Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 19.03.2010 № 21

«О профилактике острых кишечных инфекций»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.04.2010 № 16959)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 апреля 2010 г. № 16959

---

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 19 марта 2010 г. № 21

О ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко, проанализировав обстановку по острым кишечным инфекциям (ОКИ), отмечаю, что в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ОКИ, вызванных установленными и неустановленными возбудителями со средним ежегодным темпом прироста 7% и 6%, соответственно. Сохраняются достаточно высокие показатели заболеваемости сальмонеллезной инфекцией, которые за период 2003 — 2009 гг. регистрировались на уровне 30 — 35 на 100 тыс. населения.

Неблагополучие по острым кишечным инфекциям в Российской Федерации является отражением мировых тенденций. Ежегодно до 30% населения промышленно развитых стран страдает болезнями пищевого происхождения. Так, в США ежегодно регистрируется около 76 млн. случаев таких болезней, которые приводят к 325 000 случаям госпитализации и 5000 смертей.

В последние годы в мире значительно возрастает роль гастроэнтеритов вирусной этиологии, наиболее значимыми этиологическими агентами которых являются ротавирусы и норовирусы. Причем, это является общей проблемой как для развивающихся, так и для индустриально развитых государств. Так, по официальным данным, в связи с ротавирусной инфекцией ежегодно в США госпитализируется около 55 тысяч, а в мире — порядка 600 тысяч детей. В структуре зарегистрированных эпидемических очагов пищевого происхождения в более чем в половине случаев причиной является норовирусная инфекция. Второе место по значимости в вспышечной заболеваемости играет сальмонеллез и кампилобактериоз.

В Российской Федерации в 2009 году 42 региона страны были неблагополучными по ОКИ, вызванным неустановленными инфекционными возбудителями, 33 — по ОКИ, вызванным установленными бактериальными и вирусными возбудителями, 37 — по сальмонеллезу, 29 — по бактериальной дизентерии.

Стабилизировался на высоких цифрах удельный вес этиологически нерасшифрованных ОКИ и пищевых токсикоинфекций, который в течение последних 7-ми лет составляет от 62,3% до 68,8%, что особенно важно на фоне многолетней тенденции к росту показателей этой категории нозологий. Такая ситуация свидетельствует о необходимости внедрения современных методик в деятельность лабораторий и повышения уровня заинтересованности лечебно-профилактических учреждений в проведении диагностических исследований. Наиболее плохо поставлен вопрос этиологической расшифровки ОКИ в Дальневосточном (Приморский край, Амурская и Сахалинская области) и Северо-Западном (Ненецкий автономный округ, г. Санкт-Петербург) федеральных округах.

Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен, в основном, ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999 — 2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14-ти лет, составляющие около 90% в структуре патологии, причем дети до 1 года составляют 28%, до 6-ти лет — 66,4%. В регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P [8] и G4P [8], причем в предшествующий период преимущественно доминировал G1P [8]. Эпидемическим сезоном для группы гастроэнтеритов вирусной этиологии на территории нашей страны, как и в странах, расположенных в зонах умеренного климата, является холодный период года. По данным научно-исследовательских институтов, на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости указанными нозологиями в течение ближайших 2-х лет. С 2008 года в форму государственного статистического наблюдения введена норовирусная инфекция, которая, по данным зарубежных исследователей, в последние годы имеет тенденцию к широкому распространению и играет ведущую роль в формировании эпидемических очагов с пищевым фактором передачи инфекции.

