Письмо Росавиации от 09.07.2021 № Исх-24728/02

«Информация по безопасности полетов № 6»

---

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы нс повредить процессу расследования.

06.07.2021 в районе аэродрома Палана (Камчатский край) произошла катастрофа самолета Ан-26Б-100 RA-26085 АО «Камчатское авиапредприятие».

Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Петропавловск-Камчатский — Палана. На борту самолета находились 6 членов экипажа и 22 пассажира.

Аэродром Палана находится в горной местности. Заход на посадку выполнялся в сложных метеоусловиях. По предварительным данным, в период времени, близкий к моменту авиационного происшествия, на аэродроме Палана наблюдались следующие метеоусловия: ветер 250° 7 м/с; видимость 10 км; в окрестности туман, облачность несколько нижняя граница на 300 м, сплошная нижняя граница 720 м; температура воздуха +10 °C, температура точки росы +8 °C; давление 1011 гПа; состояние ВПП: сухая и чистая, коэффициент сцепления 0,6; горы закрыты; давление на ВПП 757 мм р. ст./1009 гПа.

Командир самолета имел налет более 3300 ч, второй пилот — более 1100 ч. Командир самолета был допущен к полетам по метеоминимуму 60 x 800 м.

Заход на посадку на ВПП-29 осуществлялся по ОПРС. После пролета ОПРС аэродрома Палана и выполнения полета в направлении аэродрома со стороны моря, самолет столкнулся с отвесным скалистым берегом на удалении 3,6 км до аэродрома Палана. В ходе проведения поисково-спасательных работ самолет был обнаружен полностью разрушенным, все находившиеся на борту самолета пассажиры и члены экипажа погибли.

Проводится расследование катастрофы.

Необходимо обратить внимание на происшедшую 12.09.2012 в районе аэродрома Палана катастрофу самолета Ан-28 RA-28715 ФГУ «Петропавловск-Камчатское авиационное предприятие».

При снижении для посадки на аэродроме Палана самолет столкнулся со склоном горы Пятибратка на удалении 10,7 км от аэродрома.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы:

«Причиной катастрофы самолета Ан-28 RA-28715 явилось нарушение экипажем установленной схемы захода на посадку в аэропорту Палана, выразившееся в выполнении полета вне маршрута подхода и преждевременном снижении до высоты ниже минимально безопасной при полете в горной местности, в погодных условиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с земными ориентирами, что привело к столкновению воздушного судна со склоном горы, его разрушению и гибели экипажа и пассажиров.»

В крови обоих членов экипажа был обнаружен алкоголь.

Способствующими факторами явились:

низкий уровень дисциплины персонала ФГУ ПКАП и неудовлетворительное состояние летно-методической работы в авиапредприятии в части отсутствия контроля за проведением экипажами предполетной подготовки и выполнением схем заходов на посадку:

бездействие экипажа при срабатывании сигнализации радиовысотомера о достижении опасной высоты.

Наличие на ВС Ан-28 системы предупреждения столкновения с землей (GPWS), возможно, могло бы предотвратить авиационное происшествие».

Среди прочего, комиссией по расследованию было рекомендовано использовать программу анализа полетных данных в целях контроля выдерживания схемы захода на посадку, а также провести дополнительные занятия по выполнению полетов в зонах без радиолокационного контроля в горной местности.

Окончательный отчет по результатам расследования катастрофы размещен на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящую информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Руководителям организаций гражданской авиации:

2.1. Изучить настоящую информацию, приказ Росавиации от 18.03.2013 № 139 «Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28715», а также Окончательный отчет по результатам расследования катастрофы самолета Ан-28 RA-28715, происшедшей 12.09.2012 в районе аэродрома Палана, с членами летных экипажей и диспетчерами управления воздушным движением.

2.2. Провести проверку знания и анализ соблюдения членами летных экипажей содержащихся в руководстве по производству полетов инструкций и требований по обучению методам предотвращения столкновения исправного воздушного судна с землей, а также принципов использования системы предупреждения о близости земли (пункт 5.12 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128 (далее — ФАП-128)).

2.3. В ходе проведения очередной подготовки членов летных экипажей в соответствии с частью «г» (подготовка в целях приобретения знаний и навыков, касающихся схем визуальных полетов и полетов по приборам в предполагаемом районе выполнения полетов, ограничений человеческих возможностей («человеческого фактора»), включая знания об опасности их проявления при выполнении полетов, о предотвращении ситуаций, приводящих к выходу за ограничения человеческих возможностей, о предотвращении ошибок и их исправлении) и частью «е» (теоретическая подготовка к выполнению маневров и действий при срабатывании систем предупреждения о близости земли) пункта 5.84 ФАП-128 акцентировать внимание на такие факторы опасности, как:

недопустимые отклонения от установленной схемы захода на посадку, приводящие к преждевременному снижению;

отсутствие или запоздалые действия при срабатывании сигнализации об опасном сближении с землей;

неиспользование или неправильное использование бортовых систем предупреждения о близости земли, а также использование в полете нештатных приемников систем спутниковой навигации;

нарушение порядка осуществления радиосвязи в воздушном пространстве.

При подготовке к занятиям использовать сведения, приведенные в разделах «Опасные ситуации при заходе на посадку» и «Виды захода на посадку» Руководства по сокращению количества авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR TOOL KIT), подготовленного Всемирным фондом безопасности полетов.

2.4. В ходе проведения инструктажей дежурных смен органов ОВД аэродромов, где отсутствуют радиолокационные системы наблюдения ОВД и используются радиопеленгаторы, доводить особенности контроля за выдерживанием воздушными судами маршрутов прибытия и схем захода на посадку, в том числе ограничительных и контрольных пеленгов, а также ведения радиосвязи с экипажем воздушного судна.

2.5. Использовать мероприятия по безопасности полетов, рекомендованные Росавиацией в приказах по результатам расследования авиационных происшествий, связанных со столкновением воздушных судов с землей в управляемом полете (размещены в АМРИПП Росавиации, группа «Приказы Росавиации по результатам расследования АС», категория CFIT), в рамках функционирования системы управления безопасностью полетов.

---