Правила страхования от несчастных случаев рабочих и служащих за счет предприятий, учреждений и организаций

(утв. Минфином СССР 28.01.1983 № 15)

ПРАВИЛА

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящие правила изданы в соответствии с пунктом 6 постановления Совета Министров СССР от 2 сентября 1982 г. № 815 «О государственном добровольном личном страховании» и регулируют условия страхования от несчастных случаев за счет предприятий, учреждений и организаций <*> рабочих и служащих, занятых на работах с повышенной опасностью для жизни и здоровья.

<*> В дальнейшем именуются «предприятия».

Особые условия страхования отдельных категорий рабочих и служащих могут быть предусмотрены в соглашениях, заключаемых между органами государственного страхования и министерствами, ведомствами, предприятиями.

2. Для получения права на страхование рабочих и служащих, занятых на работах с повышенной опасностью для жизни и здоровья, общесоюзные и союзно-республиканские министерства и ведомства СССР обращаются с письмом в Министерство финансов СССР, а республиканские — в министерство финансов союзной республики.

В письме должно быть указано, рабочих и служащих каких предприятий и при проведении каких работ министерство или ведомство считает целесообразным страховать от несчастных случаев, за чей счет (министерства, ведомства или предприятия) и за счет какого источника будут уплачиваться страховые взносы, желательные размеры страховой суммы для каждой категории работников и срок страхования.

3. Министерство или ведомство, которому Министерством финансов СССР или министерством финансов союзной республики предоставлено право страховать рабочих и служащих, занятых на работах с повышенной опасностью для жизни и здоровья, должно сообщить соответствующим предприятиям, какие категории работников, при проведении каких работ, на какие страховые суммы, на какие сроки они могут страховать, за счет какого источника должны уплачивать страховые взносы и куда им следует обращаться для заключения договора страхования.

4. Страховые суммы для каждой категории рабочих и служащих, подлежащих страхованию, устанавливаются соответственно Министерством финансов СССР или министерством финансов союзной республики.

5. Страховая сумма или соответствующая ее часть выплачивается, если в течение года со дня несчастного случая, происшедшего при выполнении работ с повышенной опасностью для жизни и здоровья и как прямое его последствие, наступит смерть застрахованного или постоянная (полная или частичная) утрата им общей трудоспособности.

Право на получение страховой суммы или соответствующей ее части возникает:

а) при постоянной утрате общей трудоспособности — у самого застрахованного;

б) при наступлении смерти застрахованного — у лица (лиц), указанного(ых) в распоряжении (п. 8), а при отсутствии такого распоряжения — у наследников застрахованного.

Несчастный случай с застрахованным рабочим или служащим должен быть подтвержден:

а) актом формы Н-1, составленным и зарегистрированным предприятием в порядке, установленном постановлением Президиума ВЦСПС от 20 мая 1966 г.;

б) медицинской картой стационарного или амбулаторного больного, а также специальными исследованиями (рентгенографическими и другими), проведенными в лечебно-профилактических учреждениях, в которых пострадавшему была оказана первая помощь и в которых он лечился в дальнейшем.

6. Решение о выплате или об отказе в выплате страховой суммы принимается Главным управлением государственного страхования СССР, главным управлением государственного страхования союзной республики или управлением государственного страхования <*> в месячный срок со дня получения всех необходимых для этого документов. О принятом решении сообщается предприятию и застрахованному, а в случае его смерти — лицу (лицам), указанному(ым) в распоряжении, или наследникам.

<*> В дальнейшем именуются «страховая организация».

7. Выплата страховой суммы или соответствующей ее части производится на основании распоряжения страховой организации инспекцией государственного страхования по месту жительства застрахованного или лица (лиц), которому она причитается.

8. Предприятие, заключившее договор страхования, обязано поставить в известность каждого застрахованного о том, что он имеет право на случай своей смерти назначить для получения страховой суммы любое лицо (несколько лиц), как состоящее(их), так и не состоящее(их) с ним в родстве. Распоряжение об этом он оформляет на бланке установленной формы (приложение № 1) <*>. Собственноручность подписи застрахованного на таком распоряжении должна быть удостоверена должностным лицом отдела кадров и печатью предприятия.

<*> Бланки распоряжений в необходимом количестве предприятие изготавливает самостоятельно.

