Приказ Росавиации от 13.12.2024 № 1121-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с воздушными суднами (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G, TP-301 RA-84566 и единичными экземплярами воздушных судов (самолет) C-172N RA-2038G и НС-4 RA-1322G»

8 августа 2022 г. днем после выполнения взлета с аэродрома Ухта (Республика Коми) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с воздушным судном (далее — ВС) (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G общества с ограниченной ответственностью «Авиакомпания „Восход“, связанное с самопроизвольным выключением двигателя.»

30 апреля 2023 г. днем при выполнении взлета с посадочной площадки Городской Аэропорт (г. Новосибирск) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) (самолет) C-172N RA-2038G частных лиц, связанное с выходом ВС на закритические углы атаки и режим сваливания.

10 ноября 2023 г. днем при выполнении полета в районе поселения Полярный (Иультинский муниципальный район, Чукотский автономный округ) произошло авиационное происшествие (авария) с ВС (самолет) TP-301 RA-84566 общества с ограниченной ответственностью «СТРИЖАВИА», связанное со столкновением ВС со склоном горы вследствие попадания в метеорологические условия, не соответствующие выполнению полета по правилам визуального полета.

10 июня 2024 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Хар-Толга (Яшкульский район, Республика Калмыкия) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС (самолет) HC-4 RA-1322G частного лица, связанное со столкновением ВС с опорой линии электропередачи.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ВС (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G, TP-301 RA-84566, ЕЭВС (самолет) C-172N RA-2038G и HC-4 RA-1322G приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (далее — ВС), легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС, легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС, легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС, легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с ВС (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G, TP-301 RA-84566, единичными экземплярами воздушных судов (самолет) C-172N RA-2038G и НС-4 RA-1322G;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.18 — 2.18.1, 3.33.1 — 3.33.4, 3.57, 3.69, и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (далее — ФАП-128), в части ознакомления командира воздушного судна со всей имеющейся информацией о полете, условий выполнения правил визуальных полетов, действий при встрече в полете с опасными метеорологическими явлениями погоды и условиями погоды ниже метеоминимума экипажа ВС, прекращения взлета при отказе двигателя или проявлении других неисправностей, наличия в работоспособном состоянии поясных привязных ремней;

требований разделов VI и VII ФАП-128, в части соблюдения правил выполнения авиационно-химических работ в сельском хозяйстве;

требований пунктов 116, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства, перечня нарушений воздушного пространства;

расположения искусственных и естественных препятствий в районе выполнения полетов воздушного пространства класса «G»;

по порядку принятия решения на вылет в зависимости от метеоусловий, учета климатических характеристик районов выполнения полетов, а также по действиям при попадании в метеоусловия, не соответствующие уровню подготовки экипажа, и методам предотвращения потери пространственной ориентировки и контроля за высотой полета;

действий экипажа при отказе силовой установки (силовых установок) на различных этапах полета;

руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении углов крена и тангажа, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с отказом или неисправностью системы/компонента (силовая установка), с попаданием в приборные метеорологические условия полета к которым экипаж и (или) ВС не были допущены и потерей управления в полете, столкновение с землей в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории SCF-PP, UIMC, LOC-I и CFIT);

1.2.3 В соответствии с пунктом 1 статьи 37.1 Воздушного кодекса Российской Федерации обеспечить:

соблюдение рекомендаций изготовителя двигателя по применению марки топлива для эксплуатируемого типа силовой установки;

своевременную замену масла в силовых установках (при эксплуатации двигателей Lycoming 10-360-A1B6D работы по замене масла проводить только в соответствии с требованиями сертификата FAA от 29 июля 2015 г. № A20CE с использованием горюче-смазочных материалов, рекомендованных производителем двигателя);

заполнение действующей технической документации о проведенных работах на ВС в обязательном порядке и в полном объеме.

1.3. Рекомендовать операторам (владельцам) посадочных площадок, на которых выполняются авиационные работы и перевозка пассажиров и грузов, организовать разработку аэронавигационных паспортов в обязательном порядке для последующего опубликования аэронавигационной информации в Сборнике аэронавигационной информации Российской Федерации.

1.4. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях в полете, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.5. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 28 декабря 2024 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации С.М. Страмоуса.

