Письмо Росавиации от 22.11.2021 № Исх-42008/02

Федеральное агентство воздушного транспорта · № Исх-42008/02 от 22.11.2021Действующий акт

«Информация по безопасности полетов № 20»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПИСЬМО
от 22 ноября 2021 г. № Исх-42008/02

ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 20 <1>

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы нс повредить процессу расследования.

11.11.2021 при выполнении полета по маршруту: п.п. Валек — п.п. Игарка (Городская) — п.п. Светлогорск (Плотина) — п.п. Валек в 05.00 UTC (12.00 местного времени) на удалении 800 м от п.п. Светлогорск произошел серьезный авиационный инцидент (грубая посадка) с вертолетом Ми-8АМТ RA-22397 АО «Норильск Авиа».

Полет выполнялся по заявке «НТЭК» АО «Ямалдорстрой».

Сведения о вертолете: заводской номер 8AMT00643207778U, дата выпуска 17.03.2021, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 9 мин., 751 посадок, остаток назначенного ресурса 17448 ч. 51 мин.

Двигатель левый: ТВ3-117ВМ, заводской номер К7889220193, дата выпуска 01.12.2020, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 5448 ч. 51 мин.

Двигатель правый: ТВ3-117ВМ, заводской номер К7889220194, дата выпуска 19.11.2020, ремонтов нс имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 5448 ч. 51 мин.

Главный редуктор: ВР-14, заводской номер 1040142033103, дата выпуска 15.07.2020, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 9448 ч. 51 мин.

Метеоусловия: данные о фактической погоде на п.п. Светлогорск (регулярные сводки):

QFE745 04.30 UTC: направление и скорость приземного ветра: 280° 1 м/с; погода хорошая; температура воздуха -21 °C, температура точки росы -23 °C; давление, приведенное к среднему уровню моря по стандартной атмосфере 1007 гПа; коэффициент сцепления 0,40 для ВПП 25; давление на уровне порога ВПП 745 мм.рт.ст.

QFE745 05.00 UTC: направление и скорость приземного ветра: 280° 1 м/с; погода хорошая; температура воздуха -21 °C, температура точки росы -23 °C; давление, приведенное к среднему уровню моря по стандартной атмосфере 1008 гПа; коэффициент сцепления 0,40 для ВПП 25; давление на уровне порога ВПП 745 мм.рт.ст.

Данные на экипаж:

Командир воздушного судна (далее — КВС) — 1989 г. р., линейный пилот, образование: Омский летно-технический колледж в 2010 году, ФГБОУ ВО «СПб ГУ ГА» в 2019 году. Допущен к полетам по метеоминимуму: ПВП день 150/2000/25, ПВП ночь 450/4000/25.

Общий налет — 5297 ч. (весь на типе Ми-8), налет в качестве КВС — 2837 ч.

Второй пилот — 1992 г. р., линейный пилот, образование: Омский летно-технический колледж в 2015 году.

Общий налет — 2596 ч. (весь на типе Ми-8).

Бортмеханик — 1966 г. р., образование: Кировское ВАТУ в 1986 году, переподготовка на Ми-8 в Уральском УТЦ в 2008 году.

Общий налет — 6998 ч. (весь на типе Ми-8).

Согласно пояснений экипажа вертолета, при подлете к п.п. Светлогорск (Плотина), после выполнения осмотра посадочной площадки с воздуха, заход на посадку выполнялся с МК = 30°. При зависании над площадкой на высоте 20 м наблюдалось образование снежного вихря, в результате чего экипаж вертолета принял решение о выполнении повторного захода на посадку с МК = 210°. Пилотирование вертолетом осуществлял КВС.

После выхода на предпосадочную прямую, на высоте 70 м, при гашении приборной скорости с увеличением шага несущего винта, экипаж отметил нехарактерное поведение вертолета, выразившееся в увеличении вертикальной скорости снижения. По информации экипажа вертолета, на высоте 50 м вертикальная скорость снижения вертолета начала резко увеличиваться (более 3 м/с). На манипуляции органами управления (увеличение мощности двигателей, увеличение шага несущего винта) по ощущениям КВС реакция была «вялой» с «запозданием», вертолет продолжал снижение. Экипажем вертолета была выполнена вынужденная посадка в лесной массив.

В результате грубого приземления экипаж вертолета нс пострадал, пассажиры и опасный груз на борту вертолета отсутствовали, вертолет получил повреждения кабины экипажа, подвесных топливных баков, лопастей несущего винта, хвостовой балки, концевой балки и лопастей рулевого винта.

За период 2011 — 2020 годы с вертолетами гражданской авиации произошло 14 авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете, 10 (71%) из которых привели к гибели людей (катастрофы). Для сравнения, за предшествующий десятилетний период с 2001 по 2010 годы произошли 9 авиационных происшествий, в том числе 8 катастроф (89%). Таким образом, отмечается рост влияния событий, связанных со столкновением вертолетов с землей в управляемом полете, на безопасность полетов вертолетов. При этом большинство авиационных происшествий данной категории (более 70%) приводят к гибели людей на борту вертолета.

