Постановление Госкомстата РФ от 02.10.2002 № 189
Актуально на 05.11.2026.
Как цитировать: Постановление Госкомстата РФ от 02.10.2002 N 189. 189. 02.10.2002. https://bukva.ai/docs/postanovlenie-189-2002-goskomstat-rossii
«Об утверждении статистического инструментария для организации Минатомом России статистического наблюдения за наличием и перемещением радионуклидных источников, радиоактивных веществ и отходов, поступлением радионуклидов в окружающую среду»
Внимание
Документ утратил силу начиная с отчета за 2011 год в связи с изданием Приказа Росстата от 30.01.2012 № 22. Начало действия документа — с отчета за 2002 год. Окончание действия документа — с отчета за 2011 год. Формы, утвержденные данным документом, введены в действие с отчета за 2002 год.
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАТИСТИКЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 октября 2002 г. № 189
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МИНАТОМОМ РОССИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НАЛИЧИЕМ И ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ, РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ОТХОДОВ, ПОСТУПЛЕНИЕМ РАДИОНУКЛИДОВ В ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Государственный комитет Российской Федерации по статистике постановляет:
1. Утвердить представленные Министерством Российской Федерации по атомной энергии прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка данных по которым осуществляются в системе Минатома России, и ввести их в действие:
№ 2-тп (радиоактивные вещества) «Сведения о наличии, производстве, поступлении и передаче радиоактивных веществ, радионуклидных источников»;
№ 2-тп (радиоактивность) «Сведения о радиоактивных отходах, поступлении радионуклидов в окружающую среду и загрязненных ими территориях».
2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные на формах:
№ 2-тп (радиоактивные вещества) — юридическими лицами, их обособленными подразделениями, осуществляющими деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, хранением, захоронением, перемещением радиоактивных веществ, радионуклидных источников и изделий, ими укомплектованных;
№ 2-тп (радиоактивность) — юридическими лицами, их обособленными подразделениями, осуществляющими деятельность, связанную с производством, использованием, переработкой, утилизацией, хранением, захоронением, транспортированием радиоактивных веществ и радиоактивных отходов.
3. С введением указанных в п. 1 настоящего Постановления форм признать утратившим силу Постановление Госкомстата России от 10.08.2000 № 73.
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|---|
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │</pre>
│Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности"│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ, ПРОИЗВОДСТВЕ, ПОСТУПЛЕНИИ│
<pre class="legal-pre"> │ И ПЕРЕДАЧЕ РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, │
│ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ │
│ за 20__ год │</pre>
└─────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬─────────┐ ┌────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Представляют: │Сроки │ │ Форма N 2-тп │
│ │представ-│ │(радиоактивные вещества)│
│ │ления │ └────────────────────────┘</pre>
├──────────────────────────┼─────────┤
<pre class="legal-pre">│Юридические лица, их обо- │27 января│ Утверждена
│собленные подразделения, │ │ Постановлением
│осуществляющие деятель- │ │ Госкомстата России
│ность, связанную с произ- │ │ от 2 октября 2002 г. N 189
│водством, использованием, │ │
│переработкой, хранением, │ │ ┌───────┐
│захоронением, перемещением│ │ │Годовая│
│радиоактивных веществ, ра-│ │ └───────┘
│дионуклидных источников и │ │
