---
title: "\"Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания N 2001/129\""
number: "2001/129"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/poryadok-2001129"
---

## "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания N 2001/129"

# "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания N 2001/129"

(утв. Минздравом России 19.07.2001)


<a id="p100001"></a>Утверждены
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
19 июля 2001 года

<a id="p100002"></a>**ПОРЯДОК И СРОКИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ**

<a id="p100003"></a>**МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ**
N 2001/129


## <a id="p100004"></a>АННОТАЦИЯ


<a id="p100005"></a>В методических указаниях приведены показания к назначению наркотических средств при острых и хронических болевых синдромах, правильный выбор и сроки терапии конкретными наркотическими анальгетиками.
<a id="p100006"></a>Рассмотрен единый подход к лечению острых и хронических болевых синдромов, основанный на дифференцированном назначении наркотических анальгетиков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими компонентами в целях уменьшения потребности в наркотике и связанных с ним осложнений. Разработаны эффективные и безопасные методы применения наркотических средств при наиболее распространенных острых и хронических болевых синдромах, которыми медицинским учреждениям следует руководствоваться в своей работе.
<a id="p100007"></a>Методические указания предназначены для анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов и врачей других профилей, занимающихся лечением болевых синдромов.
<a id="p100008"></a>Учреждение-разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.
<a id="p100009"></a>Автор: проф. Н.А. Осипова.


## <a id="p100010"></a>ВВЕДЕНИЕ


<a id="p100011"></a>Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных болевых синдромов в разных областях медицины. По силе анальгетического эффекта они значительно превосходят все известные ненаркотические анальгетики, оказывающие периферическое действие на уровне болевых рецепторов. Наркотические анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС, поэтому наркотические анальгетики относят к анальгетикам центрального действия (опиоидным).
<a id="p100012"></a>Класс современных опиоидных анальгетиков включает средства с разной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение в правильном выборе опиоида в конкретных клинических ситуациях. Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов $(\mu - ,\text{к } - \text{или }\sigma - \text{рецепторы});$ б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта); в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.
<a id="p100013"></a>Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных $\mu - \text{рецепторов}$ - истинные опиаты (морфин, фентанил, промедол, просидол, омнопон и другие препараты с морфиноподобными свойствами), так как именно $\mu - \text{рецепторы}$ являются главными, ответственными за развитие аналгезии. Принципиально важно, что опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только аналгезия, но и целый ряд других, побочных эффектов, включая опасные (угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей, слабость, головокружение). В связи с этим клиническое применение морфиноподобных препаратов может сопровождаться выраженными побочными эффектами и осложнениями, особенно у ослабленных и пожилых пациентов.
<a id="p100014"></a>Агонистам к-рецепторов (пентазоцин, буторфанол, налбуфин) присущ несколько иной спектр свойств: менее выраженная, чем у агонистов $\mu - \text{рецепторов}$ аналгезия, значительный седативный эффект (сонливость), слабо выраженные депрессия дыхания и другие, свойственные морфиноподобным препаратам, побочные явления. Важной отличительной особенностью агонистов к-рецепторов является их антагонизм по отношению к $\mu - \text{рецепторам},$ поэтому они являются одновременно антагонистами морфина и его аналогов, что важно учитывать при клиническом проведении опиоидной терапии в случаях необходимости перехода с одних опиоидов на другие во избежание ухудшения аналгезии.
<a id="p100015"></a>Свойствами агонистов $\sigma - \text{рецепторов}$ обладают в той или иной степени разные представители агонистов к-рецепторов и дериват фенциклидина - кетамин. Кроме умеренно выраженной аналгезии они могут вызывать активацию кровообращения (артериальная гипертензия, тахикардия), психомоторное возбуждение, эйфорию, галлюцинации.
<a id="p100016"></a>Опиоиды разных групп отличаются также степенью выраженности, таких специфических свойств как способность вызывать толерантность и зависимость.
<a id="p100017"></a>Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина, в среднем, спустя 2 недели), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.
<a id="p100018"></a>Зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии. Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) проявляется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) для избежания тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика.
<a id="p100019"></a>Способность вызывать зависимость (так называемый наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. В наибольшей степени этой способностью обладают агонисты опиоидных $\mu - \text{рецепторов}.$ В связи с высокой социальной значимостью этого опасного свойства опиоидных анальгетиков во всех странах существует специальная система учета и отпуска наркотиков для предотвращения возможных злоупотреблений. Различие между разными опиоидами по наркогенному потенциалу и связанные с этим особенности их учета и отпуска отражены в данных методических указаниях.
<a id="p100020"></a>Целью методических указаний является оптимизация практического применения наркотических анальгетиков в нашей стране, правильный их выбор в разных клинических ситуациях для достижения полноценной аналгезии без побочных эффектов и осложнений.
<a id="p100021"></a>Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В связи с нередко встречающимися в практическом здравоохранении осложнениями терапии наркотиками необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие принципы, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания, дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.
<a id="p100022"></a>Основные задачи данных методических указаний:
<a id="p100023"></a>а) определить общие для всех болевых синдромов (БС) принципы лечения;
<a id="p100024"></a>б) дать конкретные схемы лечения наиболее распространенных и наиболее тяжелых вариантов острой и хронической боли, требующих применения наркотических средств.