В приложении к настоящей Информации по безопасности полетов приведены факторы опасности и необходимые корректирующие действия, указанные в изданных в течение 2017 — 2020 годов приказах Росавиации о реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете, попаданием в приборные метеоусловия, к которым пилот не допущен, нештатным касанием ВПП или посадочной площадки.

Обращаем внимание, что на официальном интернет-портале Межгосударственного авиационного комитета в разделе «Расследование» размещен промежуточный отчет по результатам расследования авиационного происшествия, произошедшего 12.08.2021 с воздушным судном Ми-8Т RA-24744 ООО «Авиакомпания „ВИТЯЗЬ-АЭРО“ в районе кордона „Озерный“ (акватория озера Курильское, Камчатский край).»

С целью обеспечения безопасности полетов прошу:

руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую Информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, осуществляющих свою деятельность на территории, подконтрольной территориальному органу, эксплуатирующих вертолеты:

2.1 принять к реализации оперативные рекомендации комиссии по расследованию авиационного происшествия, произошедшего 12.08.2021 с воздушным судном Ми-8Т RA-24744 ООО «АК „ВИТЯЗЬ-АЭРО“ в районе кордона „Озерный“ (акватория озера Курильское, Камчатский край);»

2.2 повторно изучить с членами летных экипажей, эксплуатирующими вертолеты, Информацию по безопасности полетов № 10 за 2020 год (письмо Росавиации от 26.09.2020 № 2 Исх-39362/02), в которой обращается внимание на такие опасные факторы и выявленные причины, приведшие к ним, как:

столкновение с землей в управляемом полете из-за попытки выполнения пилотом посадки при отсутствии или потере визуального контакта с наземными ориентирами (в том числе вследствие возникновения снежного вихря),
нештатное касание земли, посадочной площадки из-за ошибок в технике пилотирования, приводящих к грубому приземлению или посадке до предполагаемого места приземления (вследствие неправильного расчета параметров предпосадочного снижения и перетяжеления несущего винта, неправильного определения скорости и направления ветра);

2.3 убедиться в наличии в документации системы управления безопасностью полетов (СУБП) организации реестра опасных факторов, содержащего выявленные и предполагаемые отклонения от нормального функционирования, способные приводить к столкновению воздушного судна с землей в управляемом полете, нештатному касанию земли или попаданию в метеорологические условия полета по приборам, к которым экипаж и/или воздушное судно не были допущены, произвести ревизию имеющихся оценок риска проявления подобных факторов опасности, выполненных специалистами СУБП поставщика услуг.

Начальник Управления инспекции по безопасности полетов А. М. Шайкамалов

Приложение

ФАКТОРЫ ОПАСНОСТИ И НЕОБХОДИМЫЕ КОРРЕКТИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ, УКАЗАННЫЕ В ИЗДАННЫХ В ТЕЧЕНИЕ 2017 — 2020 ГОДОВ ПРИКАЗАХ РОСАВИАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ СО СТОЛКНОВЕНИЕМ С ЗЕМЛЕЙ В УПРАВЛЯЕМОМ ПОЛЕТЕ, ПОПАДАНИЕМ В ПРИБОРНЫЕ МЕТЕОУСЛОВИЯ, К КОТОРЫМ ПИЛОТ НЕ ДОПУЩЕН, НЕШТАТНЫМ КАСАНИЕМ ВПП ИЛИ ПОСАДОЧНОЙ ПЛОЩАДКИ

