Статья 5. "Глава II. СОГЛАСИЕПостановление ЕСПЧ от 09.03.2004

ПРОЦЕДУРА

1. Дело было инициировано жалобой (N 61827/00), поданной 5 июня 2000 г. в Европейский суд против Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии двумя подданными Соединенного Королевства Дэвидом Глассом (David Glass) (далее — первый заявитель) и Кэрол Гласс (Carol Glass) (далее — второй заявитель) в соответствии со статьей 34 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.

2. Интересы заявителей в Европейском суде, которым была предоставлена юридическая помощь, представлял Р. Стейн (R. Stein) из компании «Лей, Дэй и Ко., солиситоры» (Leigh, Day & Co., Solicitors), г. Лондон. Власти Соединенного Королевства были представлены своим Уполномоченным при Европейском суде по правам человека Д. Уолтоном (D. Walton), Министерство иностранных дел и по делам Содружества.

3. Заявители, среди прочего, утверждали, что некоторые решения, принятые администрацией больницы и врачами в отношении лечения первого заявителя, нарушили его право на неприкосновенность личной жизни.

4. Жалоба была передана на рассмотрение в Четвертую секцию Суда (пункт 1 правила 52 Регламента Суда). В соответствии с пунктом 1 правила 26 в рамках данной Секции была образована Палата для рассмотрения дела (пункт 1 статьи 27 Конвенции).

5. Решением от 18 марта 2003 г. Палата объявила жалобу частично приемлемой для рассмотрения по существу.

6. Как заявители, так и власти Соединенного Королевства представили свои замечания по существу дела (пункт 1 правила 59 Регламента). После проведения консультаций со сторонами Палата решила, что в проведении слушания по существу дела нет необходимости (пункт 3 правила 59 in fine Регламента); каждая сторона ответила в письменном виде на замечания другой стороны.

ФАКТЫ

7. Заявители, Дэвид Гласс (первый заявитель) и Кэрол Гласс (второй заявитель), являются подданными Соединенного Королевства. Первый заявитель, 1986 года рождения, имеет серьезные отклонения в физическом и умственном развитии, и ему требуется круглосуточный уход. Второй заявитель приходится ему матерью.

I. Обстоятельства дела

8. Факты данного дела, согласно материалам, представленным сторонами, заключаются в следующем.

9. Состояние первого заявителя значительно ухудшилось в июле 1998 года, и он был помещен в больницу Святой Мэри (St Mary's Hospital), которая являлась одной из двух больниц, находящихся в ведении Треста государственной службы здравоохранения больниц г. Портсмут (Portsmouth Hospitals National Health Service (NHS) Trust) (далее — Трест). Первому заявителю была сделана операция с целью облегчить непроходимость верхних дыхательных путей. У него начались послеоперационные осложнения, в том числе инфекции, и поскольку его состояние стало критически опасным, его пришлось подключить к аппарату искусственного дыхания.

10. В течение всего периода лечения первого заявителя в больнице между вторым заявителем и персоналом отделения интенсивной терапии и педиатрами шли непрерывные дискуссии. Среди прочего было высказано мнение о том, что несмотря на самое лучшее лечение, первый заявитель умирал, и что дальнейшее проведение интенсивной терапии было бесполезным. Второй заявитель и другие члены семьи были недовольны такой альтернативой, хотя в записях доктора Смита (Dr Smith) от 30 июля 1998 г. упоминалось, что члены семьи, по-видимому, восприняли данную ситуацию «без боли или особого удивления». Тем не менее, 31 июля 1998 г., после «неконструктивной и конфронтационной» встречи с членами семьи, власти больницы предложили запросить независимое мнение экспертов о состоянии здоровья Дэвида и целесообразность дальнейшей активной интенсивной терапии. Власти больницы дважды выступали с этим предложением, и оба раза оно было отклонено. Трест обратился за помощью к своим солиситорам и посоветовал заявителям проконсультироваться с их солиситорами.

11. Однако состояние первого заявителя улучшилось, и 31 июля 1998 г. он был переведен из отделения интенсивной терапии в палату детского отделения. Заявители обратили внимание на тот факт, что при выписке из отделения интенсивной терапии первый заявитель в своих замечаниях «требовал присутствия члена семьи». Они также отметили, что в своих записях от 3 августа 1998 г. доктор Возняк (Dr Wozniak) указал:

«Я полагаю, что несмотря на все наши усилия [первый заявитель] не смог бы оправиться от болезни, однако мы не прекращаем свои попытки и будем продолжать антибиотикотерапию, физиотерапию и попытаемся найти препараты, которые он сможет переносить... Возможно, нам придется принимать во внимание меры для облегчения боли, например, назначение гиосцина для секреций, морфина, а также необходимо учитывать существующий риск применения подобных мер, и мать считала, что в тот момент этот вопрос являлся неуместным».

