Перечень учреждений здравоохранения для проведения опыта по применению метода искусственной инсеминации

(вместе с «Перечнем аппаратуры для оснащения кабинета искусственной инсеминации», «Инструктивно-методическими рекомендациями по применению метода искусственной инсеминации женщин», «Индивидуальной картой донора (медицинская документация, форма № В-р-363/87/5)», «Порядком учета донорской спермы и расходов по искусственной инсеминации»)

(утв. Приказом Минздрава СССР от 13.05.1987 № 669)

1. Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР на базе консультации «Брак и семья» Свердловского и Первомайского районов г. Москвы.

2. Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Ленинградского института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова Минздрава СССР на базе женской консультации № 21 Смольненского района г. Ленинграда.

3. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Свердловского Государственного медицинского института Минздрава РСФСР на базе консультации «Брак и семья» г. Свердловска.

4. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского Государственного медицинского института Минздрава РСФСР на базе консультации «Брак и семья» г. Иркутска.

5. Кафедра акушерства и гинекологии Ярославского Государственного медицинского института на базе консультации «Брак и семья» областной больницы г. Ярославля.

6. Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Харьковского медицинского института Минздрава СССР на базе женской консультации городской клинической больницы № 1 г. Харькова.

7. Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П.М. Буйко Минздрава Украинской ССР.

8. Научно-исследовательский институт генеративной функции человека им. И.Ф. Жордания Минздрава Грузинской ССР.

9. Кафедра акушерства и гинекологии Кишиневского Государственного медицинского института лечебного факультета на базе 2 республиканской клинической больницы, г. Кишинев.

10. Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Н.К. Крупской Минздрава Армянской ССР.

11. Узбекский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

1. Универсальный охладитель программный УОП-6 (изготовитель — конструкторско-технологическое бюро с опытным производством Института проблем криобиологии и криомедицины АН УССР, г. Харьков).

2. Емкость для хранения жидкого азота ТРЖК-2У, емкостью 900 кг (изготовитель — п/я А-3954 г. Омск).

3. Сосуд криобиологический Х-34А, емкостью 34 л (изготовитель Харьковский завод транспортного оборудования). Аналоги: сосуд СДС серия 20 (21,5 л); сосуд СДП-16 (17,5 л), изготовитель — завод им. 50-летия Великой Октябрьской Социалистической революции.

4. Пластиковые соломки (пайетты) (изготовитель — завод по переработке пластмасс, г. Олайне).

Показаниями к проведению искусственной инсеминации женщин являются:

1. со стороны мужа: азооспермия, аспермия, высокая степень олигоастеноспермии, импотенция различной этиологии, преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, гипоспадия;

2. со стороны жены: аномалии положения матки, иммунологический и шеечный факторы бесплодия;

3. со стороны супружеской пары: неблагоприятный медико-генетический прогноз в отношении потомства.

Искусственная инсеминация производится при следующих условиях со стороны женщины:

• возраст до 40 лет;
• наличие проходимых маточных труб;
• наличие овуляторного менструального цикла;
• отсутствие воспалительных, опухолевидных и гиперпластических процессов матки и придатков;
• отсутствие противопоказаний к беременности и родам.

Вопрос о проведении искусственной инсеминации женщины решается после соответствующего обследования супружеской пары, заключения психолога и оформления супругами заявления (приложение к данным инструктивно-методическим рекомендациям).

Вопрос о проведении инсеминации женщинам, не состоящим в браке, решается индивидуально комиссией во главе с главным врачом учреждения. При положительном решении о проведении инсеминации оформляется заявление одной женщины.

Объем обследования пациенток включает:

1. Осмотр терапевта.

2. Осмотр психотерапевта.

3. Лабораторное обследование (определение группы крови, резус фактора, реакции Вассермана, бактериоскопия влагалищного мазка).

4. Проведение тестов функциональной диагностики для характеристики менструального цикла и определения предполагаемого времени овуляции.

4.1. Измерение ректальной температуры (на протяжении не менее 3-х менструальных циклов).

4.2 Кольпоцитологическое исследование.

4.3 Динамическое определение цервикального числа.