Территориями с неблагоприятной эпидемической ситуацией по сальмонеллезу в последние годы являются регионы Дальневосточного, Сибирского, Уральского, Приволжского, Северо-Западного федеральных округов. В некоторых субъектах Российской Федерации (Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ, Магаданская область) в 2009 году уровни заболеваемости сальмонеллезами превышали аналогичные цифры в целом по стране более чем в 2 раза. В структуре группы кишечных инфекций сальмонеллез в последние годы (2003 — 2008 гг.) составляет около 7%. Дети до 17-ти лет вовлекаются в эпидемический процесс практически наравне со взрослыми, составляя 42 — 48% среди пострадавших. Болеет, преимущественно, городское население (около 80%), что связано с возрастающей централизацией и интенсификацией производства продуктов питания, расширением производства различных полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговую сеть, развитием сети общественного питания и т.д. В этиологической структуре сальмонеллезов с начала 80-х годов прошлого века доминирует Salmonella enteritidis (группа Д), но в последние годы появились данные о возрастающей роли сальмонелл группы С, в частности Salmonella infantis, что свидетельствует о формировании новых резервуаров возбудителя в природе и требует осуществления комплекса исследований, направленных на выявление возможных источников инфекции, не имеющих большого значения в предыдущие годы.

Уровни заболеваемости бактериальной дизентерией в последние годы достигли наиболее низких цифр за весь период наблюдения: со 147,7 на 100 тысяч населения в 1999 году до 12,38 — в 2009 году. Вместе с тем в структуре наиболее значимых эпидемических очагов ежегодный удельный вес шигеллезов составляет порядка 9%, при этом именно с этими возбудителями связаны массовые очаги, распространение инфекции в которых происходило через продукцию молокоперерабатывающих производств. В начале 2010 года в Республике Саха (Якутия) была зарегистрирована крупная вспышка дизентерии, связанная с одним из молочных предприятий региона. В 2009 году наиболее неблагополучными по заболеваемости бактериальной дизентерией были Южный (Республика Дагестан, Астраханская и Волгоградская области, Республика Северная Осетия), Сибирский (республики Тыва и Хакасия, Кемеровская область) и Дальневосточный (Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область и Амурская область) федеральные округа.

Острые кишечные инфекции остаются наиболее значимой группой болезней, ответственной за формирование эпидемических очагов. Ежегодно по форме отраслевого статистического наблюдения регистрируется около 500 вспышек ОКИ, составляя от 27,6% до 76,5% среди всех зарегистрированных очагов.

В этиологической структуре наиболее значимых (средних и крупных) очагов в 2009 году острые кишечные инфекции суммарно составили 52% и были представлены сальмонеллезами, ротавирусной и норовирусной инфекциями, бактериальной дизентерией (Зонне и Флекснера), эшерихиозами, пищевыми токсикоинфекциями энтеробактериальной и стафилококковой природы.

Причинами возникновения вспышек пищевого характера, как правило, являлись грубейшие нарушения технологического процесса на предприятиях, занятых в сфере производства и оборота пищевых продуктов, а также на пищеблоках при приготовлении блюд, в том числе:

• несоблюдение сроков хранения и транспортировки скоропортящихся продуктов питания;
• несоблюдение требований к санитарному содержанию помещений, мытью и обработке оборудования, инвентаря и посуды;
• невыполнение сотрудниками пищевых предприятий и пищеблоков требований по обработке продуктов и соблюдению правил личной гигиены.

За трехлетний период ежегодно не соответствовали по микробиологическим показателям около 7,0% проб молока и молочной продукции. Также не изменился удельный вес нестандартных результатов при исследовании продуктов птицеводства. Удельный вес проб мяса и мясных продуктов, несоответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, за последние 15 лет снизился с 6,26% до 4,76%.

Не уменьшается значение водного пути передачи инфекций с реализацией фекально-орального механизма. Несмотря на снижение в многолетней динамике заболеваемости, при формировании вспышечной заболеваемости сохраняет свою значимость вирусный гепатит A (ГА). Так, в 2009 году по форме отраслевого статистического наблюдения 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» было зарегистрировано 59 вспышек ГА (в том числе 6 крупных) с числом пострадавших 786 человек, что составляет 7,6% от зарегистрированных в прошедшем году случаев ГА.

Эпидемические очаги 2009 года с водным путем передачи инфекции были связаны с неудовлетворительным состоянием коммунальных систем, несоблюдением питьевого режима при использовании воды децентрализованных источников, а также правил водоподготовки перед подачей воды населению. Это, в первую очередь, энтеровирусные, ротавирусные и норовирусные инфекции, гепатит A (Хабаровский край, Удмуртская Республика, ХМАО, Республика Дагестан, Московская и Нижегородская, Рязанская области).

