Письмо Росавиации от 06.08.2021 № Исх-28190/02
«Информация по безопасности полетов № 11»
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.
Летние месяцы 2021 года характеризуются увеличением объемов перевозок пассажиров и грузов российскими авиакомпаниями, особенно на внутренних авиалиниях, связанных с поэтапным выходом из режима противоэпидемических ограничений, введенных в 2020 году. Так, в июне 2021 года пассажирооборот российских авиакомпаний составил 23,8 млн.пасс.км, что в 4,3 раза больше, чем в июне 2020 года. Всего за 6 месяцев 2021 года пассажирооборот российских авиакомпаний составил 91 млн.пасс.км, что на 29,8% больше аналогичного периода 2020 года. Особенно увеличился пассажирооборот на внутренних авиалиниях — 71,1 млн.пасс.км, что в 2 раза больше аналогичного периода 2020 года.
Одновременно с ростом объема перевозок в адрес Росавиации поступает информация от различных источников о нарушениях членами летных экипажей воздушных судов требований Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21.11.2005 № 139 (далее — Положение о рабочем времени).
В Информации по безопасности полетов Росавиации № 10 за 2021 год (письмо от 27.07.2021 № Исх-26896/02) о ходе расследования аварии самолета Ан-28 RA-28728, происшедшей 16.07.2021 в Томской области, было обращено внимание, что за 24 ч. до аварии экипаж самолета выполнил 10 полетов, включая аварийный, общей продолжительностью более 12,5 ч. При этом продолжительность отдыха после первых трех полетов составила лишь 2 ч. 45 мин.
В соответствии с требованиями пункта 5.23 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, эксплуатант должен разрабатывать и указывать в руководстве по производству полетов (РПП) нормативы рабочего времени, полетного времени и времени отдыха, которые позволяют ему контролировать утомляемость всех членов экипажей воздушных судов. При этом в соответствии с пунктом 3.3 указанных правил «командир воздушного судна не должен начинать полет, если любой член летного экипажа воздушного судна имеет признаки неспособности выполнять свои обязанности вследствие утомления».
Нарушение режима труда и отдыха членов летных экипажей воздушных судов на фоне высокой напряженности труда, в том числе в усложненных условиях полета, связанных с дефицитом времени для принятия решений, высокой эмоциональной, интеллектуальной и информационной загруженности, может приводить к опасным ошибкам при пилотировании, навигации и ведении радиосвязи. Возрастает риск проявления таких факторов опасности, как увеличение времени реакции, понижение внимательности, нарушение памяти. Вследствие этого могут допускаться такие отклонения, как:
неразмерное отклонение органов управления воздушным судном;
пропуск вызовов на радиосвязь или неправильное понимание информации и указаний, передаваемых органами обслуживания воздушного движения;
несвоевременное или неправильное распознание и интерпретация признаков неисправности систем воздушного судна;
стандартные эксплуатационные процедуры соблюдаются членами экипажа не точно, не в полной мере или не соблюдаются вообще;
засыпание членов летного экипажа воздушного судна при нахождении на рабочем месте.
По указанным причинам происходили авиационные происшествия и инциденты.
Например, при расследовании катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA-22423, происшедшей 31.05.2014 в Мурманской области (продолжение полета на высоте ниже безопасной в условиях ограниченной видимости, что привело к столкновению с водной поверхностью озера), установлено что к моменту последнего полета продолжительность полетной смены членов экипажа вертолета составляла 12 ч. 37 мин. при максимальной продолжительности 08 ч. 30 мин. С учетом этого к одному из факторов, приведших к катастрофе, было отнесено возможное утомление членов экипажа вертолета из-за значительного превышения максимальной продолжительности полетной смены. Отчет по результатам расследования размещен на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета.
По результатам расследования катастрофы самолета Ан-148-100 RA-61704, происшедшей 11.02.2018 в Московской области (из-за невключения обогрева ППД произошел отказ индикации приборной скорости, что привело к потере контроля за пространственным положением самолета), была отмечена большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях (42 календарных дня), что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность командира воздушного судна. Отчет по результатам расследования катастрофы размещен на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета.
20.11.2012 в аэропорту Южно-Сахалинск произошел авиационный инцидент с самолетом A-330 VQ-BEK, связанный с несанкционированным занятием исполнительного старта при нахождении на предпосадочной прямой самолета A-320.
