Приказ Росавиации от 30.12.2021 № 1020-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом RRJ-95B RA-89011»

ПРИКАЗ

10 октября 2018 г. ночью при выполнении полета по маршруту: Улан-Удэ — Якутск в аэропорту Якутск произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом RRJ-95B RA-89011 АО «Авиакомпания „Якутия“.»

После посадки, на пробеге, самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы и получил значительные повреждения. В результате авиационного происшествия находившиеся на борту самолета пассажиры и члены экипажа не пострадали. Информация об обстоятельствах авиационного происшествия с самолетом RRJ-95B RA-89011 приведена в приложении № 1 к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Утвердить План мероприятий по результатам расследования аварии самолета RRJ-95B RA-89011, происшедшей 10 октября 2018 г. в аэропорту Якутск согласно приложению № 2 к настоящему приказу (далее — План).

2. Заместителям руководителя Росавиации, начальникам управлений центрального аппарата Росавиации, руководителям территориальных органов Росавиации принять меры в рамках своей компетенции по организации, выполнению и контролю выполнения Плана.

3. Руководителю Саха (Якутского) межрегионального территориального управления Федерального агентства воздушного транспорта О.В. Ворошилову в рамках имеющихся полномочий взять под личный контроль устранения недостатков в деятельности АО «Аэропорт Якутск» и АО «Авиакомпания „Якутия“.»

4. Руководителям территориальных органов Росавиации:

4.1. До 14 января 2022 г. довести настоящий приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушных судов, выполняющих коммерческие воздушные перевозки и авиационные работы, авиационных учебных центров, эксплуатантов и владельцев воздушных судов, используемых в целях авиации общего назначения.

4.2. Рекомендовать организациям гражданской авиации, эксплуатантам воздушных судов, выполняющих коммерческие воздушные перевозки и/или авиационные работы, авиационным учебным центрам, эксплуатантам и владельцам воздушных судов, используемых в целях авиации общего назначения, изучить настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом RRJ-95B RA-89011 с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей воздушных судов, персоналом по аэродромному обеспечению полетов и обслуживанию воздушного движения.

4.3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов до 28 января 2022.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

10 октября 2018 г. выполнялся регулярный рейс самолета RRJ-95 RA-89011 АО «Авиакомпания „Якутия“ по маршруту: Улан-Удэ — Якутск. На борту воздушного судна находились 5 членов летного и кабинного экипажа и 87 пассажиров.»

Посадка в аэропорту Якутск выполнялась на взлетно-посадочную полосу (далее — ВПП) 23L с магнитным курсом посадки 232° в следующих метеорологических условиях: ветер у земли 70° 3 м/сек.; видимость 10 км; облачность значительная кучево-дождевая на 600 м; температура воздуха минус 3° C, температура точки росы минус 04°С; давление на аэродроме 750 мм рт. ст./1000 гПа; коэффициент сцепления 0,45.

На момент выполнения посадки самолета RRJ-95 RA-89011 в аэропорту Якутск велись строительные работы по реконструкции ВПП (05R/23L), в связи с этим порог ВПП 05R был перенесен в сторону контрольной точки аэродрома на 1150 м, а рабочая длина ВПП 23L уменьшена до 2248 м. Информация о введенных ограничениях была включена в НОТАМ А4144/18, а также передавалась в АТИС.

На день авиационного происшествия на самолете RRJ-95B RA-89011 было деактивировано реверсивное устройство двигателя № 2 (дефект категории «C» был отложен 8 октября 2018 г. со сроком устранения до 19 октября 2018 г.).

Сообщенные экипажу самолета метеоусловия, включая информацию о коэффициенте сцепления на ВПП 0,45 и попутном ветре 3 м/с, не выходили за пределы ограничений, установленных эксплуатационной документацией самолета, в том числе для выполнения посадки с одним деактивированным реверсивным устройством двигателя. Решение экипажа самолета на выполнение захода на посадку и посадки было принято обоснованно.

Полет самолета по маршруту прошел без отклонений, приземление RRJ-95 RA-89011 на ВПП 23L аэродрома Якутск произошло на скорости 268 км/ч с углом тангажа 5°, практически без крена, на расстоянии около 360 м от входного порога.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что командир воздушного судна (далее — КВС) после отключения реверса и замечания о неэффективности торможения, применил торможение от педалей и повторно перевел РУДы двигателей на режим максимального реверса, который сохранялся практически до остановки самолета.

