Письмо Росприроднадзора от 27.03.2017 № АА-06-02-36/6198
Актуально на 01.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> Росприроднадзора от 27.03.2017 N АА-06-02-36/6198. АА-06-02-36/6198. 27.03.2017. https://bukva.ai/docs/pismo-aa-06-02-366198
«О формах документов»
Примечание
Приказом Росприроднадзора от 20.06.2019 № 334 утвержден Порядок зачета и возврата сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду и формы.
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 27 марта 2017 г. АА-06-02-36/6198
В связи с вступлением 17.03.2017 в силу постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2017 № 255 «Об исчислении и взимании платы за негативное воздействие на окружающую среду» (вместе с «Правилами исчисления и взимания платы за негативное воздействие на окружающую среду») Федеральная служба по надзору в сфере природопользования направляет для использования в работе формы следующих документов:
требования о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации платы за негативное воздействие на окружающую среду;
акта проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду;
требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений и (или) внесении исправлений в декларацию о плате за негативное воздействие на окружающую среду;
требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, документов, подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа;
заявления о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
заявления о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
заявления о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
акта сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
решения о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.
Указанные формы документов рекомендуемы к применению, однако не являются обязательными.
Временно исполняющий обязанности Руководителя А. М. Амирханов
Приложение
ТРЕБОВАНИЕ N ______
о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации платы за негативное воздействие
на окружающую среду
_______________________ __________ (место составления) (дата)
__________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора) действующего на основании _________________________________________________ (реквизиты положения о территориальном органе Росприроднадзора) и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, ставит в известность _______________________________________________________________ (указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату) о том, что за _____________________________________________________________ (указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату) числится (выявлена) задолженность по плате за негативное воздействие на окружающую среду в размере ______________________________ рублей __ копеек. (указывается размер задолженности)
Основания для исчисления задолженности ____________________________________ (указываются нормы законодательства, устанавливающие обязанность по исчислению и внесению платы, нормы, в соответствии с которыми исчислена задолженность, реквизиты акта проведения контроля платы за негативное воздействие на окружающую среду (при наличии))
| № п/п | Код бюджетной классификации | Наименование кода бюджетной классификации | ОКТМО | Сумма задолженности, рублей | Пени, рублей |
| ИТОГО | X | X | |||
Исчисленную задолженность _________________________________________________
(указывается полное наименование лица,
обязанного вносить плату)
обязано уплатить (перечислить) по следующим реквизитам:
Об уплате задолженности необходимо сообщить в письменном виде в
(наименование территориального органа Росприроднадзора, юридический адрес) с указанием реквизитов платежного документа.
В случае если настоящее требование будет оставлено без исполнения в срок до «» ________ 20 г., будут приняты меры по взысканию исчисленной задолженности в судебном порядке.
При наличии несогласия с настоящим требованием предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду до наступления срока исполнения настоящего требования.
Документ составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.
Исполнитель(и) ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«» ____________ 20 г. <1>
АКТ проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду N _____
Акт составлен за период с «» __________ 20 г. по «» _________ 20 г.
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
Акт составлен _____________________________________________________________ (фамилия, и. о., должность работника территориального органа Росприроднадзора) в отношении _______________________________________________________________ (указывается полное и сокращенное наименование юридического лица (обособленного подразделения юридического лица) либо инициалы, фамилия физического лица)
Адрес _____________________________________________________________________ (указывается адрес государственной регистрации юридического лица (места нахождения обособленного подразделения юридического лица) либо места жительства физического лица)
Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду «__» ___________ 2016 г. <2>
Перечень документов <3>:
-
________________________________________________________________________ (наименования, реквизиты)
-
________________________________________________________________________
Сведения о мероприятиях контроля <4>
При проведении контроля установлено:
| № п/п | Наименование видов платы за негативное воздействие на окружающую среду (с указанием кода бюджетной классификации) | Выявленные недостатки и нарушения <5> |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
Выводы по результатам проведенного контроля:
Предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, проведению мероприятий по их устранению <6>:
(выводы и предложения, направленные на устранение выявленных
недостатков, нарушений)
Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.