│изделий, ими укомплекто- │ │
│ванных: │ │
│- региональному или ве- │ │
│домственному информационно│ │
│- аналитическому центру │ │
│учета и контроля радиоак- │ │
│тивных веществ и радиоак- │ │
│тивных отходов соответ- │ │
│ствующего органа исполни- │ │
│тельной власти │ │
│Региональные и ведомствен-│3 марта │
│ные информационно - анали-│ │
│тические центры учета и │ │
│контроля радиоактивных ве-│ │
│ществ и радиоактивных от- │ │
│ходов: │ │
│- центральному информаци- │ │
│онно - аналитическому │ │
│центру учета и контроля │ │
│радиоактивных веществ и │ │
│радиоактивных отходов Ми- │ │
│натома России │ │
│Минатом России: │1 апреля │
│- Госкомстату России (по │ │
│согласованной программе) │ │</pre>
└──────────────────────────┴─────────┘
| Наименование отчитывающейся организации ________________________ | ||||||||
| Почтовый адрес _________________________________________________ | ||||||||
| Код формы | Код | |||||||
| по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | отрасли по ОКОНХ | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно — правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0609028 | ||||||||
1. Наличие, производство, поступление и передача открытых радионуклидных источников (радиоактивных веществ)
Разрешение (лицензия) на работы с радиоактивными веществами N ______ от ______________ г. Срок действия разрешения с _______________ г. до ____________ г. Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
| Наименование открытого радионуклидного источника (радиоактивного вещества) с указанием основного радионуклида | № строки | Единица измерения | За отчетный год | Наличие на конец отчетного года | Другие значимые радионуклиды | ||||
| произведено в организации | поступило от сторонних организаций | передано сторонним организациям | переработано в организации | переведено в отходы в организации | |||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 001 | Бк | ||||||||
| кг | |||||||||
| 002 | Бк | ||||||||
| кг | |||||||||
| 003 | Бк | ||||||||
| кг | |||||||||
| 004 | Бк | ||||||||
| кг | |||||||||
| 005 | Бк | ||||||||
| кг | |||||||||
| ВСЕГО открытых радионуклидных источников | 0001 | Бк | |||||||
| (радиоактивных веществ) | кг | ||||||||
| в т.ч. содержащих: альфа — излучающие нуклиды | 0002 | Бк | |||||||
| кг | |||||||||
| бета-, гамма — излучающие | 0003 | Бк | |||||||
| нуклиды | кг | ||||||||
2. Наличие, производство, поступление и передача закрытых радионуклидных источников
Разрешение (лицензия) на работы с радионуклидными источниками N ______ от ______________ г. Срок действия разрешения с _______________ г. до ____________ г.
Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
Коды по ОКЕИ: беккерель — 323; штук — 796
| Вид радионуклидных источников | № строки | Единица измерения | За отчетный год | Наличие на конец отчетного года | ||||
| произведено в организации | поступило от сторонних организаций | передано сторонним организациям | использовано в организации | переведено в отходы в организации | ||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего закрытых радионуклидных | 010 | Бк | ||||||
| источников | шт. | |||||||
| в том числе содержащих: альфа — излучающие нуклиды | 020 | Бк | ||||||
| шт. | ||||||||
| из них используемых в источниках: | 021 | Бк | ||||||
| нейтронного излучения | шт. | |||||||
| гамма — излучения | 022 | Бк | ||||||
| шт. | ||||||||
| бета — излучающие нуклиды | 030 | Бк | ||||||
| шт. | ||||||||
| из них используемых в источниках: | 031 | Бк | ||||||
| гамма — излучения | шт. | |||||||
| гамма — излучающие нуклиды | 040 | Бк | ||||||
| шт. | ||||||||
организации ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы __________________ ______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________ "___" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|---|
