Письмо Росавиации от 25.02.2019 № Исх-5417/02

«Информация по безопасности полетов № 3»

Информирую о повторяющихся случаях, связанных с неисправностью спецтехники (спецмашин), применяемой при посадке пассажиров в воздушные суда и высадке из них.

28.09.2017 в аэропорту г. Санкт-Петербурга (Пулково) при высадке пассажиров из самолета А-321 ОАО АК «Уральские авиалинии» (МС 104В) произошло падение пассажира с ребенком с верхней площадки пассажирского трапа на бетонное покрытие стоянки. В результате падения ребенок получил серьезную травму и впоследствии скончался в больнице.

Причиной события, согласно выводам комиссии по расследованию, стало разрушение поворотной оси подвижной платформы пассажирского трапа. Разрушение указанной оси произошло вследствие проведения не предусмотренного изготовителем ремонта подвижной платформы и невыполнения ответственными должностными лицами должного контроля за техническим состоянием трапа. В ходе расследования было установлено, что в нарушение требований постановления Правительства Российской Федерации от 12.07.1999 № 796 «Об утверждении правил допуска к управлению самоходными машинами и выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)» к управлению самоходными трапами были допущены отдельные специалисты, не имеющие специальной подготовки и без удостоверений о допуске к управлению самоходными машинами соответствующей категории. Отчет по расследованию размещен в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий (АМРИПП Росавиации) (группа «Материалы служебных расследований», категория RAMP).

В тот же день в аэропорту г. Калининграда (Храброво) при высадке пассажиров рейса ФВ 6323 А-319 АО «Авиакомпания „Россия“ произошла самопроизвольная просадка посадочной галереи телескопического трапа.»

При послеполетном осмотре воздушного судна повреждений не обнаружено, пассажиры и персонал кабинного экипажа травм не получили.

В рамках государственной системы управления безопасностью полетов, в целях предотвращения подобных случаев в дальнейшем, Росавиацией были разработаны и направлены в адрес организаций гражданской авиации для реализации рекомендации, изложенные в Информации по безопасности полетов № 15 (письмо Росавиации от 03.11.2017 № Исх-25573/04).

Тем не менее, 23.09.2018 при выполнении рейса СДМ 5732 по маршруту: Барселона — Москва (Внуково) на воздушном судне Boeing 747-400 EI-XLH FJ АО «Авиакомпания „Россия“, в процессе выхода пассажиров по телескопическому трапу произошла нештатная ситуация, связанная с падением пассажира (ребенка в возрасте около 3-х лет) на телетрапе, в результате чего его ноги провалились между фюзеляжем и резиновым бампером пола поворотной кабины телетрапа. По счастливому стечению обстоятельств ребенок травм не получил.»

В соответствии с выводами комиссии по расследованию причиной возникновения нештатной ситуации явилось образование недопустимого зазора между фюзеляжем воздушного судна и площадкой поворотной кабины телетрапа, вследствие быстрого значительного перемещения носовой части воздушного судна вверх и в направлении от телетрапа в результате изменения центровки воздушного судна при высадке пассажиров из переднего салона. Сопутствующими факторами явились:

• отсутствие постоянного контроля со стороны машиниста телетрапа положения пола кабины поворотной кабины телетрапа в нарушение требований своей должностной инструкции в части обязательного нахождения в кабине телетрапа во время обслуживания воздушного судна и контроля показаний контрольно-измерительных приборов на пульте управления и автоматического выравнивания уровня пола телетрапа;
• невыполнение агентом организации наземного обслуживания требований должностной инструкции в части осуществления контроля безопасности высадки/посадки пассажиров.

Отчет по расследованию размещен в АМРИПП Росавиации (группа «Материалы служебных расследований», категория RAMP).

12.02.2019 произошло очередное чрезвычайное происшествие — в аэропорту «Барнаул» при посадке пассажиров на воздушное судно А320 VQ-BFV ОАО АК «Уральские авиалинии», выполнявшее рейс У6 652 по маршруту: Барнаул — Москва (Домодедово), произошло обрушение верхней площадки самоходного трапа СПТ-154 с последующим падением пассажиров, находившихся на верхней площадке, на бетонное покрытие перрона. В результате падения шести пассажиров травмы различной степени тяжести получили три пассажира.