5. Посткоитальный тест (для гомологичного оплодотворения).

6. Исследование функции маточных труб: гистеросальпингография, кимопертубация.

7. Определение содержания 17-кетостероидов в суточной моче.

При выявлении отклонения в репродуктивной функции женщины и при наличии показаний к искусственной инсеминации женщине перед проведением искусственной инсеминации проводится соответствующее лечение.

Донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20 — 40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму. К донорству привлекаются мужчины добровольцы. Донор сдает сперму в свободное от работы время.

Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется активным донором. Активным донором можно быть не более 5 лет; ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы.

1. Исследование спермы и оценка ее фертильности.

Сперма считается пригодной к использованию для искусственной инсеминации, если в 1 мл эякулята содержится не менее 60 млн. сперматозоидов и из них более 60% совершают активно-поступательные движения, а патологических форм не более 20%.

2. Осмотр терапевта (2 раза в год).

3. Осмотр уролога (1 раз в год).

4. Осмотр психотерапевта (однократно).

5. Медико-генетическое обследование (однократно).

6. Бактериальный посев эякулята (1 раз в 6 месяцев).

7. Определение группы крови и резус-фактора.

8. Проведение реакции Вассермана (1 раз в 3 месяца).

9. Серологическое обследование на СПИД (1 раз в 3 месяца).

10. Серологическое обследование на гепатит В (1 раз в год).

После положительного решения вопроса о включении мужчины в группу активных доноров спермы он официально подтверждает свое согласие быть донором спермы заявлением-обязательством (приложение к данным инструктивно-методическим рекомендациям).

Результаты обследования донора заносятся в индивидуальную карту донора (приложение 5).

Донорская сперма может быть использована для осеменения как нативная, так и криоконсервированная.

Перед сдачей спермы донору рекомендуется половое воздержание и исключение алкоголя в течение 3 — 4 дней, ограничение курения.

Получение спермы осуществляется путем мастурбации в стерильный стеклянный бикс.

Данная процедура проводится в отделении (кабинете) искусственной инсеминации в специально выделенном помещении, имеющим отдельный вход, комнату с соответствующим интерьером, санузел, умывальник.

Регистрация поступления спермы осуществляется в журнале регистрации анализов и их результатов (учетная форма № 250/у), где отмечается дата сдачи, фамилия донора, объем спермы и подпись врача кабинета инсеминации. Более подробная запись поступления, хранения и расхода нативной и криоконсервированной спермы делается в индивидуальной карте донора (приложение 5) и в книге складского учета материалов (форма № М-17). Запись в индивидуальной карте донора производится в присутствии донора, ему при этом выдается направление в бухгалтерию для оплаты, для чего на бланке учреждения (учетная форма № 028/у) делается следующая запись:

СПРАВКА о сдаче плазмы особой группы (для предъявления к оплате)

Донор _________________________________________________________________
                                Ф.И.О.
прошел обследование и сдал плазму особой группы _______________________
                                                       дата, год

Полученная сперма оставляется в стерильном стеклянном закрытом биксе при комнатной температуре до полного разжижения. После разжижения производится анализ данного образца с целью оценки качества спермы: количества сперматозоидов и степени их подвижности.

При положительной оценке качества спермы она используется в нативном состоянии или подвергается криоконсервации.

Выживаемость сперматозоидов во многом зависит от их морфофункциональных свойств, концентрации и химической структуры криопротектора, скорости охлаждения.

С целью предохранения сперматозоидов от холодовых повреждений в сперму необходимо добавить так называемые криопротекторы, в качестве которых могут быть использованы глицерин, яичный желток, диметилсульфоксид.

После получения спермы она должна пройти стадию саморазжижения, наступающую после хранения при комнатной температуре. Это время может колебаться от 10 минут до 1 часа. Криоконсервант добавляется к разжиженной сперме в соотношении 1:1. После чего производится расфасовка спермы в соломки (пайетты) из полимера.

Процесс криоконсервации требует, чтобы сперма была охлаждена до температуры -196 град. С, то есть температуры жидкого азота, который является лучшей средой для длительного хранения спермы.

