Приказ Минздрава РСФСР от 12.07.1989 № 113

«О серьезных недостатках в работе органов и учреждений здравоохранения Ростовской области по профилактике СПИДа»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ПРИКАЗ

от 12 июля 1989 г. № 113

О СЕРЬЕЗНЫХ НЕДОСТАТКАХ В РАБОТЕ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СПИДА

В период с марта по июнь 1989 г. в Ростовской области выявлено 13 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 11 детей. Как показал анализ, все инфицированные дети многократно лечились по поводу различных тяжелых заболеваний в десяти лечебных учреждениях г. Ростова-на-Дону и области.

Эпидемиологическим расследованием установлены два очага инфицирования детей — Ростовский НИИ акушерства и педиатрии и областная детская больница, в которых в июле — декабре 1988 г. лечились 6 детей из Калмыцкой АССР, оказавшихся носителями ВИЧ-инфекции.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека детей и взрослых в Ростовской области стало возможным в результате низкой оперативности Ростовского облздравотдела в принятии неотложных мер по защите населения от распространения ВИЧ-инфекции, в первую очередь в детских стационарах, невыполнения решений ЧПК РСФСР, приказов Минздрава РСФСР, вскрывших серьезные недостатки в работе по профилактике СПИДа в Калмыцкой АССР и Волгоградской области.

Несмотря на то, что Ростовская область была в числе территорий высокого риска по возможному распространению ВИЧ-инфекции, в связи с наличием большого числа контактов с инфицированными детьми из Калмыцкой АССР, в лечебных учреждениях области не было создано соответствующего предупредительного режима на путях распространения инфекции. В 1988 г. по клиническим показаниям были обследованы всего 990 человек. Фактически не участвует в выявлении ВИЧ-инфицированных детей патологоанатомическая служба.

В период работы комиссии специалистами Минздрава РСФСР были выявлены факты применения нестерильных шприцев и отмечены серьезные нарушения режима дезинфекции и стерилизации инструментов медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях. Так, в НИИ акушерства и педиатрии некачественно проводилась предстерилизационная обработка шприцев и игл. При проверке 5,3 процента амидопириновых проб оказалось положительными. Не проводились очистка и обеззараживание аппаратов ингаляционного наркоза, в отделении патологии новорожденных не стерилизовались зонды для кормления детей. Персонал реанимационного отделения не владел знаниями по противоэпидемическому режиму.

В больнице скорой медицинской помощи № 1 было выявлено 8 процентов положительных амидопириновых проб.

В городской больнице № 20 отмечены случаи использования нестерильного инструментария, отсутствовал контроль за режимом работы сухожаровых шкафов. Персонал не знал правил соблюдения санитарно-противоэпидемического режима.

Санитарно-эпидемиологическая служба области не перестроила свою работу с учетом неблагоприятной эпидемической обстановки по СПИДу, прежде всего по ужесточению контроля за режимом дезинфекции и стерилизации инструментария в детских стационарах. Практически устранился от участия в проведении противоэпидемических мероприятий в очаге ВИЧ-инфекции главный эпидемиолог облздравотдела т. Галанин Н.А. Им не проводится анализ и координация работы органов и учреждений здравоохранения по профилактике СПИДа.

В области неудовлетворительно организовано обследование на СПИД контингентов повышенного риска заражения. В 1988 г. в Ростове-на-Дону их было обследовано всего 47,1 процента. Отсутствует необходимый контакт с органами внутренних дел.

Только 60 процентов беременных обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Анализ качества лечения детей в Ростовских детских стационарах подтвердил вывод, что часто и длительно болеющие дети, повторно госпитализируемые в стационары и получающие длительную инфузионную и лекарственную терапию в отделениях (палатах) реанимации и интенсивного лечения, являются группой особо высокого риска ВИЧ-инфицирования. По-прежнему выявляется необоснованное назначение препаратов крови и ее компонентов, в т.ч. прямые трансфузии крови. Инфузионная терапия проводится шаблонно, нередко без достаточных оснований. Перечисленные дефекты выявлены в стационарах, являющихся клиническими базами Ростовского медицинского института, что указывает на недостаточное влияние профессоров и преподавателей вуза на совершенствование лечебно-диагностического процесса.