12. В итоге 2 сентября 1998 г. состояние здоровья первого заявителя позволило ему вернуться домой. Однако позже его приходилось неоднократно повторно госпитализировать в связи с инфекциями дыхательных путей.

8 сентября 1998 г. во время одной из таких госпитализаций врачи обсудили со вторым заявителем вопрос о применении морфина для облегчения боли пациента. Второй заявитель возразила против использования морфина или иных лекарственных препаратов для уменьшения боли ее сына. Она сообщила врачам, что в случае остановки сердца первого заявителя она рассчитывала на проведение реанимации, включая интубацию. Доктор Уокер (Dr Walker) полагала, что эти меры окажут отрицательное воздействие на больного, и отметила, что в тех случаях, когда смертельный исход был неминуем, единственными мерами являлись «морфин и нежная любящая забота». В своих записях по данному делу доктор Уокер указала, что:

«Такая реакция [второго заявителя] противоречит решениям, специально принятым заранее, и я не считаю, что дальнейшая интенсивная терапия отвечает наилучшим интересам [первого заявителя]. Этот вопрос нужно разрешить до того, как это станет неизбежным, и поэтому я заявила о необходимости получения второго медицинского заключения — в случае необходимости назначенного в судебном порядке — для того, чтобы обеспечить наличие беспристрастного решения, обязательного для всех нас».

В тот же день семейный терапевт заявителей сообщил администрации больницы, что к нему обратился солиситор заявителей по поводу обеспокоенности семьи о том, что в случае кризисной ситуации первого заявителя «будут спасать» при помощи морфина.

13. Доктор Уокер следующим образом прокомментировала в своем отчете разговор, состоявшийся между нею и вторым заявителем 8 сентября 1998 г.:

«В случае резкого ухудшения состояния [первого заявителя], чтобы его реанимировать, следует использовать баллон и респираторную маску положительного давления, а не массаж сердца или внутривенные инъекции и иные лекарственные препараты».

14. Что касается использования морфина, доктор Уокер на совещании подчеркнула, что врачи никогда бы не назначили ни это, ни иные болеутоляющие средства, не обсудив сначала этот вопрос со вторым заявителем. В своих записях доктор Уокер отметила:

«Я сказала [второму заявителю], что мы можем давать больному морфин для того, чтобы облегчить боль, даже вопреки их желаниям (мы можем — Официальный солиситор заверил меня, что ни один судья ни разу не отменил решение врача об отмене лечения/об облегчении симптомов), но мы не сделали бы этого, не сообщив им».

15. Согласно замечаниям властей Соединенного Королевства 9 сентября 1998 г. доктор Холлет (Dr Hallet) заключил со вторым заявителем соглашение о неприменении реанимационных мер. При этом в своих записях доктор Холлет указал:

«По моему мнению, положение больного является неопределенным. Он может поправиться в результате лечения антибиотиками, но неспособность при кашле выделять секреции может привести к ухудшению его состояния и смерти. Я обсудил с матерью больного второй вариант развития событий; она говорит, что предпочла бы использование баллона и респираторной маски положительного давления, но понимает, что применение таких мер до полной интубации и ITU-лечения будет нецелесообразно. Именно таким образом этот вопрос был обсужден с доктором Уокером».

16. Кроме того, на той же встрече доктор Холлет обсудил со вторым заявителем возможность использования морфина в терапевтических дозах. Заявители отметили, что доктор Холлет признал, что:

«В случае полного разногласия нам придется обратиться в суд за подтверждением нашего решения. Мать больного сказала, что не понимает этого».

17. В записях доктора Холлета содержится следующее замечание:

«Мать больного говорит, что не будет рассматривать вопрос об эвтаназии, я сказал, что и мы не собираемся этого делать. Разговор коснулся вопроса о применении морфина, и она согласилась в случае необходимости использовать морфин в терапевтических дозах для снижения боли.»

...принимая во внимание вчерашний и сегодняшний разговор с матерью, в которых мы, по-видимому, пришли к одному мнению, привлекать к делу судебные органы, возможно, не будет необходимости».

18. Состояние первого заявителя ухудшилось. 15 октября 1998 г. он был госпитализирован в больницу Святой Мэри, а затем повторно 18 октября 1998 г. вследствие дыхательной недостаточности.

19. В течение всего дня 19 октября 1998 г. первый заявитель находился на лечении. Два врача в разное время осматривали больного, и оба выразили серьезную обеспокоенность относительно надежд на его выживание. Доктор Уокер отметила, что первый заявитель был «мертвенно-бледным» и выглядел «истощенным».

