Письмо Росавиации от 30.07.2019 № Исх-25222/02

«Информация по безопасности полетов № 10»

В аэропорту Шереметьево 19.07.2019 произошел серьезный инцидент с воздушным судном B-737-800 VP-BSZ ООО «Северный Ветер». Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Шереметьево — Ереван.

В процессе разбега для взлета кабинный экипаж воздушного судна обратил внимание на появление серого дыма в средней части пассажирского салона, о чем было сообщено летному экипажу, который принял решение о прекращении взлета. В дальнейшем, на рулении, произошло срабатывание сигнализации о задымлении в туалетах. После освобождения взлетно-посадочной полосы (ВПП-24) экипаж воздушного судна произвел аварийную эвакуацию пассажиров с использованием аварийных трапов. В процессе эвакуации 10 пассажиров получили травмы различной степени тяжести. Самолет повреждений не получил. Признаков пожара, а также отказов систем самолета и двигателей не установлено.

Расследование серьезного инцидента проводится комиссией Центрального МТУ Росавиации.

По предварительным данным, имеющимся в комиссии по расследованию, перед выполнением указанного рейса производилась промывка левого двигателя самолета с использованием специального моющего средства. Инженерно-техническим персоналом ООО «НВ Техник» была нарушена технология выполнения работ по промывке проточной части компрессора газотурбинного двигателя, предусмотренная требованиями Руководства по технической эксплуатации воздушного судна. Причины нарушения технологии инженерно-техническим персоналом ООО «НВ Техник» уточняются в рамках вышеуказанного расследования.

Следует отметить, что это не единственное авиационное событие, связанное с задымлением пассажирского салона вследствие несоблюдения инженерно-техническим персоналом технологии выполнения промывки двигателей самолета.

Аналогичное событие произошло 27.03.2018 в аэропорту Домодедово с воздушным судном B-737-800 VP-BDF ООО «Глобус».

При выполнении разбега самолета произошло задымление пассажирского салона и кабины экипажа. Экипаж прекратил взлет, остановил воздушное судно в пределах взлетно-посадочной полосы и объявил аварийную эвакуацию. Пассажиры покинули самолет по выпущенным надувным трапам и аварийным выходам на крыло. В результате серьезного авиационного инцидента 18 пассажиров обратились за медицинской помощью, члены летного и кабинного экипажа не пострадали, самолет повреждений не получил.

В рамках расследования комиссия установила, что данный серьезный авиационный инцидент произошел в результате невыполнения инженерно-техническим персоналом ООО «С 7 ИНЖИНИРИНГ» порядка промывки компрессоров двигателей, установленного Руководством по технической эксплуатации воздушного судна, что привело к появлению дыма в герметичной части самолета. Информация об обстоятельствах и причинах авиационного события изложена в приказе Росавиации от 08.06.2018 № 487-П «О реализации мероприятий по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО „Глобус“.»

С целью обеспечения безопасности полетов предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести настоящую информацию до сведения организаций гражданской авиации и эксплуатантов воздушных судов;

1.2. до 12.08.2019 направить в Управление поддержания летной годности воздушных судов Росавиации доклад о выполнении подконтрольными эксплуатантами воздушных судов рекомендаций, изложенных в настоящей информации по безопасности полетов.

2. Руководителям эксплуатантов воздушных судов и организаций по техническому обслуживанию воздушных судов:

2.1. изучить с членами летного и кабинного экипажей, инженерно-техническим персоналом настоящую информацию, повторно изучить отчет по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с воздушным судном B-737-800 VP-BDF, размещенный в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (учетный № 180702, категория F-NI), а также приказ Росавиации от 08.06.2018 № 487-П «О реализации мероприятий по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО „Глобус“;»

2.2. разработать технологическую карту пооперационного выполнения и контроля работ по промывке двигателей, подготовить и выпустить информационное письмо с целью обеспечения доведения до членов летного экипажа, в ходе проведения предполетной подготовки, информации о выполненных накануне технических работах по промывке двигателей;

2.3. с целью исключения (снижения рисков) нарушений и ошибок инженерно-технического персонала переработать внутренние процедуры организации, по сокращению (сведению к минимуму) выполнения работ по техническому обслуживанию воздушных судов без разработанных технологических карт пооперационного выполнения работ.

---