Письмо Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 № ВГ-6-06/928
Государственная налоговая служба Российской Федерации · № ВГ-6-06/928 от 31.12.1997Действующий акт
Актуально на 01.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 N ВГ-6-06/928. ВГ-6-06/928. 31.12.1997. https://bukva.ai/docs/pismo-vg-6-06928
<О новых формах документов к Инструкции Госналогслужбы России от 16.05.1995 № 34>
ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 31 декабря 1997 г. № ВГ-6-06/928
В соответствии с пунктом 8.2 инструкции Госналогслужбы России от 16.06.95 № 34 «О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц» сообщаем об издании следующих новых форм документов, которые начинают применяться в 1998 году вместо ранее действующих форм, доведенных до налоговых органов письмом Госналогслужбы России от 29.12.95 № В3-6-06/672:
а) форма 1011FE(p)1997 - «Уведомление о пассивных источниках доходов в Российской Федерации», и форма 1011FE(a)1997 - уведомление об активных источниках доходов в Российской Федерации, вместо формы 1011FE(1996);
б) форма 1101FE(1997) - «Налоговая декларация иностранного юридического лица», вместо формы 1101FE(1996);
в) форма 1011DT(1997) — «Заявление на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме процентов и дивидендов)», вместо формы 1011DT(1996);
г) форма 1012DT(1997) — «Заявление на возврат налога с дивидендов / процентов», вместо формы 1012DT(1996);
д) форма 1013DT(1997) — «Заявление на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов от источников в Российской Федерации», вместо формы 1013DT(1996);
е) форма 1021DT(1997) — «Заявление о неудержании или удержании по пониженным ставкам налогов с доходов иностранных банков», вместо формы 1021DT(1996).
В связи с тем, что новые формы предназначены для автоматизированной обработки, допускается применение только бланков форм, напечатанных типографским способом, либо их качественных копий, изготовленных с прилагаемых электронных копий или на копировальных устройствах, а также бланков, распечатанных при помощи специально разрабатываемого Госналогслужбой России программного обеспечения.
Доведите указанное до нижестоящих налоговых органов и налогоплательщиков.
<pre class="legal-pre">┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘</pre>
N
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1011FE(a)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о активных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1011FE(a)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about active sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │</pre>
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(для 2-го │ Отметка Госналогинспекции о получении │
├───────────────────────┘экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ in country of └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ registration │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным │
│ представительством │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
│ │
│ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ITN of branch in Russian Federation (if any) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Вид деятельности ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of activity │ │ Number <**> │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Contractor Name in full │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ Адрес ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3. Активные источники доходов постоянного представительства │
│ Active sources of income of permanent establishment │
│ │
│ИНН постоянного представительства F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ITN of permanent establishment │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Вид источника ┌──────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
│ (деятельности) │ │ Number │ │ │ │
│Type of source (activity) └──────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
| ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 | ГОД | |
| Уполномоченный Наименование представитель, адрес, телефон если имеется Name, address, | ||
<pre class="legal-pre"> Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp
| Подпись Signature | |||||
| Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах | |||||
| Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets | |||||
| Перечень видов деятельности List of principal Business Activity | ||
| N | Наименование | Type |
| 01 | Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство | Agriculture, Forestry and Fishing |
| 02 | Горнодобывающая промышленность | Mining |
| 03 | Строительство | Construction |
| 04 | Обрабатывающая промышленность | Manufacturing |
| 05 | Транспорт, связь | Transportation and public utilities |
| 06 | Производство и распределение электроэнергии и газа, водоснабжение | Electricy and Gas manufacturing and destribution, water supplying |
| 07 | Оптовая торговля | Wholesaling |
| 08 | Розничная торговля | Retailing |
| Финансы, страхование и сделки с недвижимостью | Finance, Insurance and Estate | |
| 09 | Банки | Banks |
| 10 | Банковские холдинговые компании | Bank's holding companies |
| 11 | Кредитные учреждения, кроме банков | Credit agencies other then banks |
| 12 | Инвестиционные компании | Investment companies |
| 13 | Холдинговые инвестиционные компании, исключая банковские холдинговые компании | Holding investment companies except bank holding companies |
| 14 | Паевые инвестиционные фонды | Shareholding investment funds |
| 15 | Трасты | Trusts |
| 16 | Брокеры по операциям с ценными бумагами | Security brokers |
| 17 | Дилеры по операциям с ценными бумагами | Security dealers |
| 18 | Деятельность по операциям с недвижимым имуществом (кроме транспортных средств) | Real estate operations (except transport vehicles) |
| 19 | Лизинг (аренда) машин и оборудования | Leasing of mashines and equipment |
| 20 | Страхование | Insurance |
| Услуги | Services | |
| 21 | Туроператоры | Tour operators |
| 22 | Турагенты | Tour agents |
| 23 | Рекламные услуги | Advertising services |
| 24 | Юридические услуги | Legal services |
| 25 | Бухгалтерские и аудиторские услуги | Accounting and auditing |
| 26 | Консультации по вопросам управления коммерческой деятельностью | Consulting in management of business activity |
| 27 | Маркетинг | Marketing |
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к разделу 2 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
│Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством│
│Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp</pre>
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
<pre class="legal-pre">│Активные источники постоянного представительства │
│Active sources of income of permanent establishment │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││ ││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) стр. page 2
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│6.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp</pre>
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │
│ │ Подпись │ │
│ │ Signature │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────┘</pre>
<pre class="legal-pre">┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘</pre>
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1101FE(p)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о пассивных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1101FE(p)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about passive sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │</pre>
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для │ Отметка Госналогинспекции о получении │