20. 20 октября 1998 г. в 13.30 врачи пришли к заключению, что у первого заявителя «началась последняя стадия дыхательной недостаточности».

21. 20 октября 1998 г. в 17.45 доктор Холлет сделал запись о том, что первый заявитель «умирал от болезни легких».

22. Врачи, лечащие первого заявителя, полагая, что он вступил в последнюю стадию болезни и нуждается в обезболивании, советовали назначить ему диаморфин. Второй заявитель и другие члены семьи не согласились с мнением врачей о том, что ее сын умирает, и были очень обеспокоены тем, что применение диаморфина (ранее речь шла о морфине) подвергнет риску его шансы на выздоровление. Второй заявитель высказала свои переживания на встрече с докторами Уокером и Холлетом и исполнительным директором Треста. Кроме того, при этом разговоре присутствовала также женщина-полицейский. Власти больницы настаивали на назначении первому заявителю диаморфина, а второго заявителя уверили в том, что ему введут «минимальную дозу». Заявители утверждали, что решающий голос на встрече принадлежал исполнительному директору Треста, который четко дал понять второму заявителю, что диаморфин будет назначен первому заявителю. В связи с этим они ссылались на письмо исполнительного директора к члену Парламента заявителей от 23 ноября 1998 г., в котором он указал, что дал распоряжение врачам в течение 24 часов ввести первому заявителю минимальную дозу диаморфина. Власти Соединенного Королевства утверждали, что исполнительный директор не принимал никакого участия в исполнении медицинского заключения в отношении случая заявителя.

23. В своих записях и доктор Уокер, и доктор Эштон (Ashton), и доктор Холлет подчеркнули, что целью назначения морфина являлось не намерение вызвать смерть первого заявителя, а облегчить его страдания. Доктор Холлет отметил в своих записях, что врачи, которые встречались со вторым заявителем, подчеркивали, что «использование морфина НЕ является эвтаназией — а лишь средством для облегчения боли [первого заявителя]...».

24. Позже второй заявитель пожелала забрать первого заявителя домой, если врачи не ошибались в том, что он умирает. Присутствовавший полицейский предупредил ее, что если она попытается забрать его, ее арестуют. Кроме того, администрация больницы также заявила, что если присутствующие члены семьи не позволят начать процедуру введения диаморфина, полиция их тоже удалит. Второй заявитель безуспешно пыталась связаться со своим солиситором, включая попытку застать его дома.

25. Процедура инъекции диаморфина началась 20 октября 1998 г. в 7 часов вечера. Заявители утверждали, что назначенная доза, а именно 1 мг/час, являлась в действительности дозой, рассчитанной на взрослого человека и чрезмерной для ребенка возраста первого заявителя. Власти Соединенного Королевства отрицали это и сослались на вес первого заявителя, а также на тот факт, что ранее применяемое лечение с использованием опиатов повысило сопротивляемость его организма к ним.

26. В больнице между членами семьи (за исключением второго заявителя) и врачами произошел конфликт. Члены семьи были уверены, что первого заявителя намеревались подвергнуть скрытой эвтаназии, и попытались помешать врачам войти в палату первого заявителя. Власти больницы вызвали охрану и грозили вывести семью из больницы с применением силы.

27. Указание «не проводить реанимацию» (НПР) было внесено в медицинские учетные записи первого заявителя без согласования со вторым заявителем.

28. 21 октября 1998 г. в 10.00 в ответ на непрекращающиеся возражения членов семьи доза препарата была уменьшена вдвое. Власти Соединенного Королевства обратили внимание на заключение врачей о том, что назначенная первому заявителю доза улучшила его состояние. Доктор Уокер отметила, что это было:

«настоящим облегчением, приятно было видеть [первого заявителя] спокойным и тихим... и его общее состояние заметно улучшилось, в том числе уменьшились тревоги и страдания».

29. На следующий день второй заявитель обнаружила, что состояние ее сына критически ухудшилось, и предположила, что это результат действия диаморфина. Это очень встревожило всю семью, и они потребовали прекратить введение диаморфина. Доктор Уокер заявила, что эта процедура может быть остановлена только в том случае, если семья даст согласие не прибегать к реанимации или стимуляции первого заявителя. Власти Соединенного Королевства утверждали, что целью доктора Уокера было уберечь первого заявителя от лишнего беспокойства со стороны членов его семьи, какое они могли причинить ему чрезмерным шумом и прикосновениями к нему, поскольку в тот момент первый заявитель был спокоен, глубоко дышал и не чувствовал боли.

30. Семья предприняла попытку реанимировать первого заявителя, и в результате между некоторыми членами семьи и врачами Уокер и Эштон произошла драка.