Облздравотдел (заместитель заведующего т. Галыгин А.З.), главные специалисты не обеспечили динамичного диспансерного наблюдения за контактными детьми, хотя многие из них продолжали часто болеть, повторно лечились в стационарах, а трое в июне с.г. при иммуноферментном анализе дали положительную реакцию на ВИЧ.

Учитывая крайне неблагоприятную эпидемическую ситуацию по распространению СПИДа в РСФСР, Минздравом РСФСР в мае — июне т.г. организованы проверки в 30 административных территориях. Их результаты показали, что в лечебно-профилактических учреждениях республики не создана обстановка повышенной ответственности персонала по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Продолжают иметь место грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима, которые уже были определены причинами внутрибольничного заражения детей в Калмыцкой АССР и Волгоградской области. Нарушается предстерилизационная обработка и стерилизация медицинского инструментария (Северо-Осетинская, Чечено-Ингушская, Дагестанская АССР, Краснодарский край). Не полностью обследуются на ВИЧ доноры (Татарская АССР в 1988 г. — 80 процентов), лица повышенного риска заражения (Брянская, Горьковская области, Марийская АССР), беременные (Северо-Осетинская, Дагестанская АССР, Краснодарский край, Пензенская область и др.).

Мал объем обследований на ВИЧ по клиническим показаниям. Почти повсеместно не исследуется патологоанатомический материал. Выявлено использование одного шприца для нескольких больных (Краснодарский край), многократное использование одноразовых игл (Северо-Осетинская АССР). Почти во всех проверенных детских лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в хирургических, реанимационных и отделениях раннего возраста, отмечается низкая укомплектованность средним и младшим персоналом, испытывается острый дефицит шприцев как одноразовых, так и многоразовых; не хватает тефлоновых и полиуретановых (гепаринизированных) подключичных катетеров, хирургического инструментария, пункционных игл, сухожаровых шкафов. Отделения не обеспечены моющими средствами в необходимом количестве.

Приказываю:

1. Указать заведующему Ростовским облздравотделом т. Чеботареву И.М. на серьезные недостатки в работе органов и учреждений здравоохранения области по профилактике СПИДа и обязать его:

1.1. В течение июля 1989 г. рассмотреть во всех трудовых коллективах лечебно-профилактических учреждений вопросы профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ.

На этой основе разработать дополнительные мероприятия по борьбе со СПИДом, утвердить их на заседании коллегии и внести для рассмотрения в облисполком.

1.2. Сформировать в месячный срок в каждом лечебно-профилактическом учреждении систему контроля за ведением лечебно-диагностического процесса, режима дезинфекции, стерилизации медицинского инструментария. Повысить роль и ответственность в этих вопросах врачей, заведующих отделениями, заместителей главных врачей по лечебным вопросам, старших медицинских сестер.

1.3. В срок до 01.08 завершить организацию областного центра по борьбе со СПИДом.

2. Заведующему Ростовским облздравотделом т. Чеботареву И.М., ректору медицинского института т. Чернышеву В.Н., директору научно-исследовательского института акушерства и педиатрии т. Орлову В.И.:

2.1. Осуществить неотложные меры по повышению качества лечебно-диагностического процесса в детских стационарах с целью обеспечения обоснованной, рациональной терапии, исключающей возможность полипрагмазии.

2.2. Незамедлительно обеспечить квалифицированное, в соответствии с современными требованиями, применение препаратов крови и ее компонентов в педиатрической практике.

2.3. Организовать динамическое клиническое наблюдение за контактными детьми, обеспечив систематическое обследование их не реже 1 раза в 3 месяца на наличие антител к ВИЧ.

2.4. Провести серологическое обследование (ИФА) всех детей, лечившихся в 1988 г. в десяти стационарах г. Ростова-на-Дону и области.

2.5. Обеспечить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом в подведомственных учреждениях правил использования и стерилизации инструментария и оборудования.

3. Указать главному государственному санитарному врачу Ростовской области т. Кондратенко Т.А. на имеющиеся серьезные недостатки в работе по профилактике СПИДа и потребовать:

3.1. Повысить действенность государственного санитарного надзора по обеспечению санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях области.

3.2. Ужесточить требовательность к руководителям учреждений здравоохранения по выполнению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, особенно в детских стационарах.

4. Ректору Ростовского медицинского института т. Чернышеву В.Н.:

4.1. Организовать изучение особенностей клинического течения СПИДа у детей.