<pre class="legal-pre">├───────────────────────┘ 2-го экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, │
│ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of │
│ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации │
│ Passive sources of branch income in Russian Federation │
│ │
│ИНН отделения (если имеется) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ITN of branch (if any) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
| ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 | ГОД | |
| Уполномоченный Наименование представитель, адрес, телефон если имеется Name, address, | ||
<pre class="legal-pre"> Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp
| Подпись Signature | |||||
| Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах | |||||
| Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets | |||||
| Перечень видов доходов List of types of income | ||
| Номер Number | Вид type | |
| 01 | Дивиденды Dividends | |
| 02 | Доходы от долевого участия Income from underwriting shares | |
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds и т.п. etc. | |
| 04 | Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding счетам accounts | |
| 05 | Процентный доход по кредитам Interest from credits | |
| 06 | Процентный доход по депозитам Interest from deposits | |
| 07 | Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds облигациям | |
| 08 | Процентный доход по государственным Interest from state bonds облигациям | |
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes векселям | |
| 10 | Процентный доход по другим ценным Interest from other paper бумагам | |
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and fines | |
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) Royalties | |
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of имущества moveable property | |
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real недвижимого имущества estate | |
| 15 | Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance сострахованию and coinsurance | |
| 16 | Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance | |
| 17 | Проценты на депо премий Interest on depo of premiums | |
| 18 | Другие доходы Other income | |
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
<pre class="legal-pre">│Пассивные источники доходов иностранного юридического лица │
│Passive sources of income of foreign entity │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Адрес │ │ │
│ Address │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp</pre>
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ Подпись │ │ │ │
│ │ Signature │ │ │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист
│Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐
<pre class="legal-pre">│Пассивные источники доходов отделения │
│Passive sources of branch income │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) Стр. Page 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ └───────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp</pre>
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │
┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ Подпись │ │ │ │
│ │ Signature │ │ │ │
└──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами, │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
│Образец написания цифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │</pre>
│Write numerals as shown │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐│</pre>
│Образец отметки полей Check boxes as shown │X││
│ └─┘│
└──────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в налоговую инспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘</pre>
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых
└─┘ отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01,
200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────────┐
<pre class="legal-pre">│Форма 1101FE(1997) │ ДЕКЛАРАЦИЯ │За for┌─┐ │
│Госналогслужба России│ иностранного юридического лица о доходах │ 199│ │ │
│Form 1101FE(1997) │ Income Tax Return of Foreign Entity │ └─┘ │
│State Tax Service of │ │ │
│Russian Federation │ │ │</pre>
├─────────────────────┴──────────────────┬────────────────────────┴──────────┤
<pre class="legal-pre">│┌───────────────────────────┐ (Для 1-го │ Отметка налоговой инспекции │
││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Декларации │
│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │
│ │ │
│ │Подпись ____________ Дата ________ │
│ │ │</pre>
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│1. Сведения об иностранном юридическом лице │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│A Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│B Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│C Государство ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐│
│ инкорпорации │ │ Код <*> │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│D Иностранное государство, по ┌──────────────────────┐ │
│ законодательству которого доходы, │ │ ┌─┬─┐│
│ указанные в настоящей декларации, │ │ Код │ │ ││
│ подлежат налогообложению │ │ └─┴─┘│
│ └──────────────────────┘ │</pre>
├──────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подавалась ли Декларация за│ Начало деятельности│ Окончание деятельности │
│ предшествующий год? │ │ │
│E ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │ │ Да │ │ Нет │ │ │ │ │ │ │
│ └─┘ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │</pre>
├──────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┤
├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ если "Да" │Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно │
│ │либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую │
│F ││ │деятельность в Российской Федерации? ┌─┐ ┌─┐ │
│ \/ │ │ │ Да │ │ Нет │
│ │ └─┘ └─┘ │</pre>
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────┬──────────┤
<pre class="legal-pre">│ Осуществляло ли иностранное юридическое лицо │ │
│ деятельность в Российской Федерации через │если "Да" │
│ постоянное представительство в смысле ┌─┐ ┌─┐ │ │
│G соглашения об избежании двойного │ │ Да │ │ Нет │ ││ │
│ налогообложения России с иностранным └─┘ └─┘ │ \/ │
│ государством? ┌───────────────────────┐ ┌─┬─┐│ │
│ Указать страну Соглашения │ │ Код │ │ ││ │
│ └───────────────────────┘ └─┴─┘│ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┤
<pre class="legal-pre">│ Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: │
│ Да Да Да │
│ ┌─┐ отделения ┌─┐ российского юридического ┌─┐ российского │
│H │ │ иностранного │ │ лица (если "Да", │ │ физического лица │
│ └─┘ юридического лица └─┘ заполняется раздел 8) └─┘ (если "Да", │
│ заполняется │
│ раздел 8) │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ отделения │ ││
│I (постоянного │ ││
│ представительства) │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес в Рос- ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ сийской Федерации │ ││
│J отделения (постоян- │ ││
│ ного представитель- │ ││
│ ства) и телефон └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> По справочнику «BIC directory».
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской │
│ Федерации самостоятельно или через третьих лиц │
│ │
│ Наименование Код Наименование Код │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
<pre class="legal-pre">│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Сельское хозяйство, │ │ Брокеры по операциям с │
│└─┘ лесоводство и рыболовство 0000 └─┘ ценными бумагами 6410 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Горнодобывающая промышленность 1000 │ │ Дилеры по операциям с │