31. В то время пока продолжалась драка, второй заявитель успешно реанимировала своего сына. В ответ на нападение на докторов Уокер и Эштон в больницу была вызвана полиция. Несколько полицейских получили ушибы, а мать другого пациента из этой же палаты толкнули на стену. Пришлось эвакуировать всех детей палаты, кроме одного. Доктор Уокер и доктор Эштон в результате полученных травм не могли исполнять свои обычные обязанности в течение некоторого времени.

32. Состояние первого заявителя улучшилось, и он был способен реагировать на раздражители со стороны своих родственников. В результате этого 21 октября 1998 г. его выписали из больницы.

33. Второй заявитель отметила, что при выписке первого заявителя Трест не принял никаких мер для использования альтернативных средств лечения. Они указали, что со стороны Треста не последовало никаких распоряжений для введения первому заявителю противодействующего средства против диаморфина, и, кроме того, второй заявитель была вынуждена приобрести оборудование для измерения уровня насыщения кислородом. В связи с этим власти Соединенного Королевства обратили внимание на отчет доктора Холлета следующего содержания:

«Очевидно, что дальнейшее лечение в больнице представляется невозможным и что дома о нем позаботятся лучше, при условии, что мы сможем приобрести баллоны с кислородом для дома. Для приобретения кислородных баллонов были приняты меры, и я договорился с его терапевтом о том, что возьму на себя ответственность лечить в домашних условиях боли в груди. Затем я позвонил начальнику общесоматической больницы г. Саутгемптон (Clinical Director at Southampton General Hospital) с целью выяснить, смогут ли они принять его в случае необходимости его госпитализации, учитывая причинение серьезных беспокойств персоналу больницы. Я поговорил с матерью о возможности сопровождать их домой, она согласилась, после этого мы сделали несколько телефонных звонков медсестрам, обслуживающим больных на дому, и договорились о доставке кислородных баллонов для дома. Потом нам был предоставлен транспорт для перевозки пациента домой».

34. 23 июня 2000 г. некоторые члены семьи заявителей, принимавшие участие в драке с врачами, были признаны виновными в нападении и были удалены из больницы. Решением от 28 июля 2000 г. их приговоры были смягчены по апелляции. 26 октября 1999 г. Трест отказался от предъявленного второму заявителю гражданского иска о причинении вреда за отсутствием законного основания.

Письмом от 5 ноября 1998 г. клинический директор Треста уведомил второго заявителя о том, что персонал детского отделения больницы был обеспокоен повторением осложнений, имевших место при последней госпитализации ее сына, и они более не были уверены, что смогут оказать ему необходимый уход. Далее в письме говорилось:

«К сожалению, [в Больнице Портсмута] уверены, что все, что мы сможем предложить [первому заявителю], будет заключаться в том, чтобы максимально облегчить остаток его жизни, но не принимать никаких активных действий для продления его жизни. Это, очевидно, означает отмену лечения либо такое лечение, с которым вы, вероятно, будете не согласны. Поскольку легко разрешить эти трудности не представляется возможным, было бы разумно, чтобы [первый заявитель], которому необходимо дальнейшее стационарное лечение, проходил такое лечение в другой больнице».

35. Из больницы Саутгемптона, расположенной в двадцати пяти милях от дома второго заявителя, ей сообщили, что они готовы принять и лечить ее сына, если с ним случится новый приступ.

36. Позже семейный терапевт заявителей связался с больницей Саутгемптона, чтобы обсудить организационные вопросы госпитализации первого заявителя в случае будущей экстренной необходимости.

37. Второй заявитель обратилась в суд с ходатайством о судебном пересмотре решений Треста относительно лечения ее сына. Вопрос был направлен на рассмотрение судье Скотту Бейкеру (Justice Scott Baker).

38. 21 апреля 1998 г. судья Скотт Бейкер постановил, что решение Треста не подлежало судебному пересмотру, поскольку этот случай остался в прошлом и больше не повторится ни в больницах, управляемых Трестом, ни в любой иной больнице. Он добавил:

«В случае возникновения серьезных разногласий, немедленно может быть начата процедура по достижению наилучших интересов, и суд решит такой спор на основе существующих на тот момент фактических обстоятельств. Они, практически неизбежно, будут отличаться от обстоятельств, имевших место в октябре 1998 года...»

Во всяком случае, исходя из представленных настоящему суду доказательств, совершенно неясно, какими были фактические обстоятельства в октябре 1998 года. Более того, в случае возникновения в будущем кризисной ситуации, я уверен, что, если дело будет передано в суд, официальный солиситор вновь окажет юридическую помощь».

