---
title: "Приказ ФМБА России от 05.05.2012 N 111"
number: "111"
issued_on: 2012-05-05
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-111-2012-4"
---

## Приказ ФМБА России от 05.05.2012 N 111

# Приказ ФМБА России от 05.05.2012 N 111

"Об утверждении форм документов учета, применяемых при организации санаторно-курортного лечения и реабилитации в учреждениях, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству"




<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО**


## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ УЧЕТА, ПРИМЕНЯЕМЫХ**
**ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ**
**В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОМУ**
**МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ**

<a id="p100005"></a>В целях установления единых форм документов учета, предусмотренных пунктами 16 и 24 Положения об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499 (признан не нуждающимся в государственной регистрации письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 01/14836-ВЕ), приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить формы журналов, которые ведут лечебно-профилактические учреждения, находящиеся в ведении ФМБА России:
<a id="p100007"></a>учета лиц, направленных на санаторно-курортное лечение (реабилитацию), согласно [Приложению N 1](#p100023);
<a id="p100008"></a>учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04 согласно [Приложению N 2](#p100030);
<a id="p100009"></a>учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно [Приложению N 3](#p100038);
<a id="p100010"></a>учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 согласно [Приложению N 4](#p100046);
<a id="p100011"></a>учета выданных санаторно-курортных путевок согласно [Приложению N 5](#p100054);
<a id="p100012"></a>учета отрывных талонов к санаторно-курортным путевкам согласно [Приложению N 6](#p100061);
<a id="p100013"></a>учета работы санаторно-отборочной комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России согласно [Приложению N 7](#p100068).
2. <a id="p100014"></a>Утвердить формы журналов, которые ведут санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящиеся в ведении ФМБА России:
<a id="p100015"></a>учета лиц, поступивших из лечебно-профилактических учреждений ФМБА России, а также по направлениям Управления организации медицинской помощи ФМБА России, согласно [Приложению N 8](#p100089);
<a id="p100016"></a>учета лиц, поступивших по направлению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и иным случаям, согласованным с Управлением организации медицинской помощи ФМБА России согласно [Приложению N 9](#p100097);
<a id="p100017"></a>учета количества санаторно-курортных путевок по источникам финансирования согласно [Приложению N 10](#p100105).
3. <a id="p100018"></a>Ввести в действие настоящий Приказ с 1 июля 2012 г.
4. <a id="p100019"></a>Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Е.Ю. Хавкину.

<a id="p100020"></a>Руководитель

<div align="right">

**В.В.УЙБА**

</div>






<a id="p100021"></a>Приложение N 1

<a id="p100022"></a>Утвержден

<div align="right">

Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<div align="right">

<a id="p100023"></a>                                  Журнал<br>
          учета лиц, направленных на санаторно-курортное лечение

</div>

 (реабилитацию) [<*>](#p100027)
    ___________________________________________________________________
     (наименование санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)
             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                              Начат   "__" ________ 20__ г.
                                              Окончен "__" ________ 20__ г.


| <a id="p100024"></a>N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес проживания | Место работы (учебы), иное указать | Диагноз при направлении (коды [МКБ-10](https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10)) | Лечащий врач (заключение ВК) | Наименование санаторно-курортного учреждения (клиники института (центра) курортологии) | Срок пребывания<br>с _____ по ____ 20__ г. | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100025"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100026"></a>

---

<a id="p100027"></a><*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.





<a id="p100028"></a>Приложение N 2

<div align="right">

<a id="p100029"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100030"></a>                                  Журнал
     учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок
 по форме N 070/у-04 [<*>](#p100034)
    ___________________________________________________________________
      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


| <a id="p100031"></a>N п/п | Дата выдачи | Фамилия, имя, отчество получателя справки | Дата рождения | Адрес проживания, контактный телефон | Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка) | Идентификационный номер в системе ОМС | Диагноз (коды [МКБ-10](https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10)) | Лечащий врач (Ф.И.О.) | Отметка о получении (подпись получателя справки) | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100032"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100033"></a>

---

<a id="p100034"></a><*> 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.
2. <a id="p100035"></a>Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.