8 августа 2022 г. выполнялись лесоавиационные работы на воздушном судне (далее — ВС) (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G в районе аэродрома Ухта (Республика Коми). На борту самолета находились командир воздушного судна (далее — КВС), второй пилот и летчик-наблюдатель.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что после выполнения взлета ВС с увеличенным разбегом с аэродрома Ухта (Республика Коми), на высоте около 40 м, произошло самопроизвольное выключение двигателя, кренение самолета влево со снижением и его последующее столкновение с земной поверхностью. В результате АП экипаж погиб, ВС уничтожено пожаром.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что 1 июля 2022 г. с ВС CESSNA-177RG RA-2009G произошел авиационный инцидент, в результате которого были повреждены воздушный винт, капот двигателя и выхлопная труба. ВС было восстановлено, но в комиссию по расследованию АП не представлены паспорт на вновь установленный воздушный винт, карта-наряд на производство работ по замене воздушного винта, дефектная ведомость и перечень необходимых работ по проверке работоспособности авиатехники. После выполнения работ по замене цилиндров двигателя, КВС ранее неоднократно отмечал неустойчивую работу силовой установки, а авиатехник самолета отмечал повышенный расход масла и низкое давление при запуске и работе двигателя. К обслуживанию ВС привлекалось лицо при отсутствии договора на техническое обслуживание ВС и сертификата (свидетельство) о допуске к выполнению таких работ.

Самолет CESSNA-177RG RA-2009G эксплуатировался на автомобильном бензине АИ-100. Сертификатом FAA от 29 июля 2015 № A20CE не предусмотрена эксплуатация двигателя Lycoming IO-360-A1B6D на бензине АИ-100 и установка двухлопастного воздушного винта HARTZELL HC-C2YR-1BF. Оценить соответствие технической эксплуатации ВС установленным требованиям не представляется возможным.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом CESSNA-177RG RA-2009G произошло днем в визуальных метеорологических условиях, после взлета, в результате самопроизвольного выключения двигателя, потери скорости и сваливания самолета из-за некоординированных действий КВС.»

Самопроизвольное выключение двигателя в полете произошло из-за зависания клапанов двигателя, наиболее вероятно, вследствие использования масла, не рекомендованного производителем, недостаточного его количества или несвоевременной его замены.

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовала недостаточная подготовка КВС к действиям в особых случаях в полете.».

30 апреля 2023 г. выполнялся взлет единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) (самолет) C-172N RA-2038G с посадочной площадки Городской Аэропорт (г. Новосибирск). На борту ЕЭВС находился КВС (со слов КВС).

Комиссией по расследованию АП установлено, что КВС выполнил взлет на ВС с отклоненными закрылками на 10° и скорости около 60 узлов (скорость на 10 — 20 узлов менее рекомендованной Руководством по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) и набор высоты на режиме максимальной мощности силовой установки. При установленной вертикальной скорости набора высоты 3 м/с произошло уменьшение скорости полета, последующее увеличение угла атаки, и наиболее вероятно, сваливание ВС. Дальнейшее снижение привело к столкновению ВС с деревьями и земной поверхностью в 620 м от посадочной площадки. В результате АП КВС не пострадал, ЕЭВС существенно повреждено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС в процессе набора высоты с максимальной взлетной массой скорость 65 узлов не установил (раздел 5.2 «Взлет» РЛЭ ЕЭВС C-172N RA-2038G). В процессе анализа видеозаписи установлено нахождение в кабине ЕЭВС КВС и пассажиров (центровка самолета близка к предельно задней 40,85% САХ).

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом C-172N RA-2038G произошло при выполнении взлета днем, в визуальных метеорологических условиях, наиболее вероятно, в результате сваливания самолета и последующего столкновения ВС с деревьями и земной поверхностью.»

Сваливанию самолета могли способствовать действия КВС органами управления ВС при взлете и в наборе высоты, приведшие к потере скорости и увеличению углов атаки до сваливания самолета.».

10 ноября 2023 г. выполнялся полет ВС (самолет) TP-301 RA-84566 по маршруту: аэродром Певек (Чукотский автономный округ) — посадочная площадка Полярный (Иультинский муниципальный район, Чукотский автономный округ) — аэродром Певек. На борту самолета находился КВС и два пассажира.