39. По мнению судьи Скотта Бейкера, судебный пересмотр являлся слишком жестким способом решения чувствительных вопросов, затронутых в настоящем деле. В частности, он считал, что в гипотетической ситуации сформулировать какое-либо заявление в точных терминах так, чтобы излишне не ограничить надлежащее лечение, осуществляемое врачами в этом текущем деле, представляется чрезвычайно трудным. В заключение он подчеркнул:

«В заключение я хотел бы сказать, что ничто в настоящем решении не должно толковаться таким образом, чтобы расценивать мой вывод как мою точку зрения о том, что действия [больницы Портсмута] в данном деле являются законными, либо что они являются незаконными».

40. Второй заявитель обратилась за разрешением на подачу апелляции в апелляционный суд (Court of Appeal). 21 июля 1999 г. ее ходатайство было отклонено. При вынесении решения председатель апелляционного суда (Master of the Rolls) лорд Вульф (Lord Woolf) пришел к выводу, что размышления, которые могут появиться в отношении случая первого заявителя, а также других детей, имеющих подобные заболевания, были практически бесконечны, и для судов, призванных рассмотреть дело и внести ясность, эта задача являлась бы очень опасной. Он отметил:

«Это вопрос оценки. Несомненно, для родителей ребенка самым лучшим является согласиться на курс лечения, предлагаемый врачами, которые будут постоянно и в полной мере советоваться с родителями ребенка, и родители при этом должны полностью понимать все предпринимаемые шаги. Именно такого образа действий необходимо придерживаться в подобных ситуациях. Если это невозможно и возникает разногласие, к тому же серьезное разногласие, в таком случае дело должно быть передано на рассмотрение в суд с тем, чтобы суд решил, как поступить в наилучших интересах больного ребенка. Рассматривая конкретный случай, суд ответит на этот вопрос...»

...Трудностью в данной сфере является то, что затронуты противоречивые принципы. Правовые принципы четко определены, но то, каким образом эти принципы будут применены к конкретным обстоятельствам дела, часто очень трудно предугадать. Только когда суду предстоит решить эту задачу, он выносит решение, которое отражает мнение этого суда относительно того, как в данной ситуации следует поступить в наилучших интересах ребенка. При решении этого вопроса суд учитывает естественные переживания и обязательства родителей. Кроме того, суд принимает во внимание заключения врачей и с учетом лучшего совета, какой он может получить, среди прочих, от официального солиситора, определяет, какое решение проблемы является наиболее желательным. Я полагаю, что именно такой должна быть позиция судов в такой чувствительной и сложной сфере».

41. Лорд Вульф не согласился с мнением судьи Скотта Бейкера о том, что заявители использовали неверную юридическую процедуру. Он считал, что «особенно в делах, затрагивающих интересы детей, последним вопросом, которой должен волновать суд, является вопрос о правильном выборе юридической процедуры в том или ином конкретном случае».

42. Второй заявитель обратилась в Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства (General Medical Council) с жалобой на характер действий врачей, принимавших участие в лечении ее сына, и в частности, она жаловалась на то, что, прописав ему героин вопреки ее желанию и без разрешения суда, они причинили ему вред.

43. В своем Решении от 7 января 2000 г. Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства отметил, что проведенное им расследование показало, что врачи, осуществлявшие лечение первого заявителя, не могут быть обвинены в совершении серьезных должностных проступков либо в ненадлежащем исполнении своих обязанностей, и что характер лечения, на которое жаловалась заявитель, был оправдан в свете чрезвычайной ситуации, с которой столкнулись врачи в тот момент. Согласно заключению Генерального медицинского совета проверка возбуждения дисциплинарного производства в отношении врачей не была подтверждена доказательствами. В связи с этим члены Генерального медицинского совета задались вопросом о том, обоснованно ли врачи поставили себя в такое положение с тем, чтобы прийти к тому решению, к какому они и пришли, и было ли принятое решение настолько «возмутительным», что ни один достаточно компетентный врач не смог бы его принять.

44. Второй заявитель также жаловалась на действия врачей, лечивших ее сына, в полицию Хэмпшира (Hampshire). Было начато расследование, в ходе которого врачи были допрошены врачи, а протокол отправлен в Службу уголовного преследования (Crown Prosecution Service).

8 мая 2000 г. солиситоры второго заявителя сообщили ей, что Служба уголовного преследования решила не выдвигать обвинения против соответствующих врачей в связи с недостаточностью доказательств.

16 июня 2000 г. Служба уголовного преследования направила солиситорам второго заявителя письмо, в котором указала причины такого решения, а также различные факты, на основании которых она пришла к выводу о целесообразности выдвижения обвинений против врачей в отношении покушения на убийство и сговора о совершении убийства и преступлений в соответствии с Законом 1861 года о преступлениях против личности (Offences against the Person Act 1861).

