 7 - начальное. |  |
| <a id="p126492"></a>5. | <a id="p126493"></a>СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): 0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном браке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдова; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке (одинокая). |  |
| <a id="p126494"></a>6. | <a id="p126495"></a>ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в отдельной квартире (доме); 2 - проживает в коммунальной квартире; 3 - проживает в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная; 6 - прочее (указать) ___________________________________________. |  |
| <a id="p126496"></a>7. | <a id="p126497"></a>ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - токсикомания; 6 - прочее (указать) _________________________________________. |  |
| <a id="p126498"></a>8. | <a id="p126499"></a>ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - беременность желательная; 2 - беременность нежелательная. |  |
| <a id="p126500"></a>9. | <a id="p126501"></a>НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - медицинским работником со средним медицинским образованием: 2.1 - медицинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером; 3 - медицинским работником с высшим медицинским образованием: 3.1 - врачом - акушером-гинекологом, 3.2 - врачом общей практики (семейным); 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее (указать) ______________________________________________. |  |
| <a id="p126502"></a>10. | <a id="p126503"></a>ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - в 13 - 21 неделю; 4 - в 22 - 27 недель; 5 - в 28 и более недель. |  |
| <a id="p126504"></a>11. | <a id="p126505"></a>МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - фельдшерско-акушерский пункт; 2 - врачебная амбулатория; 3 - участковая больница; 4 - женская консультация: 4.1 - I группы (уровня), 4.2 - II группы (уровня), 4.3 - III группы (уровня); 5 - прочее (указать) _____________________________. |  |
| <a id="p126506"></a>12. | <a id="p126507"></a>ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более. |  |
| <a id="p126508"></a>13. | <a id="p126509"></a>ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский (легальный), 1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный (внебольничный), 1.5 - по медицинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям; 2 - внематочная беременность; 3 - роды; 4 - данная беременность первая. |  |
| <a id="p126510"></a>14. | <a id="p126511"></a>ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - гипертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - варикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; 4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыделительной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндокринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет, 7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные: 8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты A, B, C; 9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; 14 - прочие (указать) _____________________. |  |
| <a id="p126512"></a>15. | <a id="p126513"></a>ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет данных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; 3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии. |  |
| <a id="p126514"></a>16. | <a id="p126515"></a>ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - воспалительные заболевания; 3 - эндометриоз; 4 - нарушения менструаций; 5 - привычное невынашивание; 6 - бесплодие; 7 - миома матки; 8 - доброкачественные новообразования яичников; 9 - злокачественные новообразования половых органов; 10 - прочие (указать) _______________; 11 - перенесенные операции на органах малого таза: 11.1 - лапаротомическим доступом ___________________, 11.2 - лапароскопическим доступом ___________, 11.3 - влагалищные __________________. |  |
| <a id="p126516"></a>17. | <a id="p126517"></a>ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 4 - преэклампсия средней тяжести; 5 - преэклампсия тяжелая; 6 - эклампсия; 7 - угроза прерывания беременности; 8 - кровотечение; 9 - перинатальные потери; 10 - кесарево сечение; 11 - другие родоразрешающие операции; 12 - прочие (указать) _________________________________. |  |
| <a id="p126518"></a>18. | <a id="p126519"></a>ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - рвота беременных; 3 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 4 - преэклампсия средней тяжести; 5 - преэклампсия тяжелая; 6 - эклампсия во время беременности; 7 - угроза прерывания беременности; 8 - угроза преждевременных родов; 9 - венозные осложнения; 10 - болезни мочеполовой системы; 11 - анемия; 12 - болезни эндокринной системы; 13 - болезни системы кровообращения; 14 - сахарный диабет; 15 - резус-иммунизация и другие формы изоиммунизации; 16 - многоплодие; 17 - тазовое предлежание; 18 - косое и поперечное положение плода; 19 - внутриутробная гипоксия плода; 20 - задержка роста плода; 21 - анатомически узкий таз; 22 - рубец на матке; 23 - многоводие; 24 - маловодие; 25 - предлежание, низкое прикрепление плаценты; 26 - врастание плаценты; 27 - преждевременная отслойка плаценты; 28 - перенашивание беременности; 29 - беременность, наступившая после экстракорпорального оплодотворения; 30 - прочие (указать) _________________________________________________________. |  |
