Письмо Росавиации от 20.07.2017 № Исх-16401/02
«Информация по безопасности полетов № 8»
(вместе с «Результатами расследований инцидентов и производственных происшествий, связанных с наземным обслуживанием воздушных судов»)
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО от 20 июля 2017 г. № Исх-16401/02
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 8
Федеральным законом от 13.07.2015 № 254-ФЗ в Воздушный кодекс Российской Федерации были внесены изменения, которыми введен термин «наземное обслуживание гражданского воздушного судна».
В соответствии с частью 5 статьи 37.1 Воздушного кодекса Российской Федерации, наземное обслуживание гражданского воздушного судна — комплекс работ по обеспечению прибытия воздушного судна на аэродром и его вылета с аэродрома, за исключением обслуживания воздушного движения. Наземное обслуживание гражданского воздушного судна не включает в себя его техническое обслуживание.
По результатам расследований авиационных происшествий, инцидентов и производственных происшествий, связанных с наземным обслуживанием, отмечается, что специалисты, привлекаемые к указанному виду обеспечения полетов, как правило, не имеют авиационного образования или обладают незначительным опытом работы в гражданской авиации.
При этом на специалистов организаций по наземному обслуживанию возлагается выполнение ответственных технологических операций, к числу которых относятся противообледенительная обработка, буксировка воздушного судна, обеспечение запуска двигателей и безопасного заруливания на место стоянки. На организации, предоставляющие услуги по наземному обслуживанию (не входящие в состав эксплуатанта ВС, организации по техническому обслуживанию или оператора аэродрома), впрямую не распространены требования по формированию систем управления безопасностью полетов, что повышает риски для безопасности полетов.
По результатам расследований отмечаются следующие факторы опасности, связанные с наземным обслуживанием:
неупорядоченность взаимодействия процессов системы обеспечения безопасности и качества поставщика услуг по наземному обслуживанию и системы управления безопасностью полетов эксплуатанта воздушных судов, организации по техническому обслуживанию и оператора аэродрома, приводит к тому, что мероприятия по безопасности полетов не достигают ожидаемых результатов;
программы подготовки специалистов по наземному обслуживанию не делают акцент на разъяснении сущности (назначения, цели) выполняемых на воздушном судне технологических операций и их влиянии на безопасность полетов;
отсутствие взаимоконтроля и несогласованность технологий наземного обслуживания воздушного судна между эксплуатантом и организацией, предоставляющей услуги по наземному обслуживанию;
низкая культура труда, включая технологическую и личную дисциплину;
неучет особенностей условий труда специалистов по наземному обслуживанию, что способствует ошибкам, спешке и рассеянности внимания при проведении операций по обслуживанию.
В связи с этим следует обратить внимание на то, что недостатки в организации и проведении наземного обслуживания привели в катастрофе самолета ATR-72-201 VP-BYZ, происшедшей 02.04.2012 после взлета в аэропорту Тюмень (Рощино). Авиационному происшествию способствовали нарушения при подготовке самолета к полету, вследствие чего взлет производился с неустраненными последствиями наземного обледенения (приказ Росавиации от 19.08.2013 № 504 «Об авиационном происшествии с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ»; размещен в АМРИПП Росавиации, категории RAMP, ICE).
Примеры других событий, связанных с наземным обслуживанием воздушных судов и ссылки на результаты их расследований приведены в приложении к настоящей информации по безопасности полетов.
1. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящую информацию до организаций гражданской авиации, включая организации, предоставляющие услуги по наземному обслуживанию воздушных судов в аэропортах подконтрольного региона.
2.1. Изучить настоящую информацию со специалистами по наземному обслуживанию воздушных судов, летным и инженерно-техническим персоналом;
2.2. при проведении анализа связанных с наземным обслуживанием факторов опасности и оценки рисков в соответствии с пунктом 5 Правил разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 № 1215, учитывать сведения, приведенные в настоящей информации по безопасности полетов, а также результаты расследований инцидентов и производственных происшествий и другие информационные материалы по безопасности полетов (размещаются в АМРИПП Росавиации, категория RAMP);
2.3. обратить внимание персонала по наземному обслуживанию, летного и инженерно-технического состава на технологию взаимодействия в процессе наземного обслуживания, в том числе фразеологию радиосвязи (при буксировке воздушного судна и запуске двигателей) и сигналы, регулирующие движение воздушных судов на земле (подаваемые сигнальщиком командиру воздушного судна);
2.4. рассмотреть необходимость:
установления требований к организации, предоставляющий услуги по наземному обслуживанию, в части наличия у нее системы обеспечения безопасности и качества с учетом рекомендаций пункта 5.3.24 Руководства по управлению безопасностью полетов (документ ИКАО № 9859, издание 3), предусматривающей на постоянной основе выявление опасных факторов и контроль рисков; разработку и внедрение корректирующих мероприятий по результатам расследований, инспекций или анализов; контроль сроков и эффективности реализации мероприятий;
назначения ответственного лица организации по наземному обслуживанию ВС для обеспечения взаимодействия с соответствующими подразделениями эксплуатанта воздушного судна, оператора аэродрома или организации по техническому обслуживанию, ответственными за функционирование системы управления безопасностью полетов;
введения процедуры регулярного аудита деятельности организаций, предоставляющих услуги по наземному обслуживанию воздушных судов, по вопросам системы обеспечения безопасности и качества наземного обслуживания, а также реализации мероприятий по обеспечению безопасности полетов;
дополнения программ подготовки и повышения квалификации специалистов по наземному обслуживанию, с целью повышения уровня их компетенции при проведении наиболее ответственных операций по обслуживанию воздушного судна;
внесения изменений в технологические графики и правила проведения наземного обслуживания с целью исключения спешки при выполнении работ на воздушном судне;
изменения правил контроля соблюдения специалистами по наземному обслуживанию технологической и личной дисциплины, в том числе для исключения возможности выполнения должностных обязанностей в состоянии алкогольного опьянения или под влиянием любых психоактивных веществ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
РАССЛЕДОВАНИЙ ИНЦИДЕНТОВ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ,
СВЯЗАННЫХ С НАЗЕМНЫМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
07.02.2016 в аэропорту Новосибирск (Толмачево) произошел инцидент с самолетом А-320 VQ-BRV. При букировке самолета с одновременным запуском двигателей началось неконтролируемое движение воздушного судна с последующим наездом на тягач и повреждением воздухозаборника двигателя № 2.
