Приказ Росавиации от 17.11.2023 № 1033-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2ТП RA-71165»

9 января 2023 г. ночью при выполнении вынужденной посадки в районе населенного пункта Каратайка (Заполярный район, Ненецкий автономный округ) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-2ТП RA-71165 АО «Нарьян-Марский ОАО», связанное со столкновением самолета с земной поверхностью вследствие попадания в метеорологические условия, не соответствующие выполнению полета по правилам визуальных полетов.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с самолетом Ан-2ТП RA-71165 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационных происшествий с самолетом Ан-2ТП RA-71165.

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составами и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.8, 2.14, 2.15, 3.31.1 — 3.33.4 и 5.37 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части ознакомления КВС со всей имеющийся информацией, касающейся полета и планирования альтернативных действий при ухудшении погодных условий, выполнении полетов в условиях обледенения, выполнении полетов по правилам визуальных полетов (далее — ПВП), подборки текущих метеорологических сводок и прогнозов, указывающих на возможность полета ВС по ПВП;

по учету и анализу метеоусловий при принятии решения на вылет, а также по действиям при попадании в метеоусловия, не соответствующие уровню подготовки экипажей;

порядка выполнения полетов при прогнозируемом и фактическом обледенении;

раздела «Действия экипажа при непреднамеренном попадании в условия обледенения» главы 5 «Особые случаи в полете» Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-2 (в части касающейся);

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с попаданием в метеорологические условия полета по правилам полетов по приборам, к которым экипаж и (или) ВС не были допущены, и с обледенением (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории UIMC, ICE).

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 декабря 2023 г.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенкову до 1 декабря 2023 г. направить обращение в ФГУП «СибНИА им. С.А. Чаплыгина» для рассмотрения и реализации рекомендации 5.7 комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ан-2ТП RA-71165.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Добрякова.

