---
title: "Приказ ФСИН РФ от 17.03.2009 N 104"
number: "104"
issuer: "Федеральная служба исполнения наказаний"
issued_on: 2009-03-17
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-104-2009-fsin-rossii-federalnaya"
---

## Приказ ФСИН РФ от 17.03.2009 N 104

# Приказ ФСИН РФ от 17.03.2009 N 104

(с изм. от 16.02.2010)

"Об утверждении Инструкции об организации проведения служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы"

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.04.2009 N 13665)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-198-2012-fsin-rossii-federalnaya#p100009) ФСИН России от 12.04.2012 N 198, утвердившего новую [Инструкцию](https://bukva.ai/docs/prikaz-198-2012-fsin-rossii-federalnaya#p100013).
> Внимание! Документ утратил силу.


<div align="center">

<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2009 г. N 13665

</div>


---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ**

</div>



## <a id="p100004"></a>ПРИКАЗ

от 17 марта 2009 г. N 104

<a id="p100005"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ**
**ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ПРОВЕРОК В УЧРЕЖДЕНИЯХ**
**И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ**

<a id="p100006"></a>В целях проведения служебных проверок и применения дисциплинарных взысканий в отношении сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, руководствуясь [статьями 34](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4202-1/statya-34#p100240) - [41](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4202-1/statya-41#p100310) Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 23 декабря 1992 г. N 4202-1 "Об утверждении Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации и текста Присяги сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 70; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 30, ст. 3613; 1999, N 29, ст. 3698; 2001, N 1 (ч. I), ст. 2; N 53 (ч. I), ст. 5030; 2002, N 27, ст. 2620; N 30, ст. 3033; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 14, ст. 1212; 2007, N 10, ст. 1151; N 49, ст. 6072) и [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-76-2005-minyust-rossii-ministerstvo#p100362) Министерства юстиции Российской Федерации от 6 июня 2005 г. N 76 "Об утверждении Инструкции о порядке применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" <*> (Бюллетень Министерства юстиции Российской Федерации, 2005, N 9), приказываю:

<a id="p100007"></a>

---

<div align="right">

<a id="p100008"></a><*> Зарегистрирован в Минюсте России 23.06.2005, регистрационный N 6748.

</div>


1. <a id="p100009"></a>Утвердить прилагаемую [Инструкцию](#p100014) об организации проведения служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы (далее - Инструкция).
2. <a id="p100010"></a>Начальникам учреждений и органов уголовно-исполнительной системы организовать в системе служебной подготовки с личным составом изучение настоящего Приказа с принятием зачетов.
3. <a id="p100011"></a>Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя директора Федеральной службы исполнения наказаний Шамсунова С.Х.

<a id="p100012"></a>Директор

<div align="right">

**Ю.И.КАЛИНИН**

</div>






<a id="p100013"></a>Приложение

<div align="center">

<a id="p100014"></a>**ИНСТРУКЦИЯ**

</div>

**ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ПРОВЕРОК В УЧРЕЖДЕНИЯХ**

<div align="center">

**И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ**

</div>



### <a id="p100015"></a>I. Общие положения


1. <a id="p100016"></a>Настоящая Инструкция об организации проведения служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы (далее - Инструкция) определяет организацию проведения служебных проверок, осуществляемых инспекциями по личному составу, другими подразделениями и должностными лицами учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (далее - УИС) по фактам нарушения служебной дисциплины и законодательства Российской Федерации сотрудниками учреждений и органов УИС (далее - сотрудник).


