--- title: "Постановление ФСС РФ от 22.12.2004 N 111" number: "111" issuer: "Фонд социального страхования Российской Федерации" issued_on: 2004-12-22 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/postanovlenie-111-2004-fss-rf-fond-sotsialnogo" --- ## Постановление ФСС РФ от 22.12.2004 N 111 # Постановление ФСС РФ от 22.12.2004 N 111 "Об утверждении формы Расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" > [!IMPORTANT] > В соответствии с [пунктом 2](#p100006) данного документа [форма](#p100011), утвержденная данным документом, применяется начиная с отчета за 1 квартал 2005 года. > Изменения, внесенные [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-37-2006#p100009) ФСС РФ от 31.03.2006 N 37, на основе которых подготовлена следующая редакция, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликовано в "Социальном мире" - 12.06.2006). > По заключению Минюста РФ данный документ в государственной регистрации не нуждается. - Письмо Минюста РФ от 13.01.2005 N 01/80-ВЯ ("Экономика и жизнь", N 6, 2005; "Бюллетень Минюста РФ", N 3, 2005). **ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** **ПОСТАНОВЛЕНИЕ** от 22 декабря 2004 г. N 111 **ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ** **ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ** **РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)** В связи с введением в действие Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-70-fz-2004/statya-1) от 20 июля 2004 г. N 70-ФЗ "О внесении изменений в главу 24 части второй Налогового кодекса Российской Федерации, Федеральный закон "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 30, ст. 3088), Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-122-fz-2004/statya-1) от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательство Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) Фонд социального страхования Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить [форму](#p100011) расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ). 2. Утвержденную настоящим Постановлением [форму](#p100011) расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) применять, начиная с отчета за I квартал 2005 года. 3. Признать утратившим силу [Постановление](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-130-2003-fss-rf-fond-sotsialnogo) Фонда социального страхования Российской Федерации от 1 декабря 2003 г. N 130 "Об утверждении формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" (письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 16 декабря 2003 г. N 07/12835-ЮД признано не нуждающимся в государственной регистрации) с момента введения в действие [формы](#p100011) расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ), утвержденной настоящим Постановлением.

Председатель Фонда
**Г.Н.КАРЕЛОВА**

Не нуждается в государственной регистрации (письмо Минюста России N 01/80-ВЯ от 13.01.2005).

Утверждена
Постановлением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 22.12.2004 N 111

Форма-4 ФСС РФ Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим кварталом, в исполнительный орган Фонда по месту регистрации. Заполняется в рублях. РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ за _________ 200_ г. __________________________________________________________________ Полное наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. физического лица Коды

по ОКПО
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП	/
Основной государственный регистрационный ОГРН номер
Вид деятельности __________________ по ОКВЭД/ОКОНХ по ОКДП	/
Вид деятельности __________________ по ОКВЭД/ОКОНХ по ОКДП
Организационно-правовая форма, форма собственности _______________ по ОКОПФ/ОКФС	/

Адрес _____________________________ ___________________________________ Регистрационный номер (код) страхователя ________ Дата представления _________________ Дата проведения камеральной проверки ________________________ (заполняется сотрудником Фонда) Дата принятия ______________________ Дата направления требования _________________________________ (заполняется (заполняется сотрудником Фонда) сотрудником Фонда) Раздел I. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ Таблица 1 | Наименование | Код строк | Всего с начала года | | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | | Среднесписочная численность работающих, чел. | 1 | | | в том числе: женщин | 2 | | | Налоговая база за отчетный период для исчисления единого социального налога, руб. | 3 | | | Суммы налоговых льгот, руб. | 4 | | РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ Таблица 2

	Код строк	Сумма			Код строк	Сумма
1	2	3	1		2	3
Задолженность за страхователем на начало года	1		За отчетный квартал (месяцы)
Изменения начисленного единого социального налога в соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы	2

Начислен единый социальный налог	3

На начало квартала
			Всего (стр. 1 - 7)		8
За отчетный квартал (месяцы)
			Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода		9

			в том числе	за счет превышения расходов	10
				за счет переплаты по единому социальному налогу	11
Начислено по актам налоговых органов	4
			Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года		12
На начало квартала
За отчетный квартал (месяцы)			в том числе	за счет превышения расходов	13
				за счет переплаты по единому социальному налогу	14

			Расходы на цели обязательного социального страхования		15

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда	5		На начало квартала
			За отчетный квартал (месяцы)
На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)




			Перечислен единый социальный налог		16

			На начало квартала
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов	6
			За отчетный квартал (месяцы) дата, N платежного поручения <*>
На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)




			Всего (стр. 12, 15, 16)		17

			Задолженность за страхователем на конец отчетного периода		18
Получено от налогового органа на банковский счет страхователя возврат переплаты по единому социальному налогу	7

На начало квартала

-------------------------------- <*> Перечисления единого социального налога подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал. РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 3

Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий, путевок	Расходы
Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий, путевок	всего	в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ По временной нетрудоспособности (число случаев _________________)	1
По беременности и родам	2	<*>
По уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет	3
При рождении ребенка	4			Х
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	5
Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами	6			Х
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	7			Х
Пособие при усыновлении ребенка	8			Х
ИТОГО (стр. 1 - 8)	9	Х
ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ Утверждено ассигнований на 200_ год _________ (сумма)	10			Х
Детские оздоровительные лагеря	10			Х
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия	11			Х
Детские санатории	12			Х
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и детские санатории и обратно	13			Х
	14	Х	Х	Х
ИТОГО (стр. 10 - 14)	15	Х		Х
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9, 15)	16	Х