Охлаждение спермы производится с помощью специальной аппаратуры. Для этого может быть использован универсальный охладитель программный УОП-6 и другие марки замораживателей биоматериалов.

Соломки со спермой помещаются в горизонтальное положение в камеру охладителя. Если замораживается сперма сразу от нескольких доноров, то образцы одного донора следует отделить от образцов другого донора, скрепляя соломки, например, лейкопластырем.

При замораживании сперма преодолевает два опасных температурных порога: от +20 град. С до +5 град. С; от + 5 град. С до -20 град. С, поэтому для исключения вредного влияния температурных перепадов околонулевых температур, образцы спермы должны охлаждаться медленно, со скоростью 1 град. С в минуту. После достижения околонулевой температуры необходима экспозиция образца при данной температуре в течение 30 — 60 минут. Последнее условие необходимо для стабилизации подвижности сперматозоидов, что способствует повышению их криорезистентности.

Дальнейшее замораживание следует продолжать быстро — со скоростью не менее 20 — 25 град. С в минуту до температуры около -70 град. С. После этого трубочки с образцами спермы должны быть перенесены в жидкий азот, в котором они перекладываются в полимерную пробирку, маркированную для данного донора, и там хранятся.

Другим методом криоконсервации спермы является метод криоконсервации с помощью сухого льда (CO2). Для данного метода не требуется сложного оборудования. После разжижения сперма смешивается в пробирке с криопротекторами в соотношении 1:1. Пробирка помещается в обычный холодильник на 2 часа. В течение этого времени происходит медленное падение температуры до +4 град. С.

В куске сухого льда формируются луночки диаметром около 1,0 см и глубиной до 0,5 см с помощью специальной формы, имеющей на поверхности выступы до 0,5 см и нагретой до температуры около 40 град. С. В готовые лунки разливается охлажденная сперма. Затем замерзшие капли спермы переносятся (пересыпаются) в маркированные полимерные пробирки.

Полимерные пробирки со спермой, замороженной с помощью сухого льда или с соломками, содержащими сперму, замороженную в программном охладителе, хранятся в криобиологических сосудах с жидким азотом типа Х-34А с пронумерованными вкладными кассетами. Срок хранения спермы до 10 лет.

Кодирование и маркировка спермы

С целью правильной организации работы по подбору требуемых образцов спермы и сохранения тайны донорства спермы необходимо проводить кодирование и маркировку криоконсервированной спермы по следующей методике:

Каждому донору присваивается код, состоящий из:

- первой и третьей буквы его фамилии;

- числа, месяца и последних цифр года его рождения;

Например: Петров, 21 января 1955 г. рождения — Пт-21.01.55, далее указывается место хранения и дата криоконсервации:

- номер сосуда с азотом — по числу сосудов, имеющихся в наличии;

- номер кассеты;

- число, месяц и год сдачи спермы:

Если сперма донора Петрова помещена в сосуд № 4, кассеты № 1, то код для данного донора будет выглядеть следующим образом:

ПТ-21.01.55

4-1

05.12.85

Кодом маркируются полимерные пробирки с соломками или каплями замороженной спермы.

В каждую кассету с азотом следует помещать образцы спермы одного донора.

Код спермы заносится в индивидуальную карту донора (приложение 5); при осеменении пациентки — в ее медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма № 025/у).

Вся медицинская документация, используемая при проведении искусственной инсеминации спермой донора, должна храниться в кабинете искусственной инсеминации под ключом.

Подбор спермы для искусственной инсеминации

При подборе спермы следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Кроме того, врач при подборе донора учитывает его совместимость с реципиенткой по группе крови и резус-фактору, основные черты конституции донора (врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка). Данные донора берутся из индивидуальной карты донора.

Методика искусственной инсеминации

Искусственная инсеминация проводится женщине в течение одного менструального цикла трехкратно: за 1 день до расчетного времени овуляции, в день овуляции и на следующий день после овуляции.

Нативная сперма может быть использована для инсеминации не позже, чем через 2 часа после ее получения.