В любое время застрахованный вправе заменить лицо (лиц), назначенное(ых) им ранее для получения страховой суммы, другим (другими), составив новое распоряжение в установленном выше порядке. В таком случае ранее составленное распоряжение уничтожается предприятием.

Распоряжения застрахованных должны храниться в отделе кадров предприятия в специальном деле.

II. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

9. Договоры страхования заключаются на срок от 1 до 12 месяцев:

Главным управлением государственного страхования СССР — с предприятиями союзного подчинения;

главными управлениями государственного страхования союзных республик — с предприятиями республиканского подчинения;

управлениями государственного страхования — с предприятиями местного подчинения.

10. Основанием для заключения договора страхования является заявление установленной формы, которое предприятие высылает соответственно Главному управлению государственного страхования СССР (приложение № 2), главному управлению государственного страхования союзной республики (приложение № 3) или управлению государственного страхования (приложение № 4).

Заявление о страховании подписывается руководителем (его заместителем) предприятия и заверяется печатью. К нему должен быть приложен список рабочих и служащих, подлежащих страхованию, по установленной форме (приложение № 5). Второй экземпляр этого списка остается в предприятии и хранится вместе со страховым свидетельством, выданным страховой организацией.

Если предприятию предоставлено право страховать всех рабочих и служащих без ограничения или всех рабочих и служащих определенных категорий, то представление списка не обязательно. При этом количество рабочих и служащих, подлежащих страхованию, определяется исходя из их плановой, а не фактической численности.

11. Годовой страховой взнос с каждых 100 руб. страховой суммы составляет 1 руб. 10 коп., а при сроке страхования менее чем на один год:

20% годового взноса при сроке страхования на один месяц,

30% годового взноса при сроке страхования на два месяца,

40% годового взноса при сроке страхования на три месяца,

50% годового взноса при сроке страхования на четыре месяца,

60% годового взноса при сроке страхования на пять месяцев,

70% годового взноса при сроке страхования на шесть месяцев,

75% годового взноса при сроке страхования на семь месяцев,

80% годового взноса при сроке страхования на восемь месяцев,

85% годового взноса при сроке страхования на девять месяцев,

90% годового взноса при сроке страхования на десять месяцев,

95% годового взноса при сроке страхования на одиннадцать месяцев.

Страховой взнос предприятие должно перечислить на счет страховой организации, указанный в заявлении о страховании, не позднее дня его отправки.

12. Договор страхования вступает в силу со дня, в который предприятием перечислен страховой взнос. По просьбе предприятия день вступления договора страхования в силу может быть установлен с даты, указанной в заявлении о страховании, но не ранее дня перечисления страхового взноса.

После получения заявления о страховании и поступления страхового взноса страховая организация высылает предприятию страховое свидетельство установленного образца, которое должно им храниться в течение трех лет.

13. При заключении договора страхования на новый срок предприятие должно направить страховой организации заявление о страховании и перечислить страховой взнос до истечения срока действия ранее заключенного договора страхования. В этом случае новый договор страхования вступает в силу со дня окончания срока действия предыдущего.

14. Предприятие, заключившее договор страхования по списку, имеет право заменить уволившихся или переведенных на другие работы в период действия договора страхования застрахованных рабочими и служащими, принятыми взамен их на работу с повышенной опасностью для жизни и здоровья. В таком случае предприятие должно письменно сообщить страховой организации фамилии, имена и отчества как рабочих и служащих, подлежащих исключению из списка, так и подлежащих включению в него. Страховой взнос за страхование этих рабочих и служащих предприятием дополнительно не уплачивается.

Страхование рабочих и служащих, уволившихся с предприятия или переведенных на работы, не связанные с повышенной опасностью для жизни и здоровья, прекращается со дня увольнения или перевода, а вновь принятых на работу с повышенной опасностью для жизни и здоровья начинается со дня зачисления на работу.

15. Если у предприятия возникла необходимость дополнительно застраховать определенное количество рабочих и служащих, оно может заключить новый договор страхования в том же порядке, что и основной. Однако окончание срока действия дополнительного договора страхования не может быть установлено далее чем основного.

16. По договору страхования, заключенному по списку, никакого перерасчета страхового взноса по истечении срока страхования не производится.

