Письмо Росавиации от 22.02.2018 № Исх-4239/02

«Информация по безопасности полетов № 3»

11.02.2018 после взлета в аэропорту Домодедово произошла катастрофа самолета Ан-148 RA-61704 АО «Саратовские авиалинии».

Выполнялся регулярный пассажирский рейс 6B 703 по маршруту Домодедово — Орск. Примерно через 6 минут после взлета самолет столкнулся с землей и полностью разрушился. В результате поисково-спасательных работ самолет был обнаружен в районе н.п. Аргуново (Московская область). Находившиеся на борту 6 членов экипажа (4 члена летного и кабинного экипажа, а также 2 специалиста для проведения технического обслуживания ВС) и 65 пассажиров погибли.

По предварительным сведениям о ходе расследования, авиационное происшествие может быть связано с индикацией недостоверных данных о скорости полета из-за неработающего обогрева приемников полного давления (ППД).

Сведения о самолете Ан-148-100B RA-61704: изготовлен АО «ВАСО» 10.06.2010, сертификат летной годности действителен до 01.06.2018, наработка СНЭ 16249 часов, 8397 посадок. Последнее периодическое техническое обслуживание выполнено 13.01.2018.

Командир ВС: пол мужской, 1966 г.р., окончил Тамбовское высшее военное авиационное училище летчиков им. М.М. Расковой в 1991 году. Переподготовку на самолет Ан-148 прошел в ЦПЛС ГП «Антонов» в 2011 году. Свидетельство линейного пилота выдано 29.12.2017. Общий налет — 5281 часов, налет на данном типе — 2168 часов, налет в качестве командира самолета Ан-148 — 58 часов. Допущен к полетам по метеоминимуму 80 x 1000 метров (для взлета 400 метров). Последняя квалификационная проверка проведена 26.12.2017.

Второй пилот: пол мужской, 1973 г.р., окончил ФГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» в 2013 году. Свидетельство коммерческого пилота выдано 21.06.2017. Общий налет — 812 часов, налет на данном типе — 672 часа, налет в качестве второго пилота самолета Ан-148 — 672 часа. Последняя квалификационная проверка проведена 15.10.2017.

Метеоусловия: ветер 130° 6 м/с, видимость более 2200 м, слабый ливневый снег, облачность разбросанная, нижняя граница 200 — 300 м, облачность сплошная, нижняя граница 700 — 800 м, температура -5 °C, точка росы -6 °C, давление QNH 1000 гПА.

С учетом предварительной информации о результатах расследования следует обратить внимание на реализацию дополнительных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение авиационных происшествий, в том числе:

подготовку воздушного судна к полету и принятие решения о выполнении полета с отложенными отказами и неисправностями в соответствии с перечнем минимального оборудования (MEL);

взаимодействие между членами экипажа (CRM), выполнение летным экипажем карт контрольных проверок на всех этапах полета, в том числе порядок контроля выполнения технологических операций, предусмотренных картами контрольных проверок, при прерывании или незавершении выполнения раздела карты контрольных проверок (включение обогрева ППД; выпуск механизации крыла или шасси; включение разворота колес передней опоры шасси перед взлетом и другое) с учетом человеческого фактора и требований РЛЭ конкретного типа ВС согласно пункту 5.14 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации»;

содержание стандартных эксплуатационных процедур по действиям экипажа воздушного судна в обычной, нештатной и аварийной ситуациях с учетом требований РЛЭ воздушного судна;

действия членов экипажа при отказах систем воздушного судна (пилотажно-навигационного оборудования, системы управления).

В этой связи целесообразно обратить внимание на информацию о результатах расследования:

серьезного инцидента с самолетом Ту-204-100В RA-64017, происшедшего 23.01.2001 в районе аэропорта Внуково (размещен в АМРИПП Росавиации, учетный № 11641);

серьезного инцидента с самолетом Ан-148-100В RA-61710, происшедшего 27.05.2017 в аэропорту Иркутск (размещен в АМРИПП Росавиации, учетный № 152922).

Предлагаю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести настоящую информацию до сведения организаций гражданской авиации и авиапредприятий.

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации в рамках функционирования системы управления безопасностью полетов:

1.2.1. провести анализ достаточности и эффективности разработанных и реализованных мероприятий по контролю, с использованием данных по расшифровке средств объективного контроля, за соблюдением экипажами технологии работы членов летного экипажа, выполнением стандартных эксплуатационных процедур и выполнением карт контрольных проверок на установленных рубежах. При организации летной работы и разработке профилактических мероприятий по предотвращению подобных авиационных происшествий использовать информационные и методические материалы разработчиков воздушных судов, а также размещенное на официальном сайте Росавиации в сети Интернет методическое пособие «Рекомендации по разработке и внедрению стандартных эксплуатационных процедур (SOP)» (http://www.favt.ru/dejatelnost-lms-standartniye-procedury/);

1.2.2. с учетом требований и рекомендаций разработчиков воздушных судов обратить внимание летного состава самолетов на:

а) методологию контроля основных параметров полета (тангаж, угол атаки, режим работы двигателя) при выполнении процедур в случае различной индикации приборной скорости;

б) эффективное распределение внимания и поддержание хорошего уровня взаимодействия членов экипажа (CRM) в ситуациях, связанных с резким и существенным повышением уровня рабочей нагрузки на членов экипажа при отказах систем воздушного судна.

---