При использовании криоконсервированной спермы образец спермы размораживается непосредственно перед процедурой инсеминации на водяной бане при температуре 37 град. С в течение 4 — 5 минут.

Искусственная инсеминация производится женщине в процедурной комнате на гинекологическом кресле. Шейка матки обнажается в зеркалах (типа Куско, Симса), фиксация шейки пулевыми щипцами не производится; 0,5 мл спермы набирается в специальный одноразовый пластиковый шприц (при его отсутствии можно пользоваться металлическими наконечниками от шприца Брауна, соединенным с туберкулиновым шприцом). Половина набранного количества спермы (0,25 мл) вводится в цервикальный канал в области внутреннего зева. При этом следует избегать проведения шприца или канюли за область внутреннего зева. Оставшиеся 0,25 мл помещаются в металлический или пластиковый колпачок типа Кафки соответствующего размера. После чего удаляется влагалищное зеркало и колпачок ставится на шейку матки таким образом, чтобы при введении колпачка избежать его опрокидывания во влагалище.

В полость матки сперма вводится при наличии шеечного фактора бесплодия или ретродевиации матки. После введения спермы так же на шейку матки надевается колпачок с 0,25 мл спермы в нем.

После указанной процедуры женщина остается на гинекологическом кресле в течение 10 — 15 минут. Шеечный колпачок рекомендуется снять через 12 часов (как правило, это производится самой женщиной).

Шеечный колпачок не должен находиться на шейке более 24 часов.

Каждая процедура искусственной инсеминации фиксируется в журнале учета процедур (учетная форма 029/у), при этом отмечается:

- ф.и.о. женщины

- номер ее медицинской карты амбулаторного больного

- дата проведенной процедуры

- номер процедуры

- день менструального цикла

- ректальная температура в день процедуры

- какой вид и объем спермы использовали — нативная или криоконсервированная

- код спермы донора

В индивидуальной карте донора (приложение 5) в листе учета спермы отмечается расход спермы (графы 11 — 15) и результаты искусственной инсеминации.

Если в результате искусственной инсеминации после двух циклов оплодотворения беременность не наступила, то женщине показано проведение стимуляции овуляции по существующим методикам, а также проведение пробы Шуварского со спермой донора. Если беременность не наступает после 5 — 6 циклов осеменения, то необходимо повторно провести углубленное обследование и коррекцию выявленных нарушений для установления причины ненаступления беременности.

Искусственная инсеминация должна по возможности удовлетворять требованию: «одной женщине в одном цикле используется сперма одного и того же донора».

Возможные осложнения при искусственной инсеминации женщины

1. Появление кровянистых выделений из цервикального канала, что, как правило, не требует специального лечения.

2. Шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки может иногда возникать при ее попадании в брюшную полость через маточные трубы.

Тактика врача при таких реакциях не отличается от общепринятых при шокоподобных реакциях, возникающих в ответ на болевые раздражения.

Заместитель начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР Н. Г. Баклаенко

Приложение к Инструктивно-методическим рекомендациям по применению метода искусственной инсеминации женщин

Примерный образец

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО СУПРУГОВ

*Мы, супруги:*
*Жена __________________________________________________________________*
                 *Ф.И.О. год рождения, национальность,*
*_______________________________________________________________________*
                           *паспортные данные*
*Муж ___________________________________________________________________*
                  *Ф.И.О. год рождения, национальность,*
*_______________________________________________________________________*
                           *паспортные данные*
*Место постоянного жительства __________________________________________*
*_______________________________________________________________________*
*Находящиеся в зарегистрированном браке, брачное свидетельство*
*_______________________________________________________________________*
                    *номер, дата выдачи, кем выдано*
*Просим   по   нашему   обоюдному   добровольному   согласию  произвести*
*искусственную инсеминацию спермой донора в учреждении _________________*
*_______________________________________________________________________*
                     *название лечебного учреждения*

    *Этим берем  на  себя  равные  права и обязанности родителей в отношении*
    *будущего ребенка по его воспитанию и содержанию в соответствии  со  ст.*