Если размер страхового взноса по договору страхования, заключенному сроком на один год, был определен исходя из плановой численности работников, то по истечении срока страхования по требованию предприятия может быть сделан перерасчет страхового взноса с учетом средней плановой численности рабочих и служащих в течение года.

По договорам страхования, заключенным менее чем на один год, перерасчет страхового взноса по истечении срока страхования не делается.

III. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ

В связи с постоянной утратой застрахованным общей трудоспособности

17. Определение последствий несчастного случая, происшедшего с застрахованным, производится врачебно-страховой экспертизой, назначаемой страховой организацией.

18. С ходатайством о направлении застрахованного, пострадавшего в результате несчастного случая, на врачебно-страховую экспертизу предприятие должно обратиться в страховую организацию, с которой заключен договор страхования, в следующие сроки:

а) при ампутациях конечностей, пальцев или их фаланг, удалении глазного яблока или какого-либо органа (почки, легкого, селезенки и др.), разрыве спинного мозга, полной потере зрения одного или обоих глаз — в любое время в течение года со дня несчастного случая;

б) при обширных ранениях мягких тканей, контузиях головного или спинного мозга — после окончания лечения и выписки застрахованного на работу или установления у него группы инвалидности, но не позднее года со дня несчастного случая;

в) во всех остальных случаях (при переломах костей, разрывах мышц, связок, сухожилий, ушибах, сотрясениях головного мозга, ожогах, отморожениях и т.д.) — после окончания лечения и выписки застрахованного на работу или установления у него группы инвалидности, но не ранее истечения трех месяцев и не позднее года со дня несчастного случая.

19. Одновременно с ходатайством о направлении застрахованного на освидетельствование на врачебно-страховую экспертизу предприятие должно представить:

а) акт о несчастном случае по форме Н-1;

б) выписки из медицинских карт стационарного или амбулаторного больного, полученные из всех лечебно-профилактических учреждений (станции скорой помощи, МСЧ, больницы, поликлиники и т.д.), в которых застрахованный находился на лечении в связи с несчастным случаем <*>, а также рентгенограммы, если в связи с несчастным случаем, происшедшим с застрахованным, проводились рентгенографические исследования.

<*> Бланки выписок из медицинских карт предприятие по мере необходимости получает в инспекции Госстраха района, в котором оно находится.

В ходатайстве предприятия должен быть указан номер страхового свидетельства, страховая сумма, на которую был застрахован рабочий или служащий, пострадавший в результате несчастного случая, адрес застрахованного и его порядковый номер по списку.

В случае необходимости страховая организация имеет право потребовать от предприятия другие документы, имеющие существенное значение для решения вопроса о выплате страховой суммы.

20. По результатам освидетельствования застрахованного врачебно-страховой экспертной комиссией (ВСЭК) или врачом-экспертом, страховая организация принимает решение о выплате или об отказе в выплате страховой суммы, руководствуясь инструкцией Министерства финансов СССР «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы».

21. Постоянная утрата общей трудоспособности определяется в процентах. Под постоянной утратой общей трудоспособности понимается нарушение функции поврежденного органа, установленное врачебно-страховой экспертизой.

Страховая сумма выплачивается застрахованному в таком проценте, в каком у него установлена постоянная утрата общей трудоспособности.

Общая сумма выплат за последствия нескольких несчастных случаев, происшедших с застрахованным в период действия одного и того же договора страхования, не может превышать размера страховой суммы.

Если у застрахованного была установлена постоянная утрата общей трудоспособности (п. 20), но при жизни он не получил причитавшуюся ему сумму, она выплачивается его наследникам по представлении свидетельства нотариальной конторы о праве на наследство.

22. Страховая организация имеет право отменить или изменить заключение врачебно-страховой экспертизы, если оно противоречит медицинским документам, объективным данным, установленным при освидетельствовании и результатам специальных исследований (рентгенологическим и другим).

23. Если застрахованный в связи с несчастным случаем был освидетельствован врачебно-трудовой экспертной комиссией (ВТЭК) или иной медицинской комиссией, то их заключение не является для страховой организации обязательным. В таких случаях страховая организация принимает решение, руководствуясь требованиями инструкции Министерства финансов СССР «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы».