## <a id="p100025"></a>ОПИСАНИЕ МЕТОДА



### <a id="p100026"></a>Формула метода


<a id="p100027"></a>Разработана концепция единого подхода к лечению острых и хронических болевых синдромов (БС), основанная на дифференцированном назначении наркотических средств в зависимости от интенсивности БС (по 4-балльной шкале), а также на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими средствами в целях повышения эффективности обезболивания, уменьшения потребности в наркотическом анальгетике и связанных с ними осложнений.


### <a id="p100028"></a>Показания к применению метода


<a id="p100029"></a>Разработанные методы предназначены для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов.
<a id="p100030"></a>Противопоказания: назначение наркотических средств противопоказано пациентам с клиникой угнетения центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза, нарушениями дыхания и кровообращения.
<a id="p100031"></a>Применение наркотических анальгетиков не показано пациентам со слабой болью.


### <a id="p100032"></a>Материально-техническое обеспечение метода


<a id="p100033"></a>Все лекарственные средства, применяемые в составе используемых методов обезболивания, разрешены к клиническому применению, доступны и не требуют использования сложных технологий (табл. 1).

<a id="p100034"></a>Таблица 1

<a id="p100035"></a>**ПЕРЕЧЕНЬ**
**ОСНОВНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ,**
**ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ**
**БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ**