Выкатывание самолета за выходной порог ВПП 23L произошло практически по ее оси на путевой скорости 87 км/ч со столкновением с выступом реконструируемого участка ВПП высотой около 0,4 м. Столкновение передней стойкой шасси со стыком ВПП произошло на путевой скорости около 48 км/ч, максимальное зарегистрированное значение вертикальной перегрузки составило 2,79 ед. В момент столкновения экипаж самолета выключил реверс левого двигателя. Через 1 сек. произошло столкновение основных стоек шасси самолета со стыком на ИВПП, путевая скорость при этом составляла около 39 км/ч. Максимальное зарегистрированное значение вертикальной перегрузки составило 4,39 единицы. При столкновении основных опор шасси самолеты со стыком ВПП произошел их подлом. Самолет продолжил движение по реконструируемой части ВПП на хвостовой части фюзеляжа и мотогондолах двигателей еще около 60 м и остановился на удалении около 60 м за выступом реконструируемого участка ВПП левее осевой линии около 10 м. В результате авиационного происшествия произошло разрушение основных опор шасси самолета, а также повреждение силовых элементов планера и разлив топлива. Пожара не было. Эвакуация пассажиров была проведена по надувным трапам, экипаж самолета и пассажиры не пострадали.

Комиссия по расследованию установила, что в день авиационного происшествия коэффициент сцепления замерялся инженером аэродромной службы за 3,5 ч до авиационного происшествия и был определен как 0,45. Далее это значение коэффициента сцепления передавалось в официальной информации АТИС до момента авиационного происшествия. При этом с момента окончания работ по измерению коэффициента сцепления до момента проведения контрольного измерения после авиационного происшествия, погодные условия не менялись. То есть с большой степенью вероятности существенного изменения значения коэффициента сцепления быть не могло. После авиационного происшествия контрольные замеры коэффициента сцепления дважды показали его среднее значение ниже 0,3. По результатам проведенного анализа посадки самолета RRJ-95 RA-89038, выполненного примерно за 2 часа до авиационного происшествия, установлено, что среднее значение коэффициента сцепления было также менее 0,3. Таким образом, наиболее вероятно, что значение коэффициента сцепления 0,45, сообщенное инженером авиационной службы по результатам измерений, не соответствовало действительности.

За 2,5 ч до авиационного происшествия, с перерывами на выполнение взлетно-посадочных операций на ВПП, проводились работы по очистке снежно-ледяных образований. Работы проводились плужно-щеточно-воздушными аэродромными уборочными машинами АСВ-4000 без применения химического реагента. При этом, согласно требованиям Руководства по эксплуатации АСВ-4000, данный тип машин предназначен для уборки снега, мусора и грязи с взлетно-посадочных полос аэродромов, перронов и дорог. Самостоятельно для уборки льдообразований АСВ-4000 не применяется.

Допущенные персоналом оператора аэродрома Якутск нарушения при подготовке ВПП к эксплуатации привели к выкатыванию самолета за пределы ВПП.

Подробная информация о результатах расследования и причине авиационного происшествия с самолетом RRJ-95B RA-89011 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