66 Конституции СССР и ст. 18 Основ законодательства Союза ССР и союзных

**республик о браке и семье.**

    Мы согласны  оплатить трехкратную процедуру искусственной инсеминации в
    течение одного  менструального  цикла  денежной  суммой  в  размере  20

рублей.
Мы  обязуемся   не   предъявлять   претензии   к   врачу,  проводившему
искусственную инсеминацию и руководителю данного лечебного учреждения в

    случае   отсутствия   эффекта   от   применения   метода  искусственной
    инсеминации,   рождения  ребенка  с  аномалиями  развития  или  с  ярко
    выраженными   фенотимическими   признаками,   отличающимися  от   нашей

национальности, и не требовать возврата уплаченной денежной суммы.
Мы обязуемся не устанавливать личность донора.
Мы обязуемся сохранять   тайну   зачатия  нашего  ребенка в  результате
проведения искусственной инсеминации спермой донора.

    В  случае   расторжения   брака   обязуемся  принимать  равное  участие
    в воспитании  и  содержании  ребенка,  независимо  от  того,  с кем  из

родителей он останется проживать.
Мы  предупреждены  об  ответственности  перед  обществом  и  родившимся

**ребенком за разглашение тайны.**

Подписи:                       жена

                               **муж**

Дата

Заявление-обязательство заверено: главный врач учреждения

                                         Подпись:

                                         дата

Печать учреждения (ставится на подпись главного врача)

Примечание: заявление-обязательство супругов заполняется (одновременно) обоими супругами на основании их паспортных данных (удостоверения личности и брачного свидетельства). Ответственность за заполнение документа несет главный врач учреждения, который заверяет подписанный супругами документ. Заявление-обязательство хранится в отдельной папке в сейфе постоянно в учреждении, в котором производится искусственная инсеминация.

Приложение к Инструктивно-методическим рекомендациям по применению метода

Примерный образец

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ДОНОРА

Я _____________________________________________________________________<br>
      (Ф.И.О., год рождения, национальность, N и серия паспорта или<br>
                          удостоверения личности)<br>
_______________________________________________________________________<br>
Место постоянного жительства __________________________________________<br>
_______________________________________________________________________<br>
Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования<br>
ее при искусственной инсеминации женщин.<br>

    Обязуюсь при проведении медицинского  обследования  и  собеседования  с

    психологом не скрывать перенесенных мною известных  мне  заболеваний, а

также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на

все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

    Обязуюсь  соблюдать  режим,   предписанный   врачом,  ответственным  за
    искусственную инсеминацию и  сообщать о  всех  изменениях  в  состоянии

моего здоровья в период моего донорства спермы.

    Я предупрежден, что оплата  образца  спермы  не  будет  производиться в
    процессе   донорства,   если   показатели   сперматограммы   не   будут

соответствовать норме.
Обязуюсь  не  устанавливать  личность  реципиентки, а  также  ребенка,
родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой.
Я предупрежден об ответственности  за  опасность  заведомого  заражения
реципиентки венерической болезнью в результате введения моей спермы при
искусственной инсеминации.

                  Подпись                            донора

                  Дата

Заявление-обязательство заверено:

Главный врач учреждения
                            Дата

Печать учреждения
(ставится на подпись главного врача)

Примечание: заявление-обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором производится искусственная инсеминация.

Утвержден Приказом Министерства здравоохранения СССР от 13 мая 1987 г. № 669

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ВРЕМЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

<*> Форма утверждена для использования в период до 31.12.89 г.

Утверждена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 13 мая 1987 г. № 669

Стр. 2 формы № Вр-363/87/5

стр. 3 — 5 формы № Вр-363/87/5

стр. 6 формы № Вр-363/87/5

Количественный учет поступающей и расходуемой донорской спермы следует вести в книге складского учета материалов (форма М-17).

Основанием для записей в названную книгу служат индивидуальные карты донора (учетная форма № Вр-363/87/5). Учет осуществляется материально ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения, с которым заключается договор о полной индивидуальной материальной ответственности на основании типового договора, приведенного в приложении 2 к постановлению Государственного комитета Совета Министров СССР по труду и социальным вопросам и Секретариата ВЦСПС от 28 декабря 1977 г. № 447/24 <*>.