По результатам расследования было отмечено, что работоспособность экипажа самолета A-330 была снижена вследствие усталости после длительного ночного перелета по маршруту: Москва — Петропавловск-Камчатский и последующего ухода на запасной аэродром Южно-Сахалинск. При этом рабочее время экипажа было продлено. Из-за разности часовых поясов между Москвой и Южно-Сахалинском, отдых экипажа самолета происходил с нарушением суточного биологического ритма и не позволил ликвидировать усталость от предыдущего полета. Совокупность этих факторов привела к ошибке во взаимодействии и взаимоконтроле членов экипажа, неправильному восприятию указаний диспетчера и оценке положении самолета на маршруте руления. Материалы расследования авиационного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный № 126483.
В целях обеспечения безопасности полетов, снижения утомляемости и сохранения здоровья членов экипажей воздушных судов необходимо уделять особое внимание на соблюдение требований Положения о рабочем времени. При этом следует учитывать, что нарушение режима труда и отдыха представляет опасность не только для членов летных экипажей, но также и для специалистов наземных служб обеспечения полетов.
Например, 01.08.2020 в аэропорту Шереметьево водитель топливозаправщика уснул за рулем, что привело к столкновению с находившемся на месте стоянки самолетом A-321 VP-BAX. При опросе водитель топливозаправщика сообщил, что в день перед заступлением на работу в ночную смены он проснулся в 8 ч. утра, днем работал на даче, после чего спал 1 ч. Перед началом ночной смены чувствовал себя сонливо. Рабочая нагрузка водителя в период смены была небольшая, при этом у него был перерыв с 01:00 до 04:30, в течение которого он находился в комнате отдыха и смотрел телевизор. Повреждение самолета произошло на девятом часу работы в ночную смену утром следующего дня. Таким образом, недостаточное время отдыха перед заступлением на смену, а также нерациональное использование перерыва в период ночной смены привело к тому, что водитель уснул за рулем топливозаправщика при движении вдоль стоянок воздушных судов. Материалы расследования инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный № 204261.
В условиях высокой интенсивности полетов значительно вырастает роль мер предупредительного характера не только в части контроля за выполнением требований Положения о рабочем времени, но и анализа каждого случая использования командиром воздушного судна права на увеличение установленной продолжительности полетной смены, проведения разъяснительной работы о возможных негативных последствиях несоблюдения режима отдыха и признаках утомления, а также внимательного и оперативного реагирования на доступную информацию о жалобах членов летных экипажей и персонала по обеспечению полетов на режим работы и состояние здоровья, в том числе, поступающую по каналам добровольных сообщений в рамках системы управления безопасностью полетов.
В целях поддержания приемлемого уровня безопасности полетов в условиях проявления опасных факторов и особенностей летнего периода эксплуатации воздушных судов предлагаю:
Руководителям территориальных органов Росавиации:
1. Довести настоящую информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации. Обратить внимание эксплуатантов воздушных судов на персональную ответственность за нарушение требований воздушного законодательства Российской Федерации при организации и выполнении полетов.
2. Предложить руководителям организаций гражданской авиации:
2.1. Провести тщательный анализ графиков отпусков работников предприятия с учетом интенсивности выполнения воздушных перевозок пассажиров в августе 2021 года;
2.2. Обратить особое внимание на порядок формирования экипажей воздушных судов и планирование их работы с учетом требований нормирования рабочего времени, соблюдения норм отдыха членов экипажей воздушных судов и постоянного контроля утомляемости;
2.3. Обеспечить организацию и проведение подготовки, тренировок, контроль навыков и знаний персонала, приступающего к работе после очередного отпуска, а также в связи постепенным снятием ограничений на полеты, введенных для предотвращения распространения COVID-19;
2.4. Осуществлять контроль за соблюдением требований Положения о рабочем времени. Провести дополнительные занятия с командным, инструкторским, инспекторским составом и членами летных экипажей воздушных судов по требованиям РПП авиакомпании в части соблюдения нормативов рабочего времени, полетного времени и времени отдыха, а также контролю утомляемости всех членов экипажа воздушного судна;
2.5. Обратить внимание на качественное проведение медицинского контроля в отношении авиационного и другого персонала, для которого эта процедура обязательна;
2.6. Предусмотреть в рамках функционирования системы управления безопасностью полетов проведение разъяснительной работы среди авиационного персонала о важности самодисциплины и влиянии на безопасность полетов таких опасных факторов, как выполнение работы при отсутствии достаточного отдыха или при наличии жалоб на состояние здоровья.
3. В ходе проведения проверок базовых объектов эксплуатантов, выполняющих коммерческие воздушные перевозки, на соответствие требованиям федеральных авиационных правил, уделять особое внимание на соблюдение требований Положения о рабочем времени.