№ п/п	Рекомендация комиссии по расследованию	Принятое решение о порядке реализации рекомендации	Ответственный исполнитель	Срок реализации
1.	5.1. Довести информацию о данном авиационном происшествии до всех авиакомпаний и аэропортов.	Довести настоящий приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушных судов, выполняющих коммерческие воздушные перевозки и/или авиационные работы, авиационных учебных центров, эксплуатантов и владельцев воздушных судов авиации общего назначения	Территориальные органы Росавиации	30.12.2021
2.	5.2. Ускорить принятие предусмотренных пунктом 1 части 1 Статьи 8 Воздушного кодекса Российской Федерации федеральных авиационных правил, устанавливающих процедуры обязательной сертификации аэродромов, предназначенных для осуществления коммерческих воздушных перевозок на самолетах пассажировместимостью более чем двадцать человек, а также аэродромов, открытых для выполнения международных полетов гражданских воздушных судов.	Реализовано. Федеральные авиационные правила «Порядок проведения обязательной сертификации аэродромов, предназначенных для осуществления коммерческих воздушных перевозок на самолетах пассажировместимостью более чем двадцать человек, а также аэродромов, открытых для выполнения международных полетов гражданских воздушных судов» утверждены приказом Минтранса России от 07.10.2020 № 415 (зарегистрирован в Минюсте России 31.05.2021 № 63699).
3.	5.3. Принять решение по изменениям, реализованным с 10.12.2015 на ранее сертифицированных МАК аэродромах, на которые не выдавался Сертификат Росавиации, предусмотренный пунктом 1 части 1 Статьи 8 Воздушного кодекса Российской Федерации.	Реализовано. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2015 № 1283 «Об изменении и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» Росавиации предоставлены полномочия по сертификации аэродромов.
4.	5.4. Разработать и внедрить документ, определяющий порядок эксплуатации и содержания аэродромов, взамен РЭГА РФ-94.	Доработать проект федеральных авиационных правил «Об утверждении Федеральных авиационных правил „Правила эксплуатации аэродромов, вертодромов и посадочных площадок гражданской авиации. Аэродромное обеспечение полетов“ и направить в установленном порядке в Министерство транспорта Российской Федерации.»	УАД	28.01.2022
5.	5.5. Рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки аэропортов на предмет достаточности сил и средств (в том числе антигололедных реагентов и специальной техники) для эксплуатации в осенне-зимний период, а также на предмет удаления с летного поля ВС, потерявших способность самостоятельно двигаться.	В рамках проведения проверок, предусмотренных пунктом 66 Федеральных авиационных правил «Об утверждении Федеральных авиационных правил „Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил“, утвержденных приказом Минтранса России от 25.09.2015 № 286, уделять особое внимание достаточности сил и средств (в том числе антигололедных реагентов и специальной техники) для эксплуатации в осенне-зимний период, а также на предмет удаления с летного поля ВС, потерявших способность самостоятельно двигаться.»	УАД	постоянно
6.	5.6. Совместно с разработчиком и эксплуатантами ВС RRJ-95 рассмотреть вопрос внесения изменения в MEL в части эксплуатации самолета с отложенными дефектами, влияющими на эффективность торможения, в зависимости от состояния ВПП и погодных условий. Рассмотреть применимость данной рекомендации к другим эксплуатируемым типам ВС.	Совместно с разработчиком воздушного судна RRJ-95 рассмотреть вопрос внесения изменения в MEL в части эксплуатации самолета с отложенными дефектами, рассмотреть применимость данной рекомендации к другим эксплуатируемым типам воздушных судов.	УПЛГ ВС	1 квартал 2022 г.
7.	5.7. Рассмотреть целесообразность введения в MEL эксплуатантов всех типов ВС ограничений на использование элементов тормозной системы и реверсов с неисправностями при взлете и посадке на аэродроме Якутск на период реконструкции ИВПП-2.	Совместно с разработчиками воздушных судов рассмотреть вопрос внесения изменения в MEL эксплуатантов всех типов воздушных судов ограничений на использование элементов тормозной системы и реверсов с неисправностями при взлете и посадке на аэродромах на период реконструкции ВПП.	УПЛГ ВС	1 квартал 2022 г.
8.	5.8. Рассмотреть целесообразность внесения изменений и дополнений в ФАП-128 или другие нормативные документы для установления минимального состава кабинного экипажа по числу аварийных выходов, рядом с которыми конструктивно может быть установлено кресло бортпроводника.	В соответствии с требованиями пункта 5.96 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, эксплуатант устанавливает достаточное число членов кабинного экипажа воздушного судна для каждого типа самолета, исходя из пассажировместимости или числа перевозимых пассажиров для того, чтобы обеспечить безопасную и быструю эвакуацию людей, а также выполнение необходимых функций в аварийной обстановке или в ситуации, требующей аварийной эвакуации, но не менее установленного РЛЭ. Эксплуатант определяет эти функции на каждый тип воздушного судна в РПП. На основании изложенного, рекомендация комиссии по расследованию является избыточной.