9 января 2023 г. выполнялся полет самолета Ан-2ТП RA-71165 по маршруту: Нарьян-Мар (Ненецкий автономный округ) — Усть-Кара (Заполярный район, Ненецкий автономный округ) — Каратайка (Заполярный район, Ненецкий автономный округ) — Нарьян-Мар. На борту воздушного судна (далее — ВС) в момент авиационного происшествия находились командир воздушного судна (далее — КВС), второй пилот и 10 пассажиров.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что экипаж планировал выполнять полет по правилам визуального полета (далее — ПВП) и перед взлетом с аэродрома Нарьян-Мар доложил диспетчеру о наличии на борту информации о погоде по маршруту и посадочной площадке Усть-Кара. После посадки на посадочную площадку Усть-Кара экипаж обнаружил незначительное обледенение плоскостей ВС и произвел их очистку. На момент взлета с посадочной площадки Усть-Кара уже действовал корректив АМСГ Амдерма к зональному прогнозу GAMET сроком действия с 10:30 до 12:00 ниже эшелона 100 (3000 м). Видимость у поверхности земли: 4000 м, слабый ливневый снег, дымка, местами видимость 1000 м. Облачность редкая кучево-дождевая в слое 500/3000 м от уровня земли, местами облачность значительная в слое 70/500 м от уровня земли, частая кучево-дождевая облачность в слое 400/3000 м от уровня земли. Обледенение в облаках умеренное. КВС в метеослужбу посадочной площадки за уточнениями не обращался и выполнил взлет и полет по заявленному маршруту (о данном коррективе погоды проинформирован при полете по маршруту Усть-Кара — Каратайка). Установив связь с начальником посадочной площадки Каратайка и получив погоду (ветер у земли 090° — 03 м/с, видимость 2000 м, дымка, снег, облачность значительная, высота нижней границы 50 м визуально, температура воздуха минус 12 °C, давление 765 мм рт. ст.), КВС решение на изменение плана полета не принял и продолжил полет. На удалении около 10 км до посадочной площадки экипаж обнаружил обледенение ВС и приступил к снижению до высоты 100 м. Получив дополнительную информацию об ухудшении видимости (до 600 м), наличия сильного снега с дождем, дымки, образования тумана на посадочной площадке, экипаж выполнил проход (высота около 40 м) над ней, доложил об отсутствии видимости наземных ориентиров и уходе на запасной аэродром Варандей (Заполярный район, Ненецкий автономный округ). Установив двигателю взлетный режим, КВС отметил рост температуры двигателя, масла и головки цилиндра и, набрав высоту 200 м, перевел режим работы двигателя на номинальный. Наблюдая дальнейшее обледенение и снижение самолета, режим работы двигателя снова переведен до взлетного, но набора высоты не произошло. В отсутствие видимости земной поверхности, интенсивного обледенения, наступления вечерних сумерек, уменьшения высоты и скорости полета экипаж принял решение на выполнение вынужденной посадки перед собой. Снижение ВС происходило без крена на номинальном режиме работы двигателя на скорости около 90 км/час. с ограниченным обзором через обледеневшее остекление пилотской кабины. В момент выравнивания ВС перед посадкой произошло его столкновение с земной поверхностью. Пристегнутых пассажиров разбросало по пассажирскому салону (из-за срыва пассажирских сидений с мест их крепления), а КВС и второй пилот остались на своих рабочих местах в безсознательном состоянии и были эвакуированы пассажирами. В результате авиационного происшествия второй пилот и один пассажир погибли, ВС разрушено и частично уничтожено пожаром.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что прогнозируемые метеорологические условия не соответствовали минимальным метеорологическим условиям в пункте назначения, при которых согласно пункту 23.2.4.9 Руководства по производству полетов авиакомпании можно принимать решение о полете по ПВП над или между слоями облачности: видимость требуется — не менее 5000 м, прогноз — 4000 м; облачность требуется — не более 2 октантов, прогноз — значительная (5 — 7 октантов). КВС не учел возможность выполнения полета по маршруту выше облачности на высотах более 3000 м или между ее слоями при ограничении воздушного пространства класса «G» высотой 1500 м и решение на вылет по ПВП на истинных высотах более 300 м принял необоснованно. КВС имел допуск к полетам по правилам полетов по приборам (далее — ППП) в качестве КВС Ан-2 при нижней границе облаков 150 м и горизонтальной видимости 2000 м, но на день АП не имел действующего метеоминимума по ППП. КВС в прошлом имел серьезный авиационный инцидент, связанный с выкатыванием ВС за пределы взлетно-посадочной полосы. Также экипажем не учтены требования пункта 2.15 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части запрета на выполнение полетов на ВС, не оснащенных противообледенительной системой, при наличии на маршруте полета по ППП фактического или прогнозируемого обледенения, а при ПВП при наличии фактического обледенения. Также отмечено, что конструкция пассажирских сидений самолета Ан-2ТП RA-71165 является устаревшей и не предусматривает их соответствие каким-либо сертификационным требованиям.

Также установлено, что экипаж самолета Ан-2 RA-71159 АО «Нарьян-Марский ОАО», выполнивший полет 9 января 2023 г. по аналогичному маршруту и благополучную посадку на посадочной площадке Каратайка на 11 мин. ранее расчетного времени посадки самолета Ан-2ТП RA-71165, принял необоснованное решение на выполнение полета.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-71165 произошло при выполнении вынужденной посадки, обусловленной невозможностью продолжения полета из-за влияния обледенения на аэродинамические и тяговые характеристики самолета.»

Способствующими факторами явились:

• неучет КВС возможных рисков попадания самолета в условия обледенения при принятии решения на вылет;
• несвоевременное принятие КВС решения об изменении плана полета при наличии информации об ухудшении метеорологических условий в пункте назначения до значений, ниже установленных для полета по ПВП ночью и предполагавших возможность обледенения ВС;
• несоблюдение ПВП в части длительного выполнения полета в условиях фактического обледенения.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2ТП RA-71165 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---