### <a id="p100017"></a>II. Проведение служебной проверки


2. <a id="p100018"></a>Служебная проверка (далее - проверка) проводится в целях установления обстоятельств, причин и условий нарушения служебной дисциплины или законодательства Российской Федерации (далее - должностной проступок), допущенного сотрудниками, либо чрезвычайного происшествия в учреждении и органе УИС (далее - чрезвычайное происшествие).
3. <a id="p100019"></a>Основанием для назначения проверки являются сведения:
<a id="p100020"></a>о должностном проступке (чрезвычайном происшествии) - согласно Приказу ФСИН России от 31.03.2005 N 225 "Об утверждении перечня и порядка представления оперативной информации о происшествиях и преступлениях в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" <*>;

<a id="p100021"></a>

---

<a id="p100022"></a><*> По заключению Минюста России от 15 августа 2005 г. N 01/6576-ВЯ настоящий Приказ не нуждается в государственной регистрации (информация опубликована в Бюллетене Министерства юстиции Российской Федерации, 2005, N 10).

<a id="p100023"></a>о получении травмы (ранения) или гибели сотрудника;
<a id="p100024"></a>о совершении сотрудником грубого нарушения служебной дисциплины в соответствии с [пунктом 6 части 1 статьи 81](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-1#p100595) Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч. I), ст. 3);
<a id="p100025"></a>о несоблюдении сотрудником установленных законодательством Российской Федерации, Присягой, контрактом о службе, а также приказами Министерства юстиции Российской Федерации, Федеральной службы исполнения наказаний, прямых начальников порядка и правил при выполнении возложенных на него обязанностей и осуществлении имеющихся у него правомочий;
<a id="p100026"></a>о совершении сотрудником должностного проступка (чрезвычайного происшествия), изложенные в представлении органов прокуратуры о нарушениях уголовно-исполнительного законодательства при исполнении должностных обязанностей, акте федерального органа государственной власти, а также содержащиеся в публикациях средств массовой информации, письмах юридических лиц или обращениях граждан.
4. <a id="p100027"></a>Задачами проверки являются:
<a id="p100028"></a>полное, объективное и всестороннее исследование обстоятельств, причин и условий совершения должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100029"></a>установление круга лиц, причастных к совершению должностного проступка (чрезвычайного происшествия), свидетелей и пострадавших;
<a id="p100030"></a>определение тяжести проступка, выразившегося в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностных обязанностей;
<a id="p100031"></a>выработка предложений о мере дисциплинарной или иной ответственности сотрудника, совершившего должностной проступок (чрезвычайное происшествие);
<a id="p100032"></a>выработка рекомендаций по организации и проведению мероприятий предупредительно-профилактического характера, направленных на устранение причин и условий, способствовавших совершению должностного проступка (чрезвычайного происшествия).
5. <a id="p100033"></a>Оценив сведения о характере должностного проступка (чрезвычайного происшествия) и установив основания для проведения проверки, начальник учреждения и органа УИС принимает решение о проведении проверки.
<a id="p100034"></a>Начальник:
<a id="p100035"></a>инструктирует сотрудников, проводящих проверку, по конкретным вопросам, подлежащим выяснению;
<a id="p100036"></a>утверждает план проверки;
<a id="p100037"></a>контролирует своевременность и правильность проведения проверки, соблюдение законодательства Российской Федерации;