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │</pre>
│Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности"│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДАХ, │
│ПОСТУПЛЕНИИ РАДИОНУКЛИДОВ В ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ│
<pre class="legal-pre"> │ И ЗАГРЯЗНЕННЫХ ИМИ ТЕРРИТОРИЯХ │
│ за 20__ г. │</pre>
└────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌──────────────────────────┬─────────┐ ┌─────────────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │ Форма N 2-тп │
│ │представ-│ │(радиоактивность)│
│ │ления │ └─────────────────┘</pre>
├──────────────────────────┼─────────┤
<pre class="legal-pre">│Юридические лица, их обо- │27 января│ Утверждена
│собленные подразделения, │ │ Постановлением
│осуществляющие деятель- │ │ Госкомстата России
│ность, связанную с произ- │ │ от 2 октября 2002 г. N 189
│водством, использованием, │ │
│переработкой, утилизацией,│ │ ┌───────┐
│хранением, захоронением, │ │ │Годовая│
│транспортированием радио- │ │ └───────┘
│активных веществ и радио- │ │
│активных отходов: │ │
│- региональному или ве- │ │
│домственному информационно│ │
│- аналитическому центру │ │
│учета и контроля радиоак- │ │
│тивных веществ и радиоак- │ │
│тивных отходов соответ- │ │
│ствующего органа исполни- │ │
│тельной власти │ │
│Региональные и ведомствен-│3 марта │
│ные информационно - анали-│ │
│тические центры учета и │ │
│контроля радиоактивных ве-│ │
│ществ и радиоактивных от- │ │
│ходов: │ │
│- центральному информаци- │ │
│онно - аналитическому │ │
│центру учета и контроля │ │
│радиоактивных веществ и │ │
│радиоактивных отходов Ми- │ │
│натома России │ │
│Минатом России: │1 апреля │
│- Госкомстату России (по │ │
│согласованной программе) │ │</pre>
└──────────────────────────┴─────────┘
| Наименование отчитывающейся организации ________________________ | ||||||||
| Почтовый адрес _________________________________________________ | ||||||||
| Код формы | Код | |||||||
| по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | отрасли по ОКОНХ | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно — правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0609027 | ||||||||
1. Радиоактивные отходы, отработавшее ядерное топливо
1.1. Образование, поступление, переработка РАО, ОЯТ за отчетный год
| № строки | Наименование показателя, код РАО, ОЯТ | Количество РАО, ОЯТ | Суммарная активность, Бк | Основные радионуклиды | |||
| куб. м | т | шт. | альфа — излучающих нуклидов | бета-, гамма — излучающих нуклидов | |||
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 100 | Образовалось в организации, всего | x | |||||
| 101 | в том числе по кодам: | ||||||
| 102 | |||||||
| 103 | |||||||
| 200 | Поступило от сторонних организаций, всего | x | |||||
| 201 | в том числе по кодам: | ||||||
| 202 | |||||||
| 203 | |||||||
| 300 | Передано сторонним организациям, всего | x | |||||
| 301 | в том числе по кодам: | ||||||
| 302 | |||||||
| 303 | |||||||
| 400 | Переработано в организации, всего | x | |||||
| 401 | в том числе по кодам: | ||||||
| 402 | |||||||
| 403 | |||||||
1.2. Переработка РАО, ОЯТ на установках за отчетный год
| № строки | Установки переработки | Количество часов работы за год, ч | Переработано РАО, ОЯТ | Образовалось РАО после переработки | ||||||||||
| код РАО, ОЯТ | количество | суммарная активность, Бк | ||||||||||||
| код РАО | количество | суммарная активность, Бк | ||||||||||||
| код | наименование | куб. м | т | шт. | ||||||||||
| альфа — излучающих нуклидов | бета-, гамма излучающих нуклидов | |||||||||||||