II. Применимое национальное законодательство и правоприменительная практика

45. Пункт 24 правил Генерального медицинского совета Соединенного Королевства «Получение согласия пациентов: этические вопросы» (Seeking patients' consent: the ethical considerations) предусматривает:

«В случае если ребенок младше 16 лет не имеет права давать согласие, основанное на получении информации, либо отказываться от такого согласия, лицо-носитель родительских прав может дать разрешение на проведение исследований или лечение, которые отвечают наилучшим интересам ребенка. Данное лицо может также дать отказ на любое медицинское вмешательство, если сочтет, что этот отказ направлен на удовлетворение наилучших интересов ребенка, но этот отказ не связывает вас никакими обязательствами, и вы можете обратиться в суд для разрешения вопроса. В чрезвычайной ситуации, если вы считаете, что в наилучших интересах ребенка следует продолжать принятые меры, вы можете осуществлять лечение ребенка при условии, что такое лечение не будет выходить за рамки тех мер, которые обоснованно необходимы в критической ситуации».

По делу «Дж. (Несовершеннолетний) (Опека: медицинское лечение)» (J. (A Minor) (Wardship: Medical Treatment ([1990] 3 All England Law Reports), лорд Дональдсон (Lord Donaldson), председатель апелляционного суда, отметил:

«Обязанностью врачей является лечение ребенка в соответствии с принципами добросовестной врачебной практики, признанной надлежащей компетентным органом профессиональных экспертов... Тем не менее, данная обязанность может быть ограничена условием, которое заключается в том, что при наличии достаточного времени, прежде чем начать серьезное инвазивное лечение, они обязаны получить согласие родителей ребенка.»

Обязанностью родителей в отношении ребенка является дача согласия или отказ давать согласие при соблюдении наилучших интересов ребенка, а не своих собственных.

Суд при осуществлении юрисдикции parens patriae принимает на себя осуществление прав и обязанностей родителей, однако это не означает, что родители будут исключены из процесса принятия решений. Тем не менее, в конечном счете, именно суд должен принять решение давать или не давать согласие.

/.../

Никто не имеет права навязывать тот или иной курс лечения, необходимый для ребенка — ни суд, ни родители, ни врачи. Существует система сдержек и противовесов. Врачи могут порекомендовать лечение A, как более предпочтительное перед лечением B. Они также могут отказаться проводить лечение C на том основании, что оно противопоказано с медицинской точки зрения либо по иной причине является лечением, которое они не могут сознательно назначить. Суд или родители, со своей стороны, могут не дать согласия на проведение лечения A или лечения B, или и того и другого, но не могут настаивать на лечении C. Неизбежный и желаемый результат заключается в том, что выбор лечения, в какой-то мере, является совместным решением врачей и суда или родителей.

/.../».

По делу «Трест государственной службы здравоохранения против Д.» (A National Health Service Trust v. D. ([2000] Family Court Reports 577)), суд постановил:

«Очевидное уважение суда к священности человеческой жизни должно возлагать строгое обязательство принимать всевозможные меры для сохранения жизни, даже в исключительных обстоятельствах».

46. В вышеуказанном деле суд согласился с мнениями врачей, лечивших ребенка, которые считали, что в случае остановки дыхания или остановки сердца реанимация ребенка не будет являться надлежащей мерой.

47. Власти Соединенного Королевства отметили, что английское законодательство допускает, что в наилучших интересах и ребенка и взрослого их лечение может осуществляться с применением лекарственных средств, которые облегчают болевые симптомы, но как побочное действие могут ускорить наступление смерти.

В соответствии с Частью 3В Руководство Британской медицинской ассоциации (British Medical Association) «Отказ от медицинского лечения и его отмена: руководство для принятия решения»:

«... в случае обоснованного сомнения относительно пользы лечения по продлению жизни пациента, должна иметь место презумпция для начала такого лечения, даже несмотря на наличие обстоятельств, в которых активное медицинское вмешательство (отличное от основного лечения) не будет являться надлежащей мерой, поскольку наилучшие интересы пациента не тождественны продлению жизни... Если состояние ребенка несовместимо с выживанием либо если имеет место ясное единодушие в отношении того, что его состояние настолько тяжело, что лечение не принесет пользы в том смысле, что не сможет восстановить или поддержать здоровье больного, медицинское вмешательство является необоснованным. Подобным образом, если лечение причиняет ребенку боль и страдания, необходимо сопоставить эти и иные трудности и ожидаемую пользу, даже в том случае если без лечения продлить жизнь пациента невозможно».