<*> Объявлено приказом Минздрава СССР от 14 марта 1978 г. № 222.

На каждого донора (указывается фамилия, имя, отчество) и вид донорской спермы (нативной, криоконсервированной) открывается отдельная страница книги (ф. М-17). В графе «От кого получено или кому отпущено» при поступлении донорской спермы вносится код донора, при расходовании — номер медицинской карты амбулаторного больного (рецепиентки). Записи в графах книги (ф. М-17) должны строго соответствовать записям в соответствующих графах индивидуальной карты донора (ф. Вр-363/87/5). Остаток в книге показывается после каждой записи по приходу или расходу спермы и подтверждается подписью материально ответственного лица.

В период проведения ежегодной инвентаризации, а также при смене материально ответственного лица, комиссией, назначенной приказом руководителя учреждения, составляется акт, в котором проставляются данные о фактическом наличии спермы и о соответствии их остаткам в книге (ф. М-17). Материально ответственное лицо распиской подтверждает принятие материальных ценностей на ответственное хранение, акт подписывается всеми членами комиссии и утверждается руководителем учреждения.

Бухгалтерия учреждения на основании справки (форма № 028/у), данной кабинетом искусственной инсеминации и подтверждающей дачу спермы донором, выписывает расходный кассовый ордер на выплату денежной компенсации донору в установленном размере.

Прием денежных сумм от супружеских пар производится через кассу учреждения по приходным кассовым ордерам, оформленным в установленном порядке. Приходный кассовый ордер выписывается на основании заявления супружеской пары, на котором должна стоять разрешающая резолюция руководителя учреждения или лица, им уполномоченного. Искусственная инсеминация производится после взноса денег в кассу учреждения.

Оформление кассовых документов, выдача наличных денег донорам и прием денег от супружеских пар производится согласно Положению о ведении кассовых операций государственными, кооперативными и общественными предприятиями, организациями и учреждениями, утвержденному постановлением Совета Министров СССР от 6 августа 1973 г. № 552.

Ежемесячно материально ответственное лицо кабинета искусственной инсеминации составляет в 2 экземплярах список доноров, с указанием даты выдачи справок на оплату донорской спермы. Один экземпляр списка сдается в бухгалтерию учреждения, 2-й остается у материально ответственного лица. Список должен быть подписан лицом, ответственным за применение метода искусственной инсеминации, утвержден руководителем учреждения, и является основанием для оприходования донорской спермы и последующего ее списания.

В бухгалтерии учреждения учет донорской спермы и расходов по искусственной инсеминации осуществляется согласно Инструкции по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на Государственном бюджете СССР, утвержденной Министерством финансов СССР. Донорская сперма учитывается на субсчете 060 «Материалы для учебных, научных и других целей», учет денежных сумм, поступающих от супружеских пар осуществляется на субсчете 400 «Доходы по специальным средствам», учет расходов по искусственной инсеминации — на субсчете 211 «Расходы по специальным средствам».

Изложенный в настоящем приложении порядок учета действует на период проведения опыта по применению метода искусственной инсеминации спермой донора в учреждениях здравоохранения, перечисленных в приложении 1.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│                           ЗАЯВЛЕНИЕ                             │
│   в бухгалтерию ________________________________________________│
│                              (название учреждения)              │
│   Мы, супруги __________________________________________________│
│   ______________________________________________________________│
│                             Ф.И.О.                              │
│                                                                 │
│   просим принять сумму в размере 20 (двадцати) рублей для оплаты│
│   одно-трехкратной лечебной процедуры.                          │
│                                                                 │
│                                                                 │
│   Подписи                                                       │
│                                                                 │
│   Дата                                                          │
│                                                                 │
│   Заявление заверено:                                           │
│   Лечащий врач                      ПОДПИСЬ                     │
│                                                                 │
│   Главный врач учреждения           ПОДПИСЬ                     │
│                                                                 │
│   Дата                                                          │
│                                                                 │
│   Печать  учреждения                                            │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