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="25%"><col width="25%"><col width="24%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100036"></a>N п/п</td><td>Международное и торговое названия</td><td>Изготовитель</td><td>Форма выпуска</td><td>Регистрационный номер</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100037"></a>НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100038"></a>1</td><td>Бупренорфин</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Сангезик</td><td>Rusan Pharma (Индия)</td><td>Таблетки 0,2 мг</td><td>005328, 14.10.94</td></tr>
<tr><td><a id="p100039"></a>Бупремен</td><td>Menon Pharma (Индия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы)</td><td>005328, 15.09.94</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>Бупресик</td><td>Jata Pharma (Индия)</td><td>0,3 мг/1 мл, 0,6 мг/2 мл</td><td>006424, 21.08.95</td></tr>
<tr><td><a id="p100041"></a>Бупренорфина гидрохлорид</td><td>"Здоровье", Украина</td><td>Раствор для инъекций 0,3 мг/1 мл</td><td>95/43/6</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100042"></a>2</td><td>Пиритрамид</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Дипидолор</td><td>Gedeon Richter (Венгрия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 15 мг/2 мл</td><td>006575, 28.09.95</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100043"></a>3</td><td>Препараты кодеина</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>ДНС-континус (Дигидрокодеин)</td><td>Mundipharma GmbH (Австрия)</td><td>Таблетки 60, 90, 120 мг</td><td>005732, 10.02.95</td></tr>
<tr><td>Кодеина фосфат</td><td>Россия</td><td>Таблетки 15 мг, порошок 15 мг</td><td>64/228/115</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100044"></a>4</td><td>Препараты морфина</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Морфина гидрохлорид</td><td>Россия</td><td>Раствор для инъекций 1% - 1 мл</td><td>71/273/46</td></tr>
<tr><td>МСТ-континус</td><td></td><td>таблетки 10 мг</td><td>71/273/47</td></tr>
<tr><td rowspan="2">Омнопон</td><td>Mundipharma GmbH (Австрия)</td><td>Таблетки 10, 30, 60, 100, 200 мг</td><td>003992, 09.06.94</td></tr>
<tr><td>Россия</td><td>Раствор для инъекций 1%, 2% - 1 мл</td><td>71/509/17</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100045"></a>5</td><td>Тримеперидин гидрохлорид</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Промедол</td><td>Россия</td><td>Раствор для инъекций 1%, 2% - 1 мл, таблетки 25 мг</td><td>71/609/56</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100046"></a>6</td><td>Просидол</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Просидол</td><td rowspan="2">Россия</td><td>Таблетки буккальные 10, 20 мг</td><td>94/294/8</td></tr>
<tr><td>раствор для инъекций (ампулы) 1% - 1 мл</td><td>93/115/5</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100047"></a>7</td><td>Фентанил</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Фентанил</td><td>Россия</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 0,005% - 2 мл</td><td>72/155/11</td></tr>
<tr><td><a id="p100048"></a>Дюрогезик</td><td>Janssen-Cilag (Бельгия/Швейцария)</td><td>Трансдермальная терапевтическая система 25, 50, 75, 100 мкг/ч</td><td>011257, 20.07.99</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100049"></a>8</td><td>Пентазоцин</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Фортвин</td><td>Ranbaxy Laboratories Ltd. (Индия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 30 мг/1 мл</td><td>005361, 26.09.94</td></tr>
<tr><td><a id="p100050"></a>Фортрал</td><td>KRKA (Югославия)</td><td>Таблетки 50 мг</td><td>00333, 24.03.75</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100051"></a>АНТАГОНИСТ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100052"></a>9</td><td>Налоксон</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Налоксон</td><td>Polfa (Польша)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 0,4 мг/1 мл</td><td>003121, 30.06.93</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100053"></a>НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100054"></a>10</td><td>Кетопрофен</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кетонал</td><td>Lek D.D. (Словения)</td><td>Таблетки-ретард 150 мг, капсулы 50 мг, свечи 100 мг</td><td>005504, 16.11.94</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td>раствор для инъекций (ампулы) 100 мг/2 мл, таблетки форте 100 мг</td><td>005753, 15.02.95</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100055"></a>11</td><td>Диклофенак</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Диклофенак</td><td>Lupin International (Индия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 75 мг/3 мл</td><td>002834, 10.02.93</td></tr>
<tr><td>Lupin Laboratories (Индия)</td><td>Таблетки 50 мг</td><td>003998, 14.06.94</td></tr>
<tr><td><a id="p100056"></a>Диклоран</td><td>Unique Pharmaceutical Laboratories (Индия)</td><td>Таблетки-ретард 100 мг</td><td>003641, 25.01.94</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100057"></a>12</td><td>Кеторолак</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кетанов</td><td>Ranbaxy Laboratories Ltd. (Индия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 30 мг/1 мл, таблетки 10 мг</td><td>005049, 28.06.94</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100058"></a>13</td><td>Лорноксикам</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Ксефокам</td><td rowspan="2">Nycomed (Австрия)</td><td>Таблетки 4 мг, 8 мг</td><td>010168, 16.04.98</td></tr>
<tr><td>порошок для инъекций (ампулы) 8 мг с растворителем 2 мл</td><td>011189, 28.06.99</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100059"></a>14</td><td>Метамизол натрия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Анальгин</td><td rowspan="2">Россия</td><td>Раствор (ампулы) 25% - 1 мл, 50% - 1 и 2 мл</td><td>70/151/49</td></tr>
<tr><td>таблетки 500 мг</td><td>70/151/50</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100060"></a>15</td><td>Парацетамол</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Парацетамол</td><td>Россия</td><td>Таблетки 500 мг</td><td>93/59/1</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100061"></a>16</td><td>Трамадол</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4">Трамал</td><td rowspan="3">Россия</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 5% - 2 мл</td><td>94/81/21</td></tr>
<tr><td>капсулы 50 мг</td><td>94/81/22</td></tr>
<tr><td>свечи 100 мг</td><td>96/185/8</td></tr>
<tr><td>Grunenthal GmbH (Германия)</td><td>Таблетки-ретард 150 мг</td><td>009449, 17.05.97</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100062"></a>17</td><td>Буторфанол</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Морадол</td><td>ICN-Galemika (Югославия)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 2 мг/мл</td><td>006599, 28.11.95</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100063"></a>18</td><td>Налбуфин</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Нубаин</td><td>Du Pont Merck Pharma (США)</td><td>Раствор для инъекций (ампулы) 10 мг/1 мл</td><td>010568, 02.12.98</td></tr>
</table>


