Статья 9. Ранее высказанные пожеланияПостановление ЕСПЧ от 05.06.2015

В случаях, когда в момент медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, учитываются пожелания по этому поводу, выраженные им ранее...».

B. Руководство по процессу принятия решений относительно медицинской помощи в ситуациях конца жизни

60. Это руководство было составлено Комитетом по биоэтике Совета Европы в ходе работы над правами пациентов и с намерением содействовать имплементации принципов, воплощенных в Овьедской конвенции.

Его цель заключается в предложении ориентиров для имплементации процесса принятия решений по поводу медицинской помощи в ситуациях конца жизни, сведении воедино нормативных и этических референсных работ и элементов относительно положительной медицинской практики использования медицинскими работниками, имеющими дело с имплементацией в процессе принятия решений, а также в содействии общей дискуссии по теме за счет разъяснения, которое он содержит.

61. Руководство упоминает в качестве этической и правовой системы отсчета процесса принятия решений принципы автономии (свободное, информированное и предварительное согласие пациента), благодеяние и отсутствие вреда и справедливости (равный доступ к здравоохранению). Оно указывает, что врачи не должны осуществлять лечение, которое является бесполезным или непропорциональным с учетом рисков и ограничений, связанных с ним. Они должны обеспечивать пациентам лечение, которое пропорционально и отвечает их ситуации. Врачи также обязаны заботиться о своих пациентах, облегчать их страдания и оказывать им поддержку.

Лечение охватывает вмешательства, цель которых заключается в улучшении состояния здоровья пациента путем воздействия на причины заболевания, а также вмешательства, которые не имеют значения для этиологии заболевания, но воздействуют на симптомы или реагируют на дисфункцию органа. Под заголовком «Спорные вопросы» в руководстве указывается следующее:

«Вопрос ограничения, аннулирования или приостановления искусственной гидратации и питания»

Пища и питье, получаемые пациентами, способными есть и пить самостоятельно, являются внешними поступлениями, отвечающими физиологическим потребностям, которые всегда должны удовлетворяться. Они являются существенными элементами ухода, который должен обеспечиваться, если пациент от него не откажется.

Пациент получает искусственное питание и гидратацию после медицинских указаний, и это предполагает выбор медицинских процедур и средств (перфузия, питательные трубки).

Искусственное питание и гидратация рассматриваются в ряде стран как формы лечения, которые, следовательно, могут быть ограничены или приостановлены при определенных обстоятельствах и в соответствии с гарантиями, предусмотренными для ограничения или приостановления лечения (отказ от лечения, выраженный пациентом, отказ от неразумного упорства или непропорциональное лечение, оцениваемые группой ухода и принимаемые в рамках коллективной процедуры). Факторами, принимаемыми во внимание в этом отношении, являются пожелания пациента и надлежащий характер лечения в данной ситуации.

Однако в некоторых странах считается, что искусственное питание и гидратация составляют не лечение, которое может быть ограничено или приостановлено, а лишь форму ухода, отвечающего базовым потребностям лица, которая не может быть приостановлена, если пациент в терминальной стадии ситуации конца жизни не выразил соответствующего желания.

Вопрос надлежащего характера, выражаясь медицинским языком, искусственного питания и гидратации в терминальной стадии сам по себе является предметом дискуссии. Некоторые учитывают, что применение или продолжение искусственных гидратации и питания необходимы для поддержки пациента в ситуации конца жизни. По мнению других, выгода от искусственных гидратации и питания для пациента в терминальной стадии ввиду исследований паллиативной помощи является спорной».

62. Руководство затрагивает процесс принятия решений относительно применения медицинской помощи к ситуациям конца жизни (включая оказание помощи, ее изменение, адаптацию, ограничения или приостановление). Оно не рассматривает вопросы эвтаназии или содействия в самоубийстве, которые допускает законодательство некоторых стран.