9.	5.9. Рассмотреть целесообразность перехода на новую методологию передачи экипажам ВС информации о фактическом состоянии ВПП на основе опыта исследования TALPA (Takeoff and Landing Performance Assessment) ARC (Aviation Rulemaking Committee) в виде RCAM (Runway Condition Assessment Matrix). Обратить внимание на применение с 05.11.2020 усовершенствованного глобального формата ИКАО сообщаемых данных для оценки и предоставления информации о состоянии поверхности.	Приказом Росавиации от 03.08.2021 № 547-П «О создании рабочей группы по введению на территории Российской Федерации Глобального формата отчетности (Global Reporting Format) о состоянии поверхности взлетно-посадочной полосы, предусмотренного частью II документа ICAO DOC 9981 „Правила аэронавигационного обслуживания. Аэродромы“ создана рабочая группа по введению на территории Российской Федерации Глобального формата отчетности (Global Reporting Format) о состоянии поверхности взлетно-посадочной полосы. Издан Циркуляр аэронавигационной информации AIC 10/21 от 25.11.2021 (размещен на сайте httn://www.caica.ru/common/AirInter/dnldaic/.»
10.	5.10. Совместно с АО «Аэропорт Якутск» оценить влияние защитного коврика, уложенного на ИВПП-2, на характеристики Ксц при различных атмосферных условиях и состоянии ВПП. По результатам оценки, при необходимости, принять соответствующие меры.	Поручить АО «Аэропорт Якутск» оценить влияние защитного коврика, уложенного на ИВПП-2, на характеристики Ксц при различных атмосферных условиях и состоянии ВПП.	УАД	28.01.2022
11.	5.11. Рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки летного состава, имеющего квалификационную отметку на тип RRJ-95, на предмет соответствия положениям FCOM о требуемом уровне владения английским языком, достаточным для понимания эксплуатационной документации.	Во исполнение подпункта 3 пункта 4 Федеральных авиационных правил «Требования к порядку разработки, утверждения и содержанию программ подготовки специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 02.10.2017 № 399, программы подготовки (переподготовки) на воздушное судно RRJ-95, утвержденные уполномоченным органом в области гражданской авиации, содержат требования, предъявляемые к слушателю, в том числе к знанию английского языка, достаточного для изучения эксплуатационной документации и взаимодействия в составе летного экипажа. Согласно подпункту «е» пункта 5.84 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, члены летных экипажей, имеющие квалификационную отметку, в том числе на тип RRJ-95, проходят теоретическую подготовку не реже одного раза в течение последовательных 7 месяцев к выполнению нормальных процедур выполнения полетов и к действиям в аварийных ситуациях, включая сдачу экзамена, и тренировку на летном тренажере, включая проверку, что позволяет оценить уровень знания авиационного английского языка членами летных экипажей. На основании изложенного, рекомендация комиссии по расследованию является избыточной.
12.	5.12. При согласовании проектов реконструкций ВПП, проводимых без прекращения полетов, с учетом климатических характеристик и превалирующих погодных условий конкретного аэродрома обращать особое внимание на достаточность анализа рисков, связанных с опасностью выкатывания ВС за пределы ВПП. Рассмотреть применимость данной рекомендации к проектам реконструкций, которые реализуются в настоящий момент.	При разработке проектов реконструкций ВПП, проводимых без прекращения полетов обращать особое внимание на достаточность анализа рисков, связанных с опасностью выкатывания ВС за пределы ВПП.	ФГУП «Администрация гражданских аэропортов (аэродромов)»	Постоянно
		Рекомендовать операторам аэродромов, на которых в настоящее время реализуются мероприятия по реконструкции ВПП без прекращения полетов провести анализ рисков, связанных с опасностью выкатывания ВС за пределы ВПП. По результатам оценки доложить в Управление аэропортовой деятельности.	Территориальные органы Росавиации	01.02.2022
13.	5.13. Учитывая повторяющиеся недостатки во взаимодействии аэродромной службы, службы УВД, метеослужбы и эксплуатантов, рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки наличия подобных процедур и их документирования на аэродромах Российской Федерации. Обратить особое внимание на международные и категорированные аэродромы.	Пункт требует уточнения в части определения недостатков во взаимодействии аэродромной службы, службы УВД, метеослужбы и эксплуатантов. Требуется уточнение в части определения целесообразности проведения разовой проверки наличия подобных процедур и их документирования на аэродромах Российской Федерации.
14.	5.14. Рассмотреть порядок проверок СУБП аэродромов (аэропортов), обращая особое внимание на учет и анализ рисков, связанных с местными климатическими условиями.	Реализовано. Раздел 5.2 контрольных карт проверок операторов аэродромов, утвержденных письмом Росавиации от 30.05.2017 № Исх-11889/04, предусматривает оценку системы управления безопасностью аэродрома в рамках проверок операторов аэродромов в соответствии с пунктами 20 и 66 Федеральных авиационных правил «Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 25.09.2015 № 286.