Качество воды после водоподготовки по санитарно-химическим показателям продолжает оставаться неудовлетворительным. В течение ряда лет удельный вес проб водопроводной воды, не отвечающий гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, остается в районе 5,0 — 6,0%. В последние годы в 45-ти регионах страны показатели микробного загрязнения воды превышали аналогичные цифры по Российской Федерации.

Основной причиной такой ситуации является высокий износ водопроводных сооружений и сетей, который в некоторых регионах достигает 70%. Планово-предупредительный ремонт водопроводных сооружений и сетей полностью уступил место аварийно-восстановительным работам.

В 2009 году по-прежнему наиболее эпидемически значимыми оставались детские учреждения (детские сады, школы, санатории и другие оздоровительные учреждения), где зарегистрировано 50% вспышек, из них в школах — 28%. На долю лечебно-профилактических учреждениях приходится 10% очагов.

Распространение инфекции контактно-бытовым путем связано с систематическим несоблюдением противоэпидемического режима учреждений, поздним выявлением больных, отсутствием своевременного проведения мероприятий.

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к уменьшению количества лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), относящихся к III-й (неблагополучной) группе санитарно-эпидемиологического благополучия (с 8,1% в 2006 г. до 4,3% в 2009 г.), их число на начало 2010 года составляет более 3,5 тысяч. Более 55,8 тысяч ЛПУ относятся ко II-й группе санитарно-эпидемиологического благополучия, стабильно составляющей порядка 57% в структуре всех ЛПУ. Более половины детских учреждений в стране также относится ко II-й группе санитарно-эпидемиологического благополучия. Такая ситуация в условиях неустойчивой эпидемической обстановки по ОКИ может приводить к формированию очагов инфекционных болезней внутри учреждений.

С начала 2010 года в Российской Федерации наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по острым кишечным инфекциям. За январь — февраль 2010 года по оперативным данным зарегистрировано 26 эпидемических очагов, из которых 23 (88,5%) представлены острыми кишечными инфекциями. Наиболее крупными явились эпидемические очаги ротавирусной и норовирусной инфекций (Иркутская область), дизентерии Флекснера (Республика Саха (Якутия), сальмонеллеза (Алтайский край).

На начало марта 2010 года превышение уровней среднемноголетней заболеваемости по сумме ОКИ было зарегистрировано в 49-ти регионах страны. При этом превышение от 10% до 20% наблюдалось в 5-ти субъектах Российской Федерации, от 20% до 50% — в 24-х, от 50% до 100% — в 17-ти, более 100% — в 3-х (Республика Дагестан, Республика Саха (Якутия), Иркутская область).

В этиологической структуре регистрируемых в текущий зимне-осенний период случаев ОКИ преобладают ротавирусная, норовирусная, астровирусная инфекции. Распространение происходит различными путями, возбудители выделяются из водопроводной воды, из смывов с бытовых поверхностей в домашних очагах и учреждениях, в смывах с фруктов и овощей (мандарины, яблоки, огурцы, капуста, салат), отобранных в торговой сети. Наиболее значимыми путями распространения вирусных гастроэнтеритов являются пищевой и контактно-бытовой, играет большую роль также реализация водного пути передачи инфекции. Практически всегда, в очагах вирусных гастроэнтеритов, присутствие вирусов обнаруживают на рабочих поверхностях, в смывах с функционального и санитарно-технического оборудования. При формировании вспышек факторами передачи инфекции обычно выступают контаминированные носителями блюда и продукты питания, которые не подвергаются термической обработке: свежие фрукты и овощи (нарезки из них), салаты, молочные продукты, напитки. При заносе инфекции в учреждения (в первую очередь детские и лечебно-профилактические) в условиях несоблюдения противоэпидемического режима (переуплотненность палат стационаров, неисправность санитарно-технического оборудования, низкий уровень санитарной культуры) формируются очаги инфекции. При неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии коммунальных сетей подключается водный путь передачи вирусных гастроэнтеритов.