| куб. м | т | альфа — излучающих нуклидов | бета-, гамма излучающих нуклидов | |||||||||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 501 | ||||||||||||||
| 502 | ||||||||||||||
| 503 | ||||||||||||||
1.3. Размещение РАО, ОЯТ и их наличие на конец года
| № строки | Пункт хранения, захоронения РАО, ОЯТ | Размещено за год | Наличие на конец отчетного года | Разрешено к размещению | |||||||||||
| код | количество РАО, ОЯТ | суммарная активность, Бк | |||||||||||||
| РАО, ОЯТ | код РАО, ОЯТ | количество РАО, ОЯТ | суммарная активность, Бк | количество РАО, ОЯТ | суммарная актинность, Бк | ||||||||||
| альфа — излучающих нуклидов | бета-, гамма | ||||||||||||||
| код | наименование, номер | куб. м/т | шт. | альфа — излучающих нуклидов | бета-, гамма излучающих нуклидов | ||||||||||
| - из лучающих нуклидов | куб. м/т | шт. | куб. м/т | шт. | |||||||||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 600 | Всего | x | x | ||||||||||||
| в т.ч. по пунктам хранения | |||||||||||||||
| 601 | |||||||||||||||
| 602 | |||||||||||||||
| 603 | |||||||||||||||
| 604 | |||||||||||||||
| 605 | |||||||||||||||
Разрешение на размещение РАО N ________ от _________ г. Срок действия разрешения с _________ г. до _________ г. Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
Разрешение на размещение ОЯТ N ________ от _________ г. Срок действия разрешения с _________ г. до _________ г. Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
2. Поступление радионуклидов в атмосферный воздух
Разрешение на допустимые пределы выброса радионуклидов в атмосферу N __________ от ___________ Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
Срок действия разрешения с _________ до ________
| № строки | Наименование радионуклида | Разрешенный выброс радионуклида в атмосферу за год, Бк | Фактически выброшено радионуклида в атмосферу, Бк | |
| за отчетный год | за предыдущий год | |||
| А | В | 1 | 2 | 3 |
| 201 | ||||
| 202 | ||||
| 203 | ||||
| 204 | ||||
| 205 | ||||
| 206 | ||||
| 207 | ||||
| 208 | ||||
| 209 | ||||
| 210 | ||||
3. Сброс сточных вод, содержащих радионуклиды
Разрешение на сброс радионуклидов в водные объекты и на рельеф местности N ______ от ____________ Наименование государственного органа, выдавшего разрешение
Срок действия разрешения с _________ до _________
| № строки | N (наименование) выпуска сточных вод | Наименование | Отведено сточных | Сброс радионуклидов со сточными водами за отчетный год, Бк | |||||||||
| приемника сточных вод | вод, содержащих радионуклиды, тыс. куб. м | _____ <*> | _________ | _________ | _________ | _________ | |||||||
| разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | разрешенный | фактически | ||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 300 | x | x | |||||||||||
| 301 | |||||||||||||
| 302 | |||||||||||||
| 303 | |||||||||||||
| 304 | |||||||||||||
<*> Здесь и далее указывается наименование радионуклида.
4. Превышение значений уровня вмешательства в подземных водах
Количество наблюдательных скважин, находящихся на балансе предприятия: ______ шт.
Коды по ОКЕИ: штука — 796; километр — 008
| № строки | № наблюдательной скважины | Наименование зоны контроля <*> | Источник поступления радионуклидов в подземные воды | Расстояние от от источника до наблюдательной скважины, км | Среднегодовое содержание радионуклидов в подземных водах в наблюдательных скважинах с превышением вода УВ , Бк/кг | ||||
| __ <**> | ____ | ____ | ___ | ___ | |||||
| А | Б | В | Г | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 401 | |||||||||
| 402 | |||||||||
| 403 | |||||||||
| 404 | |||||||||
<*> В графе В проставляются следующие обозначения: «ПП» (промплощадка); «СЗЗ» (санитарно — защитная зона); «ЗН» (зона наблюдения).
<**> Здесь и далее указывается наименование радионуклида.