Комиссией по расследованию АП установлено, что КВС выполнил взлет, набор высоты и следование по маршруту на высотах 2200 — 2400 м (при заявленной высоте 1800 м по давлению QNH) и скорости около 160 км/ч с уклонением в сторону естественных препятствий в виде горных хребтов и горы Купол (абсолютная высота 850 м). На удалении около 56 км до посадочной площадки, КВС перевел ВС на снижение с вертикальной скоростью около 2 м/с, и на удалении около 16 км отметил ухудшение метеорологических условий (шквалистый ветер, болтанка, снежные заряды, уменьшение видимости до 500 м). Прекратив дальнейшее снижение в условиях отсутствия видимости наземных ориентиров, на высоте около 430 м и скорости около 150 км/ч произошло столкновение ВС со склоном горы Купол. В результате АП КВС и пассажир получили телесные повреждения различной степени тяжести, один пассажир не пострадал, ВС существенно повреждено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС в нарушение требований пункта 8.10 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (ФАП-128), предполетный медицинский осмотр в медицинском пункте аэродрома Певек не проходил. В нарушение требований пункта 3.33.3 ФАП-128 полет выполнялся при прогнозируемых метеорологических условиях по маршруту полета и на посадочной площадке Полярный за один час до и два часа после ожидаемого времени прилета при видимости менее 5000 м у поверхности земли (1500 м, местами 400 м), облачности более двух октантов (значительная облачность 5 — 7 октантов), а также в условиях ливневых осадков (сильный ливневой снег), что не соответствует выполнению полета по правилам визуальных полетов (далее — ПВП).

Данные о посадочной площадке Полярный в документах аэронавигационной информации не опубликованы. Ранее схемы движения ВС в районе посадочной площадки Полярный были разработаны с учетом имеющихся препятствий и вход ВС в район посадочной площадки осуществлялся только с восточного направления (Инструкция по производству полетов на посадочной площадке Полярный 1988 год).

Место пассажира в грузовой кабине не было оборудовано привязным ремнем.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом TP-301 RA-84566 (столкновение ВС со склоном горы) произошло в горной местности днем, в метеорологических условиях, не обеспечивающих возможность выполнения полета по ПВП. в результате потери КВС визуального контакта с земной поверхностью.»

Способствующими факторами явились:

принятие КВС решения на выполнение полета при прогнозируемых метеорологических условиях по маршруту полета и в месте посадки, не обеспечивающих возможность выполнения полета по ПВП (в условиях ливневых осадков);

непринятие КВС мер для обхода опасной зоны при возникновении в полете признаков приближения к зоне опасных метеорологических явлений;

выполнение полета с нарушением эксплуатационных ограничений самолета в условиях, не обеспечивающих возможность выполнения полета по ПВП;

непринятие КВС своевременного решения о возврате на аэродром вылета, о полете на запасной аэродром при ухудшении метеоусловий до значений, ниже установленных для ПВП.».

10 июня 2024 г. на ЕЭВС (самолет) HC-4 RA-1322G выполнялись авиационно-химические работы (далее — АХР) в районе населенного пункта Хар-Толга (Яшкульский район, Республика Калмыкия). На борту ЕЭВС находился КВС.

Комиссией по расследованию АП установлено, что 9 июня 2024 г. КВС выполнил перелет с посадочной площадки населенного пункта Аршан-Булг на посадочную площадку населенного пункта Хар-Толга, и три полета в целях АХР. 10 июня 2024 г. при выполнении полета на высоте около 10 м, произошло столкновение правой консоли ЕЭВС с опорой линии электропередачи (далее — ЛЭП) и последующее столкновение с земной поверхностью. В результате АП КВС получил серьезные телесные повреждения, ВС разрушено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС заявку на использование воздушного пространства класса «G» не подавал, наличие препятствий и характерных ориентиров до начала обработки полей ни с воздуха, ни с земли не определял, информацию о наличии препятствий, в том числе опоры ЛЭП, не оборудованной проводами, в районе полетов не установил.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом HC-4 RA-1322G произошло днем, при выполнении полета по ПВП, и явилось следствием отсутствия у КВС информации о наличии в районе полетов опоры ЛЭП, с которой произошло столкновение ВС.»

Способствующими факторами явились:

недостаточная подготовка КВС к полету, в том числе в части выбора маршрута полета и изучения расположения препятствий в районе полета;

недостаточная осмотрительность КВС в полете.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ВС (самолет) CESSNA-177RG RA-2009G, TP-301 RA-84566, ЕЭВС (самолет) C-172N RA-2038G и HC-4 RA-1322G приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---