Расследование чрезвычайного происшествия проводится комиссией ЗС МТУ Росавиации в порядке, установленном ПРАПИ-98.

В соответствии с предварительными выводами комиссии причиной обрушения верхней площадки самоходного трапа СПТ-154 явилось разрушение узлов крепления верхней площадки, произошедшее из-за коррозийного разрушения корпусов узлов крепления.

Комиссией по расследованию предложены к реализации следующие оперативные рекомендации:

«выполнить осмотр верхнего и нижнего узлов крепления верхней площадки самоходных трапов СПТ-154, СПТ-114 к каркасу лестницы на предмет целостности, отсутствия внешних повреждений, трещин, коррозии;»

при необходимости смазать узлы крепления верхней площадки;

при использовании трапов для посадки и высадки пассажиров не допускать скопления пассажиров более четырех человек на верхней площадке самоходного трапа для исключения превышения предельной нагрузки на площадку (500 кг)».

В целях принятия дополнительных мер по профилактике случаев гибели и травматизма при обслуживании пассажиров, бесперебойному обеспечению воздушных перевозок предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести данную информацию до операторов аэродромов, руководителей подконтрольных эксплуатантов воздушного транспорта и организаций, осуществляющих обслуживание и эксплуатацию трапов в аэропортах;

1.2. Провести дополнительный анализ полноты и качества реализации операторами аэродромов рекомендаций Росавиации, изложенных в Информации по безопасности полетов № 15 (письмо Росавиации от 03.11.2017 № Исх-25573/04);

1.3. Рекомендовать операторам аэродромов, руководителям подконтрольных эксплуатантов воздушного транспорта и организаций, осуществляющих обслуживание и эксплуатацию трапов в аэропортах, организовать изучение с персоналом окончательных отчетов по результатам расследований указанных выше событий. Особое внимание обратить на выводы комиссии по расследованию события, произошедшего 28.09.2017 в аэропорту г. Санкт-Петербурга (Пулково), изложенные на странице 8 окончательного отчета в части соблюдения требований Постановления Правительства Российской Федерации от 13.12.1993 № 1291 «О государственном надзоре за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в Российской Федерации».

2. Операторам аэродромов, руководителям организаций, осуществляющих обслуживание и эксплуатацию трапов в аэропортах, в рамках функционирования системы управления безопасностью полетов:

2.1. Принять к реализации оперативные рекомендации комиссии ЗС МТУ Росавиации по расследованию чрезвычайного происшествия, произошедшего 12.02.2019 в аэропорту «Барнаул».

2.2. Выполнить проверку организации и проведения технического обслуживания и ремонта пассажирских трапов (телетрапов), квалификации обслуживающего их персонала.

2.3. Обязать лиц, ответственных за техническое состояние и безопасную эксплуатацию пассажирских трапов (телетрапов), обеспечить организацию эксплуатации трапов (телетрапов) с учетом следующих требований:

• осуществлять проведение периодических и сезонных ТО, а также проведение капитальных ремонтов трапов (телетрапов) в сроки и строго в соответствии с требованиями, установленными предприятиями-изгоговителями;
• выдерживать амортизационные сроки службы трапов. При необходимости, организовывать продление ресурса с проведением процедур по дефектации, обслуживанию и ремонту, предусмотренных предприятиями-изготовителями, исключив при этом случаи формального (документарного) подхода к проведению данной процедуры;
• организовать периодический осмотр, дефектацию и обслуживание подвижных деталей, а также узлов и агрегатов трапов (телетрапов) с применением, при необходимости, неразрушающих методов контроля. При выявлении любых дефектов немедленно прекращать эксплуатацию трапов и организовывать заблаговременную замену изношенных деталей;
• исключить скопление пассажиров на рабочих поверхностях (площадках) трапов (телетрапов) при посадке в воздушное судно и высадке из него во избежание сверхнормативных нагрузок;
• провести внеочередную техническую учебу с персоналом, задействованным в техническом обслуживании пассажирских трапов (телетрапов), и персоналом, допущенным к эксплуатации трапов (телетрапов), по правилам безопасной их эксплуатации.

3. Операторам аэродромов в месячный срок доложить об исполнении предложенных рекомендаций руководителям территориальных органов Росавиации.

---