Приказ Росавиации от 22.12.2016 № 1032

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24402 и серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 22 декабря 2016 г. № 1032

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-24402 И СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8ПС-7 RA-24297

16.12.2015 днем в районе населенного пункта Крутогорово (Камчатский край) при выполнении полета по перевозке пассажиров произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24402 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Авиационное происшествие явилось следствием потери экипажем пространственной ориентировки при выполнении взлета в условиях снежного вихря.

При расследовании было установлено, что пассажиры вертолета привязными ремнями не пользовались.

19.08.2016 днем на посадочной площадке «Долина гейзеров» (Камчатский край) произошел серьезный авиационный инцидент с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Серьезный авиационный инцидент явился следствием выполнения экипажем вертолета посадки с посадочной массой, превышающей ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации (далее — РЛЭ), неправильного расчета на посадку и ошибок в пилотировании, что привело к преждевременному приземлению и столкновению передней опорой шасси с настилом посадочной площадки. Комиссией по расследованию серьезного авиационного инцидента также была отмечена низкая эффективность профилактических мероприятий по предотвращению авиационных происшествий, принимаемых ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24402 и серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. довести настоящий приказ до сведения эксплуатантов, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, эксплуатантов и владельцев воздушных судов авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. при проведении в соответствии с требованиями Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки, требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 13.08.2015 № 246, плановых проверок осуществлять контроль выполнения эксплуатантами требований пунктов 3 и 5 Правил разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 № 1215.

1.3. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, эксплуатантам и владельцам воздушных судов АОН:

1.3.1. с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей:

изучить настоящий приказ, окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24402, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет, и отчет по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297, размещенный в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации;

провести занятия по порядку действий при выполнении висения, взлета и посадки в условиях возможного образования снежного вихря, установленному требованиями РЛЭ, а также пунктом 3.106 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;

обратить внимание на неукоснительное выполнение требований пунктов 3.4 и 3.8 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128.

2. И.о. руководителя Камчатского МТУ Росавиации проконтролировать качество устранения недостатков и принятие мер по обеспечению безопасности полетов ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО» по результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т RA-24402, происшедшей 16.12.2015, и серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297, происшедшего 19.08.2016. О принятых мерах доложить в Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации до 01.02.2017.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.

Руководитель А. В. Нерадько

Приложение к приказу Федерального агентства воздушного транспорта от 22 декабря 2016 г. № 1032

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-24402 И СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8ПС-7 RA-24297

16.12.2015 днем в районе населенного пункта Крутогорово (Камчатский край) при выполнении полета по перевозке пассажиров и грузов произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24402 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Выполнялся полет по маршруту посадочная площадка Николаевка-2 — посадочная площадка «ВЖК» — посадочная площадка Николаевка-2. Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета Ми-8Т RA-24402 (далее — комиссия по расследованию) установила, что взлетная масса вертолета на посадочной площадке Николаевка-2 составляла 12139 кг, что превышало максимально допустимую взлетную массу на 139 кг. Полет до посадочной площадки «ВЖК» и посадка на ней не имели особенностей.

На посадочной площадке «ВЖК» на борт воздушного судна было взято 22 пассажира. После авиационного происшествия взвешивание багажа пассажиров не проводилось, и по расчетам комиссии по расследованию, взлетная масса вертолета составляла 11396 кг при максимально допустимой 11400 кг для фактических условий взлета методом без использования «воздушной подушки». Предельно допустимая взлетная масса вертолета для взлета методом с использованием влияния «воздушной подушки» составляла 11600 кг при включенных ПОС двигателей).

Толщина снежного покрова вокруг посадочной площадки составляла 1 м, в том числе 15 см свежевыпавшего снега.

В ходе расследования было установлено, что подготовка к взлету производилась в спешке из-за подхода снежного заряда. Карта контрольных проверок по выполнению операций перед взлетом экипажем не выполнялась. Контрольное висение вертолета после взлета для проверки управления, работы силовых установок, трансмиссии и определения метода взлета не проводилось.