│└─┘ └─┘ ценными бумагами 6420 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Строительство 2000 │ │ Деятельность по операциям │
│└─┘ └─┘ с недвижимым имуществом │
│ (кроме транспортных │
│ средств) 6510 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Обрабатывающая промышленность 3000 │ │ Лизинг (аренда) машин и │
│└─┘ └─┘ оборудования 6520 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Транспорт, связь 4000 │ │ Лизинг (аренда) │
│└─┘ └─┘ транспортных средств 6530 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Производство и распределение │ │ Страхование 6540 │
│└─┘ электроэнергии и газа, └─┘ │
│ водоснабжение 4900 │
│┌─┐ │
││ │ Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 │
│└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Розничная торговля 5200 │ │ Туроператоры 7110 │
│└─┘ └─┘ │
│ Финансы, страхование и сделки ┌─┐ │
│ с недвижимостью 6000 │ │ Турагентства 7120 │
│ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Банки 6110 │ │ Рекламные услуги 7200 │
│└─┘ └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Банковские холдинговые │ │ Юридические услуги 7300 │
│└─┘ компании 6120 └─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Кредитные учреждения, кроме │ │ Бухгалтерские и │
│└─┘ банков 6200 └─┘ аудиторские услуги 7400 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Инвестиционные компании 6310 │ │ Консультации по вопросам │
│└─┘ └─┘ управления коммерческой │
│ деятельностью 7500 │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Холдинговые инвестиционные │ │ Маркетинг 7600 │
│└─┘ компании, исключая банковские └─┘ │
│ холдинговые компании 6320 │
│┌─┐ │
││ │ Паевые инвестиционные фонды 6330 ──────────── │
│└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Трасты 6340 │ │ Другие виды деятельности │
│└─┘ └─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское ┌─┐ ┌─┐ │
│L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих │ │ Да │ │ Нет │
│ акций (капитала) иностранного юридического лица? └─┘ └─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│
│M юридического лица, │ ││
│ имеющего наибольшую │ ││
│ долю владения └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│N юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Владело ли иностранное юридическое лицо к концу ┌─┐ ┌─┐ │
│O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) │ │ Да │ │ Нет │
│ российских юридических лиц? └─┘ └─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ юридического лица, │ ││
│P в котором иностранное │ ││
│ юридическое лицо имеет └───────────────────────────────────────────────┘│
│ наибольшую долю владения │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Q юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Совершались ли сделки иностранного юридического лица с ┌─┐ ┌─┐ │
│R ассоциированными лицами в смысле соглашения об │ │ Да │ │ Нет │
│ избежании двойного налогообложения └─┘ └─┘ │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 3
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─────┐ │
│2. Финансовое состояние на 01.01.│ │ (тыс. руб.) │
│ └─────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Активы │Пассивы │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Денежные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Кредиты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ средства A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││банков L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Дебиторы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заемные M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│средства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Авансы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Запасы C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││получен- N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ные └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ Незавершен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ное произ- D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││кредиторы O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ водство └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Счет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Товары E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││головного P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├─────────── │
│ Акции, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ облигации F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Прибыль Q │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────── ├───────────────────────────────────┤
│ Государствен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ ные ценные G │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ бумаги └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ инвестиции H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Нематериаль- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ ные активы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Основные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ средства J │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├─────────────── │ │
│ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ активы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├───────────────────────────────┐ ├────────────────────────────────┐ │
│ Всего активов (сумма с A по K)│ │ Всего пассивов (сумма с L по Q)│ │
├───────────────────────────────┘ ├────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│R Дополнительные сведения │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Метод признания выручки ┌─┐ ┌─┐ │
│S в налоговых целях │ │ по начислению │ │ по оплате │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ LIFO │ │ FIFO │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ │
│T Метод оценки запасов │ │ другое │
│ └──────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Метод начисления ┌─┐ ┌─┐ │
│U амортизации │ │ линейный │ │ ускоренный │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 4
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных │
│ налогов (тыс. руб.) │</pre>
├──────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма дохода │Ставка │ Сумма налога │Сумма налога, │Ставка │
│ │налога по │ │фактически удер- │удержанно-│
│ │законода- │ │жанного у источ- │го налога │
│ │тельству РФ│ │ника │ │</pre>
├──────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────┤
<pre class="legal-pre">│┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
││A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам│ │
│└──────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌──────────────────────────────────────┐ │
││B. Доходы от сдачи имущества в аренду │ │
│└──────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌───────────────────────┐ │
││C. Лицензионные платежи│ │
│└───────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─────────────────────────────────┐ │
││D. Доходы от отчуждения имущества│ │
│└─────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌───────────────┐ │
││E. Суммы фрахта│ │
│└───────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────────────┐ │
││F. Другие доходы│ │
│└────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────┐ │
││G. Всего│ │
│└────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│┌──────────┐ │
││Кроме того│ │
│└──────────┘ │
│┌─────────────────────────────────────────────┐ │
││H. Проценты по государственным ценным бумагам│ │
│└─────────────────────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌────────────┐ │
││I. Дивиденды│ │
│└────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─────────────────────────────┐ │
││J. Доходы от долевого участия│ │