| <a id="p126520"></a>19. | <a id="p126521"></a>ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - однократная; 3 - многократная; 4 - отказалась от госпитализации. |  |
| <a id="p126522"></a>20. | <a id="p126523"></a>ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЛЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - плановая; 2 - экстренная; 3 - роды вне медицинской организации. |  |
| <a id="p126524"></a>21. | <a id="p126525"></a>МЕСТО ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - вне медицинской организации: 1.1 - на дому, 1.2 - прочее (указать) ____________; 2 - на этапе медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной акушерской бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи); 3 - фельдшерско-акушерский пункт; 4 - врачебная амбулатория; 5 - участковая больница; 6 - ургентный родильный зал районной (центральной районной) больницы (при отсутствии родильного отделения); 7 - родильный дом (отделение): 7.1 - I группы (уровня), 7.2 - II группы (уровня), 7.3 - III группы (уровня); 8 - перинатальный центр: 8.1 - II группы (уровня), 8.2 - IIIА группы (уровня), 8.3 - IIIБ группы (уровня); 9 - гинекологическое отделение медицинской организации: 9.1 - I группы (уровня), 9.2 - II группы (уровня), 9.3 - IIIА группы (уровня), 9.4 - IIIБ группы (уровня); 10 - медицинская организация другого профиля (указать) ________________________. |  |
| <a id="p126526"></a>22. | <a id="p126527"></a>СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:<br>0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях __________________________. |  |
| <a id="p126528"></a>23. | <a id="p126529"></a>СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР: 0 - нет данных; 1 - удовлетворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; 4 - крайне тяжелое; 5 - агональное. |  |
| <a id="p126530"></a>24. | <a id="p126531"></a>ПОСТУПИЛА В СТАЦИОНАР: 1 - из дома; 2 - переведена из другой медицинской организации: 2.1 (указать наименование медицинской организации и группа (уровень) ___________________________, 2.2 - на какие сутки после завершения беременности ____________________. |  |
| <a id="p126532"></a>25. | <a id="p126533"></a>ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; 3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 до 2 суток; 6 - 2 - 5 суток; 7 - 6 - 10 суток; 8 - 11 - 20 суток; 9 - более 20 суток. |  |
| <a id="p126534"></a>26. | <a id="p126535"></a>ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:<br>0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит, 1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - длительное или массивное кровотечение; 3 - геморрагический шок; 4 - эмболия: 4.1 - воздушная, 4.2 - эмболия околоплодными водами, 4.3 - тромбоэмболия легочной артерии; 5 - повреждения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных органов; 7 - осложнения, связанные с применением анестезии; 8 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 9 - прочие (указать) ___________________________________. |  |
| <a id="p126536"></a>27. | <a id="p126537"></a>ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА:<br>0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевременные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: 3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой деятельности; 4 - затрудненные роды; 5 - косое или поперечное положение плода; 6 - тазовое предлежание плода; 7 - клинически узкий таз; 8 - гипоксия плода: 8.1 - острая, 8.2 - хроническая; 9 - существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период; 10 - преэклампсия средней тяжести; 11 - преэклампсия тяжелая; 12 - эклампсия в родах и в послеродовом периоде; 13 - кровотечение: 13.1 - при преждевременной отслойке плаценты, 13.2 - при предлежании плаценты, 13.3 - при врастании плаценты, 13.4 - в последовом периоде, 13.5 - в послеродовом периоде (гипотоническое), 13.6 - кровотечение после кесарева сечения, 13.7 - в связи с нарушением свертываемости крови; 14 - геморрагический шок; 15 - разрыв матки: 15.1 - самопроизвольный, 15.2 - насильственный; 16 - послеродовая инфекция: 16.1 - эндометрит, 16.2 - перитонит, 16.3 - сепсис, 16.4 - септический шок; 17 - венозные осложнения; 18 - акушерская эмболия: 18.1 - воздушная, 18.2 - эмболия околоплодными водами, 18.3 - тромбоэмболия легочной артерии; 19 - осложнения, связанные с применением анестезии; 20 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 21 - прочие (указать) __________________________. |  |
| <a id="p126538"></a>28. | <a id="p126539"></a>ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не оперирована; 2 - при внематочной беременности: 2.1 - лапаротомическим доступом, 2.2 - лапароскопическим доступом; 3 - методы прерывания беременности до 22 недель: 3.1 - медикаментозный, 3.2 - вакуум-аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - гистеротомия; 4 - кесарево сечение: 4.1 - экстренное, 4.2 - плановое, 4.3 - с миомэктомией, 4.4 - с вмешательством на придатках; 5 - наложение акушерских щипцов; 6 - вакуум-экстракция плода; 7 - плодоразрушающая операция; 8 - ручное отделение плаценты и выделение последа; 9 - ручное обследование стенок матки; 10 - надвлагалищная ампутация матки: 10.1 - после аборта, 10.2 - в родах, 10.3 - после родов через _____ часов, _____ суток; 11 - экстирпация матки: 11.1 - после аборта, 11.2 - в родах, 11.3 - после родов через _____ часов, _____ суток; 12 - (ре) лапаротомия; 13 - перевязка внутренних подвздошных артерий; 14 - перевязка магистральных сосудов матки; 15 - управляемая баллонная тампонада матки; 16 - компрессионные маточные швы; 17 - другие операции и пособия (указать) ______________________________________________. |  |