63. В то время как другие стороны привлекаются к процессу принятия решений, в руководстве подчеркивается, что главной стороной является пациент. Если пациент не мог или более не может принимать участие в принятии решений, они могут быть приняты третьим лицом в соответствии с процедурами, установленными в соответствующем внутригосударственном законодательстве. Однако пациент тем не менее должен быть включен в процесс принятия решений посредством ранее высказанных пожеланий. Руководство перечисляет различные формы, которые может принять выражение пожелания: пациент сообщает свои намерения устно члену семьи, близкому другу или доверенному лицу, назначенному в качестве такового, или они могут быть изложены формально в заблаговременно высказанных указаниях или в завещании либо в доверенности, выданной другому лицу, иногда именуемой доверенностью о будущей защите (mandat de protection future).

64. Другие лица, привлеченные к процессу принятия решений, могут включать законного представителя пациента или лицо, получившее доверенность, членов семьи, близких друзей и опекунов. В руководстве отмечается, что врачи имеют жизненно важную, если не первичную роль по причине их способности оценить ситуацию пациента с медицинской точки зрения. Если пациенты не могли или более не могут выразить свою волю, врачи являются лицами, которые в контексте коллективного процесса принятия решений с привлечением всех профессионалов здравоохранения принимают клиническое решение, отвечающее наилучшим интересам пациента. Для этого они принимают к сведению все относимые элементы (консультации с членами семьи, близкими друзьями, доверенным лицом и так далее) и принимают во внимание все ранее высказанные пожелания. В некоторых системах решение принимается третьим лицом, но во всех случаях врачи обеспечивают, чтобы процесс принятия решений осуществлялся надлежащим образом.

65. Руководство напоминает, что пациент должен всегда находиться в центре любого процесса принятия решения, принимающего коллективное измерение, если пациент больше не может или не хочет участвовать в нем непосредственно. Руководство определяет три основные стадии в процессе принятия решений: индивидуальную (каждая сторона формирует свои аргументы на основе собранной информации), коллективную (различные стороны принимают участие в обменах и дискуссиях) и заключительную (когда фактически принимается решение).

66. В руководстве подчеркивается, что иногда, если позиции значительно расходятся или вопрос весьма сложен или специфичен, может возникнуть необходимость в консультации с третьими лицами для поддержания дискуссии, преодоления проблемы или разрешения конфликта. Например, может быть целесообразно проведение консультации с комитетом клинической этики. В конце коллективной дискуссии может быть достигнуто соглашение. Заключение должно быть сделано и утверждено коллективно и формализовано в письменной форме.

67. Если решение принимается врачом, оно должно быть принято на основании выводов коллективного обсуждения и объявлено, если целесообразно, пациенту, доверенному лицу и/или окружению пациента, группе ухода и заинтересованным третьим лицам, которые принимали участие в процессе. Решение также должно быть формализовано (в форме письменного изложения мотивов) и должно храниться в определенном месте.

68. В руководстве отмечается спорный характер использования глубокой седации в терминальной стадии, которая может иметь следствием уменьшение времени, оставшегося для жизни. Наконец, оно предполагает оценку процесса принятия решений после его применения.

69. В Рекомендации Комитета министров Совета Европы CM/Rec(2009)11 о принципах сохранения доверенностей и предварительных указаний на случай недееспособности Комитет министров рекомендовал государствам-участникам внедрять эти практики и определил ряд принципов для содействия государствам-участникам в их регулировании.

70. В Рекомендации 1418(1999) о защите прав человека и достоинства неизлечимо больных и умирающих Парламентская Ассамблея Совета Европы рекомендовала Комитету министров поощрять государства-членов соблюдать и защищать достоинство неизлечимо больных или умирающих лиц во всех отношениях, включая их право на самоопределение, с принятием необходимых мер для обеспечения того, чтобы:

(i) предварительные указания пациентов или их прижизненные требования об отказе от конкретной медицинской помощи соблюдались, если пациенты более не могут выражать свою волю;

(ii) несмотря на конечную терапевтическую ответственность врача — пожелания, которые они выражают относительно конкретных форм лечения, принимались во внимание при условии, что это не нарушает их человеческое достоинство.