-------------------------------- <*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального бюджета (_______________). Раздел II. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ```text ┌─┬─┬─┐ Шифр <*> │ │ │ │ └─┴─┴─┘ ``` Таблица 4 | Наименование | Код строк | Всего с начала года | | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | | Среднесписочная численность работающих (чел.) | 1 | | | в том числе: женщин | 2 | | | Выплаты в пользу работников | 3 | | РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ Таблица 5

	Код строк	Сумма		Код строк	Сумма
1	2	3	1	2	3
Задолженность за страхователем на начало года	1		Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года	5
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на цели обязательного социального страхования	2
			Расходы на цели обязательного социального страхования	6
Всего (стр. 1, 2)	3		Перечислено страхователем	7
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода	4		Всего (стр. 5 - 7)	8
			Задолженность за страхователем на конец отчетного периода	9

-------------------------------- <*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; 021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности; 032 - единый сельскохозяйственный налог. РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 6

Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий, путевок	Расходы
Наименование статей	Код строк	Количество дней, выплат пособий, путевок	всего	в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
1	2	3	4	5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ По временной нетрудоспособности (число случаев _________________)	1
По беременности и родам	2	<*>
По уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет	3
При рождении ребенка	4			Х
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	5
Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами	6			Х
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	7			Х
Пособие при усыновлении ребенка	8			Х
ИТОГО (стр. 1 - 8)	9	Х
ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ Утверждено ассигнований на 200_ год _________ (сумма)	10			Х
Детские оздоровительные лагеря	10			Х
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия	11			Х
Детские санатории	12			Х
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и детские санатории и обратно	13			Х
	14	Х	Х	Х
ИТОГО (стр. 10 - 14)	15	Х		Х
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9, 15)	16	Х

-------------------------------- <*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального бюджета (__________________). СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ Таблица 7

Виды путевок

Код строк

Остаток путевок на начало года

Получено от отделения (филиала) Фонда

Приобретено от других организаций

Выдано путевок с начальными сроками отчетного периода

Возвращено путевок отделению (филиалу)

Остаток путевок на конец отчетного периода

гр. 3 + 5 + 7 - 9 - 11

гр. 4 + 6 + 8 - 10 - 12

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

Детские оздоровительные лагеря

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Детские санатории

ВСЕГО (стр. 1 - 3)

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ НОРМ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ Таблица 8

Наименование статей	Код строк	Всего		В том числе
		Всего		Чернобыльская АЭС		ПО "Маяк"		Семипалатинский полигон		Подразделения особого риска		Иные случаи, установленные законодательством
		число получателей	расходы (сумма)	число получателей	расходы (сумма)	число получателей	расходы (сумма)	число получателей	расходы (сумма)	число получателей	расходы (сумма)	число получателей	расходы (сумма)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
По временной нетрудоспособности	1
По беременности и родам	2
По уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет	3
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению	4
ВСЕГО (стр. 1 - 4)	5

Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 9

Среднесписочная численность работающих (чел.)		Выплаты в пользу работников			Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу (%)	Надбавка к страховому тарифу
		на которые начисляются страховые взносы		на которые не начисляются страховые взносы
							дата установления	процент (%)
всего	в т.ч. работающих инвалидов
		всего	в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов
1	2	3	4	5	6	7	8	9
		Всего за отчетный период
		За отчетный квартал (месяцы)

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 10

	Код строк	Сумма
1	2	3	1
Задолженность за страхователем на начало года	1		Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года
Начислено страховых взносов	2
			Расходы по обязательному социальному страхованию
На начало квартала
			На начало квартала
За отчетный квартал (месяцы)
			За отчетный квартал (месяцы)






Начислено взносов по результатам проверок	3
			Перечислено страхователем
Не принято к зачету расходов исполнительным органом	4
Фонда			На начало квартала
Начислено взносов страхователем за прошлые годы	5		За отчетный квартал (месяцы) дата, N пл. поручения
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет	6

Всего следует к платежу (стр. 1 - 6)	7
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода	8
			Списано

			Всего (стр. 9 - 12)
			Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
			в том числе недоимка

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 11 | Наименование статей | Код строк | Количество дней | Сумма | | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | | Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего: | 1 | | | | в том числе пострадавшим на другом предприятии | 2 | | | | Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего: | 3 | | | | в том числе пострадавшим на другом предприятии | 4 | | | | Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), всего: | 5 | | | | в том числе пострадавшим на другом предприятии | 6 | | | | Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний | 7 | Х | | | | 8 | Х | Х | | Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7, 8) | 9 | Х | | ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК) Таблица 12 | Наименование показателей | Код строк | Численность пострадавших | | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | | По несчастным случаям | 1 | | | в том числе со смертельным исходом | 2 | | | По профессиональным заболеваниям | 3 | | | ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) | 4 | | | в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью | 5 | | | М.П. "__" ___________ 200_ г. | | | | Руководитель предприятия ___________ | | ____________________________ | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | Главный бухгалтер ___________ | | ____________________________ | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя) --- ## Вложения - [$51459_4FSSR.XLS](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-111-2004-fss-rf-fond-sotsialnogo/attachments/%2451459_4FSSR.XLS)