Приказ Росавиации от 31.01.2024 № 105-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с самолетом P2002-JF RA-01865 и вертолетом R44 RA-05823»

8 июля 2021 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Толька (Красноселькупский район, Ямало-Ненецкий автономный округ) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом P2002-JF RA-01865 ООО Авиакомпания «Капитал-Джет» (сертификат эксплуатанта № АР 10-17-36), связанное со столкновением самолета с земной поверхностью в результате выхода на закритические значения угла атаки и режим сваливания.

10 сентября 2023 г. днем при выполнении полета над акваторией озера Воже (Вологодская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом R44 RA-05823 частного лица, связанное с его столкновением с водной поверхностью.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с самолетом P2002-JF RA-01865 и вертолетом R44 RA-05823 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с самолетом P2002-JF RA-01865 и вертолетом R44 RA-05823.

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 116, 118, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства класса «C» и «G» и перечня нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации;

требований статей 11.4 и 11.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в части административной ответственности авиационного персонала за нарушение правил использования воздушного пространства и правил безопасности эксплуатации ВС;

требований статей 263 и 271.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в части нарушений правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта и правил использования воздушного пространства Российской Федерации;

руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, а также по действиям при отказе двигателя в полете и предотвращению выхода ВС на режим сваливания;

извещения по безопасности SN 19 Руководства по летной эксплуатации вертолета R44 «Полет над водой на малой высоте очень опасен» на сайте компании www.robinsonheli.com (в части касающейся);

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с потерей управления самолетом в полете и столкновением (угроза столкновения) с землей в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории LOC-I и CFIT).

1.2.3. Инструкторскому составу при выполнении квалификационных проверок летного состава включать в программу проверки проверку практических навыков в выполнении захода и посадки с имитацией отказа двигателя (при необходимости).

1.2.4. Рассмотреть возможность установки средств объективного контроля в кабину ВС, на которых такая установка не предусмотрена штатно.

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 марта 2024 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Д. Бывалину.

8 июля 2021 г. с целью выполнения лесоавиационных работ выполнялся полет самолета P2002-JF RA-01865 по маршруту: аэродром Толька (Красноселькупский район, ЯНАО) — озеро Терыльто (ЯНАО) — село Толька (Пуровская) — село Ратта (ЯНАО) — Высота 145 (ЯНАО) — аэродром Толька. На борту самолета находились командир воздушного судна (далее — КВС) и летчик-наблюдатель.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что экипаж выполнил взлет и следование по маршруту на высоте 300 м. После пролета села Ратта экипаж обнаружил очаг пожара и выполнил отворот вправо для его обследования. КВС, наблюдая малый остаток топлива в правом баке, перевел топливный кран на питание топливом из левого бака и включил топливный электрический насос. Экипаж для определения площади пожара выполнил правый вираж с креном около 20° на высоте 1000 футов и скорости 100 узлов. После выхода самолета из виража произошло самовыключение двигателя, и КВС, выполнив безуспешную попытку запуска двигателя, принял решение на выполнение вынужденной посадки перед собой. Снижение самолета происходило с большим углом наклона траектории и малой поступательной скоростью при наличии правого крена. Столкновение самолета с земной поверхностью произошло правой консолью крыла и носовой частью (моторным отсеком) с последующим его разрушением. В результате авиационного происшествия экипаж получил серьезные телесные повреждения, самолет разрушен.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что в Руководстве по летной эксплуатации самолета P2002-JF (далее — РЛЭ) отсутствует информация при каком остатке топлива в одном из баков следует выполнять переключение топливного крана на другой топливный бак. Также на самолете не предусмотрена сигнализация низкого уровня топлива в баках, а контроль количества топлива ведется только по показаниям топливомеров. В РЛЭ отсутствуют условия срабатывания звуковой сигнализации предупреждения о приближении к сваливанию. При проведении квалификационной проверки у КВС не проверялись практические навыки в выполнении захода и посадки с имитацией отказа двигателя. Координаты полученные системой КОСПАС-САРСАТ не совпадали с координатами места АП.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом P2002-JF RA-01865 произошло, наиболее вероятно, из-за выхода самолета на закритические углы атаки и режим сваливания при маневрировании в условиях сильного порывистого ветра с неработающим двигателем для подбора места вынужденной посадки.»

Однозначно определить причину останова двигателя в полете не представляется возможным.

Способствующим фактором, наиболее вероятно, явилась неготовность пилота к действиям при выключении двигателя, что привело к потере контроля за параметрами полета.».

10 сентября 2023 г. вертолет R44 RA-05823 выполнил два полета в воздушном пространстве класса «G». Первый взлет вертолета выполнен с посадочной площадки населенного пункта Коноша (Коношский район, Архангельская область) с целью выполнения перелета на посадочную площадку побережья озера Воже (Вологодская область), а второй взлет вертолета выполнен с посадочной площадки Воже для выполнения обзорного полета местных достопримечательностей. На борту вертолета находились КВС и два пассажира.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что за 10 мин. до взлета вертолета от берега озера Воже отчалил надводный катер с людьми на борту. КВС, выполнив взлет и контрольное висение на высоте около 5 м, направил вертолет в сторону озера с набором высоты около 50 м для поиска катера и, обнаружив его, выполнил сближение и снижение до высоты около 10 м с уменьшением скорости до 100 узлов. Пролетев катер справа на высоте около 7 м, КВС в дальнейшем допустил непреднамеренное снижение вертолета и последующее столкновение с водной поверхностью. В результате авиационного происшествия вертолет разрушен, один пассажир погиб, второй пассажир и КВС самостоятельно покинули затонувший вертолет.

Комиссией по расследованию АП установлено, что в нарушение требований пункта 124 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, полеты вертолета R44 RA-05823 выполнялись без уведомления органа ОВД и в отсутствие радиосвязи с органом ОВД. КВС за метеорологической информацией в автоматический метеорологический центр г. Вологда не обращался. Системой КОСПАС-САРСАТ не зафиксирован сигнал аварийно-спасательного радиомаяка вертолета R44 RA-05823 (возможно из-за установленной батареи с истекшим сроком окончания эксплуатации). Также отмечается, что наиболее вероятно, способствующим фактором столкновения вертолета с водной поверхностью явилось нахождение солнца на курсовом угле 45° справа.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом R44 RA-05823 произошло вследствие неконтролируемого снижения до столкновения ВС с водной поверхностью, обусловленного ложным восприятием КВС высоты над неконтрастной акваторией озера при выполнении полета в непосредственной близости над водой.»

В причинной связи с авиационным происшествием находится невыполнение КВС рекомендаций РЛЭ вертолета R44 (предупреждение о безопасности SN-19) и снижение до высоты менее 200 футов ( \approx 60\text{м}) над акваторией озера.

Установить достоверность физического воздействия пассажира на КВС, обусловившего столкновение вертолета с водной поверхностью, не представляется возможным.».

Подробная информация о результатах расследований авиационных происшествий с самолетом P2002-JF RA-01865 и вертолетом R44 RA-05823 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---