5. Территории, загрязненные радионуклидами, и их реабилитация
Код по ОКЕИ: тысяча квадратных метров — 058
| № строки | Наименование показателя | Площадь загрязненных и реабилитированных территорий, тыс. кв. м | Радионуклиды, | |||||||||
| всего | с мощностью дозы гамма — излучения мкГр/час | с плотностью загрязнения, Бк/кв. м | альфа — активными нуклидами | определяющие загрязнение | ||||||||
| без трансурановых | с трансурановыми | |||||||||||
| стронций-90 | цезий — 137 | |||||||||||
| до 0,5 | от 0,5 до 2 | более | ||||||||||
| 2 | до 1 x 5 10 | более 1 x 5 10 | до 5 x 5 10 | более 5 x 5 10 | ||||||||
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 510 | ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД Загрязнено, выявлено загрязненных территорий, всего (511 + 512 + 513) | x | ||||||||||
| 511 | в том числе: на промплощадке | |||||||||||
| 512 | в санитарно — защитной зоне | |||||||||||
| 513 | в зоне наблюдения | |||||||||||
| 520 | ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД Реабилитировано территорий, всего (521 + 522 + 523 + 524) | |||||||||||
| 521 | в том числе: под сельскохозяйственные угодья | |||||||||||
| 522 | под лесные насаждения | |||||||||||
| 523 | под строительство | |||||||||||
| 524 | для санитарно — гигиенического использования | |||||||||||
| 530 | НАЛИЧИЕ НА КО- НЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА Загрязненных территорий, всего (531 + 532 + 533) | |||||||||||
| 531 | в том числе: на промплощадке | |||||||||||
| 532 | в санитарно — защитной зоне | |||||||||||
| 533 | в зоне наблюдения | |||||||||||
| 540 | Из строки 530: Загрязненные земли, всего (541 + 551 + 561) | |||||||||||
| 541 | в том числе: на промплощадке | |||||||||||
| 542 | из них: | |||||||||||
| 543 | ||||||||||||
| 544 | ||||||||||||
| 545 | ||||||||||||
| 546 | ||||||||||||
| 551 | в санитарно — защитной зоне | |||||||||||
| 552 | из них: | |||||||||||
| 553 | ||||||||||||
| 554 | ||||||||||||
| 561 | в зоне наблюдения | |||||||||||
| 562 | из них: | |||||||||||
| 563 | ||||||||||||
| 564 | ||||||||||||
| 570 | Загрязненные водоемы, всего (571 + 581 + 591) | |||||||||||
| 571 | в том числе: на промплощадке | |||||||||||
| 572 | из них: | |||||||||||
| 573 | ||||||||||||
| 574 | ||||||||||||
| 575 | ||||||||||||
| 581 | в санитарно — защитной зоне | |||||||||||
| 582 | из них: | |||||||||||
| 583 | ||||||||||||
| 584 | ||||||||||||
| 591 | в зоне наблюдения | |||||||||||
| 592 | из них: | |||||||||||
| 593 | ||||||||||||
| 594 | ||||||||||||
6. Выполнение мероприятий по снижению радиационного воздействия на окружающую среду
Коды по ОКЕИ: миллион рублей — 385;
кубический метр — 113;
тысяча квадратных метров — 058;
тонна — 168; беккерель — 323
| № строки | Мероприятия, выполнение которых предусмотрено в отчетном году | Сроки выполнения (начало — окончание) | Использовано (освоено) средств на проведение мероприятий за отчетный год, млн. руб. | Код природоохранного эффекта <*> | Природоохранный эффект мероприятия | ||||||||
| сокращение объема сбросов (выбросов); количества РАО; площадь территорий со снижением уровня загрязнения | величина предотвращенного сброса (выброса) радионуклида (Бк); снижение мощности дозы и плотности загрязнения (Бк/кв. м, мкГр/час) | ||||||||||||
| за счет всех источников финансирования | из средств федерального бюджета | ||||||||||||
| всего | в т.ч. инвестиции в основной капитал | всего | в т.ч. инвестиции в основной капитал | ||||||||||
| единица измерения <**> | всего за отчетный год | наименование радионуклида | единица измерения <***> | фактическая за отчетный год | расчетная годовая | ||||||||
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 601 | |||||||||||||
| 602 | |||||||||||||
| 603 | |||||||||||||
| 604 | |||||||||||||
| 605 | |||||||||||||
<*> В графе 6 проставляются следующие коды:
01 — сокращение количества радиоактивных отходов;
02 — сокращение выбросов радионуклидов;
03 — сокращение сброса радионуклидов;
04 — снижение поступления радионуклидов в подземные воды;
05 — уменьшение загрязненности территории;
06 — локализация радиоактивных отходов;
09 — прочие природоохранные эффекты.
<**> Единицы измерения: куб. м; тыс. кв. м; т; Бк.
<***> Единицы измерения: Бк; Бк/кв. м; мкГр/час.
организации ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы __________________ ______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________ "___" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)