<a id="p100038"></a>назначает проведение проверки в случае возбуждения уголовного дела в отношении сотрудника, совершившего должностной проступок (чрезвычайное происшествие), в том числе в случае его увольнения со службы;
<a id="p100039"></a>незамедлительно передает материалы в органы прокуратуры, если в ходе проверки получены сведения о деяниях, содержащих признаки состава преступления. Направление материалов в органы прокуратуры не является основанием для окончания проверки.
6. <a id="p100040"></a>Проверка назначается и проводится на основании приказа о создании комиссии по проведению проверки.
<a id="p100041"></a>В приказе об организации проведения служебной проверки указываются:
<a id="p100042"></a>факты, послужившие основанием для проведения служебной проверки;
<a id="p100043"></a>состав комиссии по проведению служебной проверки (далее - комиссия) с указанием должностей, фамилий, имен и отчеств сотрудников;
<a id="p100044"></a>должность, фамилия, имя и отчество сотрудника УИС, в отношении которого проводится служебная проверка;
<a id="p100045"></a>срок проведения служебной проверки.
<a id="p100046"></a>Приказ учреждения и органа УИС о назначении проверки является основанием для получения сотрудником (членом комиссии) объяснений по вопросам, имеющим отношение к совершенному должностному проступку (чрезвычайному происшествию), ознакомления с документами, запроса их копий (либо их изъятия), а также получения заключений от специалистов по конкретным вопросам.
7. <a id="p100047"></a>Проверкой устанавливаются:
<a id="p100048"></a>при нарушении условий контракта сотрудником - факты, свидетельствующие о нарушении сотрудником условий контракта, и их причины;
<a id="p100049"></a>при причинении сотрудником материального ущерба учреждению или органу УИС (далее - ущерб):
<a id="p100050"></a>конкретные действия (бездействие) сотрудника, явившиеся причиной ущерба;
<a id="p100051"></a>умышленно или по неосторожности причинен ущерб;
<a id="p100052"></a>степень вины каждого сотрудника в случае причинения ущерба несколькими сотрудниками;
<a id="p100053"></a>связь с исполнением служебных обязанностей сотрудником при совершении проступка;
<a id="p100054"></a>обстоятельства, способствовавшие причинению ущерба.
8. <a id="p100055"></a>При проведении проверки осуществляются сбор и документальное оформление сведений, относящихся к должностному проступку (чрезвычайному происшествию), в том числе устанавливаются:
<a id="p100056"></a>наличие должностного проступка (чрезвычайного происшествия), время, место, обстоятельства, при которых он был совершен;
<a id="p100057"></a>цели и мотивы совершения должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100058"></a>обстоятельства, влияющие на степень и характер ответственности сотрудника, совершившего должностной проступок (чрезвычайное происшествие);
<a id="p100059"></a>личные и деловые качества сотрудника, совершившего должностной проступок (чрезвычайное происшествие);
<a id="p100060"></a>причины и условия, способствовавшие совершению должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100061"></a>характер и размер ущерба, причиненного сотрудником, совершившим должностной проступок (чрезвычайное происшествие);
<a id="p100062"></a>находился ли сотрудник, совершивший должностной проступок (чрезвычайное происшествие), при исполнении служебных обязанностей.
9. <a id="p100063"></a>Начальник учреждения и органа УИС (далее - начальник) использует материалы проверок и рекомендации по их результатам в целях укрепления служебной дисциплины, профилактики и недопущения должностных проступков (чрезвычайных происшествий).