Пункт 15.1 Руководства 2001 года Британской медицинской ассоциации «Отказ от и отмена медицинского лечения по продлению жизни» гласит:

«Носители родительских прав в отношении младенца или малолетнего до 14 лет имеют юридическое и моральное право давать или не давать согласие на лечение. Как правило, их решения являются определяющими, если только они в значительной степени не противоречат толкованию тех лиц, которые осуществляют лечение, вопроса об обеспечении наилучших интересов ребенка».

Пункт 15.2 устанавливает:

«Правовые нормы подтвердили, что обеспечение наилучших интересов пациента и баланс пользы и бремени являются основными элементами принятия решения, и что мнение родителей также является составной частью этого процесса. Тем не менее, родители, конечно, не могут настаивать на исполнении решений, основанных исключительно на их собственных предпочтениях, если они противоречат квалифицированным медицинским показателям».

48. В то время, когда имели место обстоятельства, послужившие поводом к подаче рассматриваемой жалобы, Королевский колледж педиатрии (Royal College of Paediatrics and Child Health) опубликовал Руководство с указанием процедур, которым необходимо следовать в случае, если родитель не согласен с заключением медперсонала больницы о том, что лечение ребенка должно быть прекращено. Руководство устанавливает, что в таком случае необходимо, как правило, запросить еще одно мнение, а родителю ребенка должно быть предоставлено время для обращения за помощью к консультантам по его выбору. Пункт 3.4.3 предусматривает следующее:

«В большинстве случаев, при условии правильного объяснения и достаточного времени, родители могут принять советы врачей, но если родители не соглашаются на отмену лечения или отказываются давать свое согласие, необходимо запросить дополнительное заключение и затем обратиться в судебные органы. За консультацией можно также обратиться и в учреждение официального солиситора, который ответит на вопрос о необходимости участия суда в данном деле».

Руководство, опубликованное Министерством здравоохранения (Department of Health) в 2001 году под названием «Согласие: работа с детьми», подробно рассматривает ситуацию, когда клинические врачи считают, что то лечение, которого желают родители ребенка, не является целесообразным. Оно устанавливает:

«Возможна такая ситуация, когда ребенок очень тяжело болен, и клинические врачи полагают, что физические страдания, связанные с дальнейшим лечением, перевесят возможные положительные результаты. Родители не могут обязать вас проводить тот или иной курс лечения, если вы не считаете, что это лечение клинически обоснованно, но тогда, в случае невозможности прийти к согласию, может быть запрошено мнение суда. Хотя суд не будет требовать от вас проводить лечение вопреки вашему медицинскому заключению, он может обязать вас передать обязательства по лечению ребенка другому клиническому врачу, который считает, что предложенное лечение является целесообразным».

49. По делу «А (Соединенные близнецы: разделение хирургическим путем)» (A. (Conjoined Twins: Surgical Separation), лорд-судья Уорд (Ward) отметил:

«Поскольку родители управомочены в силу закона, их решение необходимо уважать, и я считаю, что власти больницы в той же степени не вправе не принять во внимание их отказ, как не вправе пренебречь отказом взрослого человека. Я сделал такой вывод из дела „(Несовершеннолетний) (Опека: согласие на лечение)“ ((A Minor) (Wardship: Consent to Treatment) [1992] Fam. 11, 22), в котором лорд Дональдсон из Лимингтона (Lymington), начальник судебных архивов, указал:»

«Это банальная норма права, что врач вообще не вправе лечить больного без согласия лица, которое уполномочено дать такое согласие. В противном случае он будет нести ответственность за причинение вреда личности и может быть признан виновным в совершении преступного посягательства».

50. Английское право предусматривает возможность существования таких обстоятельств, при которых обращение в суд за разъяснением невыполнимо с практической точки зрения, например, в критической ситуации, когда необходимо принимать срочные решения о соответствующем лечении. В деле «К. (несовершеннолетний)» (C. (A Minor) ([1998] Lloyd's Reports: Medical 1), сэр Стивен Браун (Sir Stephen Brown) утверждал, что решение врача о том, лечить ли ребенка,

«зависит от его собственного профессионального мнения, ограниченного только условием, когда, кроме исключительных случаев, как правило, связанных с неотложной помощью, он должен получить согласие лица, правомочного дать такое согласие».

51. Данное положение отражено в пункте 14 Справочного руководства по вопросу о согласии на обследование или лечение (Reference guide to consent for examination or treatment), который гласит:

«В чрезвычайной ситуации лечение недееспособного ребенка без согласия лица-носителя родительских прав является оправданной мерой, если получить согласие вовремя невозможно и если такое лечение жизненно необходимо для выживания или здоровья ребенка».

