--- title: "Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1233" number: "1233" issuer: "Правительство Российской Федерации" issued_on: 2010-12-31 redaction: 2020-01-01 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1233-2010" --- ## Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1233 # Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1233 (ред. от 27.12.2019) "О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни" (вместе с "Правилами финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни") > [!IMPORTANT] > Начало действия редакции - 01.01.2020. > Изменения, внесенные [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100005) Правительства РФ от 27.12.2019 N 1912, [вступили](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100006) в силу с 1 января 2020 года.
**ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** **ПОСТАНОВЛЕНИЕ**
**от 31 декабря 2010 г. N 1233** **О ПОРЯДКЕ**
**ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ**
**МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ЖЕНЩИНАМ**
**В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ (УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
**И ПО ОКАЗАНИЮ ПРАВОВОЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ**
**ПОМОЩИ), УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ**
**И НОВОРОЖДЕННЫМ В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД,**
**А ТАКЖЕ УСЛУГ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ**
ОСМОТРОВ РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые: Правила финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни; > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100009), от 27.12.2019 [N 1912](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100010))* *типовую форму договора между территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и медицинской организацией об оплате услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни.* > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100009), от 27.12.2019 [N 1912](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100010))* *2. Министерству здравоохранения Российской Федерации:* > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100298) Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)* *утвердить [порядок и условия](https://bukva.ai/docs/prikaz-370n-2014-minzdrav-rossii-ministerstvo#p100012) оплаты медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни;* > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100009), от 27.12.2019 [N 1912](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100010))* *утвердить [форму](https://bukva.ai/docs/prikaz-371n-2014#p100016) заявки на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни;* > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100009), от 27.12.2019 [N 1912](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100010))* *утвердить [форму](https://bukva.ai/docs/prikaz-371n-2014#p100035) заявки на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов;* давать разъяснения по применению Правил, утвержденных настоящим Постановлением. 3. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования перечислять средства межбюджетных трансфертов в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке бланков родовых сертификатов ежеквартально, не позднее 5 рабочих дней со дня получения заявки, представляемой Фондом социального страхования Российской Федерации не позднее 25-го числа месяца, предшествующего началу квартала. 4. Фонду социального страхования Российской Федерации при размещении государственного заказа на изготовление бланков родовых сертификатов и их доставку в территориальные органы Фонда предусматривать в государственных контрактах условия и порядок оплаты услуг по изготовлению и доставке бланков родовых сертификатов, в том числе документы, на основании которых оплачивается заказ. 5. Настоящее Постановление вступает в силу с 1 января 2011 г. Председатель Правительства
Российской Федерации
В.ПУТИН
Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 декабря 2010 г. N 1233
**ПРАВИЛА**
**ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ**
**МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ЖЕНЩИНАМ**
**В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ (УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ**
**ПОМОЩИ И ПО ОКАЗАНИЮ ПРАВОВОЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ**
**И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ), УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ**
**ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В ПЕРИОД РОДОВ**
**И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, А ТАКЖЕ УСЛУГ ПО ПРОВЕДЕНИЮ**
**ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РЕБЕНКА**
В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (далее - оплата услуг). > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 21.12.2011 [N 1063](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1063-2011#p100005), от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100012), от 27.12.2019 [N 1912](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100012))* 2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства межбюджетных трансфертов в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации ежемесячно, не позднее 5-го числа, на основании заявок, представляемых Фондом социального страхования Российской Федерации ежемесячно, 1-го числа, по форме, установленной Министерством здравоохранения Российской Федерации. > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100299) Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)* 3. Фонд социального страхования Российской Федерации ежемесячно, не позднее 10-го числа, распределяет средства, поступившие из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, между своими территориальными органами с учетом представляемых ими ежемесячно, до 25-го числа, заявок. 4. Территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляет на основании заключенного договора средства на оплату услуг медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую соответствующие работы (услуги). Указанный договор заключается в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1233. > *(п. 4 в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1419-2012#p100010) Правительства РФ от 27.12.2012 N 1419)* 5. Территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляют медицинским организациям средства на оплату счетов за оказанные услуги, исходя из следующего расчета: 4 тыс. рублей (3 тыс. рублей - за услуги по оказанию медицинской помощи и 1 тыс. рублей - за услуги по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи) - за каждую женщину, получившую соответствующие услуги в медицинской организации, оказывающей женщинам в период беременности медицинскую помощь в амбулаторных условиях; > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100013) Правительства РФ от 27.12.2019 N 1912)* 6 тыс. рублей - за каждую женщину при оказании ей и новорожденному соответствующей услуги в медицинской организации, оказывающей женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период медицинскую помощь в стационарных условиях; > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100017) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* 1 тыс. рублей - за каждого ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет и получившего в течение первых 6 месяцев с даты постановки на учет соответствующие услуги в медицинской организации, осуществляющей проведение профилактических медицинских осмотров детей; > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100018) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* 1 тыс. рублей - за каждого ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет и получившего в течение вторых 6 месяцев с даты постановки на учет соответствующие услуги в медицинской организации, осуществляющей проведение профилактических медицинских осмотров детей. > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100020) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* 6. Оплата услуг осуществляется на основании талона родового сертификата, выдаваемого медицинской организацией, оказывающей женщинам в период беременности медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при явке к врачу на очередной осмотр женщины со сроком беременности 30 недель (при многоплодной беременности - 28 недель) и более. > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100021) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* [Форма](https://bukva.ai/docs/prikaz-701-2005-minzdravsotsrazvitiya-rossii#p4) родового сертификата, [порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-701-2005-minzdravsotsrazvitiya-rossii#p100118) его выдачи, учета и хранения утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации. > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100299) Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)* 7. Для получения средств, выделяемых на оплату услуг, медицинские организации ежемесячно, до 10-го числа, представляют в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации счета на оплату услуг с приложением надлежащим образом оформленных талонов родовых сертификатов и [реестров](https://bukva.ai/docs/pismo-15-4102-6962#p100008) этих талонов. Территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации ежемесячно, до 20-го числа, производят оплату счетов, представленных медицинскими организациями, путем перечисления средств на их лицевые счета (на расчетные счета, открытые медицинским организациям в кредитных организациях). 8. Средства на оплату услуг, перечисленные территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации, расходуются медицинскими организациями, в которых: а) оказана медицинская помощь в амбулаторных условиях женщинам в период беременности, - на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала (в размере 35 - 45 процентов указанных средств в зависимости от качества оказанной медицинской помощи в соответствии с [критериями](https://bukva.ai/docs/prikaz-266n-2020#p100036), утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации), обеспечение медикаментами женщин в период беременности (в размере 20 - 33 процентов указанных средств) и оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и медицинскими изделиями; > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 [N 882](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100299), от 27.12.2012 [N 1419](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1419-2012#p100013), от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100023))* оказана правовая, психологическая и медико-социальная помощь женщинам в период беременности, - на оплату труда юристов, медицинских психологов (психологов) и специалистов по социальной работе; > *(абзац введен [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100015) Правительства РФ от 27.12.2019 N 1912)* б) оказана медицинская помощь в стационарных условиях женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, - на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала (в размере 40 - 55 процентов указанных средств в зависимости от качества оказанной медицинской помощи в соответствии с [критериями](https://bukva.ai/docs/prikaz-266n-2020#p100036), утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации), оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, медицинскими изделиями, мягким инвентарем, приобретение медикаментов и дополнительного питания для беременных и кормящих женщин; > *(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 [N 882](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100299), от 27.12.2012 [N 1419](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1419-2012#p100013), от 24.12.2013 [N 1234](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100024))* в) осуществлялось проведение профилактических медицинских осмотров детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет, в первые 6 месяцев со дня постановки на учет, - на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, участвовавших в проведении профилактических медицинских осмотров указанных детей, и на оплату труда медицинских работников медицинских организаций, привлекаемых для проведения профилактических медицинских осмотров этих детей в соответствии с договорами, заключаемыми медицинскими организациями, осуществляющими проведение профилактических медицинских осмотров детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет, с медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление недостающих видов работ (услуг); > *(пп. "в" в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100025) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* г) осуществлялось проведение профилактических медицинских осмотров детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет, во вторые 6 месяцев со дня постановки на учет, - на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, участвовавших в проведении профилактических медицинских осмотров указанных детей, и на оплату труда медицинских работников медицинских организаций, привлекаемых для проведения профилактических медицинских осмотров этих детей, в соответствии с договорами, заключаемыми медицинскими организациями, осуществляющими проведение профилактических медицинских осмотров детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет, с медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление недостающих видов работ (услуг). > *(пп. "г" в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1234-2013#p100027) Правительства РФ от 24.12.2013 N 1234)* 9. [Порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-266n-2020#p100014) расходования указанных в [пункте 8](#p100036) настоящих Правил средств утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации. > *(в ред. [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-882-2012#p100299) Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)* 9(1). [Порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-69n-2020#p100011) оказания женщинам в период беременности услуг по правовой, психологической и медико-социальной помощи, включая порядок направления беременных женщин на получение такой помощи, устанавливается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации. > *(п. 9(1) введен [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1912-2019#p100017) Правительства РФ от 27.12.2019 N 1912)* 10. Медицинские организации ведут обособленный учет средств на оплату оказанных ими услуг, поступающих в порядке, предусмотренном настоящими Правилами. 11. Контроль за целевым использованием средств на оплату услуг осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 декабря 2010 г. N 1233
ТИПОВАЯ ФОРМА
договора между территориальным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации и медицинской организацией
об оплате услуг, оказанных женщинам в период беременности
(услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию
правовой, психологической и медико-социальной помощи),
услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам
и новорожденным в период родов и в послеродовой период,
а также услуг по проведению профилактических медицинских
осмотров ребенка в течение первого года жизни
г. ___________ __ __________ 20__ г. ______________________________________________________________, именуемое в (полное наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) дальнейшем Фондом, в лице ________________________________________________, (ф.и.о. должностного лица, его должность) действующего на основании _________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
__________________________________________________________________________, на основании которого действует должностное лицо) с одной стороны, и ________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации, ___________________________________________________________________________ оказывающей услуги женщинам в период беременности (услуги по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), по медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период либо по проведению профилактических медицинских осмотров детей) именуемая в дальнейшем медицинской организацией, в лице ___________________ __________________________________________________________________________, (ф.и.о. должностного лица, его должность) действующего на основании _________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, __________________________________________________________________________, на основании которого действует должностное лицо) с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1233 заключили настоящий Договор о нижеследующем. I. Предмет Договора В соответствии с настоящим Договором Фонд осуществляет оплату медицинской организации услуг по медицинской помощи, правовой, психологической и медико-социальной помощи, предусмотренных настоящим Договором, в соответствии с порядком и условиями, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации, исходя из расчета, определенного [пунктом 5](#p100027) Правил финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг, оказанных женщинам в период беременности (услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни. II. Обязанности сторон 1. Фонд осуществляет в установленном порядке перечисление медицинской организации средств на оплату услуг, предусмотренных подпунктом "а" пункта 2 настоящего раздела, ежемесячно, не позднее 20-го числа, на основании представленного медицинской организацией счета с приложенными к нему талонами родовых сертификатов и реестром указанных талонов. 2. Медицинская организация: а) обеспечивает оказание услуг _______________________________________
женщинам в период беременности
(услуг по оказанию медицинской помощи и по оказанию правовой, психологической
и медико-социальной помощи),
___________________________________________________________________________ по медицинской помощи женщинам и новорожденным __________________________________________________________________________; в период родов и в послеродовой период, по проведению профилактических медицинских осмотров детей - указать нужное) б) представляет в Фонд ежемесячно, до 10-го числа, счет на оплату предоставленных услуг; в) использует перечисленные Фондом средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора; г) ведет обособленный учет средств, поступающих по настоящему Договору; д) информирует Фонд об окончании срока действия лицензии на осуществление медицинской деятельности не позднее 1 месяца до окончания срока ее действия; е) создает необходимые условия для осуществления Фондом проверки деятельности медицинской организации в части исполнения настоящего Договора. III. Срок действия Договора Срок действия настоящего Договора с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20 __ г. (в части расчетов - до полного исполнения сторонами своих обязательств по настоящему Договору). IV. Заключительные положения 1. Стороны имеют право вносить в настоящий Договор изменения или прекращать его действие в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. 2. В случае изменения юридического статуса какой-либо из сторон, ее адреса или банковских реквизитов она обязана в течение 5 рабочих дней с даты возникновения изменений известить об этом другую сторону. 3. Споры, возникающие между сторонами, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 4. В случае прекращения настоящего Договора стороны подписывают акт сверки расчетов. 5. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр настоящего Договора находится у Фонда, другой - у медицинской организации. V. Местонахождение и реквизиты сторон Фонд: Медицинская организация: М.П. _______________________________ М.П. _______________________________ ____________________________________ ____________________________________ "__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г. От Фонда: От медицинской организации: ____________________________________ ____________________________________ (подпись должностного лица) (подпись должностного лица) ---