24. Страховая сумма или соответствующая ее часть не выплачивается, если утрата застрахованным трудоспособности наступила:

а) в результате несчастного случая, происшедшего при выполнении работ, не предусмотренных договором страхования;

б) от какого-либо заболевания, установленного при лечении или обследовании в связи с несчастным случаем, происшедшим при выполнении работ, предусмотренных договором страхования, но не являющегося его прямым последствием;

в) при производстве работ, предусмотренных договором страхования, но его действия, приведшие к несчастному случаю, следственными или судебными органами квалифицированы как уголовно наказуемые;

г) в результате несчастного случая, происшедшего в связи с тем, что застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

В связи со смертью застрахованного

25. Определение причинной связи между несчастным случаем, происшедшим с застрахованным, и его смертью производится страховой организацией на основе всестороннего изучения медицинских и других документов, представленных предприятием.

26. С ходатайством о выплате страховой суммы предприятие должно обратиться в страховую организацию, с которой заключен договор, страхования, в течение года со дня смерти застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего в период действия договора страхования.

Одновременно с ходатайством предприятие должно представить:

а) акт о несчастном случае по форме Н-1;

б) подлинное распоряжение застрахованного (п. 8), а если оно не было оставлено, сообщить об этом страховой организации. В этом случае страховая организация выдает лицам, претендующим на страховую сумму, справку для получения в нотариальной конторе свидетельства о праве на наследство. Справка выдается при условии, если страховая сумма подлежит выплате;

в) нотариально заверенную копию свидетельства ЗАГС о смерти застрахованного;

г) выписки из медицинских карт стационарного или амбулаторного больного, полученные из всех лечебно-профилактических учреждений (станции скорой помощи, МСЧ, больницы, поликлиники и т.д.), в которых застрахованный находился на лечении в связи с несчастным случаем.

В ходатайстве предприятия должен быть указан номер страхового свидетельства, страховая сумма, на которую был застрахован умерший рабочий или служащий, его порядковый номер по списку, адрес получателя страховой суммы.

В случае необходимости страховая организация имеет право потребовать от предприятия другие документы, имеющие существенное значение для решения вопроса о выплате страховой суммы.

27. Если в связи с постоянной утратой общей трудоспособности застрахованному была выплачена часть страховой суммы, но в течение года со дня несчастного случая и в результате его прямого последствия застрахованный умер, то лицу, указанному в распоряжении (п. 8), а при отсутствии распоряжения — наследникам, выплачивается полная страховая сумма независимо от сумм, выплаченных в связи с постоянной утратой общей трудоспособности.

28. Страховая сумма не выплачивается, если смерть застрахованного наступила:

а) в результате несчастного случая, происшедшего при выполнении работ, не предусмотренных договором страхования;

б) от какого-либо заболевания, хотя бы и установленного при лечении или обследовании в связи с несчастным случаем, происшедшим при выполнении работ, предусмотренных договором страхования, но не являющегося его прямым последствием;

в) при производстве работ, предусмотренных договором страхования, но его действия, приведшие к несчастному случаю, следственными или судебными органами квалифицированы как уголовно наказуемые;

г) в результате несчастного случая, происшедшего в связи с тем, что застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

29. Требования, вытекающие из договора страхования, рассматриваются страховой организацией и народным судом.

РАСПОРЯЖЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя и отчество - полностью)
        ый

застрахованн-- за счет ____________________________________________________ ая (наименование предприятия, учреждения, __________________________ в страховой сумме __________________ рублей, для организации) ее получения на случай своей смерти назначаю ______________________________

         (фамилия, имя, отчество и родственное отношение;

       если получателем назначен ребенок - год его рождения)
                                           его

_____________________________________ проживающ--- по адресу: ую

                     (указать почтовый адрес)

«» __________ 19 г. _________________________________ (подпись застрахованного)

Собственноручную подпись застрахованного удостоверяю.

М.П. «» __________ 19 г. _________________________________ (должность и подпись)

Счет      Главного      управления              Главное управление
государственного  страхования СССР      государственного страхования СССР
N 163402 в Управлении по кассовому      103097, г. Москва, ул. Куйбышева, 9

исполнению госбюджета Правления Госбанка СССР

ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании от несчастных случаев рабочих и служащих, занятых на работах с повышенной опасностью для жизни и здоровья

В соответствии с письмом ______________________________________________
                         (наименование министерства или ведомства СССР,

в подчинении которого находится предприятие, учреждение, организация) от «» __________ 19 г. N _____ ________________________________________ (наименование предприятия, учреждения,

                           организации)

просит  заключить  договор  страхования  от  несчастных  случаев  рабочих и
служащих,  указанных  в прилагаемом списке, занятых на работах с повышенной

опасностью для жизни и здоровья на срок _____ месяцев с «» ______ 19 г.

