Письмо Росавиации от 28.10.2021 № Исх-39522/02

«Информация по безопасности полетов № 17»

---

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.

02.10.2021 в районе аэродрома Иркутск произошел авиационный инцидент с самолетом В-737-800 авиакомпании Air Incheon (Республика Корея). При выполнении захода на посадку на ВПП30 было зафиксировано проявление фактора опасности, связанного с риском столкновения исправного воздушного судна с земной (водной) поверхностью в управляемом полете (категория СИТ). В процессе полета, на промежуточном этапе захода на посадку (19 км до порога ВПП), экипаж самолета допустил непреднамеренное снижение, заняв высоту 380 м вместо 800 м по относительному давлению QFE 956 ГПа, заданной органом ОВД согласно документов аэронавигационной информации. С учетом превышения рельефа над уровнем порога ВПП в направлении захода на посадку, минимальная высота пролета над препятствиями могла составлять менее 300 м. Только после неоднократных указаний диспетчера экипаж самолета прекратил дальнейшее снижение и набрал необходимую высоту с последующим успешным захватом равносигнальной зоны ILS.

В соответствии со стандартами Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации авиационным властям Республики Корея направлено соответствующее уведомление о произошедшем событии. В настоящее время расследование авиационного инцидента продолжается.

Следует отметить, что фактор опасности, проявляющийся в форме ошибок экипажа воздушного судна при выполнении пересчета значений давления, выраженных в различных единицах измерения (QFE, QNH), во многих случаях выявляется при расследовании событий, относимых к категории CFIT, и классифицируемых, как авиационные инциденты.

05.06.2016 в районе аэродрома Нерюнгри Республики Саха (Якутия) при выполнении захода на посадку произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом ВАе 125-800А RA-02773.

Из-за ошибки, допущенной экипажем воздушного судна при установке на высотомере давления аэродрома, произошло преждевременное снижение и столкновение самолета с деревьями на удалении 17 — 19 км до контрольной точки аэродрома. После столкновения с деревьями экипаж самолета выполнил уход на второй круг. Повторный заход и посадка произведены благополучно. В результате аварии самолет получил значительные повреждения, пять пассажиров и три члена экипажа самолета не пострадали.

25.11.2018 в районе аэродрома Иркутск произошел авиационный инцидент с самолетом L-410 RA-67059. В процессе захода на посадку на ВПП30, при получении разрешения на снижение до высоты 800 м, экипаж самолета допустил снижение до высоты 700 м. По заключению комиссии по расследованию, причиной снижения воздушного судна ниже заданной диспетчером (и опубликованной в документах аэронавигационной информации) высоты явилось сложение факторов: ошибка, допущенная экипажем самолета в пересчете давления с QFE в QNH, установка некорректного давления на EFIS по QNH и воздействие неблагоприятных погодных условий, умеренной болтанки и сдвига ветра на высоте круга. Данному событию способствовало недостаточное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии перекрестного контроля.

14.07.2020 в районе аэродрома Иркутск произошел авиационный инцидент с самолетом Cessna-525 RA-67193. При выполнении захода на посадку на ВПП 12 произошло отклонение воздушного судна ниже опубликованной в документах аэронавигационной информации высоты полета на 140 м. После замечания диспетчера пилот перевел самолет в горизонтальный полет с последующим набором заданной высоты. Дальнейший заход на посадку и посадка выполнены без замечаний. По заключению комиссии по расследованию, отклонение воздушного судна ниже опубликованной в документах аэронавигационной информации траектории полета явилось следствием ошибки, допущенной КВС в пересчете давления с QFE в QNH, и в установке некорректного давления QNH, а также при оценке позиционирования воздушного судна на стандартном маршруте захода на посадку.

За период с 2016 года по сентябрь 2021 года в районе аэродрома Иркутск произошло 12 авиационных инцидентов, связанных с преждевременным снижением воздушных судов на конечном этапе захода на посадку.

Информация о результатах расследований авиационных инцидентов, связанных с преждевременным снижением при заходе на посадку и нарушениями эксплуатационного минимума, размещена в архиве материалов расследования инцидентов и производственных происшествий (АМРИПП Росавиации, категория CFIT).

Рекомендации по предотвращению авиационных происшествий категории CFIT содержатся в Руководстве по сокращению количества авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR TOOL KIT, документ Всемирного фонда безопасности полетов (FSF)).

С целью обеспечения безопасности полетов предлагаю.

Руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую информацию до руководителей подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

2.1. Проверить наличие на борту воздушных судов документации, позволяющей членам летного экипажа производить пересчет величин давления, выраженных в миллиметрах ртутного столба в величины, выраженные в гектопаскалях или дюймах ртутного столба, а также величин высот, выраженных в метрах, в значения в футах.

2.2 Обратить внимание членов летных экипажей воздушных судов на:

требования руководства по производству полетов авиакомпании, а также пунктов 3.19 - 3.29 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, в части порядка установки давления на шкалах барометрических высотомеров;

положения раздела 5 «Минимальные абсолютные высоты полета» раздела GEN 3.3 Сборника аэронавигационной информации Российской Федерации;

требования стандартных эксплуатационных процедур (технологии работы членов летного экипажа) и распределение обязанностей в экипаже воздушного судна при получении и использовании в целях пилотирования значений высоты (давления), выраженных в различных единицах измерения;

особенности выполнения снижения и захода на посадку с использованием давления QFE и QNH;

важность применения комплексного самолетовождения, в том числе на воздушных судах с высокой степенью автоматизации навигационных процессов, что способствует снижению риска проявления негативных факторов.

2.3. Обратить внимание диспетчеров управления воздушным движением на требования пункта 6.5.2 Федеральных авиационных правил «Организация воздушного движения в Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 25.11.2011 № 293, в части информирования экипажа воздушного судна при отклонении значений высоты полета за пределы установленных допустимых значений.

---