Перед началом буксировки экипаж и наземный персонал не согласовали возможность запуска двигателя № 1 с увеличением режима работы двигателя № 2, при этом не использовалась стандартная фразеология радиообмена при запуске двигателя № 1, предусмотренная Федеральными авиационными правилами «Порядок осуществления радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации». Как следует из выписки радиообмена, экипаж ВС приступил к увеличению режима двигателя № 2 для запуска двигателя № 1, не запросив и не получив разрешения на запуск. Нестандартная информация наземного персонала: «Зона для запуска готов», не соответствовала стандартной фразеологии и могла быть ошибочно воспринята экипажем ВС как разрешение на запуск.
При согласовании процедур наземного обслуживания не были в полной мере решены вопросы готовности наземного персонала к обеспечению различных вариантов запуска двигателей самолета А-320 в процессе буксировки.
Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный № 160744, категория RAMP).
15.08.2016 в аэропорту Шереметьево при буксировке самолета А-320 VP-BWD произошло чрезвычайное происшествие, вследствие которого один из членов буксировочной бригады получил серьезное телесное повреждение.
Буксировка производилась в условиях слабого ливневого дождя. В период кратковременной остановки один из членов буксировочной бригады (сопровождающий), укрываясь от дождя, переместился в район левой опоры шасси. Руководитель буксировочной бригады не контролировал расстановку членов буксировочной бригады, команд на продолжение буксировки не подавал. В результате наезда колес левой опоры шасси на сопровождающего, он получил серьезную травму, приведшую к ампутации правой ноги.
Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный № 164543, категория RAMP).
20.03.2017 в аэропорту Внуково произошел инцидент с самолетом Боинг-737-500 VQ-BJQ.
При расследовании было установлено, что при буксировке самолета с места стоянки наземным персоналом и экипажем воздушного судна не использовалась стандартная фразеология радиообмена, а также подавались не предусмотренные визуальные сигналы.
После окончания запуска двигателей, экипаж ВС услышав информацию: «Буксировочный пин удален» (команда не предусмотрена фразеологией радиообмена), и увидев уходящего от самолета специалиста по наземному обслуживанию (который поднятой рукой демонстрировал снятый предохранительный штырь (подобный визуальный сигнал не предусмотрен технологией обслуживания)), расценил это как возможность начала руления, не дождавшись при этом команды руководителя буксировочной бригады о переходе на визуальную связь.
В момент начала руления руководитель буксировочной бригады находился под самолетом для отключения переговорного устройства. Увидев включение экипажем рулежных фар и начало движения самолета, руководитель буксировочной бригады успел выдернуть штекер гарнитуры из гнезда и пригнуться. Самолет прорулил над специалистом по наземному обслуживанию.
Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный № 171563, категория RAMP).
09.04.2017 в аэропорту Пулково при отгоне телетрапа произошло повреждение самолета Боинг-757-200 В-2812.
При расследовании было установлено, что из-за особенностей визуального обзора с рабочего места оператора телетрапа, ему было сложно контролировать перемещение правого нижнего угла телетрапа (установленного у второй (L2) двери, в непосредственной близости от двигателя № 1 самолета). Как следствие, при отъезде от воздушного судна произошло столкновение правой нижней части телетрапа с пилоном двигателя № 1.
Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный № 171963, категория RAMP).
20.05.2017 после взлета в аэропорту Внуково произошел инцидент с самолетом Боинг-737-500 VP-BXO, связанный с неуборкой шасси.
При расследовании было установлено, что перед взлетом с опор шасси не были сняты предохранительные штыри.
Перед началом работ на самолете руководитель бригады по наземному обслуживанию не распределил обязанности между членами бригады, в результате чего снятие заглушек и предохранительных штырей производилось с нарушением технологии обслуживания. Последующий контроль подготовки самолета как со стороны руководителя бригады (визуальный контроль снятия предохранительных штырей), так и со стороны экипажа самолета (предполетный осмотр, выполнение карт контрольных проверок) проводились формально.
Из материалов расследования также следует, что по результатам медицинского освидетельствования у одного из участников наземного обслуживания, проводившего снятие предохранительных штырей, был выявлен положительный тест на опиаты. Однако он не был направлен на дополнительное медицинское (наркологическое) освидетельствование в специализированное учреждение.
Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный № 172781, категория RAMP).