---
title: "Приказ ФФОМС от 02.11.2021 N 108н"
number: "108н"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2021-11-02
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2021-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 02.11.2021 N 108н

# Приказ ФФОМС от 02.11.2021 N 108н

"Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте России 03.11.2021 N 65709)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 14.11.2021.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 3 ноября 2021 г. N 65709

---


<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 2 ноября 2021 г. N 108н

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ**
**НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ**
**ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО**

<div align="center">

**СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ**<br>
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ**<br>
**ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ**

</div>

**С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ**
**КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ**
**ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**
**МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 6.1 части 8 статьи 33](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100682) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075) и [пунктом 10](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1310-2021#p100031) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. N 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 33, ст. 6106), приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить прилагаемую типовую [форму](#p100011) заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2. <a id="p100007"></a>Признать утратившим силу [приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-83n-2021-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2021 г. N 83н "Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64760).

<a id="p100008"></a>Председатель
**Е.Е.ЧЕРНЯКОВА**





<a id="p100009"></a>Утверждена
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 ноября 2021 г. N 108н

<a id="p100010"></a>Типовая форма


| <a id="p100011"></a>Заявка<br>на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования |
| --- |



|  |  |  | <a id="p100012"></a>Коды |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100013"></a>от "__" _________ 20__ г. | <a id="p100014"></a>Дата |  |
| <a id="p100015"></a>Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) |  | <a id="p100016"></a>По [ОКТМО](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013) |  |
| <a id="p100017"></a>Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) |  | <a id="p100018"></a>по Сводному реестру |  |
| <a id="p100019"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |  | <a id="p100020"></a>по Сводному реестру |  |
| <a id="p100021"></a>Период |  |  |  |



| <a id="p100022"></a>Наименование показателя | <a id="p100023"></a>Единица измерения | <a id="p100024"></a>Код строки | <a id="p100025"></a>Значение |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100026"></a>1 | <a id="p100027"></a>2 | <a id="p100028"></a>3 | <a id="p100029"></a>4 |
| <a id="p100030"></a>Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с [частью 10 статьи 36](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p198) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [<1>](#p100077) (далее - Федеральный закон), за период, всего | <a id="p100031"></a>случаев | <a id="p100032"></a>010 |  |
| <a id="p100033"></a>из них:<br>оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)<br>(U07.1, U07.2 [<2>](#p100078)) | <a id="p100034"></a>случаев | <a id="p100035"></a>011 |  |
| <a id="p100036"></a>из них:<br>неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с [частью 10 статьи 36](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p198) Федерального закона [<3>](#p100079) | <a id="p100037"></a>случаев | <a id="p100038"></a>012 |  |
| <a id="p100039"></a>Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с [частью 10 статьи 36](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p198) Федерального закона [<3>](#p100079), за период, всего | <a id="p100040"></a>тыс. рублей | <a id="p100041"></a>020 |  |
| <a id="p100042"></a>из них:<br>оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 [<4>](#p100080)) | <a id="p100043"></a>тыс. рублей | <a id="p100044"></a>021 |  |
| <a id="p100045"></a>из них:<br>неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с [частью 10 статьи 36](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p198) Федерального закона [<5>](#p100081) | <a id="p100046"></a>тыс. рублей | <a id="p100047"></a>022 |  |
| <a id="p100048"></a>Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара | <a id="p100049"></a>рублей | <a id="p100050"></a>030 |  |
| <a id="p100051"></a>Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с [пунктом 11 статьи 5](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p162) Федерального закона [<6>](#p100082)), установленного [Программой](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2299#p100026) государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов [<7>](#p100083), с учетом коэффициента дифференциации | <a id="p100052"></a>рублей | <a id="p100053"></a>040 |  |
| <a id="p100054"></a>Справочно:<br>Коэффициент дифференциации |  | <a id="p100055"></a>050 |  |
| <a id="p100056"></a>Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | <a id="p100057"></a>процент | <a id="p100058"></a>060 |  |
| <a id="p100059"></a>Справочно:<br>Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с [распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-1722-r-2021) Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р [<8>](#p100084) | <a id="p100060"></a>тыс. рублей | <a id="p100061"></a>070 |  |
| <a id="p100062"></a>Справочно:<br>Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году | <a id="p100063"></a>тыс. рублей | <a id="p100064"></a>071 |  |
| <a id="p100065"></a>Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | <a id="p100066"></a>тыс. рублей | <a id="p100067"></a>080 |  |



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100068"></a>Руководитель (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100069"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100070"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100071"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100072"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100073"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100074"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100075"></a>(телефон)</td></tr>
</table>



<a id="p100076"></a>

---

<a id="p100077"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<a id="p100078"></a><2> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100079"></a><3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<a id="p100080"></a><4> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100081"></a><5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<a id="p100082"></a><6> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<a id="p100083"></a><7> Утвержденной [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2299) Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; N 36, ст. 6410).
<a id="p100084"></a><8> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5470.



<a id="p100085"></a>

---



## Вложения

- [$399900_00T.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2021-ffoms-federalnyy-fond/attachments/%24399900_00T.XLS)