15.	5.15. ПАО «Корпорация Иркут» совместно с сертифицирующими организациями рассмотреть целесообразность внесения изменений в конструкцию шасси и/или введения эквивалентных мер для снижения риска возникновения течи топлива после воздействия на шасси нагрузок, превышающих расчетные. При проведении оценки использовать международную практику в части критериев «достаточности» разлива топлива для возникновения опасности пожара. По результатам оценки принять решение о доработке вновь выпускаемых экземпляров и/или экземпляров, находящихся в эксплуатации.	Направить запрос в ПАО «Корпорация Иркут» о получении результатов проработки с сертификационными центрами, Авиарегистром России, Росавиацией вариантов усовершенствования конструкции и принятых решениях по доработке.	УСАТ	1 квартал 2022 г.
16.	5.16. ПАО «Корпорация Иркут» рассмотреть целесообразность изменения ГПМО (MMEL) в части эксплуатации самолета с отложенными дефектами, влияющими на эффективность торможения, в зависимости от состояния ВПП и погодных условий.	Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» о результатах выполнения анализа возможности изменения ГПМО в зависимости от состояния ВПП и погодных условий.	УСАТ	1 квартал 2022 г.
17.	5.17. ПАО «Корпорация Иркут» рассмотреть целесообразность внесения в эксплуатационную документацию рекомендаций для эксплуатантов по выбору режимов автоматического торможения.	Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» о результатах корректировки эксплуатационной документации по выбору режимов автоматического торможения для эксплуатантов.	УСАТ	1 квартал 2022 г.
18.	5.18. ПАО «Корпорация Иркут» провести разовую проверку эксплуатационной документации на предмет соответствия ограничений, имеющихся в Летном руководстве (AFM), ограничениям и положениям, содержащимся в других документах (FCOM, FCTM и др.).	Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» о результатах проведения разовой проверки на наличие несоответствий в составе летной документации (FCOM, FCTM и др.).	УСАТ	1 квартал 2022 г.
19.	5.19. ПАО «Корпорация Иркут» провести разовую проверку («вычитку») FCOM, FCTM и других документов для устранения ошибок и неточностей.	Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» о результатах проведения разовой проверки («вычитку») летной документации, определения возможных неточностей и ошибок.	УСАТ	1 квартал 2022 г.
20.	5.20. ПАО «Корпорация Иркут» с учетом наилучшего мирового опыта производителей авиационной техники рассмотреть целесообразность создания внутри предприятия выделенного подразделения из числа наиболее опытных и подготовленных специалистов для поддержки процесса расследования авиационных происшествий и инцидентов, предусмотрев проведение соответствующего дополнительного обучения и наделение необходимыми полномочиями.	Пунктом 2.1.3 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, предусмотрено привлечение организации разработчика авиационной техники для работы в составе комиссии по расследованию авиационного происшествия. Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» ПАО «Корпорация „Иркут“ с предложением предусмотреть подготовку сотрудников, принимающих участие в составе комиссии по расследованию авиационного происшествия, по программе подготовке специалистов „Расследование и предотвращение авиационных происшествий и инцидентов.“»	УСАТ	1 квартал 2022 г.
21.	5.21. ПАО «Корпорация Иркут» рассмотреть возможность создания специального пакета программного обеспечения для проведения предварительного автоматического анализа записей бортовой системы регистрации параметрической информации (аварийного и эксплуатационного накопителей) при расследовании авиационных происшествий и инцидентов с целью анализа взаимного соответствия регистрируемых параметров (kinematic consistency), выявления отклонений в функционировании систем и факторов, подлежащих дополнительному анализу в ходе расследования.	Направить обращение в ПАО «Корпорация Иркут» о разработке требования к программному обеспечению для проведения автоматического анализа записей бортовой системы регистрации параметрической информации согласно рекомендациям. Запросить результаты рассмотрения возможности создания программного обеспечения для проведения автоматического анализа записей.	УСАТ	1 квартал 2022 г.
22.	5.34. Росавиации, как уполномоченному органу по сертификации, рассмотреть целесообразность: - разработки процедур, устанавливающих порядок разработки и введения в действие документов (циркуляров), описывающих приемлемые методы определения соответствия (МОС) образцов авиационной техники применимым к ним требованиям Норм летной годности; - разработки МОС для установления соответствия требованиям п. 25.721 и п. 25.963(е), гармонизированных с актуальными действующими АМС EASA и АС FAA; - о создании рабочей группы с участием представителей промышленности, отраслевых профильных институтов и сертификационных центров для реализации настоящего пункта рекомендаций.	Проработать порядок разработки документов (циркуляров), описывающих приемлемые методы определения соответствия (МОС) образцов авиационной техники применимым к ним требованиям Норм летной годности. Разместить информацию на сайте Росавиации.	УСАТ	2 квартал 2022 г.
		Направить запрос в сертификационные центры и разработчикам авиационной техники с предложением разработки проектов МОС по п. 25.721, 25.963, гармонизированных с зарубежными подходами.

---