Приказ Росавиации от 28.02.2023 № 103-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-81519»

9 июня 2019 г. днем при выполнении полета в 56 км от посадочной площадки Кырен (Тункинский район, Республика Бурятия) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-2 RA-81519 ООО «Авиакомпания „Феникс“ (сертификат эксплуатанта от 19 ноября 2018 г. № АР-07-15-021), связанное с выполнением полета на высоте менее безопасной в горной местности.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-81519 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-81519;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.8, 6.7 и разделов VI, VII Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части ознакомления командира ВС со всей имеющейся информацией, касающейся данного полета, информации о текущей погоде, общих правил выполнения авиационных работ и условий выполнения авиационно-химических работ в сельском хозяйстве;

расчетов безопасных высот полета ВС в соответствии с требованиями пунктов 6 и 7 Приложения № 2 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138;

порядка анализа метеоусловий и принятия решения на выполнение полета, а также по действиям экипажа при попадании в метеоусловия, не соответствующие уровню подготовки экипажа и установленному метеорологическому минимуму;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с полетом на высоте ниже безопасной (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория LALT);

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 апреля 2023 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Л. Бывалину.

9 июня 2019 г. днем экипаж самолета Ан-2 RA-81519 выполнял полет по маршруту: посадочная площадка Кырен (Тункинский район, Республика Бурятия) — населенный пункт Тунка (Тункинский район, Республика Бурятия) — горное ущелье реки Цаган-Угун — долина реки Бильчир — горный перевал (высота 1480 м) — район проведения авиационно-химических работ (далее — АХР). На борту самолета находились два пилота.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия (далее — АП) установлено, что полеты производились в горной местности в воздушном пространстве класса G. Экипаж выполнил два полета на АХР по указанному маршруту и пересекал горный перевал на высоте около 1625 м. В третьем (аварийном) полете, после входа в горное ущелье в режиме набора высоты, воздушное судно (далее — ВС) попало в сильный стоковый нисходящий воздушный поток и последующее интенсивное неконтролируемое снижение. Увеличение режима работы двигателя ВС до взлетного, выпуск закрылков на 20° и сброс биопрепарата положительных результатов не дали. Самолет под влиянием нисходящего потока продолжал терять высоту и скорость и оказался на высоте ниже безопасной. Установленный взлетный режим не придавал ВС скорости для набора высоты и возможности перелета горного перевала (считанная информация из портативного приемника спутниковой навигации Garmin GPSmap 78 указывала на превышение перевала в 95 м над высотой полета ВС). Экипаж для выхода из-под влияния нисходящего потока, восстановления параметров набора высоты, скорости и безопасного маневра отвернул вправо на 90° от курса следования и принял решение на выполнение вынужденной посадки. Перед приземлением ВС экипаж перекрыл подачу топлива, выключил зажигание и установил закрылки 30°. Посадка произведена на склон горы, покрытый лесом с высотой деревьев до 20 м, на скорости 85 км/ч. В результате АП экипаж получил телесные повреждения различной степени тяжести, самолет получил значительные повреждения.

Также установлено, что наличие стоковых и нисходящих воздушных потоков в горной местности, а также неучет экипажем температуры наружного воздуха в течение летной смены (от +7 °C до +29 °C) могли оказать влияние на возникновение и развитие особой ситуации в аварийном полете в части вертикальных скоростей набора высоты ВС при одинаковой взлетной массе (аварийный полет по маршруту выполнялся на 200 м ниже ранее выполненных полетов).

Полетная документация экипажа не содержит информации о безопасных высотах для полета к обрабатываемым участкам в горной местности. Наиболее вероятно, экипаж не устанавливал QNH района полетов на барометрических высотомерах и не контролировал выдерживание безопасной высоты. На момент выполнения аварийного полета экипаж не имел действующего прогноза погоды. После вынужденной посадки находящийся на борту аварийный маяк АРМ-406 был включен вручную.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной АП с самолетом Ан-2 RA-81519 стало выполнение экипажем полета по маршруту в горной местности к району проведения АХР на высоте, не обеспечивающей его безопасность, что не позволило пересечь горный перевал, привело к необходимости выполнения вынужденной посадки и повреждению самолета.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• неучет экипажем значительного повышения температуры наружного воздуха в течение летного дня;
• пропуск операции по установке на барометрическом высотомере давления QNH района и отсутствие инструментального контроля за высотой полета;
• нисходящие воздушные потоки на подветренной стороне горного склона;
• операционная усталость, приведшая к ослаблению внимания и снижению уровня ситуационной осведомленности.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-81519 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---