4.2. Разработать единую карту наблюдения за ВИЧ-инфицированными и контактными.

5. Министру здравоохранения Чечено-Ингушской АССР т. Мальсагову Г.У., начальнику управления здравоохранения Краснодарского крайисполкома т. Долгову В.Н., заведующему Саратовским облздравотделом т. Савинову В.А. взять на особый контроль и осуществить динамическое наблюдение за детьми, контактными с ВИЧ-инфицированными в стационарах Ростовской области.

6. Предупредить министров здравоохранения АССР, заведующих обл(край)здравотделами, начальников главных управлений и управлений здравоохранения, ректоров медицинских институтов, директоров НИИ о персональной ответственности за выполнение всех мероприятий по профилактике СПИДа среди населения, в т.ч. гарантирующих безопасность лечебно-диагностического процесса, и обязать:

6.1. Активизировать деятельность комитетов по профилактике СПИДа, в неотложном порядке реализовать комплекс мер, определенных приказами Минздравов СССР и РСФСР.

6.2. Принять срочные меры по формированию службы профилактики СПИДа в РСФСР.

6.3. Строго контролировать выполнение распоряжений Минздрава РСФСР об обязательной отметке на этикетках крови и ее компонентов «Антител ВИЧ нет».

6.4. Обратить особое внимание на работу детских лечебно-профилактических учреждений.

Перераспределить из имеющегося фонда шприцы и системы одноразового пользования, необходимый инструментарий, моющие и дезинфекционные средства в отделения детей раннего возраста, детские хирургические, реанимации и интенсивной терапии.

6.5. Обеспечить при поступлении в стационар своевременное обследование детей на СПИД по клиническим показаниям. Ввести обязательное обследование на СПИД детей, поступающих в реанимационные, онкологические, торакальные, гематологические отделения.

6.6. В целях улучшения контроля за лечебно-диагностическим процессом шире практиковать госпитализацию родителей с детьми, максимально используя имеющиеся ресурсы и коечный фонд.

6.7. Организовать динамическое медицинское наблюдение за серопозитивными и контактными лицами с комплексным клинико-лабораторным исследованием каждые 6 месяцев, а при появлении каких-либо клинических симптомов — каждые 2 — 3 месяца.

6.8 Обеспечить строгое выполнение во всех подведомственных учреждениях:

• показаний к катетеризации магистральных вен, правил ухода за катетером и стерилизации пункционных игл (Приложение 1);
• современных показаний к переливанию крови и ее компонентов в педиатрии (Приложение 2);
• диагностику СПИДа при патологоанатомическом исследовании (Приложение 3).

7. Начальникам главных управлений: учебных заведений т. Мутовину Г.Р., охраны здоровья матери и ребенка т. Зелинской Д.И., аптечного т. Вальфишу Ю.А., «Росмедтехника» т. Бажухину В.И., планово-экономического т. Климкину М.В. — создать в течение 1989 г. на базе 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова и республиканской детской клинической больницы научно-практическое объединение «Клиническая фармакология и фармакокинетика». Проработать вопрос о создании аналогичного объединения в г. Ростове-на-Дону.

8. Начальникам главных управлений: научных учреждений т. Шабалину В.Н., эпидемиологии и гигиены т. Беляеву Е.Н., лечебно-профилактической помощи т. Стародубову В.И. — в срок до 01.09.89 завершить организацию республиканского и региональных научно-методических центров по борьбе со СПИДом.

9. Начальнику управления медицинской статистики и вычислительной техники т. Погореловой Э.И., директору РИВЦ т. Кулагину С.М. совместно с республиканским научно-методическим центром по борьбе со СПИДом разработать положение о республиканском регистре на ВИЧ-инфицированных лиц и программного средства для автоматизированной обработки регистра в срок до 01.07.90.

10. Принять к сведению, что материалы по фактам заражения детей в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области переданы в областную прокуратуру.

11. За несвоевременное принятие эффективных мер по выполнению директивных документов по профилактике СПИДа в части соблюдения режимов дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария во всех лечебно-профилактических учреждениях и устранению недостатков в лечебно-диагностическом процессе заместителю заведующего Ростовским облздравотделом т. Галыгину А.З., директору Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии т. Орлову В.И., главному эпидемиологу облздравотдела т. Галанину Н.А. объявить выговор.

Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителей министра здравоохранения РСФСР т. т. Ваганова Н.Н., Акулова К.И., Ноговицыну Э.А.

Абсолютным показанием для катетеризации магистральных вен является необходимость проведения длительной инфузионно-трансфузионной терапии от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, а также невозможность инфузий в периферические вены.

Более высокая скорость кровотока в центральных венах (подключичной, наружной яремной и бедренной) способствует менее выраженному местному воздействию вводимых препаратов на стенку сосудов и явлениям веноспазма. Считается, что наиболее удобной веной для чрезкожной пункции, катетеризации, проведения инфузионной терапии и ухода за катетером является подключичная вена. При выполнении данной манипуляции могут возникнуть различные осложнения, связанные как с техникой выполнения пункции и катетеризации подключичной вены, так и с возможными дефектами ухода за катетером. Осложнениями, связанными с техникой выполнения, могут быть: подкожная эмфизема, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, гидро- и гемоторакс, гидроперикард, подтекание крови из места пункции, уход части или всего проводника или катетера в венозную систему и т.д. Осложнениями, связанными с дефектами ухода за катетерами, являются: флебит, флеботромбоз, тромбоэмболии, воспаление места пункции, септические состояния, выход катетера из вены, миграция катетера в другие вены, обструкция катетера тромбом. Общая частота осложнений варьирует от 0,4 до 30 процентов всех катетеризаций и не зависит от вариантов техники ее выполнения. Следует отметить, что невозможность пункции и катетеризации подключичной вены наблюдается у 1 — 16 процентов больных.

Меры профилактики осложнений, связанных с дефектами ухода, должны включать строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. Непосредственно перед манипуляцией врач, выполняющий катетеризацию подключичной вены, обрабатывает руки, как хирург перед операцией. Обязательно применение стерильных резиновых перчаток. Операционное поле на стороне выполнения пункции обрабатывается растворами 2-процентного йода и спирта и обкладывается стерильными пеленками. Применяются одноразовые полиэтиленовые стерильные катетеры промышленного производства. У детей чаще используются катетеры диаметром 0,6 и 1,0 мм. Для пункции вен применяются иглы Дюфо.

В настоящее время общепринятым методом стерилизации игл Дюфо является сухожаровой способ. Стерилизация предварительно промытых в проточной воде игл осуществляется в бумажных пакетах с последующим сроком хранения в течение 3 суток, включая день стерилизации. При невозможности автоклавирования выполняется следующий способ стерилизации: игла Дюфо после использования промывается проточной водой, затем выдерживается 30 минут в нагретом до 45 °С растворе «Биолота» (5 г вещества на 1 литр воды) и хранится в 96-процентном этиловом спирте до последующего употребления.

Средняя длительность нахождения катетера в магистральной вене не должна превышать 7 — 10 суток. Подключичный катетер следует заменять по проводнику каждые 3 — 5 суток. Фиксирующую наклейку рекомендуется менять каждые 2 суток или по мере необходимости при ее загрязнении. При смене катетера или наклейки кожу вокруг места пункции следует обрабатывать спиртовым раствором йода, 1-процентным раствором бриллиантового зеленого или метиленовым синим. Чаще используется спиртовой раствор йода. Наиболее тщательному уходу подлежат катетеры, если вблизи места пункции находятся очаги инфекции: ожоговая поверхность, дренированный абсцесс, трахеостома и т.д.

Перед введением раствора в подключичную вену необходимо обработать руки спиртом и в дальнейшем при манипулировании с катетером канюлю и заглушку необходимо обрабатывать каждый раз спиртом и укрывать салфеткой.

После каждого забора крови или введения лекарственных растворов катетер промывается 2 — 5 мл физраствора с 50 — 100 ед. гепарина через заглушку. Заглушку необходимо заменять по мере выхода ее из строя.

При появлении признаков инфицирования катетера и явлений флебита, а также при прекращении его функционирования катетер следует удалять.

Допускается использование шприца для проведения манипуляций через подключичный катетер только одному ребенку. В историях болезни необходимо указывать сроки постановки, смены и удаления катетера.

Метод катетеризации магистральных вен является ценным при лечении больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, и особенно при необходимости проведения массивных инфузионно-трансфузионных вливаний. При строгом соблюдении показаний к постановке подключичного катетера, правил выполнения его постановки и ухода осложнения крайне редки и не вызывают серьезных последствий.