<a id="p100064"></a>Приведенная таблица нуждается в пояснении. В ней выделены три группы препаратов: наркотические анальгетики, их антагонист и ненаркотические анальгетики, т.е. акцент сделан на наличие или отсутствие принадлежности к наркотическим средствам, способным вызывать наркоманию. Это имеет большое значение в практической работе медицинского персонала с анальгетическими средствами в плане учета, выписки, отпуска и правил хранения анальгетиков. Необходимо иметь в виду, что хотя все без исключения наркотические анальгетики относятся к классу "опиоидных", не все опиоидные анальгетики причисляются к "наркотическим". Это объясняется значительными различиями между опиоидами по наркогенному потенциалу, способности вызывать пристрастие.
<a id="p100065"></a>Из [табл. 1](#p100035) следует, что к числу наркотиков относится большинство опиоидов: препараты морфина, бупренорфин, кодеин, пиритрамид (дипидолор), тримеперидин гидрохлорид (промедол), просидол, пентазоцин, фентанил. Эти препараты учитываются, хранятся и отпускаются с ограничениями, предписанными для наркотиков соответствующими приказами Минздрава России и Международной конвенцией по наркотическим средствам 1961 г.
<a id="p100066"></a>К числу "ненаркотических анальгетиков", наряду с общеизвестными анальгетиками периферического действия (кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам, метамизол/анальгин, парацетамол), причисляются также некоторые опиоидные анальгетики с минимальным наркогенным потенциалом, не вызывающие пристрастия: трамадол, буторфанол, налбуфин. При этом есть различия в правилах хранения, учета и отпуска различных ненаркотических анальгетиков.
<a id="p100067"></a>Все вышеперечисленные анальгетики периферического действия не подлежат учету и находятся в свободной продаже.
<a id="p100068"></a>Буторфанол и налбуфин, являющиеся опиоидными агонистами-антагонистами, в отличие от наркотика пентазоцина, относящегося к тому же классу агонистов-антагонистов, не причислены к наркотикам и не регламентируются Конвенцией о наркотиках и приказами Минздрава России.
<a id="p100069"></a>Трамадол (трамал) наркотиком не является. Трамал в растворе для инъекций и капсулах принадлежит к группе сильнодействующих, учитывается, выписывается и отпускается по рецептам врачей, как все препараты этой группы. Трамал в виде таблеток-ретард и свечей не подлежит никакому учету и свободно продается в аптеках.


### <a id="p100070"></a>Технология использования методов лечения острых и хронических болевых синдромов


<a id="p100071"></a>Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, из которых каждая представлена разнообразными по причинам и механизмам развития болевыми синдромами.


#### <a id="p100072"></a>Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов


1. <a id="p100073"></a>Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:

 ![Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов](https://i.bukva.ai/m5IrTQ9Lq/img_0.png) 

<a id="p100074"></a>Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 - 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
<a id="p100075"></a>Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).
<a id="p100076"></a>При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
<a id="p100077"></a>Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 - 4 балла).
<a id="p100078"></a>Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции. Максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения БС и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассматривается далее.
2. <a id="p100079"></a>Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания). Во многих случаях этиология сильной боли, например спастической, не требует применения наркотиков.
3. <a id="p100080"></a>Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
<a id="p100081"></a>В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.
<a id="p100082"></a>Не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли. Известны случаи глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и других мощных опиоидов.
4. <a id="p100083"></a>Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС (см. [разделы I](#p100088) и [II](#p100122)).
5. <a id="p100084"></a>Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенные в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 "Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.


#### <a id="p100085"></a>Порядок и сроки назначения наркотических средств в медицинской практике


<a id="p100086"></a>Порядок и максимальные сроки назначения наркотических (опиоидных) средств различны при разных ОБС и ХБС.
<a id="p100087"></a>В целях повышения эффективности лечения БС высокой интенсивности и уменьшения осложнений, связанных с длительным применением больших доз наркотических анальгетиков, медицинским учреждениям следует руководствоваться положениями настоящих методических указаний Минздрава РФ, предусматривающими дифференцированный подход к назначению опиоидных анальгетиков в зависимости от характера и степени тяжести БС, а также сочетание опиоида с ненаркотическими компонентами, соответствующими патогенезу конкретного БС.