│└─────────────────────────────┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 5
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Валовая выручка ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Доходы от сдачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от реализации A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в аренду I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│продукции, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│работ, услуг ├────────────────── │
├───────────────── │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│НДС и акцизы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие доходы J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│Затраты на про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│изводство реа- C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие расходы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│лизованной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│продукции ├──────────────────────────────────────┤
├───────────────── │ │
│Прибыль от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Прибыль от реализации (A - B - C)│
│отчуждения D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│имущества └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ L ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Доходы от доле- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│вого участия E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘├──────────────────────────────────────┤
├───────────────── │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Дивиденды F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Валовая прибыль │
├───────────────── │ (L + (сумма с D по J) - K) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Проценты G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ M ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ Лицензионные H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ доходы └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии │
│ с действующим законодательством) (тыс. руб.) │</pre>
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Заработная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Расходы на подго- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│плата и другие A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││товку и перепод- J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│выплаты └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│готовку кадров └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│ Сырье и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Расходы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ материалы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ рекламу K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│Услуги сторонних ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Начисленная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ организаций C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ амортизация L │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│Арендная плата D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Отчисления в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│страховые фонды M │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Лизинговые ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│ платежи E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Затраты на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ транспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │
│центов в России F1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Прочие затраты O │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤
│центов за гра- F2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Итого затрат (с A по O) │
│ницу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
├───────────────── │ P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ выплаты в G1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ России └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├───────────────── │ │
│ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤ │
│ выплаты за G2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌───────────┐ │
│ границу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Справочно! │ │
├───────────────── │ └───────────┘ Из сумм затрат │
│Командировочные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ расходы, переданные │
│ расходы H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ головным офисом │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Q ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│Представительские ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ расходы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в том числе │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ (проставляется индекс строки затрат│</pre>
├─────────────────────────────────────┴── в соответствии с настоящим разделом│
<pre class="legal-pre">│ и сумма затрат) │
│ ┌───┐ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └───┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 6
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Взносы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Валовая прибыль A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││благотворитель- F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ность └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├────────────────── │
│ Доходы от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ долевого B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││вычитаемые суммы G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ участия └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────── ├──────────────────────────────────────┤
│ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ дивидендов C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Облагаемая прибыль │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ H (A - (сумма с B по G)) │
├───────────────── │ │
│ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ процентов по D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│государственным └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ценным бумагам │ │
├───────────────── │ │
│ Инвестиционные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ вычеты E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│A B C │
│ Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету │
│ строка H) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, фактически удержанного у ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ источника (раздел 3, строка G) D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Если C > D │Сумма налога, подлежащая внесению ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │в бюджет (строка C - строка D) E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Если C < D │Сумма переплаты (строка D - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │строка C) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 7
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным │
│ методом │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма доходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │
│ к постоянному представительству││ (D = A x C) │
│ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ 0,2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │├──────────────────────────────────────────┤
│ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ В том числе Наименование статьи доходов │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ A9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1101FE(1997) стр. 8