71. Резолюция Парламентской Ассамблеи Совета Европы 1859(2012) под названием «Принятие во внимание заблаговременно высказанных пожеланий пациентов как средство защиты прав и достоинства человека» напоминает принципы личной автономии и согласия, воплощенные в Овьедской конвенции (см. § 59 настоящего Постановления), согласно которой никто не может принуждаться к получению любой медицинской помощи против его воли. Указанная резолюция содержит ориентиры для национальных парламентов в отношении заблаговременно высказанных указаний, прижизненных требований и сохраняющихся доверенностей.

A. Законодательство и практика в государствах — членах Совета Европы

72. Согласно информации, доступной Европейскому Суду относительно 39 из 47 государств — членов Совета Европы, в практике отсутствует консенсус по поводу санкционирования приостановления лечения, направленного лишь на искусственное продление жизни. В большинстве стран лечение может быть приостановлено при определенных условиях. В других странах законодательство запрещает приостановление или не содержит указаний по этому поводу.

73. В тех странах, которые это допускают, такая возможность предусматривается в законодательстве или необязательных инструментах, чаще всего в кодексах медицинской этики. В Италии в отсутствие правовой базы приостановление лечения было признано в прецедентной практике судов.

74. Хотя подробные процедуры приостановления лечения в разных странах не одинаковы, существует консенсус в пользу первостепенного значения желаний пациента в процессе принятия решений. Поскольку принцип согласия на медицинскую помощь является одним из аспектов права на уважение личной жизни, государства предусматривают различные процедуры, обеспечивающие выражение согласия или подтверждение его наличия.

75. Все законодательные акты, допускающие приостановление лечения, предусматривают положение о даче пациентами заблаговременно высказанных указаний. В отсутствие таких директив решение принимают третье лицо, врач, лечащий пациента, лица, близкие пациенту, или его законные представители, или даже суды. Во всех случаях возможно привлечение близких пациента, хотя законодательство не выбирает между ними при несогласии. Однако в некоторых странах устанавливается иерархия лиц, близких пациенту, и отдают приоритет желаниям супругов.

76. В дополнение к требованию о получении согласия пациента приостановление лечения также имеет другие условия. В зависимости от страны пациент должен умирать или страдать от состояния с серьезными и необратимыми последствиями, при этом лечение не должно быть дольше, чем это отвечает наилучшим интересам пациента, оно должно быть бесполезным или приостановлению должны предшествовать стадии наблюдения в течение достаточного периода и проверка состояния пациента.

B. Замечания Клиники прав человека

77. Клиника прав человека, третья сторона (см. § 8 настоящего Постановления), представила обзор внутригосударственного законодательства и практики по поводу активной и пассивной эвтаназии и содействия в самоубийстве в Европе и Америке.

78. В обзоре заключается, что в настоящее время отсутствует консенсус среди государств — членов Совета Европы или в других исследованных странах по поводу разрешения содействия в самоубийстве или эвтаназии.

79. Однако имеется консенсус по поводу необходимости тщательного регулирования пассивной эвтаназии в тех странах, которые ее разрешают. В этой связи каждая страна устанавливает в своем законодательстве критерии для определения момента, в который может быть осуществлена эвтаназия, с учетом состояния пациента и для удостоверения того, что он согласен на такую меру. Вместе с тем указанные критерии значительно отличаются в разных странах.

80. Заявители утверждали, что прекращение искусственного питания и гидратации Винсента Ламбера будет нарушать обязательства государства в соответствии со статьей 2 Конвенции. С их точки зрения, лишение его питания и гидратации будет являться жестоким обращением, составляющим пытку в значении статьи 3 Конвенции. Далее они считали, что отсутствие физиотерапии с октября 2012 года и терапии для восстановления глотательного рефлекса составляет бесчеловечное и унижающее достоинство обращение в нарушение этого положения. Наконец, они полагали, что прекращение питания и гидратации также нарушает физическую неприкосновенность Винсента Ламбера в нарушение статьи 8 Конвенции.

81. Статьи 2, 3 и 8 Конвенции гласят:

«Статья 2»

1. Право каждого лица на жизнь охраняется законом. Никто не может быть умышленно лишен жизни...