В настоящее время переливание крови рассматривается как ответственная операция трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями — возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина». При переливании цельной крови реципиент получает, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что показаний к переливанию цельной крови нет.

Учитывая возможность трансфузионного инфицирования детей вирусами цитомегалии, гепатита В, ни А, ни В, СПИДа (ВИЧ) и др. прямые переливания крови должны быть повсеместно запрещены.

Цельная донорская кровь, тестированная на СПИД, гепатит В (обязательно!), а также на цитомегалию и токсоплазмоз (желательно!) может использоваться только для заменного переливания крови при резусной болезни и АВНО-несовместимости у новорожденных детей. Во всех остальных случаях для коррекции анемического синдрома у детей должна использоваться эритроцитная масса.

Введение эритроцитов проводится при наличии выраженных клинических признаков анемии, ориентировочно при снижении гемоглобина крови до 70 — 90 г/л. При дефицитных анемиях (железодефицитная, витаминодефицитные) введение эритроцитов не показано. При аутоиммунных гемолитических анемиях используют отмытые эритроциты.

При подготовке к плановым оперативным вмешательствам нецелесообразно переливать эритроциты при Нв более 90 г/л.

Свежезамороженная плазма (плазма, замороженная в первые 6 часов с момента забора у донора) — эффективный препарат для лечения шока любой этиологии, ожоговой болезни, краш-синдрома, кровопотери, сепсиса, геморрагических и тромботических заболеваний и осложнений. Показания к переливанию свежезамороженной плазмы прежние.

Нативная плазма (свежая или замороженная) со сроком хранения свыше 6 часов используется как белковозамещающая среда.

Тромбоцитная масса используется по строгим показаниям только в гематологической клинике (апластические анемии, лейкозы, цитостатическая болезнь).

Компоненты крови, такие, как лейкоцитная масса, тромболейкомасса, в настоящее время не имеют показаний для применения.

При знакомстве с историей болезни необходимо обращать внимание на следующие данные анамнеза: длительно текущие, не поддающиеся лечению пневмонии и диарея, необъяснимые лихорадка и потеря массы тела, увеличение лимфатических узлов, наличие лимфопролиферативных процессов и саркомы Капоши.

При макроскопическом исследовании в пользу СПИДа говорят атрофия тимуса, увеличение части лимфатических узлов при атрофии других. Выявляются проявления инфекций, преимущественно хронически текущих.

При наличии вышеуказанных изменений следует заподозрить СПИД и в соответствии с имеющимися инструкциями направить материал на лабораторное исследование.

При микроскопическом исследовании выявляются проявления генерализованной РНК-вирусной инфекции с максимальным поражением лимфоидной системы, что нехарактерно для других РНК-вирусных инфекций. В частности, в тех лимфатических узлах, которые увеличены в размерах, стирается рисунок за счет обеднения лимфоидными клетками. Эндотелий синусов частью гиперплазирован, частью слущен. Просветы синусов, особенно краевого, расширены, содержат большое число крупных клеток с оксифильной ШИК-позитивной цитоплазмой и округлым или овальным ядром, могут быть многоядерные клетки.

Лимфоидная ткань селезенки опустошена, фолликулы мелкие, состоят только из периартериальных зон, светлые центры в большинстве фолликулов отсутствуют. Определяются скопления крупных клеток, идентичных описанным, в лимфатических узлах. Тимус резко уменьшен в размерах, ткань его выявляется в виде небольших островков резко атрофированных долек, состоящих, в основном, из клеток ретикулоэпителия. Тимических телец мало, они мелкие, в основном кистозного типа, нередко с кальцинозом.

Метаморфозу, принципиально сходному с изменениями клеток эндотелия синусов лимфатических узлов, могут подвергнуться альвеолоциты, менингоциты и нефротелий.

Наряду с этими изменениями на фоне сниженного иммунитета у детей присоединяются различные инфекции, чаще всего цитомегаловирусная генерализованная инфекция, пневмоцистная пневмония и другие.

При обнаружении таких характерных для СПИДа изменений у детей, в частности новорожденных, должны быть проинформированы органы здравоохранения для последующего обследования родителей этих детей.

---