### <a id="p100064"></a>III. Срок проведения служебной проверки


10. <a id="p100065"></a>Служебная проверка должна быть завершена не позднее чем через один месяц со дня принятия решения о ее проведении.
11. <a id="p100066"></a>Днем завершения служебной проверки считается дата составления заключения по результатам проведенной служебной проверки.


### <a id="p100067"></a>IV. Оформление результатов служебной проверки


12. <a id="p100068"></a>По завершении проверки председатель комиссии составляет заключение о результатах проверки (далее - заключение) [(приложение N 1)](#p100123), в котором излагаются:
<a id="p100069"></a>состав комиссии, проводившей проверку (должности, специальные звания, фамилии и инициалы);
<a id="p100070"></a>основание проведения проверки (дата и номер приказа о проведении проверки);
<a id="p100071"></a>сведения о проступке и сотруднике, в отношении которого проводится проверка, и других лицах, причастных к совершению должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100072"></a>сведения о времени, месте, обстоятельствах совершения должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100073"></a>мотивы и цели совершения должностного проступка (чрезвычайного происшествия) (какие конкретно требования законодательства Российской Федерации нарушены);
<a id="p100074"></a>причины и условия совершения должностного проступка (чрезвычайного происшествия);
<a id="p100075"></a>предложения о виде ответственности сотрудника, совершившего должностной проступок (чрезвычайное происшествие);
<a id="p100076"></a>данные о характере и размерах ущерба, предложения о порядке его возмещения;
<a id="p100077"></a>предложения о проведении необходимых воспитательно-профилактических мероприятий.
13. <a id="p100078"></a>[Заключение](#p100123) оформляется на бланке учреждения и органа УИС, подписывается председателем и членами комиссии, утверждается начальником.
14. <a id="p100079"></a>В случаях, когда обстоятельства должностного проступка (чрезвычайного происшествия) не очевидны и по результатам работы органов следствия (дознания), прокуратуры, суда возможны выводы о том, что данное деяние содержит признаки состава преступления или административного правонарушения, заключение проверки готовится с учетом вступивших в законную силу решений (постановлений) этих органов.
15. <a id="p100080"></a>При несогласии одного из членов комиссии с выводами или содержанием отдельных положений заключения он, подписав заключение, приобщает к нему пояснительную записку (рапорт) с особым мнением.
16. <a id="p100081"></a>Документы проверки постранично нумеруются и формируются в дело, к которому приобщаются:
<a id="p100082"></a>документ (или его копия), содержащий сведения, послужившие основанием для назначения проверки;
<a id="p100083"></a>копия приказа о назначении проверки;
<a id="p100084"></a>справочные материалы;
<a id="p100085"></a>служебная характеристика на сотрудника, в отношении которого проводилась проверка;
<a id="p100086"></a>объяснения сотрудников и иных лиц, в случае отказа сотрудника от дачи письменных объяснений составляется соответствующий акт [(приложение N 3)](#p100157);
<a id="p100087"></a>другие документы, имеющие отношение к установленным в ходе проверки фактам;
<a id="p100088"></a>заключение;
<a id="p100089"></a>копия приказа о привлечении сотрудника к ответственности (если приказ издавался).
17. <a id="p100090"></a>Дело с материалами проверки хранится в кадровом подразделении учреждения и органа УИС.
18. <a id="p100091"></a>Второй экземпляр заключения приобщается к личному делу сотрудника, в отношении которого проводилась проверка.
19. <a id="p100092"></a>Председатель комиссии после утверждения заключения при необходимости готовит проект приказа о привлечении сотрудника к ответственности, согласовывает с кадровыми и юридическими подразделениями учреждений и органов УИС.
20. <a id="p100093"></a>Материалы проверки могут быть предоставлены для ознакомления по запросу органов прокуратуры или в иных случаях только с разрешения начальника, назначившего проведение проверки.
<a id="p100094"></a>Начальник при необходимости информирует о результатах проверки вышестоящих руководителей.


