--- title: "Постановление Правительства РФ от 11.10.1992 N 774" number: "774" issuer: "Правительство Российской Федерации" issued_on: 1992-10-11 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/postanovlenie-774-1992" --- ## Постановление Правительства РФ от 11.10.1992 N 774 # Постановление Правительства РФ от 11.10.1992 N 774 "Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния" > [!WARNING] > Утратил силу за исключением пункта 1, который действует до введения в I квартале 1999 г. новых форм бланков, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 06.07.1998 N 709 (пункт 10 Постановления Правительства РФ от 06.07.1998 N 709) > Документ утратил силу за исключением пункта 1, который действует до введения в I квартале 1999 г. новых форм бланков, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 06.07.1998 N 709 (пункт 10 Постановления Правительства РФ от 06.07.1998 N 709). **ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** ## ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 11 октября 1992 г. N 774 **ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАПИСЕЙ И СВИДЕТЕЛЬСТВ** **О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ** Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества, смерти. 2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на русском языке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти документы. Образцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции Российской Федерации. 3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния осуществляется Государственным производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов Российской Федерации. 4. Возложить функции заказчика по снабжению органов загса бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам органов исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнительной власти. 5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, автономной областью, автономными округами, городами Москвой и Санкт-Петербургом серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния. 6. Признать утратившим силу пункт 6 Постановления Совета Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Совета Министров РСФСР". **Е.ГАЙДАР** Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 774 ## ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______ от "_____" ___________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | 1. Фамилия | 2. Имя | | --- | --- | | 3. Отчество | 4. Пол | | 5. Время рождения "___" ____________ | 19__ г. | 6. Место рождения город (селение) _________ район ___________________ область (край, республика) ____________________________________ | 7. Сколько родилось детей: один, двойня, тройня | 8. Живорожденный или мертворожденный | | --- | --- | 9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных) 10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка Справка род. дома N ____ от "___" ____________ 19__ г. | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | | --- | --- | | 11. Фамилия | | | 12. Имя | | | 13. Отчество | | | 14. Время рождения "___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось _________ лет | "___" ____________ 19__ г. Исполнилось _________ лет | | 15. Национальность | | | 16. Место город _______________ постоянного район _______________ жительства область (край, республика) _________ ул. ____ д. __ кв. __ Постоянно проживает с 19__ года | город __________________ район __________________ область (край, республика) ____________ ул. ____ д. __ кв. __ Постоянно проживает с 19__ года | | 17. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) | | | 18. Образование: | высшее, | | (подчеркнуть) высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже. | незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже. | 19. Сведения об отце указаны на основании: а) записи акта о заключении брака N ____________ от "___" ____________ 19__ г. (дата регистрации) ___________________________________________ (наименование органа загса) б) записи акта об установлении отцовства N _____________ от "___" ____________ 19__ г. (дата регистрации) ___________________________________________ (наименование органа загса) в) заявления матери от "___" ____________ 19__ г. ________________ (подпись матери) 20. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения, и их подписи 22. Выдано свидетельство серия ___________ N __________ 23. Для отметок Заведующий отделом (бюро) загса М.П. Регистратор Штамп органа загса ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ | 1. Фамилия | 2. Имя | | --- | --- | | 3. Отчество | 4. Пол | 5. Время рождения "___" ____________ 19__ г. 6. Место рождения город (селение) ___________ район _________ область (край, республика) ________________ 7. Место постоянного город (селение) ___________ район _________ жительства область (край, республика) ________________ ул. ___________ д. ______ кв. ______ 8. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | | --- | --- | | 9. Фамилия | | | 10. Имя | | | 11. Отчество | | | 12. Национальность | | | 13. Основание восстановления записи | | | 14. Подпись заявителя | | 15. Выдано свидетельство серия __________ N __________ 16. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _____ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК | ОН | ОНА | | --- | --- | | 1. Фамилия до заключения брака | | | после заключения брака | | | 2. Имя | | | 3. Отчество | | | 4. Время рождения "___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось _________ лет | "___" ____________ 19__ г. Исполнилось _________ лет | | 5. Место город (селение) ______ рождения ______________________ район ________________ область (край, республика) __________ | город (селение) ____________ ____________________________ район ______________________ область (край, республика) ________________ | | 6. Национальность | | | 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) | | | 8. Образование: (подчеркнуть) высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже | высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже | | ОН | ОНА | | 9. Семейное в браке не положение: состоял, вдов, (подчеркнуть) разведен | в браке не состояла, вдова, разведена. | 10. Сведения об общих _______________ 19___ г. детях (имя, год рождения) _______________ 19___ г. | 11. Место город (селение) ____ постоянного район ______________ жительства область (край, республика) ________ ул. ________________ д. ___ кв. ___ Постоянно проживает с ______ года | город (селение) ____________ район ______________________ область (край, республика) ________________ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ Постоянно проживает с ______ года | | --- | --- | | 12. Документы, удостоверяющие личность | | | 13. Подписи вступающих в брак (добрачные фамилии) | | 14. Фамилия, имя, отчество лиц, свидетельствующих заключение брака, и их подписи 15. Выдано свидетельство серия _________ N ________ 16. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК | ОН | ОНА | | --- | --- | | 1. Фамилия до расторжения брака | | | после расторжения брака | | | 2. Имя | | | 3. Отчество | | | 4. Время рождения "___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось ________ лет | "___" ____________ 19__ г. Исполнилось _________ лет | | 5. Национальность | | | 6. Место город (селение) ____ постоянного район ______________ жительства область (край, республика) ________ ул. ________________ д. ___ кв. ___ | город (селение) ____________ район ______________________ область (край, республика) ________________ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ | | Постоянно проживает с ______ года | Постоянно проживает с ______ года | | 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования | | | 8. Образование: (подчеркнуть) высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже | высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее общее, неполное среднее, начальное и ниже | | 9. Состоял ли в браке: первом (подчеркнуть) повторном | первом повторном | 10. Расторгаемый брак заключен в _________________________________ запись N _________ от "___" ____________ 19__ г. 11. Основание записи о расторжении брака: а) совместное заявление супругов от "___" ____________ 19___ г. N _______ б) решение суда о расторжении брака ________________________ района (города) _________________________________________ области (края, республики) от "___" ____________ 19___ г. Число общих детей до 18 лет ____________ в) решение суда ________________ района (города) ___________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. о признании безвестно отсутствующим или недееспособным _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) г) приговор суда _______________ района (города) ___________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. об осуждении ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) к лишению свободы на ________ лет | 12. Сумма госпошлины, _____ руб., квитанция N ______ подлежащая взысканию, от "___" __________ 19___ г. и отметка об уплате __________ ______________________________ (данные Сбербанка) ______________________________ | ____ руб., квитанция N _______ от "___" __________ 19___ г. ___________________________ ___________________________ (данные Сбербанка) ___________________________ | | --- | --- | | 13. Документы, удостоверяющие личность | | | 14. Подписи расторгающих брак | | | 15. Выданы свидетельства серия ________ N _________ | серия ________ N _________ | 16. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | | --- | --- | | 1. Фамилия | | | 2. Имя | | | 3. Отчество | | | 4. Время рождения "___" ____________ 19___ г. | | | 5. Место рождения, город (селение) номер и дата _______________ записи акта район _________ о рождении область (край, республика) ___ _______________ запись акта N ________ от "___" ____________ 19___ г. | | | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | | 1. Фамилия | | | 2. Имя | | | 3. Отчество | | | 9. Национальность | | | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ | | 10. Фамилия | | | 11. Имя | | | 12. Отчество | | | 13. Национальность | | | 14. Место город (селение) ____ постоянного район ______________ жительства область (край, республика) ________ ул. ________________ д. ___ кв. ___ | город (селение) ____________ район ______________________ область (край, республика) ________________ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ | 15. Записываются ли усыновители родителями ребенка 16. Основание записи решение _________________________________ об усыновлении _________________________________________ от "___" ____________ 19___ г. N ________ | 17. Подписи усыновителей | | --- | 18. Выдано свидетельство серия ___________ N ____________ 19. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Пол 5. Время рождения "___" ____________ 19___ г. 6. Место рождения, город ________ запись акта N _______ номер и дата (селение) от "___" __________ 19___ г. записи акта район ________ о рождении область (край, республика ___ 7. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | | --- | --- | | 8. Фамилия | | | 9. Имя | | | 10. Отчество | | | 11. Время рождения "___" __________ 19___ г. | "___" __________ 19___ г. | | 12. Национальность | | | 13. Место город (селение) ____ постоянного район ______________ жительства область (край, республика) ________ ул. ________________ д. ___ кв. ___ | город (селение) ____________ район ______________________ область (край, республика) ________________ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ | | 14. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) | | | 15. Документы, удостоверяющие личность родителей | | 16. Основание записи об установлении отцовства: а) совместное заявление родителей от "___" __________ 19___ г. _____________________ _____________________ (подпись отца) (подпись матери) б) решение суда _____________________________ района (города) _______________________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. 17. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись 18. Выдано свидетельство серия _____________ N __________, серия _____________ N __________ 19. Для заметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) | ДО ПЕРЕМЕНЫ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ | | --- | --- | | 1. Фамилия | | | 2. Имя | | | 3. Отчество | | 4. Время рождения "___" ____________ 19___ г. 5. Место рождения, город (селение) ___________ район ___________ номер и дата область (край, республика) __________________ записи акта запись акта N ____ от "___" _________ 19__ г. о рождении 6. Национальность 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) 8. Место постоянного город (селение) __________ район __________ жительства область (край, республика) ________________ ул. ____________________ д. _____ кв. _____ 9. Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества 10. Отметка квитанция N ______ от "___" ___________ 19___ г. об уплате _____________________________ госпошлины (данные Сбербанка) 11. Документы, удостоверяющие личность 12. Подпись заявителя 13. Выдано свидетельство серия __________ N __________ 14. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _______ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) 1. Фамилия 2. Имя 3. Отчество 4. Пол 5 <*>. Национальность 6. Время смерти "___" ___________ 19__ г. 7. Место город _________ район _____________ область _________ смерти 8. Причина смерти 9. Время и место "___" ____________ 19___ г. рождения город (селение) ____________ район __________ Возраст область (край, республика) __________________ исполнилось ______ лет. Для детей моложе одного года указать ______ месяцев и ________ дней, а также какой по счету ребенок у матери __________ и возраст матери _______ лет 10. Где постоянно город (селение) _____________ район __________ <*> проживал область (край, республика) ___________________ ул. ____________________ ___д. _____ кв. _____ Постоянно проживал с ___________ года 11. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда <*> не состоял в браке, вдовец (вдова), разведен (а) 12. Где и кем работал <*> (если не работал, то указать источник средств существования, а для пенсионеров - также прежнее основное занятие) 13. Образование: среднее специальное, <*> (подчеркнуть) среднее общее, высшее, неполное среднее, незаконченное высшее, начальное и ниже 14. Документы, подтверждающие Врачебное свидетельство N ________ факт смерти от "___" ____________ 19___ г. 15. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись 16. Выдано свидетельство серия ___________ N __________ 17. Для отметок М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор --- <*> В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1992 г. N 774 ## ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родился(лась) ____________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) Место рождения: город, селение ___________________________________ район ______________________________ область, край ____________________________________________________ республика _______________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о рождении 19 года _______________________ месяца ____________________ числа произведена запись за N ___________ Отец _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество национальность ___________________________________________________ Мать _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество национальность ___________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" _____________ 19___ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Гражданин ________________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ и гражданка ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившаяся "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ заключили брак ___________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) о чем в книге регистрации актов о заключении брака 19 года ________________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _____________________ После заключения брака присвоены фамилии: мужу _____________________________________________________________ жене _____________________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Брак между гражданином ___________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество и гражданкой _____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N ______________________ После расторжения брака присвоены фамилии: ему ______________________________________________________________ ей ______________________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Свидетельство выдано гражданину(ке) ______________________________ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество Дата выдачи "_____" ______________ 19___ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся(аяся) "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ усыновлен (удочерена) гражданином ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество, национальность и гражданкой _____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество, национальность в присвоением ему(ей) ____________________________________________ фамилии __________________________________________________________ имени _____________________ отчества _____________________________ о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении) 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _____________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА Гражданин ________________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество признан отцом ребенка ____________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившегося "_____" _______________________ 19____ г. у гражданки ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19__ года ________________ месяца ______________ числа произведена запись за N _____________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся(аяся) "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество, на __________________________ __________________________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N ______________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество умер(ла) _________________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) в возрасте _______________ лет, о чем в книге регистрации актов о смерти 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _______________________ Причина смерти ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место смерти: город, селение _____________________________________ район ____________________________________________________________ область, край ____________________________________________________ республика _______________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер ---