---
title: "Постановление Совмина СССР от 02.06.1969 N 410"
number: "410"
issuer: "Совет Министров СССР"
issued_on: 1969-06-02
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/postanovlenie-410-1969"
---

## Постановление Совмина СССР от 02.06.1969 N 410

# Постановление Совмина СССР от 02.06.1969 N 410

"Об утверждении основных положений, определяющих порядок изменения и восстановления записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг, а также форм книг регистрации актов гражданского состояния"

> [!IMPORTANT]
> [Формы](#p100057) книг регистрации актов гражданского состояния и [формы](#p100478) свидетельств о заключении брака, рождении, усыновлении (удочерении), перемене фамилии, имени, отчества, расторжении брака, смерти, утвержденные данным документом, [введены](#p100006) в действие с 1 января 1970 года


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**СОВЕТ МИНИСТРОВ СССР**

</div>



## <a id="p100002"></a>ПОСТАНОВЛЕНИЕ

<div align="center">

**от 2 июня 1969 г. N 410**

<a id="p100003"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ПОРЯДОК**<br>
**ИЗМЕНЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО**<br>
**СОСТОЯНИЯ, ПОРЯДОК И СРОКИ ХРАНЕНИЯ АКТОВЫХ КНИГ, А ТАКЖЕ**<br>
**ФОРМ КНИГ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ**

</div>


<a id="p100004"></a>В связи с [Законом](https://bukva.ai/docs/zakon-2834-vii/statya-1) СССР "Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о браке и семье" от 27 июня 1968 г. Совет Министров Союза ССР постановляет:
1. <a id="p100005"></a>Утвердить прилагаемые Основные [положения](#p100018), определяющие порядок изменения и восстановления записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг.
2. <a id="p100006"></a>Утвердить и ввести в действие с 1 января 1970 г. прилагаемые [формы](#p100057) книг регистрации актов гражданского состояния и формы свидетельств о заключении [брака](#p100480), [рождении](#p100483), [усыновлении](#p100486) (удочерении), [перемене](#p100488) фамилии, имени, отчества, [расторжении](#p100490) брака, [смерти](#p100492).
3. <a id="p100007"></a>Установить, что бланки [свидетельств о заключении брака](#p100480), [рождении](#p100483), [усыновлении (удочерении)](#p100486), установлении отцовства, [перемене фамилии, имени, отчества](#p100488), [расторжении брака](#p100490), [смерти](#p100492) изготовляются по единому для всего СССР образцу:
<a id="p100008"></a>для РСФСР - на русском языке, а для автономных республик, входящих в состав РСФСР, - на русском языке и соответственно на языке автономной республики;
<a id="p100009"></a>для Украинской ССР, Белорусской ССР, Казахской ССР, Азербайджанской ССР, Литовской ССР, Молдавской ССР, Латвийской ССР, Киргизской ССР, Таджикской ССР, Армянской ССР, Туркменской ССР и Эстонской ССР - на русском языке и соответственно на языке союзной республики;
<a id="p100010"></a>для Узбекской ССР - на русском и узбекском языках, а для Каракалпакской АССР - на русском, узбекском и каракалпакском языках;
<a id="p100011"></a>для Грузинской ССР - на русском и грузинском языках, а для Абхазской АССР и Юго-Осетинской автономной области - на русском и грузинском языках и соответственно на языках автономной республики и автономной области.
<a id="p100012"></a>Образцы бланков свидетельств, предусмотренных настоящим пунктом, разрабатываются и утверждаются Министерством финансов СССР совместно с Министерством внутренних дел СССР.
4. <a id="p100013"></a>Возложить на Министерство финансов СССР изготовление на предприятиях Гознака бланков [свидетельств о заключении брака](#p100480), [рождении](#p100483), [усыновлении (удочерении)](#p100486), [перемене фамилии, имени, отчества](#p100488), [расторжении брака](#p100490), [смерти](#p100492) по заказам союзных республик.
5. <a id="p100014"></a>Поручить Советам Министров союзных и автономных республик, исполнительным комитетам районных, городских, областных и краевых Советов депутатов трудящихся обеспечить надлежащие условия хранения книг регистрации актов гражданского состояния в районных, городских, областных, краевых и республиканских архивах органов записи актов гражданского состояния.

<div align="right">

<a id="p100015"></a>Председатель<br>
Совета Министров Союза ССР<br>
А.КОСЫГИН

<a id="p100016"></a>Управляющий Делами<br>
Совета Министров СССР<br>
М.СМИРТЮКОВ

</div>






<div align="right">

<a id="p100017"></a>Утверждены<br>
Постановлением<br>
Совета Министров СССР<br>
от 2 июня 1969 г. N 410

</div>



## <a id="p100018"></a>ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, ПОРЯДОК И СРОКИ ХРАНЕНИЯ АКТОВЫХ КНИГ


<div align="center">

<a id="p100019"></a>I

</div>


1. <a id="p100020"></a>Исправление ошибок и внесение изменений в записи актов гражданского состояния при наличии достаточных оснований и при отсутствии спора между заинтересованными лицами производятся органами записи актов гражданского состояния (ЗАГСа).
<a id="p100021"></a>При наличии спора между заинтересованными лицами вопросы внесения изменений в записи и исправления их решаются в судебном порядке.
2. <a id="p100022"></a>Внесение изменений в записи актов гражданского состояния и исправление их производятся на основании:
<a id="p100023"></a>а) соответствующих документов об усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества;
<a id="p100024"></a>б) решения исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся об изменении фамилии несовершеннолетнего ребенка;
<a id="p100025"></a>в) заявления матери, не состоящей в браке, о внесении в книгу регистрации актов о рождении и в свидетельство о рождении ребенка, родившегося до 1 октября 1968 г., сведений об отце ребенка;
<a id="p100026"></a>г) заключения отдела (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся, составленного по месту жительства заявителя и утвержденного исполнительным комитетом районного (городского) Совета депутатов трудящихся;
<a id="p100027"></a>д) решения суда.
3. <a id="p100028"></a>Заявления о внесении изменений в записи актов гражданского состояния и об исправлении их подаются в отдел (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся по месту жительства заявителя.
4. <a id="p100029"></a>Внесение изменений в записи актов гражданского состояния и исправление их производятся отделом (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся по месту нахождения записи. При этом выписывается новое свидетельство о регистрации акта гражданского состояния, которое выдается заявителю или пересылается в отдел (бюро) ЗАГСа для вручения заявителю по месту его жительства. Об изменениях, внесенных в записи актов гражданского состояния, и об исправлении их сообщается в областной, краевой или республиканский архив органа ЗАГСа.
5. <a id="p100030"></a>Отказ органов ЗАГСа в изменении записей актов гражданского состояния или в исправлении их может быть обжалован в народный суд по месту жительства заявителя.
6. <a id="p100031"></a>Заявления о внесении изменений в записи актов гражданского состояния и об исправлении их советские граждане, постоянно проживающие за границей, подают в консульские учреждения СССР за границей.
<a id="p100032"></a>Внесение изменений в записи и исправление их производятся отделом (бюро) ЗАГСа по месту нахождения записи по ходатайствам консульских учреждений СССР за границей.
7. <a id="p100033"></a>Внесение изменений в записи актов гражданского состояния иностранцев и лиц без гражданства, проживающих на территории СССР и зарегистрировавших акты гражданского состояния в органах записи актов гражданского состояния СССР, и исправление записей актов гражданского состояния указанных иностранцев и лиц без гражданства производятся на общих основаниях.
8. <a id="p100034"></a>Заявления о восстановлении записей актов гражданского состояния подаются в отдел (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся по месту жительства заявителя.
9. <a id="p100035"></a>Восстановление записей актов гражданского состояния производится при наличии документов, подтверждающих, что соответствующая запись ранее имелась.
<a id="p100036"></a>Утрата записи должна быть подтверждена областным, краевым или республиканским архивом органа ЗАГСа по месту, где находилась утраченная запись.
<a id="p100037"></a>При восстановлении записи акта о рождении в необходимых случаях производится медицинское освидетельствование для определения возраста лица, в отношении которого восстанавливается запись.
<a id="p100038"></a>На основании представленных документов и результатов проверки отдел (бюро) ЗАГСа по месту жительства заявителя составляет заключение о восстановлении (или об отказе в восстановлении) утраченной записи акта гражданского состояния, которое подлежит утверждению исполнительным комитетом районного (городского) Совета депутатов трудящихся.
10. <a id="p100039"></a>При невозможности восстановления органами ЗАГСа утраченной записи факт регистрации акта гражданского состояния устанавливается в судебном порядке.
11. <a id="p100040"></a>Регистрация восстановленной записи актов гражданского состояния производится отделом (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся по месту, где находилась утраченная запись.
<a id="p100041"></a>На основании восстановленной записи выписывается свидетельство о регистрации акта гражданского состояния, которое выдается заявителю или пересылается в отдел (бюро) ЗАГСа для вручения заявителю по месту его жительства.
<a id="p100042"></a>Второй экземпляр восстановленной записи направляется в областной, краевой или республиканский архив органа ЗАГСа.
12. <a id="p100043"></a>Заявления о восстановлении записей актов гражданского состояния советские граждане, постоянно проживающие за границей, подают в консульские учреждения СССР за границей.
<a id="p100044"></a>Восстановление записей производится отделами (бюро) ЗАГСа, где соответствующая запись ранее имелась, по ходатайствам консульских учреждений СССР за границей.
13. <a id="p100045"></a>Восстановление записей актов гражданского состояния иностранцев и лиц без гражданства, проживающих на территории СССР и зарегистрировавших акты гражданского состояния в органах записи актов гражданского состояния СССР, производится на общих основаниях.
14. <a id="p100046"></a>Записи актов гражданского состояния могут быть аннулированы по решению суда, а восстановленные или повторно составленные записи - по решению суда или по заключению областного, краевого или республиканского органа ЗАГСа.
<a id="p100047"></a>Об аннулировании записей сообщается лицам, по заявлениям которых был зарегистрирован акт гражданского состояния, а также в областной, краевой или республиканский архив органа ЗАГСа.
<a id="p100048"></a>Выданное на основании аннулированной записи акта гражданского состояния свидетельство изымается.
15. <a id="p100049"></a>Правила изменения и восстановления записей актов гражданского состояния в соответствии с настоящими Основными положениями устанавливаются Советами Министров союзных республик по согласованию с Министерством внутренних дел СССР.

<div align="center">

<a id="p100050"></a>II

</div>


16. <a id="p100051"></a>Первые экземпляры книг регистрации актов гражданского состояния, составленных на территории данного района (города), а также метрические книги, составленные до образования органов ЗАГСа, хранятся в архиве отдела (бюро) ЗАГСа исполнительного комитета районного (городского) Совета депутатов трудящихся.
17. <a id="p100052"></a>Вторые экземпляры книг регистрации актов гражданского состояния и метрические книги, составленные на территории данной области, края, республики, хранятся в областном, краевом или республиканском архиве органа ЗАГСа.
18. <a id="p100053"></a>Книги регистрации актов гражданского состояния, составленные консульскими учреждениями СССР за границей, хранятся в архиве Московского областного отдела ЗАГСа.
19. <a id="p100054"></a>Книги регистрации актов гражданского состояния и метрические книги хранятся в архивах органов ЗАГСа в течение 75 лет со времени их составления. По истечении этого срока книги передаются на хранение в государственный архив.
20. <a id="p100055"></a>Условия хранения книг регистрации актов гражданского состояния и метрических книг в органах записи актов гражданского состояния, а также порядок передачи этих книг на хранение в государственный архив определяются Советами Министров союзных республик по согласованию с Главным архивным управлением при Совете Министров СССР.





<div align="right">

<a id="p100056"></a>Утверждены<br>
Постановлением<br>
Совета Министров СССР<br>
от 2 июня 1969 г. N 410

</div>



## <a id="p100057"></a>ФОРМЫ КНИГ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ


<a id="p100058"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100059"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

                                за 19__ год

______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.
         органа ЗАГСа
                                                     Записи актов
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100060"></a>    Штамп органа      ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N
       ЗАГСа



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="10%"><col width="10%"><col width="15%"><col width="3%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="17%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="12"><a id="p100061"></a>СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="6"><a id="p100062"></a>ОН</td><td colspan="4"><a id="p100063"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100064"></a>1</td><td rowspan="2"><a id="p100065"></a>Фамилия</td><td colspan="6"><a id="p100066"></a>до заключения брака</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100067"></a>после заключения брака</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100068"></a>2</td><td colspan="7"><a id="p100069"></a>Имя</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100070"></a>3</td><td colspan="7"><a id="p100071"></a>Отчество</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100072"></a>4</td><td colspan="6"><a id="p100073"></a>Время рождения "__" __________________ 19__ г.</td><td><a id="p100074"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_0.png" alt="формула"></td><td colspan="3"><a id="p100075"></a>"__" ____________ 19__ г.</td><td><a id="p100076"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_1.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100077"></a>Возраст</td><td colspan="2"><a id="p100078"></a>исполнилось</td><td colspan="2"><a id="p100079"></a>лет</td><td><a id="p100080"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_2.png" alt="формула"></td><td><a id="p100081"></a>исполнилось</td><td colspan="2"><a id="p100082"></a>лет</td><td><a id="p100083"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_3.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100084"></a>5</td><td colspan="2"><a id="p100085"></a>Место рождения</td><td colspan="5"><a id="p100086"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)</td><td colspan="4"><a id="p100087"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)</td></tr>
<tr><td><a id="p100088"></a>6</td><td colspan="2"><a id="p100089"></a>Национальность</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100090"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_4.png" alt="формула"></td><td colspan="3"></td><td><a id="p100091"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_5.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100092"></a>7</td><td colspan="2"><a id="p100093"></a>Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100094"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_6.png" alt="формула"></td><td colspan="3"></td><td><a id="p100095"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_7.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="5"><a id="p100096"></a>ОН</td><td colspan="4"><a id="p100097"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td><a id="p100098"></a>8</td><td colspan="2"><a id="p100099"></a>Семенное положение (подчеркнуть)</td><td colspan="4"><a id="p100100"></a>В браке не состоял, вдов, разведен</td><td><a id="p100101"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_8.png" alt="формула"></td><td colspan="3"><a id="p100102"></a>В браке не состояла, вдова, разведена</td><td><a id="p100103"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_9.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100104"></a>9</td><td colspan="2"><a id="p100105"></a>Сведения об общих детях (имя, год рождения)</td><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100106"></a>10</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100107"></a>Место постоянного жительства</td><td colspan="4"><a id="p100108"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)</td><td><a id="p100109"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_10.png" alt="формула"></td><td colspan="3"><a id="p100110"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)</td><td><a id="p100111"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_11.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100112"></a>ул.</td><td><a id="p100113"></a>д.</td><td colspan="2"><a id="p100114"></a>кв.</td><td><a id="p100115"></a>ул.</td><td><a id="p100116"></a>д.</td><td colspan="2"><a id="p100117"></a>кв.</td></tr>
<tr><td><a id="p100118"></a>11</td><td colspan="2"><a id="p100119"></a>Документы, удостоверяющие личность</td><td colspan="5"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100120"></a>12</td><td colspan="2"><a id="p100121"></a>Подписи вступающих в брак (добрачные фамилии)</td><td colspan="5"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100122"></a>13</td><td colspan="2"><a id="p100123"></a>Фамилия, имя, отчество лиц, свидетельствующих заключение брака, и их подписи</td><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td><a id="p100124"></a>14</td><td colspan="3"><a id="p100125"></a>Выдано свидетельство</td><td colspan="2"><a id="p100126"></a>серия</td><td colspan="6"><a id="p100127"></a>N</td></tr>
<tr><td><a id="p100128"></a>15</td><td colspan="11"><a id="p100129"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<a id="p100130"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа
                                    Делопроизводитель



<a id="p100131"></a>                                  Герб СССР


### <a id="p100132"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О РОЖДЕНИИ

                                за 19__ год

______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.
         органа ЗАГСа
                                                     Записи актов
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100133"></a>                      ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______
    Штамп органа



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="17%"><col width="12%"><col width="19%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="37%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="8"><a id="p100134"></a>СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100135"></a>1</td><td colspan="4"><a id="p100136"></a>Фамилия</td><td><a id="p100137"></a>2</td><td colspan="2"><a id="p100138"></a>Имя</td></tr>
<tr><td><a id="p100139"></a>3</td><td colspan="4"><a id="p100140"></a>Отчество</td><td><a id="p100141"></a>4</td><td><a id="p100142"></a>Пол</td><td><a id="p100143"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_12.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100144"></a>5</td><td colspan="6"><a id="p100145"></a>Время рождения "__" ___________ 19__ г.</td><td><a id="p100146"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_13.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100147"></a>6</td><td><a id="p100148"></a>Место рождения</td><td colspan="6"><a id="p100149"></a>город (селение) ____________________________ район ________________________<br>область (край, республика) _________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100150"></a>7</td><td colspan="3"><a id="p100151"></a>Сколько родилось детей:<br>один, двойня, тройня</td><td><a id="p100152"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_14.png" alt="формула"></td><td><a id="p100153"></a>8</td><td><a id="p100154"></a>Живорожденный или мертворожденный</td><td><a id="p100155"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_15.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100156"></a>9</td><td colspan="6"><a id="p100157"></a>Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных)<br>Из них осталось в живых</td><td><a id="p100158"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_16.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100159"></a>10</td><td colspan="7"><a id="p100160"></a>Документы, подтверждающие факт рождения ребенка</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="4"><a id="p100161"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ</td><td colspan="2"><a id="p100162"></a>СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100163"></a>11</td><td><a id="p100164"></a>Фамилия</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100165"></a>12</td><td><a id="p100166"></a>Имя</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100167"></a>13</td><td><a id="p100168"></a>Отчество</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100169"></a>14</td><td><a id="p100170"></a>Время рождения</td><td colspan="3"><a id="p100171"></a>"__" ___________ 19__ г.</td><td><a id="p100172"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_17.png" alt="формула"></td><td><a id="p100173"></a>"__" ___________ 19__ г.</td><td><a id="p100174"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_18.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100175"></a>Возраст</td><td colspan="3"><a id="p100176"></a>исполнилось ______ лет</td><td><a id="p100177"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_19.png" alt="формула"></td><td><a id="p100178"></a>исполнилось ______ лет</td><td><a id="p100179"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_20.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100180"></a>15</td><td colspan="4"><a id="p100181"></a>Национальность</td><td><a id="p100182"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_21.png" alt="формула"></td><td></td><td><a id="p100183"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_22.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100184"></a>16</td><td rowspan="2"><a id="p100185"></a>Место постоянного жительства</td><td colspan="3"><a id="p100186"></a>город (селение) ________________</td><td><a id="p100187"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_23.png" alt="формула"></td><td><a id="p100188"></a>город (селение) ___________________</td><td><a id="p100189"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_24.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100190"></a>район ___________________________<br>область (край, республика) __________<br>ул. ______________ д. ____ кв. ______</td><td colspan="2"><a id="p100191"></a>район _______________________________<br>область (край, республика) ______________<br>ул. ___________________ д. ____ кв. _____</td></tr>
<tr><td><a id="p100192"></a>17</td><td><a id="p100193"></a>Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100194"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_25.png" alt="формула"></td><td></td><td><a id="p100195"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_26.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100196"></a>18</td><td colspan="6"><a id="p100197"></a>Основание записи сведений об отце:</td><td><a id="p100198"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_27.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100199"></a><a id="p100200"></a>а) свидетельство о заключении брака _________________________________________<br>Где, когда зарегистрирован акт<br>__________________________________________________________________________<br>и номер записи<br>б) свидетельство об установлении отцовства __________________________________<br>Где, когда зарегистрирован акт<br>__________________________________________________________________________<br>и номер записи</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100201"></a>в) заявление матери и ее подпись ___________________________________________________</td><td><a id="p100202"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_28.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100203"></a>19</td><td colspan="5"><a id="p100204"></a>Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>20</td><td colspan="5"><a id="p100206"></a>Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения, и их подписи</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100207"></a>21</td><td colspan="2"><a id="p100208"></a>Выдано свидетельство</td><td colspan="5"><a id="p100209"></a>серия ________________ N ________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100210"></a>22</td><td colspan="7"><a id="p100211"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100212"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа<br>
                                    Делопроизводитель

</div>




<a id="p100213"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100214"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ВОССТАНОВЛЕННЫХ АКТОВ О РОЖДЕНИИ

<div align="center">

                                за 19__ год

</div>


______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.
         органа ЗАГСа
                                                     Записи актов
                                                с N _______ по N _______

<a id="p100215"></a>                 ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N
    Штамп органа
       ЗАГСа             от "__" ___________ 19__ г.
                         (первый, второй экземпляр)


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="17%"><col width="9%"><col width="22%"><col width="4%"><col width="27%"><col width="8%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="8"><a id="p100216"></a>СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ</td></tr>
<tr><td><a id="p100217"></a>1</td><td colspan="3"><a id="p100218"></a>Фамилия</td><td><a id="p100219"></a>2</td><td colspan="3"><a id="p100220"></a>Имя</td></tr>
<tr><td><a id="p100221"></a>3</td><td colspan="3"><a id="p100222"></a>Отчество</td><td><a id="p100223"></a>4</td><td colspan="3"><a id="p100224"></a>Пол</td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>5</td><td colspan="7"><a id="p100226"></a>Время рождения "__" _________________ 19__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100227"></a>6</td><td><a id="p100228"></a>Место рождения</td><td colspan="3"><a id="p100229"></a>город (селение)<br>область (край, республика)</td><td colspan="3"><a id="p100230"></a>район</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100231"></a>7</td><td rowspan="2"><a id="p100232"></a>Место постоянного жительства</td><td colspan="3"><a id="p100233"></a>город (селение)<br>область (край, республика)</td><td colspan="3"><a id="p100234"></a>район</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100235"></a>ул.</td><td><a id="p100236"></a>д.</td><td><a id="p100237"></a>кв.</td></tr>
<tr><td><a id="p100238"></a>8</td><td><a id="p100239"></a>Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100240"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ</td><td colspan="3"><a id="p100241"></a>СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100242"></a>9</td><td><a id="p100243"></a>Фамилия</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100244"></a>10</td><td><a id="p100245"></a>Имя</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100246"></a>11</td><td><a id="p100247"></a>Отчество</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100248"></a>12</td><td><a id="p100249"></a>Национальность</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100250"></a>13</td><td colspan="7"><a id="p100251"></a>Основание восстановления записи</td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>14</td><td colspan="7"><a id="p100253"></a>Подпись заявителя</td></tr>
<tr><td><a id="p100254"></a>15</td><td colspan="2"><a id="p100255"></a>Выдано свидетельство</td><td colspan="5"><a id="p100256"></a>серия ________________ N ________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100257"></a>16</td><td colspan="7"><a id="p100258"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<a id="p100259"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа
                                    Делопроизводитель



<a id="p100260"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100261"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

                                за 19__ год

______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.
         органа ЗАГСа
                                                     Записи актов
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100262"></a>                 ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N
    Штамп органа
       ЗАГСа             от "__" ___________ 19__ г.
                         (первый, второй экземпляр)


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="22%"><col width="8%"><col width="27%"><col width="39%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100263"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100264"></a>ДО УСЫНОВЛЕНИЯ</td><td><a id="p100265"></a>ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ</td></tr>
<tr><td><a id="p100266"></a>1</td><td><a id="p100267"></a>Фамилия</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100268"></a>2</td><td><a id="p100269"></a>Имя</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>3</td><td><a id="p100271"></a>Отчество</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100272"></a>4</td><td colspan="3"><a id="p100273"></a>Время рождения "__" ________________ 19__ г.</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100274"></a>5</td><td><a id="p100275"></a>Место рождения, номер и дата записи акта о рождении</td><td colspan="2"><a id="p100276"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)<br>запись акта N<br>от "__" _______________ 19__ г.</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100277"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ</td><td><a id="p100278"></a>СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100279"></a>6</td><td><a id="p100280"></a>Фамилия</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100281"></a>7</td><td><a id="p100282"></a>Имя</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100283"></a>3</td><td><a id="p100284"></a>Отчество</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100285"></a>9</td><td><a id="p100286"></a>Национальность</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100287"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ</td><td><a id="p100288"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100289"></a>10</td><td><a id="p100290"></a>Фамилия</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100291"></a>11</td><td><a id="p100292"></a>Имя</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100293"></a>12</td><td><a id="p100294"></a>Отчество</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100295"></a>13</td><td><a id="p100296"></a>Национальность</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100297"></a>14</td><td><a id="p100298"></a>Место постоянного жительства</td><td colspan="2"><a id="p100299"></a>город (селение)<br>район<br>область (край, республика)<br>ул. ______________ д. ____ кв. ____</td><td><a id="p100300"></a>город (селение)<br>район<br>область (кран, республика)<br>ул. _________________ д. ____ кв. ____</td></tr>
<tr><td><a id="p100301"></a>15</td><td colspan="4"><a id="p100302"></a>Записываются ли усыновители<br>родителями ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p100303"></a>16</td><td colspan="2"><a id="p100304"></a>Основание записи об усыновлении</td><td colspan="2"><a id="p100305"></a>решение исполкома _______________________ районного (городского) Совета депутатов трудящихся ___________________ области (края, республики)<br>от "__" ___________ 19__ г. N ______________</td></tr>
<tr><td><a id="p100306"></a>17</td><td colspan="4"><a id="p100307"></a>Подписи усыновителей</td></tr>
<tr><td><a id="p100308"></a>18</td><td colspan="2"><a id="p100309"></a>Выдано свидетельство</td><td colspan="2"><a id="p100310"></a>серия ________________ N ________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100311"></a>19</td><td colspan="4"><a id="p100312"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100313"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа<br>
                                    Делопроизводитель

</div>




<div align="center">

<a id="p100314"></a>                                 Герб СССР

</div>



### <a id="p100315"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

<div align="center">

                                за 19__ год

</div>


______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.

<div align="center">

         органа ЗАГСа<br>
                                                     Записи актов<br>
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100316"></a>             ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N<br>
    Штамп органа<br>
       ЗАГСа             от "__" ___________ 19__ г.<br>
                         (первый, второй экземпляр)

</div>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="19%"><col width="35%"><col width="25%"><col width="9%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100317"></a>ДО ПЕРЕМЕНЫ</td><td colspan="3"><a id="p100318"></a>ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ</td></tr>
<tr><td><a id="p100319"></a>1</td><td colspan="2"><a id="p100320"></a>Фамилия</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100321"></a>2</td><td colspan="2"><a id="p100322"></a>Имя</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100323"></a>3</td><td colspan="2"><a id="p100324"></a>Отчество</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100325"></a>4</td><td colspan="5"><a id="p100326"></a>Время рождения "__" _______________ 19__ г.</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100327"></a>5</td><td rowspan="2"><a id="p100328"></a>Место рождения, номер и дата записи акта о рождении</td><td><a id="p100329"></a>город (селение)<br>область (кран, республика)</td><td colspan="3"><a id="p100330"></a>район</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100331"></a>запись акта N _______________ от "__" ____________ 19__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100332"></a>6</td><td><a id="p100333"></a>Национальность</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100334"></a>7</td><td><a id="p100335"></a>Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100336"></a>8</td><td rowspan="2"><a id="p100337"></a>Место постоянного жительства</td><td><a id="p100338"></a>город (селение)<br>область (кран, республика)</td><td colspan="3"><a id="p100339"></a>район</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100340"></a>ул.</td><td><a id="p100341"></a>д.</td><td><a id="p100342"></a>кв.</td></tr>
<tr><td><a id="p100343"></a>9</td><td><a id="p100344"></a>Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100345"></a>10</td><td><a id="p100346"></a>Отметка об уплате госпошлины</td><td colspan="4"><a id="p100347"></a>квитанция N ________________________ от "__" _______ 19__ г.<br>____________________________________________________________<br>Наименование отделения Госбанка, сберкассы</td></tr>
<tr><td><a id="p100348"></a>11</td><td colspan="5"><a id="p100349"></a>Документы, удостоверяющие личность</td></tr>
<tr><td><a id="p100350"></a>12</td><td colspan="5"><a id="p100351"></a>Подпись заявителя</td></tr>
<tr><td><a id="p100352"></a>13</td><td colspan="5"><a id="p100353"></a>Выдано свидетельство серия ______________ N ________</td></tr>
<tr><td><a id="p100354"></a>14</td><td colspan="5"><a id="p100355"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100356"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа<br>
                                    Делопроизводитель

</div>




<div align="center">

<a id="p100357"></a>                                 Герб СССР

</div>



### <a id="p100358"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

<div align="center">

                                за 19__ год

______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.<br>
         Наименование<br>
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.<br>
         органа ЗАГСа<br>
                                                     Записи актов<br>
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100359"></a>                  ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____<br>
    Штамп органа

</div>




<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="15%"><col width="3%"><col width="31%"><col width="4%"><col width="30%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="9"><a id="p100360"></a>СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"></td><td colspan="2"><a id="p100361"></a>ОН</td><td colspan="2"><a id="p100362"></a>ОНА</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100363"></a>1</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100364"></a>Фамилия</td><td colspan="4"><a id="p100365"></a>до расторжения брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100366"></a>после расторжения брака</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100367"></a>2</td><td colspan="6"><a id="p100368"></a>Имя</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100369"></a>3</td><td colspan="6"><a id="p100370"></a>Отчество</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100371"></a>4</td><td colspan="4"><a id="p100372"></a>Время рождения</td><td><a id="p100373"></a>"__" ______________ 19__ г.</td><td><a id="p100374"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_29.png" alt="формула"></td><td><a id="p100375"></a>"__" ______________ 19__ г.</td><td><a id="p100376"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_30.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"><a id="p100377"></a>Возраст</td><td><a id="p100378"></a>исполнилось ____ лет</td><td><a id="p100379"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_31.png" alt="формула"></td><td><a id="p100380"></a>исполнилось ____ лет</td><td><a id="p100381"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_32.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100382"></a>5</td><td colspan="5"><a id="p100383"></a>Национальность</td><td><a id="p100384"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_33.png" alt="формула"></td><td></td><td><a id="p100385"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_34.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100386"></a>6</td><td colspan="4"><a id="p100387"></a>Место постоянного жительства</td><td><a id="p100388"></a>город (селение) _____________<br>район _____________________<br>область (край, республика) ____<br>ул. _________ д. _____ кв. ___</td><td><a id="p100389"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_35.png" alt="формула"></td><td><a id="p100390"></a>город (селение) _____________<br>район _____________________<br>область (край, республика) ____<br>ул. __________ д. ____ кв. ___</td><td><a id="p100391"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_36.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100392"></a>7</td><td colspan="4"><a id="p100393"></a>Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования)</td><td></td><td><a id="p100394"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_37.png" alt="формула"></td><td></td><td><a id="p100395"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_38.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100396"></a>8</td><td colspan="4"><a id="p100397"></a>В каком по счету браке состояли</td><td></td><td><a id="p100398"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_39.png" alt="формула"></td><td></td><td><a id="p100399"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_40.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100400"></a>9</td><td colspan="4"><a id="p100401"></a>Где заключен расторгаемый брак, номер и дата записи акта о заключении брака</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100402"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_41.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100403"></a>10</td><td colspan="8"><a id="p100404"></a>Основание записи о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td><a id="p100405"></a>а)</td><td colspan="7"><a id="p100406"></a>совместное заявление супругов от "__" ______________ 19__ г. N _________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100407"></a>б)</td><td colspan="7"><a id="p100408"></a>решение суда о расторжении брака _____________________________________ района (города)<br>_______________________________ области (края, республики) от "__" ______________ 19__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100409"></a>в)</td><td colspan="7"><a id="p100410"></a>решение суда ______________________ района (города) __________________ области<br>(края, республики) от "__" _______ 19__ г. о признании безвестно отсутствующим<br>или недееспособным ___________________________________________________________<br>Фамилия, имя, отчество</td></tr>
<tr><td><a id="p100411"></a>г)</td><td colspan="7"><a id="p100412"></a>приговор суда ___________________ района (города) ____________________ области<br>(края, республики) от "__" ____________ 19__ г. об осуждении _________________<br>Фамилия,<br>____________________________________________ к лишению свободы на ________ лет<br>имя, отчество</td></tr>
<tr><td><a id="p100413"></a>11</td><td colspan="3"><a id="p100414"></a>Сумма госпошлины, подлежащая взысканию, и отметка об уплате</td><td colspan="2"><a id="p100415"></a>_______ руб., квитанция N _____<br>от "__" ________________ 19__ г.<br>____________________________<br>Наименование отделения<br>Госбанка,<br>____________________________<br>сберкассы<br>Марка ___________________ коп.</td><td colspan="3"><a id="p100416"></a>___________ руб., квитанция N _____<br>от "__" ___________________ 19__ г.<br>________________________________<br>Наименование отделения Госбанка,<br>________________________________<br>сберкассы<br>Марка _______________________ коп.</td></tr>
<tr><td><a id="p100417"></a>12</td><td colspan="3"><a id="p100418"></a>Документы, удостоверяющие личность</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100419"></a>13</td><td colspan="3"><a id="p100420"></a>Подписи расторгающих брак (брачные фамилии)</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100421"></a>14</td><td colspan="3"><a id="p100422"></a>Выданы свидетельства</td><td colspan="2"><a id="p100423"></a>серия __________ N __________</td><td colspan="3"><a id="p100424"></a>серия ____________ N _____________</td></tr>
<tr><td><a id="p100425"></a>15</td><td colspan="8"><a id="p100426"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<a id="p100427"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа
                                    Делопроизводитель



<a id="p100428"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100429"></a>КНИГА РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О СМЕРТИ

                                за 19__ год

______________________________            Начата   "__" ___________ 19__ г.
         Наименование
______________________________            Окончена "__" ___________ 19__ г.
         органа ЗАГСа
                                                     Записи актов
                                               с N _______ по N _______

<a id="p100430"></a>                       ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
    Штамп органа



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="24%"><col width="8%"><col width="22%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="30%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100431"></a>1</td><td colspan="7"><a id="p100432"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td><a id="p100433"></a>2</td><td colspan="4"><a id="p100434"></a>Имя</td><td><a id="p100435"></a>3</td><td colspan="2"><a id="p100436"></a>Отчество</td></tr>
<tr><td><a id="p100437"></a>4</td><td colspan="3"><a id="p100438"></a>Пол</td><td><a id="p100439"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_42.png" alt="формула"></td><td><a id="p100440"></a>5</td><td><a id="p100441"></a>Национальность</td><td><a id="p100442"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_43.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100443"></a>6</td><td><a id="p100444"></a>Время смерти</td><td colspan="6"><a id="p100445"></a>"__" ______________ 19__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100446"></a>7</td><td colspan="2"><a id="p100447"></a>Место смерти</td><td colspan="5"><a id="p100448"></a>город (селение) __________________ район ___________________ область (край, республика) _________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100449"></a>8</td><td colspan="6"><a id="p100450"></a>Причина смерти</td><td><a id="p100451"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_44.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100452"></a>9</td><td><a id="p100453"></a>Время и место рождения</td><td colspan="5"><a id="p100454"></a>"__" ______________ 19__ г. город (селение) ________________________ район _________________ область (край, республика) _________________</td><td><a id="p100455"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_45.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100456"></a>Возраст</td><td colspan="5"><a id="p100457"></a>исполнилось ______ лет. Для детей моложе одного года указать ___________ месяцев и ____________ дней</td><td><a id="p100458"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_46.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100459"></a>10</td><td><a id="p100460"></a>Где постоянно проживал</td><td colspan="5"><a id="p100461"></a>город (селение) ___________________ район _______________________ область (край, республика) _______________________________________<br>ул. ________________________________________ д. _______ кв. ____</td><td><a id="p100462"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_47.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100463"></a>11</td><td colspan="2"><a id="p100464"></a>Где и кем работал (если не работал, то указать источник средств существования, а для пенсионеров - также прежнее основное занятие)</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100465"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_48.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100466"></a>12</td><td colspan="2"><a id="p100467"></a>Документы, подтверждающие факт смерти</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100468"></a><img src="https://i.bukva.ai/BHfuwbdz/img_49.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100469"></a>13</td><td colspan="2"><a id="p100470"></a>Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td><a id="p100471"></a>14</td><td colspan="2"><a id="p100472"></a>Выдано свидетельство</td><td colspan="5"><a id="p100473"></a>серия ___________ N _____________</td></tr>
<tr><td><a id="p100474"></a>15</td><td colspan="7"><a id="p100475"></a>Для отметок</td></tr>
</table>


<a id="p100476"></a>          М.П.               Заведующий отделом (бюро) ЗАГСа
                                    Делопроизводитель





<div align="right">

<a id="p100477"></a>Утверждены<br>
Постановлением<br>
Совета Министров СССР<br>
от 2 июня 1969 г. N 410

</div>



## <a id="p100478"></a>ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ В КНИГАХ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ


<a id="p100479"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100480"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА



<a id="p100481"></a>                     СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

Гражданин _________________________________________________________________
                                      Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родившийся "__" _____________ 19__ г.
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и гражданка _______________________________________________________________
                                      Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родившаяся "__" ________________ 19__ г.
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
заключили брак ____________________________________________________________
                                    Число, месяц, год
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
о чем в книге регистрации актов о заключении брака
19__ года _________________________ месяца __________________________ числа
произведена запись за N _______

                 После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа

                                      Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.

                                      VIII АЯ N 000000
М.П.
                              Заведующий отделом (бюро)
                         записи актов гражданского состояния



<a id="p100482"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100483"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ



<a id="p100484"></a>                         СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Гражданин(ка) _____________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родился(лась) _____________________________________________________________
                                    Число, месяц, год
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
Место рождения: город, селение ____________________________________________
район _____________________________________________________________________
область, край _____________________________________________________________
республика ________________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о рождении
19__ года _____________________________ месяца ______________________ числа
произведена запись за N ____________
    РОДИТЕЛИ:
Отец ______________________________________________________________________
                             Фамилия, имя, отчество
национальность ____________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________
                             Фамилия, имя, отчество
национальность ____________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа

                                      Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.

                                      VIII АЯ N 000000
М.П.
                        Заведующий отделом (бюро)
                    записи актов гражданского состояния



<a id="p100485"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100486"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)


Гражданин(ка) _____________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родившийся(аяся) "__" _____________ 19__ г.
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
усыновлен (удочерена)
гражданином _______________________________________________________________
                                       Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
и гражданкой ______________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
с присвоением ему (ей)
фамилии ___________________________________________________________________
имени _____________________________ отчества ______________________________
о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении)
19__ года __________________________ месяца _________________________ числа
произведена запись за N ____________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа

                                   Дата выдачи "__" _______________ 19__ г.

                                     VIII АЯ N 000000
М.П.
                        Заведующий отделом (бюро)
                    записи актов гражданского состояния



<a id="p100487"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100488"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА


Гражданин(ка) _____________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родившийся(аяся) "__" _____________ 19__ г.
место рождения ____________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
___________________________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества
19__ года __________________________ месяца _________________________ числа
произведена запись за N ____________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа

                                   Дата выдачи "__" _______________ 19__ г.

                                     VIII АЯ N 000000
М.П.
                        Заведующий отделом (бюро)
                    записи актов гражданского состояния



<a id="p100489"></a>                                 Герб СССР


### <a id="p100490"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА


Брак между гражданином ____________________________________________________
                                             Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
и гражданкой ______________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
расторгнут,   о  чем   в  книге  регистрации   актов  о  расторжении  брака
19__ года _____________________________ месяца ______________________ числа
произведена запись за N ____________

                После расторжения брака присвоены фамилии:

ему _______________________________________________________________________
ей ________________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа
Свидетельство выдано гражданину(ке) _______________________________________
___________________________________________________________________________
                          Фамилия, имя, отчество

                                   Дата выдачи "__" _______________ 19__ г.

                                       VIII АЯ N 000000
М.П.
                        Заведующий отделом (бюро)
                    записи актов гражданского состояния



<a id="p100491"></a>                                  Герб СССР


### <a id="p100492"></a>СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ


Гражданин(ка) _____________________________________________________________
                                        Фамилия,
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
умер(ла) __________________________________________________________________
                                 Число, месяц, год
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
в возрасте _____ лет
о чем в книге регистрации актов о смерти
19__ года __________________________ месяца _________________________ числа
произведена запись за N ____________
Причина смерти ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место смерти: город, селение ______________________________________________
район _____________________________________________________________________
область, край _____________________________________________________________
республика ________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
                                       Наименование и
___________________________________________________________________________
                       местонахождение органа ЗАГСа

                                   Дата выдачи "__" _______________ 19__ г.

                                      VIII АЯ N 000000
М.П.
                        Заведующий отделом (бюро)
                    записи актов гражданского состояния



<a id="p100493"></a>

---