### <a id="p100095"></a>V. Состав комиссии


21. <a id="p100096"></a>Комиссия состоит из трех и более сотрудников УИС.
<a id="p100097"></a>Состав комиссии определяется начальником из числа сотрудников, обладающих необходимыми знаниями и опытом.
22. <a id="p100098"></a>В состав комиссии не могут быть включены сотрудники, если они прямо или косвенно заинтересованы в результатах проверки.
23. <a id="p100099"></a>Работу комиссии организует председатель, который несет ответственность за полное, объективное и всестороннее изучение в ходе проверки обстоятельств, послуживших основанием для ее назначения, и соблюдения сроков проведения проверки.
<a id="p100100"></a>Председатель комиссии:
<a id="p100101"></a>разрабатывает план проверки [(приложение N 2)](#p100134);
<a id="p100102"></a>организует проведение проверки, определяет комплекс мероприятий, осуществляемых членами комиссии в ходе проверки;
<a id="p100103"></a>оказывает членам комиссии методическую помощь по сбору, обобщению и анализу изучаемых в ходе проверки материалов;
<a id="p100104"></a>координирует, организует взаимодействие и осуществляет контроль за работой членов комиссии;
<a id="p100105"></a>направляет в установленном порядке запросы о представлении необходимых документов, материалов и информации с целью установления фактов и обстоятельств, имеющих отношение к проводимой проверке.
24. <a id="p100106"></a>Члены комиссии:
<a id="p100107"></a>получают письменные объяснения лиц, которым могут быть известны какие-либо сведения, относящиеся к обстоятельствам, подлежащим установлению в ходе проверки;
<a id="p100108"></a>знакомятся с документами, имеющими отношение к проверке, приобщают копии документов к материалам проверки;
<a id="p100109"></a>получают консультации и заключения специалистов;
<a id="p100110"></a>готовят предложения о привлечении к ответственности сотрудника, совершившего дисциплинарный проступок;
<a id="p100111"></a>обеспечивают реализацию прав сотрудника, в отношении которого проводится проверка;
<a id="p100112"></a>соблюдают права и свободы сотрудника, в отношении которого проводится проверка, и иных участников проверки;
<a id="p100113"></a>обеспечивают сохранность документов и материалов проверки.
25. <a id="p100114"></a>В установленном порядке сотрудник, в отношении которого проводится проверка, приказом учреждения (органа УИС) может быть временно отстранен от исполнения должностных обязанностей на период проведения проверки. При этом должны быть приняты меры, исключающие его несанкционированный доступ к оружию и специальным средствам, служебным документам, а также возможность влияния на ход проводимой в отношении него проверки.
26. <a id="p100115"></a>Сотрудник, в отношении которого проводится проверка, имеет право:
<a id="p100116"></a>знакомиться с приказом о проведении проверки;
<a id="p100117"></a>давать устные и письменные объяснения (объяснения пишутся собственноручно на имя начальника, назначившего проверку), представлять заявления, ходатайства и иные документы;
<a id="p100118"></a>обжаловать решения и действия (бездействие) сотрудников, проводящих проверку, в установленном порядке;
<a id="p100119"></a>знакомиться с заключением.





<div align="right">

<a id="p100120"></a>Приложение N 1<br>
к Инструкции

<a id="p100121"></a>Образец

</div>


<a id="p100122"></a>                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Начальник ______________________________
                                               (наименование учреждения
                                                     и органа УИС)
                                   ________________________________________
                                             (специальное звание)
                                   _____________ __________________________
                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)
                                                _____________
                                                    (дата)

<a id="p100123"></a>                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                     о результатах служебной проверки

    Комиссией _____________________________________________________________
                   (должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
                          (на основании приказа)
проведена служебная проверка по факту (сведениям) _________________________
___________________________________________________________________________
                       (какой проступок, кто совершил)
    В ходе проверки установлено:
    1. <a id="p100124"></a>____________________________________________________________________
                           (обстоятельства происшедшего)
    2. <a id="p100125"></a>____________________________________________________________________
                              (причины происшедшего)
    3. <a id="p100126"></a>____________________________________________________________________
                    (отягчающие или смягчающие обстоятельства)
    4. <a id="p100127"></a>____________________________________________________________________
                (с указанием нарушенных нормативных правовых актов)

    Выводы и предложения по результатам проверки:
    1. <a id="p100128"></a>Служебную проверку считать оконченной.
    2. <a id="p100129"></a>____________________________________________________________________
             (о привлечении к ответственности виновных сотрудников)
    3. <a id="p100130"></a>____________________________________________________________________
                       (о возмещении материального ущерба)
    4. <a id="p100131"></a>____________________________________________________________________
                   (предложения по устранению причин и условий,
                           способствовавших нарушению)

___________________           _____________         _______________________
   (должность)                  (подпись)             (инициалы, фамилия)

**ОЗНАКОМЛЕН**
___________________________________________________________________________
                      (должность, специальное звание)

"__" ___________ 20__ г.      _____________         _______________________
                                (подпись)             (инициалы, фамилия)





<div align="right">

<a id="p100132"></a>Приложение N 2<br>
к Инструкции

</div>


<a id="p100133"></a>                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Начальник ______________________________
                                                (наименование учреждения
                                                      и органа УИС)
                                   ________________________________________
                                             (специальное звание)
                                   _____________ __________________________
                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)
                                                _____________
                                                    (дата)