В целях стабилизации эпидемиологической ситуации по острым кишечным инфекциям, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, руководствуясь Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 1 (ч. I), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167; № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10; № 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, ст. 29; № 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801; № 29 (ч. I), ст. 3418, № 44, ст. 4984, № 52 (ч. I), ст. 6223; 2009, № 1, ст. 17), в соответствии с пп. 5.4, 5.5, 5.6, 5.8 Постановления Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 322 «Об утверждения положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2899; 2006, № 22, ст. 2337; № 52 (III ч.), ст. 5587; 2008, № 40, ст. 4548; № 46, ст. 5337; 2009, № 30, ст. 3823; № 33, ст. 4081; 2010, № 9, ст. 960), п. 13 Постановления Правительства Российской Федерации от 16 мая 2005 г. № 303 «О разграничении полномочий федеральных органов исполнительной власти в области обеспечения биологической и химической безопасности Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 21, ст. 2023; 2006, № 13, ст. 1409; 2008, № 12, ст. 1130, № 23, ст. 2713, № 24, ст. 2867; № 50, ст. 5946; 2009, № 6, ст. 738, № 10, ст. 1224; № 18 (II ч.), ст. 2248), Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) постановляю:

1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

1.1. Рассмотреть на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий вопросы эпидемиологической ситуации и эффективности проводимых мероприятий по острым кишечным инфекциям в регионе.

1.2. Принять меры по разработке региональных программ по профилактике острых кишечных инфекций.

1.3. Потребовать в пределах компетенции от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей выполнения требований санитарного законодательства в процессе производства, хранения и продажи продовольственных товаров, обеспечения населения доброкачественной водой и предоставлении населению качественных услуг в условиях неустойчивой эпидемической ситуации по группе острых кишечных инфекций.

1.4. Взять на контроль санитарно-техническое состояние лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь инфекционным больным.

1.5. Оказывать поддержку органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в организации активной разъяснительной работы среди населения по профилактике острых кишечных инфекций.

2. Органам исполнительной власти Хабаровского края, Удмуртской Республики, Ханты-Мансийского автономного округа, Республики Дагестан, Нижегородской, Ростовской-на-Дону, Свердловской и Иркутской областей, Ставропольского края рекомендовать:

2.1. Рассмотреть на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий вопросы по обеспечению населения доброкачественной водой, в том числе по санитарно-техническому состоянию систем водоснабжения, канализования и очистных сооружений.

2.2. Принять дополнительные меры по выполнению существующих региональных программ по обеспечению населения доброкачественной водой, в случае их отсутствия — принять меры по их разработке, предусмотрев необходимый объем финансирования.

3. Руководителям органов управления образованием субъектов Российской Федерации рекомендовать:

3.1. Обеспечить выполнение предписаний, выданных учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при подготовке образовательных учреждений к учебному году 2010 — 2011 гг.

3.2. Взять на контроль готовность учреждений летнего отдыха и оздоровления детей к сезону 2010 г., в том числе санитарно-техническое состояние учреждений и подготовку персонала.

4. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

4.2. Принять меры по оснащению современным лабораторным оборудованием лабораторий лечебно-профилактических учреждений с целью обеспечения этиологической расшифровки острых кишечных инфекций.

4.3. Обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения острых кишечных инфекций.

4.4. Предусмотреть развертывание дополнительного коечного фонда с учетом перепрофилирования отделений в условиях массового поступления больных при эпидемическом неблагополучии по острым кишечным инфекциям.

5. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации совместно с руководителями Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации организовать обучение персонала лечебно-профилактических учреждений по вопросам диагностики, лечения и профилактики острых кишечных инфекций вирусной этиологии.

6. Научно-исследовательским учреждениям Роспотребнадзора, занимающихся проблематикой острых кишечных инфекций, обеспечить оказание субъектам Российской Федерации практической и методической помощи по вопросам эпидемиологии, диагностики и профилактики острых кишечных инфекций.

