---
title: "<Письмо> ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290"
number: "ЛЧ-28-25/12290"
issuer: "Пенсионный фонд Российской Федерации"
issued_on: 2011-10-25
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-lch-28-2512290"
---

## <Письмо> ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290

# <Письмо> ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290

"О направлении примерных форм заявлений НСУ"


<a id="p100001"></a>**ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100002"></a>ПИСЬМО

от 25 октября 2011 г. N ЛЧ-28-25/12290

<div align="center">

<a id="p100003"></a>**О НАПРАВЛЕНИИ ПРИМЕРНЫХ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НСУ**

</div>


<a id="p100004"></a>Пенсионный фонд Российской Федерации в целях реализации положений Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1) от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и на основании [Порядка](https://bukva.ai/docs/prikaz-929n-2020#p100054) предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 328, направляет примерные [формы](#p100013) заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги).
<a id="p100005"></a>Соответствующая постановка задач на доработку программно-технических комплексов будет доведена до разработчиков программного обеспечения Департаментом прикладного программного обеспечения.
<a id="p100006"></a>Примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги), направленные в отделения ПФР письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N ЛЧ-28-24/13838, считать утратившими силу с 1 января 2012 года.

<div align="right">

<a id="p100007"></a>Первый заместитель<br>
Председателя Правления<br>
**Л.И.ЧИЖИК**

</div>







## <a id="p100008"></a>Приложение


<a id="p100009"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

<div align="right">

                           Российской Федерации)

</div>


<a id="p100010"></a>код региона ____________________
<a id="p100011"></a>код категории __________________
<a id="p100012"></a>**СНИЛС _______________________________**


### <a id="p100013"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)


<a id="p100014"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


| Наименование документа, удостоверяющего личность |  | Дата выдачи |
| --- | --- | --- |
| Номер документа |  | Дата рождения |
| Кем выдан |  | Место рождения |


<a id="p100018"></a>Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
            (нужное подчеркнуть)

<a id="p100019"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="16%"><col width="27%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td>Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td></td><td>Дата выдачи</td><td></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td>Дата рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td><td>Место рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td rowspan="2">Дата выдачи</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100026"></a>Прошу учесть мой отказ от получения:

социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"
(нужное отметить)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет  части суммы  (суммы)  ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)

<a id="p100031"></a>    Мною   получены   разъяснения   о   праве  на  возобновление  получения
государственной   социальной   помощи   в  виде  набора  социальных  услуг,
установленных [частью 1 статьи 6.2](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32) Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="27%"><col width="45%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Дата</td></tr>
</table>



#### <a id="p100034"></a>Отметка о регистрации заявления


<a id="p100035"></a>    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
<a id="p100036"></a>    Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, установленные [частью 1 статьи 6.2](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32)
Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<a id="p100039"></a>

---

                              (линия отреза)


#### <a id="p100040"></a>Уведомление


<a id="p100041"></a>Заявление гр. _____________________________________________________________
принято


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>




<a id="p100043"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

<a id="p100044"></a>код региона ____________________
<a id="p100045"></a>код категории __________________
<a id="p100046"></a>**СНИЛС _______________________________**


### <a id="p100047"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)


<a id="p100048"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


| Наименование документа, удостоверяющего личность |  | Дата выдачи |
| --- | --- | --- |
| Номер документа |  | Дата рождения |
| Кем выдан |  | Место рождения |


<a id="p100052"></a>Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
            (нужное подчеркнуть)

<a id="p100053"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="16%"><col width="27%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td>Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td></td><td>Дата выдачи</td><td></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td>Дата рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td><td>Место рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td rowspan="2">Дата выдачи</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100060"></a>Прошу предоставить мне:

социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"
(нужное отметить)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части  суммы)  ежемесячной  денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
    (нужное подчеркнуть)

<a id="p100065"></a>    Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных [частью 1](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32)
статьи   6.2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О
государственной социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="27%"><col width="45%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Дата</td></tr>
</table>



#### <a id="p100068"></a>Отметка о регистрации заявления


<a id="p100069"></a>    Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
<a id="p100070"></a>    Гражданину   разъяснены   его  права  на  получение  социальных  услуг,
установленных [частью 1 статьи 6.2](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32) Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<a id="p100073"></a>

---

                              (линия отреза)


#### <a id="p100074"></a>Уведомление


<a id="p100075"></a>Заявление гр. _____________________________________________________________
принято


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>




<a id="p100078"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

<a id="p100079"></a>код региона ____________________
<a id="p100080"></a>код категории __________________
<a id="p100081"></a>**СНИЛС _______________________________**


### <a id="p100082"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)


<a id="p100083"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


| Наименование документа, удостоверяющего личность |  | Дата выдачи |
| --- | --- | --- |
| Номер документа |  | Дата рождения |
| Кем выдан |  | Место рождения |


<a id="p100087"></a>Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
            (нужное подчеркнуть)

<a id="p100088"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="16%"><col width="27%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td>Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td></td><td>Дата выдачи</td><td></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td>Дата рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td><td>Место рождения</td><td></td></tr>
<tr><td>Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td>Номер документа</td><td></td><td rowspan="2">Дата выдачи</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td>Кем выдан</td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100095"></a>Прошу возобновить предоставление мне:


социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"

социальной помощи"
(нужное отметить)

и  направлять  на  его (ее, их) оплату  часть  суммы  ежемесячной  денежной
выплаты с 1 января 20__ года.

<a id="p100100"></a>    Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных [частью 1](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32)
статьи   6.2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О
государственной социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="27%"><col width="45%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3">Дата</td></tr>
</table>



#### <a id="p100103"></a>Отметка о регистрации заявления


<a id="p100104"></a>    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
<a id="p100105"></a>    Гражданину  разъяснены  его права на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных [частью 1](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-2#p32)
статьи   6.2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О
государственной социальной помощи".


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<a id="p100108"></a>

---

                              (линия отреза)


#### <a id="p100109"></a>Уведомление


<a id="p100110"></a>Заявление гр. _____________________________________________________________
принято


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="32%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td>Регистрационный номер заявления</td><td>Дата приема заявления</td><td>Подпись работника (расшифровка подписи)</td></tr>
</table>




<a id="p100113"></a>

---



## Вложения

- [01L.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-lch-28-2512290/attachments/01L.RTF)
- [02L.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-lch-28-2512290/attachments/02L.RTF)
- [03L.RTF](https://bukva.ai/docs/pismo-lch-28-2512290/attachments/03L.RTF)