Проблема безопасности полетов	Факторы опасности	Необходимые действия
Столкновение с землей в управляемом полете (CFIT)	- Продолжение полета в условиях ограниченной метеорологической видимости при отсутствии видимости наземных ориентиров.	- В рамках функционирования СУБП, с целью развития культуры безопасности полетов, разъяснение членам летных экипажей разницы между ошибками и нарушениями при выполнении полетов. - Дополнение политики в области безопасности полетов заявлением о нетерпимости к преднамеренным нарушениям правил полетов. - Взаимодействие с основными заказчиками коммерческих воздушных перевозок и авиационных работ с целью развития культуры безопасности полетов, включая выявление и решение проблем подготовки и обеспечения полетов с учетом географических и климатических особенностей региона. - Соблюдать установленные правила полетов по ППП и ПВП и действий при попадании в условия ниже минимума или опасные для полетов метеоусловия. - При подготовке к полету соблюдать правила расчета минимальных безопасных высот. - Изучение района аэродрома (посадочной площадки) (в радиусе 50 км) естественных и искусственных препятствий, которые могут оказать влияние на безопасность полетов.
	- Потеря пространственной ориентировки при выполнении полета на высоте менее безопасной в горной местности в метеорологических условиях, не соответствующих ПВП.	- Оценка эффективности методологии проведения тренажерной подготовки летного состава вертолетов: - по сценарию обстановки реального полета по маршруту (с учетом особенностей предполагаемых районов выполнения полетов) и оценки инструкторским составом действий тренируемого экипажа при встрече с метеорологическими условиями ограниченной видимости в части своевременного принятия решения на изменение плана полета, выполнения посадки на подобранную площадку (на запасной аэродром) или переход на полет по ППП. Акцентировать внимание на методологию проведения таких тренировок с членами летных экипажей, не допущенных к полетам по ППП, в части оценки их действий при внезапном попадании в условия ограниченной видимости и готовности продолжить пилотирование по приборам с целью возврата в район хорошей погоды; - техника пилотирования и управления ресурсами кабины экипажа ВС при выполнении маневров по приборам (выход на новый курс; выдерживание курса в горизонтальном полете, наборе высоты и снижении; виражи и стандартные развороты и др.). - Проведение анализа практики использования систем (устройств), имитирующих условия полета по приборам (шторок имитации видимости, специальных очков и т.п.), при аэродромных тренировках. - Обращать внимание членов летных экипажей ВС на порядок распределения внимания для контроля пространственного положения ВС с помощью приборов при маневрировании на малой высоте в условиях ограниченной видимости..
	- Неиспользование возможностей системы раннего предупреждения приближения земли (СРППЗ).	- Изучение с летным составом порядка подготовки и принципов использования в полете СРППЗ.
	- Потеря ориентировки в снежном или пыльном вихре.	- При разработке программ подготовки членов экипажей вертолетов предусматривать необходимость теоретической подготовки и тренировки на летном тренажере по действиям в случае образования снежного или пыльного вихря. - Рассмотреть необходимость доработки программ тренажерной подготовки в части отработки взаимодействия членов экипажа с ПВП на ППП при потере визуального контакта с наземными ориентирами. - Соблюдать требования правил полетов при выполнении посадки в условиях снежного или пыльного вихря.
	- Неучет летно-технических характеристик ВС при подготовке к полету в высокогорной местности.	- Планировать полет в горной местности с учетом полетной массы и рельефа местности.
Попадание в приборные метеоусловия, к которым пилот не допущен (UIMC)	- Неготовность пилотов, допущенных к полетам только по ПВП, к переходу на пилотирование по ППП при неожиданном попадании в приборные метеоусловия.	- Включение в программы летной подготовки (переподготовки) членов летных экипажей положений, касающихся приборного налета на вертолетах (самолетах), которые имеют эксплуатационные ограничения в отношении полетов по приборам.
	- Не проводится объективный анализ метеорологической обстановки.	- Использовать достоверные данные о прогнозируемых условиях по маршруту полета при принятии решения на вылет. - Анализировать метеорологическую обстановку на протяжении всего полета.
Нештатное касание ВПП или посадочной площадки (ARC)	- Некоординированное отклонение органов управления (вертолет).	- Контролировать соответствие кандидата на получение свидетельства коммерческого пилота требованиям ФАП в части наличия необходимо налета при переучивании с самолета на вертолет. - Изучение рекомендаций РЛЭ по порядку выполнения посадки с использованием влияния и без использования влияния воздушной подушки. - Внесение (при необходимости) в программы тренажерной подготовки упражнения по выполнению посадки в условиях изменения направления и скорости ветра. - Подготовка членов летного экипажа к действиям при отказе одного и двух двигателей и посадке на режиме самовращения несущего винта. - Подготовка к полету с учетом особенностей полетов в горной местности.
	- Неготовность к действиям для предотвращения динамического вращения (опрокидывания) (вертолет).	- Дополнение программ теоретической подготовки по распознанию явления динамического вращения (опрокидывания) и действий по его парированию. - Изучение рекомендаций РЛЭ (вертолет R-44).
	- Факторы опасности, связанные с полетами на посадочные площадки, по которым отсутствует аэронавигационная информация. - Неправильная оценка рисков при планировании коммерческих полетов по перевозке пассажиров на вертолетах с посадками на добранные с воздуха площадки.	- Внесение изменений в процедуры контроля соблюдения требований федеральных авиационных правил при инспекционных проверках базовых объектов эксплуатантов коммерческой авиации. - Проведение оценки возможных рисков и способов их снижения при выполнении коммерческих воздушных перевозок пассажиров на вертолетах с посадками на площадках, по которым отсутствует аэронавигационная информация, с установлением, при необходимости, процедур выполнения таких посадок в руководстве по производству полетов. - Включить в РПП положения, позволяющие повысить объективность оценки рисков и способов их снижения при перевозке пассажиров с посадками на добранные с воздуха площадки.
	- Неиспользование пассажирами привязных ремней, что повышает риск получения травм при нештатном касании ВПП или посадочной площадки (вертолеты).	- В рамках СУБП принятие мер по неукоснительному соблюдению членами экипажей воздушных судов требований РЛЭ вертолета, инструкции по взаимодействию и технологии работы членов летных экипажей вертолета в части контроля применения пассажирами воздушного судна привязных ремней безопасности.