### <a id="p100088"></a>I. Острый болевой синдром


<a id="p100089"></a>ОБС, требующий применения наркотических анальгетиков - это прежде всего послеоперационный и посттравматический синдром, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия - ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, лорноксикам) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Препараты анальгина и парацетамол менее предпочтительны ввиду меньшей эффективности и большей токсичности. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией по схемам, приведенным в [табл. 2](#p100093) и [3](#p100105). Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного (п/о) БС и потребность в наркотических анальгетиках.
<a id="p100090"></a>1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей и вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом - трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50 - 100 мг, таблетки-ретард 100 - 150 мг, капсулы 50 - 100 мг, свечи 100 мг).
<a id="p100091"></a>1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиодами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов [(табл. 2)](#p100093). При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3 - 5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только анальгетиком периферического действия или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

<a id="p100092"></a>Таблица 2

<a id="p100093"></a>**СХЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ**
**СРЕДНЕЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ**


| <a id="p100094"></a>Препараты | Порядок введения и разовые дозы | Суточные дозы в п/о периоде |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100095"></a>Ненаркотические анальгетики: | За 1 ч до операции |  |
| <a id="p100096"></a>Кетопрофен или | 50 - 100 мг в/м | 200 мг в/м |
| <a id="p100097"></a>Кеторолак, или | 30 мг в/м | 60 мг в/м |
| <a id="p100098"></a>Анальгин, или другие | 1000 мг в/м | 1500 - 2000 мг в/м |
| <a id="p100099"></a>Ненаркотический анальгетик: | После операции |  |
| <a id="p100100"></a>Трамадол (Трамал) | 100 мг в/м | 300 - 400 мг в/м |
| <a id="p100101"></a>Наркотический анальгетик: |  |  |
| <a id="p100102"></a>Просидол | 20 мг защечно | 60 - 80 мг защечно |


<a id="p100103"></a>1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с анальгетиками периферического действия по схеме профилактической анальгезии [(табл. 3)](#p100105). Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 - 8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.

<a id="p100104"></a>Таблица 3

<a id="p100105"></a>**СХЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ**
**ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ**


| <a id="p100106"></a>Препараты | Порядок введения и разовые дозы | Суточные дозы в п/о периоде |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100107"></a>Ненаркотические анальгетики: | За 1 ч до операции |  |
| <a id="p100108"></a>Кетопрофен или | 100 мг в/м | 300 мг в/м |
| <a id="p100109"></a>Кеторолак, или | 30 мг в/м | 60 - 90 мг в/м |
| <a id="p100110"></a>Анальгин | 1000 мг в/м | 2000 мг в/м |
| <a id="p100111"></a>Наркотический анальгетик: | После операции |  |
| <a id="p100112"></a>Бупренорфин (Бупранал) | 0,3 мг в/м или 0,2 - 0,4 мг под язык | 0,6 - 1,2 мг в/м или под язык в 2 - 3 приема |


<a id="p100113"></a>Бупренорфин при условии сочетания с анальгетиком периферического действия назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг в/м или 0,2 - 0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6 - 1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов.
<a id="p100114"></a>Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5 - 7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид - трамадол, продолжая сочетать его с анальгетиками периферическою действия и постепенно сокращая дозы анальгетиков.
<a id="p100115"></a>Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.
<a id="p100116"></a>Дополнительным средством при п/о обезболивании, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист альфа2-адренорецепторов - клофелин (0,1 - 0,15 мг/сут. в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем АД.
<a id="p100117"></a>Следует отметить особые преимущества просидола в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,21 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме в неотложной медицине и медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев.
<a id="p100118"></a>При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4 - 6 мг/сут., налбуфин 30 - 60 мг/сут. или пентазоцин 60 - 90 мг/сут. в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, нередко дисфория (неполная психическая адекватность).
<a id="p100119"></a>1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная колика и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и др. боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.
<a id="p100120"></a>1.5. При возникновении ОБС (особенно послеоперационного) у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, последние должны быть ему назначены в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.
<a id="p100121"></a>Эффективным методом послеоперационного обезболивания являются регионарные (эпидуральная, спинальная) блокады с помощью современных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин), которые позволяют резко уменьшить потребность в системном введении опиоидов.