52. По делу «Т. (совершеннолетний: отказ от лечения)» (T (Adult: Refusal of Treatment) ([1994] 1 Weekly Law Reports Fam. 95) лорд Дональдсон отметил:

«Если в потенциально жизнеопасной ситуации или в ситуации, когда здоровью пациента возможно причинение невозместимого ущерба, врачи или органы здравоохранения получат отказ совершеннолетнего пациента от основного лечения, и при этом юридическая сила такого отказа будет вызывать у них сомнения, они должны в интересах общества, и, безусловно, в интересах самого пациента, незамедлительно обратиться в суд за разъяснением вопроса о том, будет ли предложенное лечение законным или незаконным. Не следует оставлять осуществление этих действий на усмотрение членов семьи больного, которые, возможно, не будут знать об этой процедуре и которым вопрос о финансовых расходах может помешать обратиться к данной процедуре. Такие ситуации будут немногочисленны, но в случае их возникновения... суды могут и должны незамедлительно оказать содействие».

53. Памятная записка Министерства здравоохранения по вопросу о согласии предусматривает:

«4. Процедура дачи и получения согласия представляет собой, как правило, целый ряд последовательных действий, а не единичное явление. В любой момент пациенты могут изменить решение и отозвать свое согласие. При наличии сомнения, вам всегда следует проверять, по-прежнему ли пациент согласен на лечение.»

Могут ли несовершеннолетние самостоятельно давать согласие?

5. Прежде чем осматривать, лечить либо осуществлять уход за ребенком, вы также должны получить согласие на эти действия. Предполагается, что молодые люди 16 и 17 лет обладают дееспособностью самостоятельно давать согласие. Лица младшего возраста, которые в полной мере осознают весь ход предлагаемой процедуры, также могут самостоятельно давать согласие (хотя умозрительно их родители также будут участвовать в принятии решения). Во всех остальных случаях согласие от имени ребенка должен давать носитель родительских прав, за исключением случаев, когда в экстренной ситуации его не могут найти...

Какую информацию необходимо сообщать?

/.../

7. Прежде чем родители смогут принять решение о том, давать или не давать согласие на лечение, им необходимо предоставить достаточную информацию: например, информацию о пользе и о рисках предлагаемого лечения, а также о других видах лечения. Если пациент не получает такой объем информации, какой обоснованно необходим ему для принятия решения, и в той форме, в какой он может понять эту информацию, его согласие не может быть юридически действительным».

Непроведение реанимации

54. Руководство, опубликованное в марте 1993 года Британской медицинской ассоциацией и Королевским колледжем гипургии (ухода за больными) (Royal College of Nursing) совместно с Реанимационным советом (Resuscitation Council), в пункте 1 предусматривает:

«При наличии следующих обстоятельств необходимо соблюдать распоряжение „не проводить реанимацию“ (НПР):»

a. если состояние пациента показывает, что маловероятно, что эффективная сердечно-легочная реанимация (СЛР) будет иметь положительный результат;

b. если СЛР не соответствует зарегистрированным постоянным желаниям вменяемого больного;

c. если последствиями успешной СЛР могут быть такие продолжительность и качество жизни, которые будут неприемлемы для пациента».

55. Пункт 3 устанавливает:

«Полную ответственность за принятие решения о НПР несет консультант, ответственный за уход за больным. Эта мера должна быть принята после проведения соответствующих консультаций и анализа в отношении всех аспектов состояния больного. Мнения других членов медицинского и сестринского персонала, самого больного и, при должном соблюдении конфиденциальности больного, родственников или близких друзей больного могут оказаться полезными при составлении консультантом своего заключения».

56. Пункт 10 гласит:

«Обсуждение целесообразности или нецелесообразности СЛР является очень чувствительной и сложной процедурой и должно проводиться старшими и опытными членами медперсонала при поддержке старшего сестринского персонала. Решение о НПР применимо исключительно к СЛР. Должно быть четко объяснено, что любое иное лечение и уход, которое является надлежащим для больного, не прекращается и что предписание о НПР не может на него повлиять».

57. Действующее руководство министерства содержится в «Правилах реанимации» (циркуляр Комиссии по здравоохранению и безопасности (HSC Circular) 2000/028), которое устанавливает:

«Решения о проведении реанимации больных являются одними из самых тонких решений, которые приходится принимать клиническим врачам, больным и родителям. Больные (и в случае необходимости их родственники и лица, ухаживающие за такими больными) обладают такими же правами участвовать в принятии подобных решений, какие они имеют и в отношении других решений о своем лечении и уходе. Как и при принятии любого решения, в данном случае врачи обязаны действовать в соответствии с мнением соответствующего и ответственного органа профессиональных экспертов».

III. Применимое международное законодательство

58. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (Council of Europe's Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine) (открыта для подписания 4 апреля 1997 г. в г. Овьедо) устанавливает следующие принципы в отношении согласия пациента:

Общее правило

Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие.

Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.

Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.