<a id="p100036"></a>Приложение N 3

<div align="right">

<a id="p100037"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100038"></a>                                  Журнал
                  учета выданных санаторно-курортных карт
 по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 [<*>](#p100042)
      _______________________________________________________________
      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


| <a id="p100039"></a>N п/п | Дата выдачи | Фамилия, имя, отчество получателя санаторно-курортной карты | Дата рождения | Адрес проживания, контактный телефон | Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка) | Диагноз при направлении (коды [МКБ-10](https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10)) | Лечащий врач (Ф.И.О.) | Наименование санаторно-курортного учреждения, клиники института (центра) курортологии | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100040"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100041"></a>

---

<a id="p100042"></a><*> 1. N п/п является номером санаторно-курортной карты.
2. <a id="p100043"></a>Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.





<a id="p100044"></a>Приложение N 4

<div align="right">

<a id="p100045"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100046"></a>                                  Журнал
              учета обратных талонов санаторно-курортных карт
 по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 [<*>](#p100050)
      _______________________________________________________________
      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


| <a id="p100047"></a>N п/п | Фамилия, имя, отчество больного (ребенка) | Наименование санаторно-курортного учреждения, клиники института (центра) курортологии | Находился в санаторно-курортной организации<br>с ______ по _____ 20__ г. | Диагноз при выписке (коды [МКБ-10](https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10)) | Лечащий врач | Номер амбулаторной карты (книжки, карты развития ребенка) больного (ребенка) | Дата вложения обратного талона санаторно-курортной карты в амбулаторную карту (карту развития ребенка) | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100048"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100049"></a>

---

<a id="p100050"></a><*> 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. <a id="p100051"></a>Обратный талон санаторно-курортной карты подшивается в амбулаторную карту больного (карту развития ребенка).





<a id="p100052"></a>Приложение N 5

<div align="right">

<a id="p100053"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100054"></a>                                  Журнал
 учета выданных санаторно-курортных путевок [<*>](#p100058)
     ________________________________________________________________
     (наименование санаторно-отборочной комиссии (врачебной комиссии)
             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="10%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100055"></a>N п/п</td><td rowspan="2">Номер накладной</td><td rowspan="2">Дата получения</td><td rowspan="2">Откуда получены</td><td rowspan="2">Наименование санаторно-курортной организации</td><td rowspan="2">N путевок</td><td rowspan="2">Сроки путевок</td><td colspan="3">категория</td><td rowspan="2">Дата выдачи путевки</td><td rowspan="2">Фамилия, имя, отчество, место работы, должность получателя</td><td rowspan="2">Отметка о получении (подпись получателя)</td><td rowspan="2">Примечание</td></tr>
<tr><td>взрослые</td><td>дети + сопровождение</td><td>дети</td></tr>
<tr><td><a id="p100056"></a>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100057"></a>

---

<a id="p100058"></a><*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.





<a id="p100059"></a>Приложение N 6

<div align="right">

<a id="p100060"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100061"></a>                                  Журнал
 учета отрывных талонов к санаторно-курортным путевкам [<*>](#p100065)
      _______________________________________________________________
      (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


| <a id="p100062"></a>N п/п | Дата приема талона | Фамилия, имя, отчество больного (ребенка) | Наименование санаторно-курортного учреждения (организации) | Номер, серия талона к санаторно-курортной путевке | Сроки лечения с _____ по ____ 20__ г. | Фактическое число койко-дней | Дата сдачи в бухгалтерию | Ф.И.О. ответственного лица (подпись) | Ф.И.О. ответственного лица в бухгалтерии | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100063"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100064"></a>

---

<a id="p100065"></a><*> Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.





<div align="right">

<a id="p100066"></a>Приложение N 7

<a id="p100067"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России<br>
от 5 мая 2012 г. N 111

</div>


<a id="p100068"></a>                                  Журнал
                учета работы санаторно-отборочной комиссии
             лечебно-профилактического учреждения ФМБА России
          _______________________________________________________
            (наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


| <a id="p100069"></a>N п/п | Дата проведения | Наименование проведенного мероприятия | Принятое решение | Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100070"></a>1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|  |  |  |  |  |


<a id="p100071"></a>Примечания: 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. <a id="p100072"></a>В раздел проведенные мероприятия включаются: заседания санаторно-отборочной комиссии; разбор дефектов медицинского отбора на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию); предоставление заявок на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) и отчетов по организации санаторно-курортного лечения (медицинской реабилитации); рассмотрение обращений граждан и др. мероприятия.
3. <a id="p100073"></a>К данному журналу прилагаются протоколы заседаний санаторно-отборочной комиссии, заполненные по рекомендуемому образцу протокола:

<a id="p100074"></a>Рекомендуемый образец

<div align="center">

<a id="p100075"></a>Протокол N __ от "__" ________ 20__ г.<br>
заседания санаторно-отборочной комиссии<br>
___________________________________________________<br>
(наименование лечебно-профилактического учреждения)

</div>


<a id="p100076"></a>Комиссия в составе:
<a id="p100077"></a>председатель комиссии: ________________________________________________
<a id="p100078"></a>члены комиссии: _______________________________________________________
<a id="p100079"></a>секретарь комиссии: ___________________________________________________

<a id="p100080"></a>Повестка дня: рассмотрение поступивших в комиссию заявлений на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центров) курортологии, находящиеся в введении ФМБА России:


| <a id="p100081"></a>Наименование санаторно-курортного учреждения (организации) | Поступило заявлений | Выделено санаторно-курортных путевок | Примечание |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
| <a id="p100082"></a>Всего: |  |  |  |


<a id="p100083"></a>Принято решение о выделении санаторно-курортных путевок или об отказе (с указанием причины):


| <a id="p100084"></a>N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Дата рождения | Адрес проживания, категория контингента | Диагноз (коды по [МКБ-10](https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10)) | N путевки | Наименование санаторно-курортного учреждения/клиники | Сроки лечения | Принятое решение |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |


<a id="p100085"></a>Члены комиссии голосовали единогласно (или иное голосование указать).

<div align="right">

<a id="p100086"></a>Подписи членов комиссии: ________________________

</div>






<a id="p100087"></a>Приложение N 8

<div align="right">

<a id="p100088"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100089"></a>                                  Журнал
      учета лиц, поступивших из лечебно-профилактических учреждений,
              а также по направлениям Управления организации
 медицинской помощи ФМБА России [<*>](#p100093)
       _____________________________________________________________
         (наименование санаторно-курортного учреждения или клиники
       _____________________________________________________________
         научно-исследовательского института (центра) курортологии,
                    находящихся в ведении ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100090"></a>N п/п</td><td rowspan="2">Дата и время поступления</td><td rowspan="2">Фамилия, имя, отчество больного (ребенка)</td><td rowspan="2">Дата рождения</td><td rowspan="2">Домашний адрес</td><td rowspan="2">Номер (серия) и срок путевки</td><td colspan="2">Медицинское отделение</td><td rowspan="2">Диагноз направления (коды <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10">МКБ-10</a>)</td><td rowspan="2">N истории болезни</td><td rowspan="2">Дата и время выписки</td><td rowspan="2">Фактическое число койко-дней</td><td rowspan="2">Подпись больного о получении отрывного талона санаторно-курортной путевки и обратного талона санаторно-курортной карты</td><td rowspan="2">Примечание</td></tr>
<tr><td>корпус</td><td>Номер комнаты (палаты)</td></tr>
<tr><td><a id="p100091"></a>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100092"></a>

---

<a id="p100093"></a><*> 1. Журнал ведется в приемном отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. <a id="p100094"></a>Аналогичный журнал ведется для лиц, поступивших на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) за плату с включением дополнительных колонок, касающихся взимания платы (сумма, номер платежного документа и др. при необходимости).





