Письмо Росавиации от 21.12.2023 № Исх-49608/02

«Информация по безопасности полетов № 13»

---

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.

С учетом имеющейся информации о ходе расследования авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации, в 2022 — 2023 годах произошли 2 аварии, связанные с отказами систем или силовой установки ВС:

08.01.2022 с самолетом Ту-204С RA-64032 (при подготовке к запуску двигателей в кабине экипажа начался пожар, вызванный, вероятно, утечкой кислорода);

06.07.2023 с самолетом Ан-2 RA-02241 (отказ двигателя при выполнении авиационных работ).

Авиационные происшествия из-за отказов авиационной техники являются не частыми событиями, однако при их расследовании в ряде случаев выявляются нарушения правил технического обслуживания, способствующие причине события.

В коммерческой авиации Российской Федерации ежегодно происходит, в среднем, 420 инцидентов с самолетами и 75 инцидентов с вертолетами, связанных с отказами систем воздушного судна или силовой установки.

Большинство инцидентов обусловлено конструктивными или производственными недостатками силовой установки, системы управления (невыпуск/неуборка механизации крыла), шасси (неуборка; ложное срабатывание сигнализации или датчиков положения опор), гидросистемы (разгерметизация; падение давление без разгерметизации), системы кондиционирования и регулирования давления воздуха в гермокабине (негерметизация, разгерметизация).

Обычно подобные отказы не создают высокого риска для безопасности полетов и могут быть парированы в полете при выполнении стандартных процедур в соответствии с руководством по летной эксплуатации. Наибольший риск для безопасности полетов, как правило, представляют события, которым кроме конструктивных и производственных недостатков способствуют ошибки летного состава или нарушения при проведении работ по техническому обслуживанию. Опасность подобных инцидентов связана с высокой вероятностью последовательного проявления в полете двух и более опасных факторов.

Ниже приводятся примеры некоторых инцидентов, связанных с некачественным поддержанием летной годности воздушных судов.

30.08.2022 произошел инцидент с самолетом Боинг-737-800 RA-73115. После посадки произошло самовыключение двигателя № 1, при этом двигатель не реагировал на перемещение РУД. Отказ двигателя явился следствием нарушения герметичности фланца соединения HMU и топливного трубопровода, что явилось следствием нарушения технологии монтажа HMU при выполнении работ по его замене 29.08.2023. Предусмотренные эксплуатационно-технической документацией процедуры визуального контроля зазоров соединения и проверки герметичности соединения при запущенном двигателе не позволили выявить недостатки или отклонения, допущенные при монтаже трубопроводов HMU (материалы расследования размещены в АМРИПП Росавиации, учетный № 224826).

02.11.2022 произошел инцидент с вертолетом AS-355NP RA-07236. При заходе на посадку командир вертолета услышал посторонний звук без изменения параметров работы силовой установки. Посадка была выполнена благополучно. При осмотре двигательного и редукторного отсеков было обнаружено разрушение гибкой муфты соединения «главный редуктор — правый двигатель», что повлекло за собой повреждение карданного соединения. По результатам анализа технологической документации был выявлен ряд разночтений в технологических картах, а также отсутствие в центре технического обслуживания необходимой оснастки для выполнения работ по проверке соосности соединения «двигатель — главный редуктор». При этом в пооперационной ведомости выполнение проверки оформлялось как выполненная работа. Наиболее вероятной причиной разрушения гибкой муфты явился эксплуатационный износ в процессе эксплуатации. Инциденту способствовало недостаточное качество визуальных осмотров, проводимых при техническом обслуживании (материалы расследования размещены в АМРИПП Росавиации, учетный № 226102).

09.04.2023 произошел инцидент с самолетом A-321 RA-73164. При послеполетном обслуживании самолета было обнаружено повреждение акустической панели внешнего контура реверса двигателя № 1, а также повреждения внутренних компонентов двигателя и прогар термоизоляционного материала. В ходе расследования было установлено, что 30.03.2023 на самолете выполнялись работы, предусматривающие бороскопический осмотр рабочих лопаток турбины высокого давления двигателя № 1. Работы выполнялись с нарушением технологии (для осмотра лопаток был открыт бороскопический порт, не предусмотренный технологической картой, который после завершения работ закрыт не был). Контроль качества выполнения работ не осуществлялся (материалы расследования размещены в АМРИПП Росавиации, учетный № 231962).

Поручаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести данную информацию до организаций гражданской авиации, осуществляющих деятельность на подконтрольной территории.

2. Руководителям организаций гражданской авиации:

обратить внимание подчиненных специалистов, ответственных за поддержание летной годности воздушных судов, на то, что сокращение объема или непроведение обязательных работ по техническому обслуживанию, нарушение периодичности выполнения работы, использование нештатной оснастки или оборудования, является нарушением, предусматривающим введение ограничений, предусмотренных пунктами 91 и 95 Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридического лица, индивидуального предпринимателя требованиям федеральных авиационных правил. Порядок приостановления действия, введения ограничений в действие и аннулирования документа, подтверждающего соответствие юридического лица, индивидуального предпринимателя требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 12.01.2022 № 10, и пунктами 79 и 80 Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим техническое обслуживание гражданских воздушных судов. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих техническое обслуживание гражданских воздушных судов, требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 25.09.2015 № 285;

не пренебрегать необходимостью временного вывода из эксплуатации воздушного судна при возникновении: сложных отказов или неисправностей; отказов, последствия которых могут влиять на летно-технические характеристики воздушного судна; при неоднократном повторении неисправности в последовательных полетах, несмотря на проводимые работы по ее поиску и устранению; при отсутствии полных или однозначных рекомендаций по устранению неисправности.

В этих случаях, с целью безопасного возвращения воздушного судна в эксплуатацию, получать одобрения на объем и результаты работ от разработчиков, перечень которых опубликован на официальном сайте Росавиации в разделе «Сертификация типа — Юридические лица: разработчики и изготовители авиационной техники».

3. Руководителям предприятий, получивших сертификат разработчика воздушного судна в соответствии с Федеральными авиационными правилами «Сертификация авиационной техники, организаций разработчиков и изготовителей. Часть 21», утвержденными приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 17.06.2019 № 184, сопровождать эксплуатацию парка воздушных судов, входящих в сферу действия сертификата разработчика, и оперативно информировать Росавиацию и эксплуатантов ВС о выявленных особенностях (отклонениях, нарушениях) при эксплуатации и рекомендациях по обеспечению безопасности полетов. Обращать особое внимание на происходящие впервые отказы (неисправности), с целью оценки степени их потенциального влияния на безопасность полетов и необходимость принятия решение о возможности и порядке дальнейшей эксплуатации парка воздушных судов.

---