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма расходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │
│ к постоянному представительству││ (D = B x C) │
│ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ 0,25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │├──────────────────────────────────────────┤
│ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ В том числе Наименование статьи расходов │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ B9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│ конкретного │ ││
│правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│
│Принявший орган │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre"> │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │
│ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │
│ дохода, правильны │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││X││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │</pre>
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │</pre>
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of ______________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬──┴──────────────┬─────────────┐
│N │ Наименование │ Type │ │ Наименование │ Type │
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘
┌──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬─────────────────┬─────────────┐
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │10 │Процентный доход │Interest from│ │
│02│Доходы │Income from │ │по другим ценным │other paper │
│ │от долевого │underwriting shares│ │бумагам │ │
│ │участия │ │11 │Процентный доход │Interest from│
│03│Доходы от │Income from │ │от штрафов и пени│penalties │
│ │инвестиционных │investment │12 │Лицензионные │Royalties │
│ │фондов и т.п. │funds etc. │ │платежи (роялти) │ │
│04│Процентный │Interest from │13 │Доходы от аренды │Income from │
│ │доход по │corresponding │ │(лизинга) │leasings of │
│ │корреспондентским│accounts │ │движимого │movable │
│ │счетам │ │ │имущества │property │
│05│Процентный │Interest from │14 │Доходы от аренды │Income from │
│ │доход по кредитам│credits │ │(лизинга) │leasings of │
│06│Процентный │Interest from │ │недвижимого │real estate │
│ │доход по │deposits │ │имущества │ │
│ │депозитам │ │15 │Премии по прямому│Premiums from│
│07│Процентный │Interest from │ │страхованию и │direct │
│ │доход по │corporate bonds │ │сострахованию │insurance and│
│ │корпоративным │ │ │ │coinsurance │
│ │облигациям │ │16 │Премии по │Premiums from│
│08│Процентный │Interest from state│ │перестрахованию │reinsurance │
│ │доход по │bonds │17 │Проценты на депо │Interest on │
│ │государственным │ │ │премий │depo of │
│ │облигациям │ │18 │Другие доходы │premiums │
│09│Процентный │Interest (discount)│ │ │Other income │
│ │(дисконтный) │from notes │ │ │ │
│ │доход по векселям│ │ │ │ │</pre>
└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││ ││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │</pre>
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │</pre>
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of ______________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││ ││X││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │</pre>
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │</pre>
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │</pre>
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │
│ was a resident of _______________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Сумма прописью │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│
│ Госналогинспекции │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│ Подпись должностного лица Дата │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к Форме 1011DT(1997) │
│Enclosure to the form 1011DT(1997) │
│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │
││ │ ного юридического лица │
│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │
│ │
│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист
│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N</pre>
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
├───┐ │
│ 1.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">├───┐ │
│ 2.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">├───┐ │
│ 3.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Контрагент ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">├───┐ │
│ 4.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">├───┐ │
│ 5.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││X││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │</pre>
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││ ││X││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │</pre>
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌─────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │</pre>
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Сумма прописью │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│
│ Госналогинспекции │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││
├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││
│ Подпись должностного лица Дата │ ││
│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││
│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││ ││X││X││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
<pre class="legal-pre">│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │</pre>
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││X││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│ Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried │
│ in the Russian Federation; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│ фактическое право на получение этих доходов; │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │
│ above income has being the beneficial owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│
│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │
│ │ │ │
│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │
│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │
│ лицом с постоянным местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │
│ ________________________________________________________________________ │
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │
│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │
│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│
││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │
││ │ └──┘ │
││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ Stamp │ │ заполнения │
││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │
││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к Форме 1012DT(1997) │
│Enclosure to the Form 1012DT(1997) │
│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │
││ │ ного юридического лица │
│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │
│ │
│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист
│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N</pre>
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 1.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 2.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Date of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 4.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Data of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│</pre>
├─────────────────────────────────────┬───────────────┴──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├─────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├──────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 5.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││
│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │
│ Number of shares Total per value Data of acquisition │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bond │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