### <a id="p100122"></a>II. Хронический болевой синдром


<a id="p100123"></a>ХБС высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
<a id="p100124"></a>2.1. Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли [(рис. 1)](#p100125). Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адъювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты и др.)

 ![II. Хронический болевой синдром](https://i.bukva.ai/m5IrTQ9Lq/img_1.png) 

<a id="p100125"></a>Рис. 1. Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли

<a id="p100126"></a>Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркологически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10 - 12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5 - 6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько месяцев.
<a id="p100127"></a>Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.
<a id="p100128"></a>При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.
<a id="p100129"></a>В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила "Дюрогезик". Среди препаратов морфина предпочтителен морфина сульфат продленного действия (10 - 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 - 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости).
<a id="p100130"></a>Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологических больных является трансдермальная терапевтическая система (ТДТС) фентанила "Дюрогезик". При наклеивании пластыря ТДТС, содержащей депо фентанила, на кожу пациента этот мощный опиоид медленно диффундирует через кожу, постепенно поступая в кровоток и создавая длительную эффективную аналгезию. 10 см2 ТДТС содержат 2,5 мг фентанила в сочетании с гидроксиэтилцеллюлозой и спиртом. Объем поступления анальгетика может составлять 25, 50, 75 или 100 мкг/ч в зависимости от площади ТДТС (10 - 40 см2). ТДТС "Дюрогезик" имеет ряд преимуществ перед традиционной терапией препаратами морфина продленного действия. ТДТС имеет универсальную лекарственную форму и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Анальгетический эффект ТДТС "Дюрогезик" мощнее и длительнее, чем у оральных форм морфина продленного действия. Длительность анальгезии при аппликации на кожу пластыря ТДТС составляет 72 ч. Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают ТДТС "Дюрогезик" как наиболее удобный и эффективный вариант противоболевой терапии. Дюрогезик может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи всем опиоидным агонистам. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь ТДТС следует удалить и после нормализации дыхания использовать пластырь с меньшей дозой фентанила.
<a id="p100131"></a>Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.
<a id="p100132"></a>Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал - таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки-ретард (МСТ и др.), ТДТС фентанила "Дюрогезик".
<a id="p100133"></a>2.2. Наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными в [п. 2.1](#p100124), в определенных ситуациях, например, в случае их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоиды.
<a id="p100134"></a>Трамал может быть заменен эквивалентным по силе анальгетического действия истинным опиоидом кодеином: дигидрокодеин - таблетки-ретард в дозах 60, 90, 120 мг (длительность действия 12 ч), кодеина фосфат - порошок 10 мг (длительность действия 4 ч).
<a id="p100135"></a>При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно также применение опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу. Следует, однако, учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й (трамадол, кодеин), 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин, "Дюрогезик") ступеней терапии и возможность дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую. В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Преимуществом налбуфина и буторфанола является их принадлежность к ненаркотическим средствам, что делает их более доступными по сравнению с истинными опиоидами. Дозы буторфанола при лечении хронической раковой боли составляют: разовая - от 2 до 6 мг в/м, суточная - от 6 до 20 мг в/м. Для налбуфина разовая доза может колебаться от 10 до 60 мг, суточная - от 40 до 400 мг при постепенном нарастании. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов и чаще всего проявляются сонливостью, реже тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызывать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих этих препаратов является отсутствие неинвазивных форм. Буторфанол и налбуфин вводятся внутримышечно.
<a id="p100136"></a>2.3. При ХБС наркотики чаще всего назначаются в сочетании с теми или иными ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.
<a id="p100137"></a>2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики мало эффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (агонисты альфа2-адренорецепторов, антагонисты кальция и брадикинина, регионарные блокады), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.
<a id="p100138"></a>В случае неэффективности проводимой терапии нейропатического ХБС следует обратиться за консультацией в регионарный центр (кабинет) лечения боли или в Российский научно-учебно-методический центр лечения боли при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.