После отрыва вертолета командир воздушного судна (далее — КВС) приступил к разгону скорости, для чего отклонил ручку управления циклическим шагом «от себя». Угол тангажа начал меняться на кабрирование с угловой скоростью 1° в секунду и продолжал непрерывно уменьшаться с этой скоростью вплоть до столкновения вертолета с землей.

Комиссия по расследованию авиационного происшествия пришла к заключению, что при выполнении взлета вертолет попал в снежный вихрь, при этом экипаж потерял пространственную ориентировку. При попадании в снежный вихрь зона вертикального обзора экипажа уменьшилась и не позволила установить визуальный контакт с наземными ориентирами.

В процессе взлета второй пилот параметры полета не контролировал и КВС об их отклонении не докладывал. На начальном этапе взлета бортмеханик докладывал высоту и частоту вращения несущего винта, но после достижения высоты 15 м дальнейшие доклады прекратил. С высоты 15 м вертолет перешел в снижение и на удалении 250 м от места взлета столкнулся с землей на скорости 120 км/ч с тангажом на пикирование 19°.

В результате катастрофы вертолета один пассажир погиб, семь пассажиров и три члена экипажа получили серьезные телесные повреждения, четырнадцать пассажиров не пострадали.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятной причиной катастрофы вертолета Ми-8Т RA-24402 явилась потеря экипажем пространственной ориентировки в ходе разгона скорости при выполнении взлета вертолета в условиях снежного вихря. РПП авиакомпании, в отличие от РЛЭ вертолета Ми-8Т, допускает выполнение взлета по-вертолетному в зоне влияния „воздушной подушки“ при возможности образования снежного вихря.»

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовали:

• невыполнение экипажем технологии взлета в условиях возможного образования снежного вихря;
• неудовлетворительное взаимодействие членов экипажа при попадании в условия снежного вихря».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24402 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

19.08.2016 днем, на посадочной площадке «Долина гейзеров» (Камчатский край) произошел серьезный авиационный инцидент с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Комиссией Камчатского МТУ Росавиации по расследованию серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 (далее — комиссия по расследованию) было установлено, что полет по маршруту до посадочной площадки «Долина гейзеров» выполнялся на высотах 740 — 895 м, что менее безопасной высоты в данном районе (1278 м).

На борту вертолета кроме 3 членов экипажа находилось 22 пассажира и 100 кг багажа. Максимально допустимая посадочная масса вертолета для условий посадки на посадочной площадке «Долина гейзеров» (температура +30 °C, превышение площадки 540 м, штиль) составляла 9950 кг. Фактическая посадочная масса вертолета составляла 10528 кг.

В процессе снижения, в результате неправильного расчета максимально допустимой посадочной массы и несоразмерных отклонений органов управления, произошло «перетяжеление» несущего винта и падение его оборотов до 88%, что привело к преждевременному приземлению вертолета. В результате столкновения передней опоры шасси с торцом искусственного покрытия посадочной площадки произошло разрушение ее узлов крепления. Находившиеся на борту вертолета пассажиры и члены экипажа не пострадали.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 ООО АК „ВИТЯЗЬ-АЭРО“ явилось столкновение с торцом посадочной площадки при сочетании следующих факторов:»

посадочная масса вертолета превышала максимально допустимую по фактическим условиям на посадочной площадке;

неправильный расчет захода на посадку;

непринятие КВС решения о прекращении захода и уходе на второй круг;

действия КВС по управлению вертолетом, приведшие к «перетяжелению» несущего винта и падению оборотов НВ ниже установленных РЛЭ;

переоценка КВС своих профессиональных возможностей по управлению вертолетом при владении информацией о невозможности выполнения посадки при фактической посадочной массе вертолета и фактических условиях на площадке в районе «Долины гейзеров»;

личная недисциплинированность второго пилота и бортмеханика, выразившаяся в непринятии мер, направленных на предотвращение (запрет) посадки при владении информацией о невозможности выполнения посадки с учетом фактической посадочной массы вертолета и фактических условий на площадке в районе «Долины гейзеров».

Подробная информация о результатах расследования серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8ПС-7 RA-24297 приведена в отчете по результатам расследования, размещенном в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (учетный № 164621).

---