| <a id="p126540"></a>29. | <a id="p126541"></a>ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): 0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский (легальный), 2.3 - криминальный, 2.4 - неуточненный (внебольничный), 2.5 - по медицинским показаниям, 2.6 - по социальным показаниям; 3 - умерла беременной: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - в 13 - 21 неделю, 3.3 - в 22 - 27 недель, 3.4 - после 28 недель; 4 - умерла во время родов; 5 - умерла в послеродовом периоде (указать на какие сутки после родов) _________. |  |
| <a id="p126542"></a>30. | <a id="p126543"></a>МЕСТО НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - вне медицинской организации: 1.1 - на дому, 1.2 - прочее (указать) _____________; 2 - на этапе медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной акушерской бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи); 3 - фельдшерско-акушерский пункт; 4 - врачебная амбулатория; 5 - участковая больница; 6 - районная (центральная районная) больница (при отсутствии родильного отделения); 7 - родильный дом (отделение): 7.1 - I группы (уровня), 7.2 - II группы (уровня), 7.3 - III группы (уровня); 8 - перинатальный центр: 8.1 - II группы (уровня), 8.2 - IIIА группы (уровня), 8.3 - IIIБ группы (уровня); 9 - многопрофильная медицинская организация: 9.1 - I группы (уровня), 9.2 - II группы (уровня), 9.3 - III группы (уровня). |  |
| <a id="p126544"></a>31. | <a id="p126545"></a>ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных;<br>1 - кровотечение: 1.1 - при внематочной беременности, 1.2 - в связи с прерыванием беременности до 22 недель, 1.3 - в связи с преждевременной отслойкой плаценты, 1.4 - в связи с предлежанием плаценты, 1.5 - при врастании плаценты, 1.6 - в последовом периоде, 1.7 - в послеродовом периоде;<br>2 - преэклампсия, эклампсия;<br>3 - сепсис (кроме экстрагенитального): 3.1 - после аборта, 3.2 - во время родов и в послеродовом периоде;<br>4 - разрыв матки;<br>5 - акушерская эмболия: 5.1 - воздушная, 5.2 - эмболия околоплодными водами, 5.3 - тромбоэмболия легочной артерии;<br>6 - осложнения анестезии: 6.1 - дефекты анестезии, 6.2 - дефекты реанимации, 6.3 - дефекты инфузионно-трансфузионной терапии;<br>7 - экстрагенитальные заболевания (непрямые причины акушерской смерти);<br>8 - другие причины акушерской смерти (указать) _________________. |  |
| <a id="p126546"></a>32. | <a id="p126547"></a>НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек легких; 4 - острая почечная недостаточность; 5 - острая печеночная недостаточность; 6 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 7 - геморрагический шок; 8 - септический шок; 9 - другие виды шока; 10 - полиорганная недостаточность; 11 - реанимационная болезнь; 12 - прочие (указать) _______________. |  |
| <a id="p126548"></a>33. | <a id="p126549"></a>ДЕФЕКТЫ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ:<br>0 - нет данных;<br>1 - не наблюдалась во время беременности;<br>2 - дефектов не выявлено;<br>3 - отсутствие динамического наблюдения (указать причину) ________;<br>4 - не включена в региональный мониторинг беременных: 4.1 - не проведена оценка группы риска; 4.2 - неправильно оценена группа риска;<br>5 - недостатки диагностики осложнения беременности: 5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая, 5.3 - отсутствие профилактики акушерских осложнений;<br>6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболевания: 6.1 - неполная, 6.2 - запоздалая;<br>7 - недостатки обследования: 7.1 - не обследована, 7.2 - неполное лабораторное и (или) инструментальное обследование, 7.3 - недостатки консультативной помощи врачей-специалистов;<br>8 - неадекватная терапия;<br>9 - отсутствие госпитализации: 9.1 - во время беременности, 9.2 - дородовой;<br>10 - запоздалая госпитализация;<br>11 - прочие (указать) _________________________________ |  |
| <a id="p126550"></a>34. | <a id="p126551"></a>ДЕФЕКТЫ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ:<br>0 - нет данных;<br>1 - дефектов не выявлено;<br>2 - дефекты госпитализации: 2.1 - госпитализирована не в профильный стационар (по основному заболеванию), 2.2 - не госпитализирована в стационар соответствующей группы (уровня), 2.3 - задержка с переводом в стационар высокой группы риска;<br>3 - необоснованно ранняя выписка из стационара при предыдущих госпитализациях, в том числе: 3.1 - во время беременности, 3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности);<br>4 - недостатки диагностики: 4.1 - неполная, 4.2 - несвоевременная, 4.3 - недооценка тяжести состояния, 4.4 - отсутствие динамического наблюдения, 4.5 - недооценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе, 4.7 - несвоевременное обращение в акушерский дистанционный консультативный центр;<br>5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беременности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения послеродового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - осложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагенитального заболевания;<br>6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет анамнестических и клинических данных, 6.2 - недоучет или переоценка данных лабораторного и (или) инструментального обследования, 6.