### <a id="p100139"></a>Возможные осложнения, их профилактика и купирование


<a id="p100140"></a>Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
<a id="p100141"></a>Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидол, бупренорфин, промедол, пиритрамид, пентазоцин, омнопон, фентанил, морфин) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
<a id="p100142"></a>Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
<a id="p100143"></a>Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
<a id="p100144"></a>Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендэктомия и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. В этих случаях из опиоидов допустимо только назначение трамадола, а основными средствами обезболивания должны быть ненаркотические анальгетики, спазмолитики и др. в зависимости от характера БС.
<a id="p100145"></a>При назначении опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола и пентазоцина необходимо иметь в виду их стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно малом круге). Эти препараты относительно противопоказаны больным ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.
<a id="p100146"></a>В случае передозировки любого из рассмотренных опиоидных анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно активизировать пациента командами "дышите!", при неэффективности - применить (по обстоятельствам) вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести антагонист опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 - 0,8 мг в/в.
<a id="p100147"></a>Назначение анальгетиков из ряда нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. Их можно заменить инъекционными формами баралгина, анальгина. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах или при длительном применении могут вызывать нарушение функции почек и нейтропению.
<a id="p100148"></a>При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.
<a id="p100149"></a>Следует избегать назначения анальгетиков периферического действия пациентам в состоянии гиповолемии любого генеза, при сниженном диурезе; это может привести к токсическому поражению почек и печени.
<a id="p100150"></a>При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.


## <a id="p100151"></a>ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА


<a id="p100152"></a>Методические рекомендации основаны на специальном научном анализе результатов клинического применения рекомендуемых методов лечения острого (послеоперационного) БС у 1522 пациентов и хронического БС у 1860 инкурабельных онкологических больных. Проведена оценка и статистический анализ разработанных комплексных методов обезболивания в сравнении с традиционной моноаналгезией наркотиками (промедол, морфин) и установлено безусловное преимущество новых методов как по эффективности, так и по безопасности, и переносимости.
<a id="p100153"></a>Показана высокая эффективность профилактических мер по уменьшению последствий хирургической травмы, прежде всего п/о БС. Эти меры очень просты: перед началом операции вводится в терапевтической дозе один из анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин или др.), предотвращающий чрезмерное возбуждение периферических болевых рецепторов при травме тканей и остроту болевого синдрома в целом. Профилактическое введение ненаркотического анальгетика периферического действия перед операцией с последующим применением его в п/о периоде позволило получить эффективное обезболивание при сокращении дозы промедола в 2 - 3 раза по сравнению с применением последнего в чистом виде. На фоне комбинированного п/о обезболивания субъективные и объективные показатели состояния оперированных больных значительно лучше, чем при моноаналгезии наркотиками: больные более активны, их психическая, двигательная активность и дыхание не угнетены под действием большой дозы наркотика, стрессовая реакция организма пациента на боль (по данным динамики гормона стресса кортизола и глюкозы плазмы) отсутствует, тогда как при моноаналгезии большими дозами промедола эти показатели стресса статистически достоверно и значительно превышают верхнюю границу нормы.
<a id="p100154"></a>Применение анальгетиков периферического действия для профилактики и лечения п/о БС позволяет полностью отказаться от сильнодействующих наркотиков у больных после наиболее распространенных небольших и средних по объему операций, таких как грыжесечение и аппендэктомия. При этом анальгетик периферического действия используется в чистом виде или в сочетании с "малым" опиоидом трамадолом, известным своей безопасностью. При более обширных и травматичных операциях для п/о обезболивания достаточно сочетания анальгетика периферического действия с малыми дозами просидола или бупренорфина без существенных побочных реакций. В нашей практике истинные наркотики промедол и морфин полностью исключены из применения в п/о периоде ввиду их тяжелых побочных свойств. Эффективность разработанной тактики комбинированного п/о обезболивания анальгетиками периферического и центрального действия подтверждена успешным рутинным его применением у более 2000 онкологических пациентов, перенесших преимущественно обширные оперативные вмешательства.
<a id="p100155"></a>Все положения, касающиеся преимуществ комбинации опиоидных анальгетиков с ненаркотическими средствами при лечении п/о БС, относятся к другим видам острого БС высокой интенсивности.
<a id="p100156"></a>Все описанные методы лечения ОБС и ХБС легко осуществимы и основаны на доступных для практического применения средствах обезболивания. Они позволяют улучшить качество помощи больным с различными острыми и хроническими болевыми синдромами, избежать тяжелых осложнений, связанных с применением для обезболивания больших доз наркотиков в чистом виде.



<a id="p100157"></a>

---