Страховой взнос в сумме ______ руб. __ коп. перечислен на счет Главного управления государственного страхования СССР N 163402 в Управлении по кассовому исполнению госбюджета Правления Госбанка СССР "" ______ 19 г. платежным поручением N _____. Для сведения сообщаем, что наш расчетный счет N _____ находится в _____ _____________ отделении (конторе) Госбанка г. __________________. Страховое свидетельство просьба выслать по адресу: ____________________

                 (указать почтовый индекс и адрес)

Приложение: на _______ листах. __________________________________

"__" __________ 19__ г.                  (подпись руководителя (заместителя
        М.П.                                 руководителя) предприятия,

                                          учреждения, организации)

При страховании на сроки менее года страховые взносы уплачиваются в следующем размере с каждых 100 рублей страховой суммы:

при страховании на 1 мес. — 22 коп. (20% годовой тарифной ставки)

при страховании на 2 мес. — 33 коп. (30% годовой тарифной ставки)

при страховании на 3 мес. — 44 коп. (40% годовой тарифной ставки)

при страховании на 4 мес. — 55 коп. (50% годовой тарифной ставки)

при страховании на 5 мес. — 66 коп. (60% годовой тарифной ставки)

при страховании на 6 мес. — 77 коп. (70% годовой тарифной ставки)

при страховании на 7 мес. — 83 коп. (75% годовой тарифной ставки)

при страховании на 8 мес. — 88 коп. (80% годовой тарифной ставки)

при страховании на 9 мес. — 94 коп. (85% годовой тарифной ставки)

при страховании на 10 мес. — 99 коп. (90% годовой тарифной ставки)

при страховании на 11 мес. — 1 руб. 05 коп. (95% годовой тарифной ставки)

СПРАВКА (заполняется Главным управлением государственного страхования СССР)

Указанные    в   заявлении   работники   застрахованы   по   страховому

свидетельству N ______________ на случай смерти или постоянной утраты общей трудоспособности от несчастных случаев, происшедших _______________________

на срок с «» __________ 19 г. по «» __________ 19 г.

Причитается страховых взносов

по заявлению о страховании                ___________ руб. ___________ коп.

Поступило "__" __________ 19__ г.         ___________ руб. ___________ коп.

     недоплата

Остается --------- ___________ руб. ___________ коп. переплата

«» __________ 19 г. _________________________________ (подпись составителя справки)

Счет Главного управления государственного         Главное управление
страхования _________________________ ССР    государственного страхования
N _____ в _____________________ отделении  ____________________________ ССР
(конторе)  Госбанка г. __________________  ________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании от несчастных случаев рабочих и служащих, занятых на работах с повышенной опасностью для жизни и здоровья

В соответствии с письмом ______________________________________________
                           (наименование министерства или ведомства,

в подчинении которого находится предприятие, учреждение, организация) от «» __________ 19 г. N _____ ________________________________________ (наименование предприятия, учреждения,

                           организации)

просит  заключить  договор  страхования  от  несчастных  случаев  рабочих и
служащих,  указанных  в прилагаемом списке, занятых на работах с повышенной

опасностью для жизни и здоровья на срок _____ месяцев с «» ______ 19 г.

Страховой взнос в сумме ____ руб. ____ коп. перечислен на счет Главного управления государственного страхования ___________________ СССР N ________ в _____________________ отделении (конторе) Госбанка г. ___________________ "" __________ 19 г. платежным поручением N ____ Для сведения сообщаем, что наш расчетный счет N _____ находится в _____ _____________ отделении (конторе) Госбанка г. __________________. Страховое свидетельство просьба выслать по адресу: ____________________

                 (указать почтовый индекс и адрес)

Приложение: на _______ листах.           __________________________________
"__" __________ 19__ г.                  (подпись руководителя (заместителя
        М.П.                                 руководителя) предприятия,

                                          учреждения, организации)