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, 6.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов;<br>7 - неадекватная терапия: 7.1 - инфузионно-трансфузионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3 - неадекватное лечение акушерских осложнений, 7.4 - несвоевременное восполнение кровопотери;<br>8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности (родоразрешении) или ее пролонгировании: 8.1 - до 12 недель, 8.2 - в 13 - 21 неделю, 8.3 - в 22 - 27 недель, 8.4 - свыше 28 недель, 8.5 - запоздалое родоразрешение;<br>9 - неправильный выбор метода завершения беременности: 9.1 - до 12 недель, 9.2 - в 13 - 21 неделю, 9.3 - в 22 - 27 недель, 9.4 - свыше 28 недель;<br>10 - оказание помощи без участия врачей-специалистов;<br>11 - недостатки при проведении оперативного вмешательства: 11.1 - запоздалое оперативное вмешательство, 11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства, 11.3 - технические дефекты при операции, 11.4 - операции без должных показаний, 11.5 - отсутствие профилактики возможных осложнений;<br>12 - отсутствие трансфузионных средств;<br>13 - отсутствие круглосуточного дежурства: 13.1 - врача - акушера-гинеколога, 13.2 - врача анестезиолога-реаниматолога, 13.3 - операционной бригады, 13.4 - позднее прибытие выездной акушерской бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;<br>14 - прочие (указать) ____________________________________. |  |
| <a id="p126552"></a>35. | <a id="p126553"></a>ДЕФЕКТЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ:<br>0 - нет данных;<br>1 - дефектов не выявлено;<br>2 - осложнения при проведении общей анестезии: 2.1 - аспирационный синдром, 2.2 - неудачная попытка или трудности при интубации, 2.3 - прочие (указать) _______________________________________________;<br>3 - осложнения при проведении регионарной анестезии;<br>4 - травма при катетеризации подключичной вены;<br>5 - неправильный выбор метода анестезии;<br>6 - преждевременная экстубация;<br>7 - реанимационные мероприятия не в полном объеме;<br>8 - недостаточная инфузионная терапия;<br>9 - избыточная инфузионная терапия;<br>10 - реакции на применение препаратов для анестезии;<br>11 - прочие (указать) ___________________________________________. |  |
| <a id="p126554"></a>36. | <a id="p126555"></a>ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ:<br>0 - нет замечаний; 1 - во время беременности: 1.1 - не наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нерегулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - внебольничное вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинской помощью; 6 - самовольный уход из стационара; 7 - прочее (указать) _________________. |  |
| <a id="p126556"></a>37. | <a id="p126557"></a>ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД: 1 - своевременная госпитализация пациентки в акушерский стационар соответствующей группы (уровня); 2 - своевременное обращение в акушерский дистанционный консультативный центр; 3 - своевременное прибытие выездной акушерской бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; 4 - более ранняя диагностика патологического состояния; 5 - медико-генетическое консультирование; 6 - обследование врачами-специалистами; 7 - дополнительные методы исследования; 8 - правильная трактовка данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований; 9 - своевременное адекватное лечение, в том числе оперативное; 10 - своевременное прерывание беременности; 11 - квалифицированная анестезиологическая и реанимационная помощь; 12 - социальное благополучие; 13 - другие факторы (указать) _______________________. |  |
| <a id="p126558"></a>38. | <a id="p126559"></a>ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ:<br>1 - предотвратима; 2 - условно предотвратима; 3 - непредотвратима. |  |



### <a id="p126560"></a>ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ


<a id="p126561"></a>Основное заболевание ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126562"></a>Осложнения основного заболевания __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126563"></a>Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


### <a id="p126564"></a>ДИАГНОЗ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ


<a id="p126565"></a>Основное заболевание ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126566"></a>Осложнения основного заболевания __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p126567"></a>Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


### <a id="p126568"></a>СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (по основной причине)


<a id="p126569"></a>1 - да; 2 - нет: категория расхождения: 2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III;
 3 - вскрытия не было.


### <a id="p126570"></a>ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ


<a id="p126571"></a>Диагноз и код по МКБ-10 (указать) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Эксперт ___________   _____________________________________________________
         (подпись)                    (Ф.И.О., должность)
Дата заполнения "__"______ 20__ г.



<a id="p100019"></a>

---