7. Рекомендовать государственным учреждениям науки Российской академии медицинских наук принять участие в разработке стандартов диагностики, лечения и профилактики острых кишечных инфекций, в частности вирусной этиологии.

8. Главным врачам Федеральных государственных учреждений здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации:

8.1. Принять необходимые меры по дальнейшему укреплению материально-технической базы лабораторий, оснащению современным оборудованием и подготовке специалистов по вопросам работы с возбудителями острых кишечных инфекций.

8.2. Обеспечить качество проводимых исследований как в рамках планового мониторинга за объектами окружающей среды, так и по эпидемическим показаниям — при работе в очагах острых кишечных инфекций.

8.3. Обеспечить постоянное взаимодействие с научно-исследовательскими учреждениями, на базах которых функционируют референс-центры, с целью получения методической и практической помощи в работе по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций.

9. Руководителям Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

9.1. По результатам ретроспективного и оперативного анализа заболеваемости ОКИ (суммарно и по каждой нозологической форме) по субъекту Российской Федерации в целом и в разрезе муниципальных образований с установлением причинно-следственной связи эпидемиологического неблагополучия, внести в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации предложения по стабилизации ситуации, при необходимости инициировать разработку региональных программ.

9.2. Продолжить еженедельный мониторинг заболеваемости по сумме ОКИ и отдельным нозологическим формам, входящим в указанную группу по субъекту Российской Федерации. Пересмотреть среднемноголетние уровни с учетом современных требований по их расчету.

9.3. Обеспечить качественное проведение плановых мероприятий по надзору, установить жесткий контроль за выполнением предписаний в случае выявления нарушений требований санитарного законодательства в первую очередь на объектах общественного питания, торговли, в детских образовательных учреждениях, учреждениях отдыха и оздоровления, лечебно-профилактических учреждениях, организациях, занимающихся подачей воды населению.

9.4. Взять на контроль санитарно-техническое состояние лечебно-профилактических и детских учреждений, подготовить предложения по его улучшению в адрес органов управления здравоохранением и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, инициировать разработку программ по их ремонту или строительству, оснащению пищеблоков.

9.5. В течение года осуществлять подготовку к началу летнего оздоровительного сезона: провести анализ санитарно-технического состояния объектов летнего отдыха и оздоровления детей по данным предыдущих лет, уточнить список планируемых поставщиков продуктов питания, повысить персональную ответственность специалистов при выполнении плановых мероприятий по надзору.

9.6. В случае регистрации эпидемического неблагополучия по острым кишечным инфекциям организовывать санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в полном объеме:

• инициировать внеплановые заседания санитарно-противоэпидемических комиссий в субъектах Российской Федерации по проблемам острых кишечных инфекций;
• при необходимости вводить режим гиперхлорирования водопроводной воды с обязательным контролем остаточного хлора;
• усиливать контроль за соблюдением противоэпидемического режима в детских образовательных и лечебно-профилактических учреждениях;
• рекомендовать проведение внеочередных медицинских осмотров лицам декретированных групп;
• принимать меры по временному исключению холодных закусок, блюд и продуктов, не подвергающихся термической обработке, на пищеблоках детских образовательных учреждений, как факторов передачи инфекции, подозрительных на инфицирование до завершения всего комплекса противоэпидемических мероприятий в соответствии с п. 4.8.3 «Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 „Профилактика острых кишечных инфекций“ (утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача от 22.02.2010 № 13, зарегистрированы в Минюсте России 08.05.2010 № 3418 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 27, 08.07.2002);»
• при необходимости осуществлять проведение внеплановых проверок организаций общественного питания и торговли по решению санитарно-противоэпидемических комиссий.

9.7. При выявлении нарушений требований санитарного законодательства в ходе проведения плановых и внеплановых проверок, в соответствии с Федеральным законом от 19.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», применять меры административного воздействия в соответствии с административным законодательством Российской Федерации.

9.8. Принять меры по недопущению ошибок в работе специалистов Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации при проведении эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования эпидемических очагов и организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекционных болезней.

9.9. Активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике острых кишечных инфекций.

---