При страховании на сроки менее года страховые взносы уплачиваются в следующем размере с каждых 100 рублей страховой суммы:

при страховании на 1 мес. — 22 коп. (20% годовой тарифной ставки)

при страховании на 2 мес. — 33 коп. (30% годовой тарифной ставки)

при страховании на 3 мес. — 44 коп. (40% годовой тарифной ставки)

при страховании на 4 мес. — 55 коп. (50% годовой тарифной ставки)

при страховании на 5 мес. — 66 коп. (60% годовой тарифной ставки)

при страховании на 6 мес. — 77 коп. (70% годовой тарифной ставки)

при страховании на 7 мес. — 83 коп. (75% годовой тарифной ставки)

при страховании на 8 мес. — 88 коп. (80% годовой тарифной ставки)

при страховании на 9 мес. — 94 коп. (85% годовой тарифной ставки)

при страховании на 10 мес. — 99 коп. (90% годовой тарифной ставки)

при страховании на 11 мес. — 1 руб. 05 коп. (95% годовой тарифной ставки)

СПРАВКА (заполняется Главным управлением государственного страхования __________________________ ССР)

Указанные    в   заявлении   работники   застрахованы   по   страховому

свидетельству N ______________ на случай смерти или постоянной утраты общей трудоспособности от несчастных случаев, происшедших _______________________

на срок с «» __________ 19 г. по «» __________ 19 г.

Причитается страховых взносов

по заявлению о страховании                ________________ руб. ______ коп.

Поступило "__" __________ 19__ г.         ________________ руб. ______ коп.

     недоплата

Остается --------- _________________ руб. _____ коп. переплата

«» __________ 19 г. _________________________________ (подпись составителя справки)

Счет Управления государственного        В    Управление    государственного
страхования по _________________        страхования по ____________ области
области (краю, АССР) N _________        (краю, АССР) __________________ ССР
в __________ отделении (конторе)        ___________________________________
Госбанка г. ____________________             (почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании от несчастных случаев рабочих и служащих за счет предприятий, учреждений и организаций

 (наименование предприятия, учреждения, организации и министерства

        или ведомства, в подчинении которого оно находится)

просит в соответствии с ___________________________________________________ (N и дата разрешающего страхование распоряжения

 правительства или письма министерства или ведомства, в подчинении

     которого находится предприятие, учреждение, организация)

заключить договор страхования от несчастных случаев рабочих и служащих на время работ, перечисленных в указанном распоряжении (письме) на срок ______ месяцев с «» __________ 19 г.

Страховой взнос в сумме ___ руб. ___ коп. перечислен "" _____ 19 г. на Ваш расчетный счет N _____ в ______________ отделении (конторе) Госбанка г. ___________________ Страховое свидетельство просьба выслать по адресу:

  (почтовый индекс и адрес предприятия, учреждения, организации)

наш расчетный счет N _______ в ________________________ отделении (конторе) Госбанка г. _______________ Приложение: список работников, подлежащих страхованию, на _______ л.

"__" __________ 19__ г.                  __________________________________
        М.П.                             (подпись руководителя (заместителя

                                         руководителя) предприятия,
                                          учреждения, организации)

<*> Недостаток взноса перечисляется страховой организации одновременно со страховым взносом по возобновляемому договору страхования. Излишек взноса засчитывается предприятием, учреждением, организацией в уплату взноса по возобновляемому договору.

СПРАВКА (заполняется страховой организацией)

Указанные в заявлении работники застрахованы по страховому свидетельству N ___________ на случай смерти или постоянной утраты общей трудоспособности от несчастных случаев, происшедших ________________________________________

на срок с «» __________ 19 г. по «» __________ 19 г.

Причитается страховых взносов по заявлению о страховании _______________ руб. _____ коп.

Излишек ---------- взноса по расчету (п. 4) _______________ руб. _____ коп. Недостаток

           Итого причитается                _______________ руб. _____ коп.

Поступило "__" __________ 19__ г.           _______________ руб. _____ коп.

"__" __________ 19__ г.                     _______________________________

                                         (подпись составителя справки)

СПИСОК рабочих и служащих ___________________________________________________, (наименование предприятия, учреждения, организации) подлежащих страхованию от несчастных случаев

"" __________ 19 г. __________________________________ (подпись руководителя (или заместителя) предприятия, учреждения, организации)