<a id="p100095"></a>Приложение N 9

<div align="right">

<a id="p100096"></a>Утвержден

</div>

Приказом ФМБА России

<div align="right">

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100097"></a>                                  Журнал

</div>

               учета лиц, поступивших по направлению органов
           исполнительной власти субъектов Российской Федерации
           в сфере здравоохранения и иным случаям, согласованным
               с Управлением организации медицинской помощи
 Федерального медико-биологического агентства [<1>](#p100101)
      _______________________________________________________________
         (наименование санаторно-курортного учреждения или клиники
      _______________________________________________________________
         научно-исследовательского института (центра) курортологии,
                    находящихся в ведении ФМБА России)

                                             Начат   "__" _________ 20__ г.
                                             Окончен "__" _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100098"></a>N п/п</td><td rowspan="2">Дата и время поступления</td><td rowspan="2">Фамилия, имя, отчество больного (ребенка)</td><td rowspan="2">Дата рождения</td><td rowspan="2">Домашний адрес</td><td rowspan="2">Наименование направившей организации (иной случай <a href="#p100102">&lt;2&gt;</a>)</td><td rowspan="2">Номер (серия) и срок путевки</td><td colspan="2">Медицинское отделение</td><td rowspan="2">Диагноз направления (коды <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikatsiya-mkb-10">МКБ-10</a>)</td><td rowspan="2">N истории болезни</td><td rowspan="2">Дата и время выписки</td><td rowspan="2">Фактическое число койко-дней</td><td rowspan="2">Подпись больного о получении отрывного талона санаторно-курортной путевки и обратного талона санаторно-курортной карты</td><td rowspan="2">Примечание</td></tr>
<tr><td>корпус</td><td>Номер комнаты (палаты)</td></tr>
<tr><td colspan="15"><a id="p100099"></a>1<br>2</td></tr>
<tr><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td></td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100100"></a>--------------------------------</td></tr>
</table>

<a id="p100101"></a><1> Журнал ведется в приемном отделении или регистратуре учреждения санаторно-курортного профиля ФМБА России и хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
<a id="p100102"></a><2> При наличии в Санаториях свободных детских мест руководителям Санаториев разрешается принимать детей на санаторно-курортное лечение после согласования с Управлением организации медицинской помощи ФМБА России в соответствии с абзацем вторым пункта 10 Положения об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России, утвержденного Приказом ФМБА России от 25 ноября 2011 г. N 499.





<a id="p100103"></a>Приложение N 10

<div align="right">

<a id="p100104"></a>Утвержден<br>
Приказом ФМБА России

</div>

от 5 мая 2012 г. N 111

<a id="p100105"></a>                                  Журнал
               учета количества санаторно-курортных путевок
 по источникам финансирования [<*>](#p100118)

<table>
<colgroup><col width="47%"><col width="7%"><col width="35%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="3" rowspan="2">Форма по ОКУД</td><td>КОДЫ</td></tr>
<tr><td>0504045</td></tr>
<tr><td colspan="3">Дата открытия</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Дата закрытия</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Учреждение ___________________________________ по ОКПО</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Структурное подразделение ____________________</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Условная цена за единицу, руб.</td><td>1,00</td><td>Номер счета</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="3">Наименование формы строгой отчетности ________ Код формы</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="10%"><col width="13%"><col width="6%"><col width="11%"><col width="6%"><col width="11%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100114"></a>Дата</td><td rowspan="2">От кого получено (кому отпущено)</td><td rowspan="2">Основание (наименование документа, номер и дата)</td><td colspan="2">Приход</td><td colspan="3">Расход (списание)</td><td colspan="2">Остаток</td></tr>
<tr><td>число</td><td>месяц</td><td>год</td><td>количество</td><td>серия и номер бланка (вкладыша)</td><td>количество</td><td>серия и номер бланка (вкладыша)</td><td>подпись лица, получившего бланки</td><td>количество</td><td>серия и номер бланка (вкладыша)</td></tr>
<tr><td><a id="p100115"></a>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100116"></a>Итого</td><td></td><td>X</td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td>X</td></tr>
</table>



<a id="p100117"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100118"></a><*> Данная форма журнала ведется по источникам финансирования и соответствует утвержденной форме книги учета бланков строгой отчетности - приложение N 4 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 15 декабря 2010 г. N 173н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными академиями наук, государственными (муниципальными) учреждениями и методических указаний по их применению" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 1 февраля 2011 г. N 19658). Кроме того, данный журнал (книга) ведется бухгалтерией лечебно-профилактического учреждения ФМБА России при получении в установленном порядке плановых санаторно-курортных путевок.

</div>




<a id="p100119"></a>

---