Письмо Росавиации от 20.08.2021 № Исх-30339/02

«Информация по безопасности полетов № 13»

---

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.

12.08.2021 на озере Курильское (Камчатский край) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24744 ООО Авиакомпания «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Выполнялась перевозка пассажиров по маршруту: посадочная площадка «Николаевка» — посадочная площадка «Кордон Озерный». На борту вертолета находились 3 члена экипажа и 13 пассажиров.

Согласно последующему донесению комиссии по расследованию катастрофы, при заходе на посадку на посадочную площадку «Кордон Озерный» вертолет столкнулся с водной поверхностью озера Курильское и затонул. В результате авиационного происшествия погибли 7 пассажиров и 1 член экипажа (командир вертолета).

Сведения о командире вертолета: 60 лет, окончил Волчанское авиационное училище летчиков ДОСААФ в 1981 году. Общий налет — более 8060 ч., на вертолете Ми-8 — 5767 ч., из них в качестве командира воздушного судна — 2440 ч. Минимум ПВП (день) 200 x 3000.

Катастрофа вертолета произошла в 09 ч 46 мин местного времени (11.08.2021 21:46 UTC). В этот период времени в районе авиационного происшествия действовал зональный прогноз погоды для полетов на малых высотах (GAMET) на период с 18:20 до 24:00 UTC:

«Раздел 1.»

Видимость у поверхности земли: местами 700 м, туман вдоль побережья и в низинах.

Особые явления погоды: вулканический пепел.

Горы закрыты: район 2.

Облачность: значительная 100/600 м над средним уровнем моря, вдоль побережья и в низинах; отдельные кучево-дождевые 600 м над средним уровнем моря в районе 2.

Турбулентность: умеренная от уровня земли до эшелона 160 (4900 м).

Применимые сообщения SIGMET: № 16 о вулканическом пепле (извержение вулкана Карымская сопка).

Раздел 2.

Центры барических образований и фронты: отсутствуют.

Ветер и температура на высотах:

600 м	10° 2 м/с + 11 °C;
1500 м	60° 8 м/с + 6 °C;
3000 м	70° 10 м/с — 1 °C;
4500 м	80° 12 м/с — 10 °C.

Облачность: рассеянная слоисто-кучевая 1000/2000 м.

Уровень замерзания: 2800 м.

Атмосферное давление, приведенное к среднему уровню моря по стандартной атмосфере: 1014 гПа/760 мм рт ст.

Вулканический пепел: вулкан Карымский».

Погода 12.08.2021 на месте авиационного происшествия по данным ФГУП «Кроноцкий государственный заповедник» на кордоне «Озерный» с фотофиксацией на 19 ч 54 мин: штиль, видимость 100 м, туман, +08 °C.

Проводится расследование катастрофы.

Комиссией по расследованию рекомендовано провести с членами летных экипажей воздушных судов дополнительные занятия по действиям при встрече в полете с метеоусловиями, не соответствующими уровню подготовки экипажа, и по порядку выполнения полетов над водной поверхностью.

Необходимо обратить внимание, что командир вертолета Ми-8Т RA-24744, потерпевшего катастрофу 12.08.2021, ранее допустил авиационное происшествие (аварию) вертолета Ми-8Т RA-22919.

23.04.2015 этот же командир в составе экипажа вертолета Ми-8Т RA-22919 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО» выполнял полеты по перевозке пассажиров и грузов на территории Камчатского края.

В ходе расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-22919 было установлено, что при полете в горной местности командир вертолета при ухудшении метеорологических условий до значений, не позволяющих выполнить полет по правилам визуальных полетов, не принял своевременного решения о возврате в пункт вылета или на ближайшую посадочную площадку или о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха. На протяжении всего полета звуковой сигнал «Опасная высота» радиовысотомера не срабатывал, так как командир вертолета значение безопасной высоты не установил. Допущенные нарушения привели к столкновению вертолета со склоном горы. В результате авиационного происшествия бортмеханик вертолета и один из трех пассажиров получили травмы средней степени тяжести.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22919 явилось невыдерживание экипажем безопасной высоты полета в горной местности, непринятие своевременного решения о возврате на запасной аэродром (площадку) при попадании в метеоусловия, не соответствующие полетам по правилам визуальных полетов, с последующей потерей экипажем пространственного положения вертолета, что привело к столкновению воздушного судна со склоном горы и его последующему разрушению».

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1 Довести настоящую информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации;

1.2. При проведении проверок эксплуатантов воздушных судов предусмотреть обязательный контроль реализации мероприятий по предотвращению авиационных происшествий, связанных со столкновением исправного воздушного судна с землей в управляемом полете.

2. Руководителям организаций гражданской авиации:

2.1. Принять к сведению, что авиационные происшествия, связанные со столкновением исправного воздушного судна с землей в управляемом полете, в большинстве случаев происходят из-за нарушения (часто сознательного) правил полетов и являются прямым следствием неспособности руководства организации организовать и контролировать работу подчиненного персонала;

2.2 Принять к реализации оперативные рекомендации комиссии по расследованию;

2.3. Изучить настоящую информацию, приказ Росавиации от 15.12.2013 № 838 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-22919 и Ми-8Т RA-22559», а также Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-22919 и Ми-8Т RA-22559 с членами летных экипажей и диспетчерами управления воздушным движением;

2.4. С командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей воздушных судов провести занятия по правилам принятия решения на вылет по правилам визуальных полетов и действиям при встрече с погодными условиями, не позволяющими продолжать полет по правилам визуальных полетов, с учетом требований пунктов 2.7.1, 2.8, 3.33, 3.69, 3.72, 3.109, 5.37 и 5.45 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;

2.5. При проведении предварительной подготовки членов летных экипажей воздушных судов обращать внимание на возможность скоротечных изменений метеоусловий по маршруту и в местах предполагаемых посадок на площадках, исходя из местных географических и климатических особенностей, а также на своевременность принятия решения о продолжении полета при встрече с условиями погоды ниже минимума и опасными метеорологическими явлениями;

2.6. В рамках функционирования системы управления безопасностью полетов использовать рекомендации по безопасности полетов, изложенные в приказах Росавиации по результатам расследования авиационных происшествий, связанных со столкновением воздушных судов с землей в управляемом полете (размещены в АМРИПП Росавиации, группа «Приказы Росавиации по результатам расследования АС», категория CFIT), а также результаты расследований серьезных авиационных инцидентов с вертолетами (размещены в АМРИПП Росавиации, например, учетный № 197163, 191601, 185946, 176302 и другие).

---