╞════════════════════════════════════╪═══════════════════════════════════════╡
│Сумма удержанного налога │Ставка и сумма налога по Соглашению │
│(по итогам к разделам A, B, C, E, F)│Tax Rate and amount of Tax under Treaty│
<pre class="legal-pre">│Amount of Tax withheld │ │
│(on Total of line A, B, C, E, F) │ │
│ │ │
│ Ставка │ Ставка │
│ Tax Rate │ Tax Rate │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
││F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю
To the Claimant ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полный адрес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Full residential address └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│ местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │</pre>
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
<pre class="legal-pre">│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │</pre>
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
<*> По справочнику «BIC directory». By reference book «BIC directory».
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│ Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│ carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│ доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│ owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature│
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│ местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│ Российской Федерацией и │
│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│ Russian Federation and │</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │</pre>
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
<pre class="legal-pre">│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │</pre>
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││X││ ││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office __________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │за for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │</pre>
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │</pre>
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
<pre class="legal-pre">│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │</pre>
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
<pre class="legal-pre">│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │</pre>
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────┘
Налоговому агенту
For the Tax Agent ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │</pre>
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │</pre>
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
<pre class="legal-pre">│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │</pre>
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
<pre class="legal-pre">│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │</pre>
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││ ││X││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и
физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │</pre>
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │</pre>
│____________________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │</pre>
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
<pre class="legal-pre">│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │</pre>
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к форме 1013DT(1997) │
│Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-│</pre>
│┌──────────────────────────────────────────┐ ного юридического лица│
<pre class="legal-pre">││ │ name of the foreign │
│└──────────────────────────────────────────┘ entity │
│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 3)│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date from paragraph│
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Лист
Sheet N
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││X││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│4.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │</pre>
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│5.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │</pre>
└──────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘</pre>
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;
Телефон (095) 200-05-52
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Форма 1021DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Госналогслужба России│о неудержании или удержании по│За 199│ │год │ │квартал│
<pre class="legal-pre">│ │ пониженным ставкам налогов │ └─┘ └─┘ │
│ │ с доходов иностранных банков │ │</pre>
├─────────────────────┴──────────────────┬───────────┴───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│┌───────────────────────────┐ (для 1-го │ Отметка Госналогинспекции │
││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Заявления │
│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │
│ │ │
│ │Подпись ____________ Дата ________ │
│ │ │</pre>
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Российский банк - заявитель │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ Адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах│ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐│
│ Печать│ ││
│ │ ││
│ Руководитель банка (Фамилия) Подпись │ ││
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ │ ││
││ ││ │ │ ││
││ ││ │ │ ││
│└────────────────────────────────┘│ │ │ ││
│ └───────────────────┘ │ ││
│ └────────────┘│
│ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата │
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│└────────────────────────────────┘│ │ │
│ └───────────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено │
│ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов │
│ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. │
│ │
│2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы │
│ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных │
│ случаях. │
│ │
│3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется │
│ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов │
│ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, │
│ утвержденных Банком России. │
│ │
│4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику │
│ "BIC directory". │
│ │
│5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. │
│ │
│6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России │
│ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях │
│ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи │
│ по электронной почте. │
│ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:
1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;
3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │</pre>
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││X││ │ │Приложение 1 к форме 1021DT (1997)│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘</pre>
Лист N
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │</pre>
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │</pre>
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││X││ ││X│ │Приложение 2 к форме 1021DT (1997)│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘</pre>
Лист N
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Иностранный банк - получатель дохода │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Наименование банка │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │
│ СВИФТ код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Страна│ │Код │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││X││ ││ ││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │</pre>
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