<a id="p100134"></a>                                   ПЛАН
                            служебной проверки
                                (примерный)


| N п/п | Мероприятия | Ответственный за выполнение | Срок исполнения | Отметка о выполнении |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1. | Инструктаж по вопросам, подлежащим выяснению |  |  |  |
| 2. | Изучение первичных документов, нормативных правовых актов по вопросам, подлежащим выяснению |  |  |  |
| 3. | Изучение личного дела сотрудника и документов предыдущих проверок |  |  |  |
| 4. | Анализ данных о состоянии служебной дисциплины в подразделении |  |  |  |
| 5. | Подготовка запросов, поручений, бланков |  |  |  |
| 6. | Сбор данных по факту и обстоятельствам правонарушения |  |  |  |
| 7. | Сбор документов по месту службы сотрудника, в том числе должностных инструкций с его подписью об ознакомлении, служебной характеристики |  |  |  |
| 8. | Сбор документов, характеризующих личность сотрудника |  |  |  |
| 9. | Подготовка вопросов для получения объяснения от лиц, проходящих по материалам служебной проверки |  |  |  |
| 10. | Проверка сведений, изложенных в объяснении, заявлении |  |  |  |
| 11. | Анализ собранных материалов, определение их полноты |  |  |  |
| 12. | Сбор дополнительных материалов по вопросам, требующим специальных знаний, получение консультаций у специалистов, проведение экспертизы |  |  |  |
| 13. | Подготовка заключения о результатах служебной проверки и его согласование |  |  |  |
| 14. | Корректировка документов и представление на утверждение начальнику |  |  |  |
| 15. | Ознакомление сотрудника с заключением о результатах служебной проверки под роспись |  |  |  |
| 16. | Подготовка проекта приказа по результатам проверки и его согласование (при необходимости) |  |  |  |
| 17. | Передача: документов служебной проверки для учета и хранения; копии заключения о результатах проверки для приобщения к личному делу |  |  |  |


<a id="p100153"></a>___________________________________________________________________________
    (должность председателя комиссии по проведению служебной проверки)

_______________________        _____________       ________________________
  (специальное звание)           (подпись)           (инициалы, фамилия)





<div align="right">

<a id="p100154"></a>Приложение N 3<br>
к Инструкции

<a id="p100155"></a>Образец

</div>


<a id="p100156"></a>                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Начальник ______________________________
                                               (наименование учреждения
                                                     и органа УИС)
                                   ________________________________________
                                             (специальное звание)
                                   _____________ __________________________
                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)
                                                ______________
                                                    (дата)

<a id="p100157"></a>                                    АКТ

"__" _____________ 20__ г.                          _______________________
                                                        (место издания)

    Мною __________________________________________________________________
                (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ ч ___ мин. в _____________
                                                                 (номер
                                                                кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
                   (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)
___________________________________________________________________________
отказался _________________________________________________________________
             (от предоставления письменных объяснений; от ознакомления
___________________________________________________________________________
        с заключением о результатах служебной проверки или приказом
___________________________________________________________________________
        о привлечении к дисциплинарной ответственности; от подписи
___________________________________________________________________________
         в заключении или приказе о привлечении к дисциплинарной
___________________________________________________________________________
                ответственности после ознакомления с ними)

    Факт отказа подтверждаем:
_______________________________   ______________   ________________________
    (специальное звание)            (подпись)         (инициалы, фамилия)
_______________________________   ______________   ________________________
    (специальное звание)            (подпись)         (инициалы, фамилия)

    Акт составил:
_______________________________   ______________   ________________________
    (специальное звание)            (подпись)         (инициалы, фамилия)



<a id="p100158"></a>

---



## Вложения

- [$86694_01K.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-104-2009-fsin-rossii-federalnaya/attachments/%2486694_01K.RTF)
- [$86694_02K.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-104-2009-fsin-rossii-federalnaya/attachments/%2486694_02K.RTF)
- [$86694_03K.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-104-2009-fsin-rossii-federalnaya/attachments/%2486694_03K.RTF)