Исполнитель_____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
<1> Дата подписания акта лицом, проводившим контроль за исчислением платы.
<2> Указывается дата представления лицом, обязанным вносить плату, декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду.
<3> Указываются документы, представленные лицом, в отношении которого проводится контроль за исчислением платы, в ходе проведения контроля.
<4> Полнота и соблюдение установленных сроков внесения платы, представления декларации о плате, нарушение нормативных правовых актов (их наименование, реквизиты), проверка представленных к декларации о плате документов, иное.
<5> Указываются нарушения нормативных правовых актов, факты неуплаты отдельных видов платы за негативное воздействие, нарушения сроков уплаты платы и представления декларации о плате негативное воздействие на окружающую среду, факты занижения (завышения) размера исчисленной и (или) внесенной платы за негативное воздействие на окружающую среду, неисполнение выставленных требований, непредставление запрошенной документации, иное.
<6> Предлагается зачесть переплату в счет платежей последующих отчетных периодов, начислить пени, выставить требование о доначислении сумм платы, начать процедуру взыскания платы в судебном порядке, привлечь к административной ответственности, вернуть излишне уплаченные (взысканные) суммы платы, иное.
ТРЕБОВАНИЕ о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений и (или) внесении исправлений в декларацию о плате за негативное воздействие на окружающую среду
_______________________ __________ (место составления) (дата)
__________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора) действующего на основании _________________________________________________ (реквизиты положения о территориальном органе Росприроднадзора) и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, сообщает __________________________________________________________________ (указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату) о том, что в представленной
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)
декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду выявлено следующее: ________________________________________________________________ (указываются выявленные ошибки, несоответствия)
В связи с чем, необходимо представить
(обоснованные пояснения, уточненную декларацию о плате за негативное воздействие на окружающую среду)
С приложением следующих документов: ______________________________________. (указывается перечень документов)
Настоящее требование должно быть исполнено в срок не превышающий семи рабочих дней со дня получения.
При наличии несогласия с фактами, изложенными в настоящем требовании, предлагается направить письменные возражения с приложением заверенных копий обосновывающих документов.
Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.
Исполнитель(и) _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
ТРЕБОВАНИЕ о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, документов, подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа
_______________________ __________ (место составления) (дата)
__________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора) действующего на основании _________________________________________________ (реквизиты положения о территориальном органе Росприроднадзора) и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, сообщает __________________________________________________________________ (указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)
о необходимости представления заверенных копий документов, подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа, указанных в реестре документов, подтверждающих расходы лиц, обязанных вносить плату, на финансирование в отчетном периоде мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, включенных в планы снижения выбросов и сбросов, и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа, направленном вместе с декларацией о плате за негативное
воздействие на окружающую среду за 20__ г.
Настоящее требование должно быть исполнено в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня получения.
В случае, если настоящее требование будет оставлено без исполнения, территориальным органом Росприроднадзора будут приняты меры по исчислению размера задолженности по плате за негативное воздействие на окружающую
среду и ее взысканию.
Исполнитель _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
В _________________________________________________________________________ (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду
___________________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
просит вернуть по следующим реквизитам: ___________________________________ (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка; корреспондентский счет банка)
излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду) по платежным документам ___________________________________________________ (указываются номер, дата) и исчисленную <1> ________________________________________________________, (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду) в связи с _________________________________________________________________ (указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду) в размере _______________________________________________ рублей __ копеек. (размер денежных средств, подлежащих возврату)
Перечень прилагаемых документов <2>: 1) __________________________________; (указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2) __________________________________________________________________________.
______________________________________ _______________________ (подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица, либо подпись физического лица)
«» __________ 20 г.
М.П. <3>
<1> Не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства.
<2> Не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, составлялся акт контроля за исчислением платы.
<3> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в в размере случае если заявление представляется на бумажном носителе.
В _________________________________________________________________________ (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
___________________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) в связи с _________________________________________________________________ (указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду, либо реквизиты акта сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду) просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек. (размер денежных средств, подлежащих зачету)
За период: _______________________________________________________________. (указывается период зачета)
______________________________________ _______________________ (подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица, либо подпись физического лица)
«» __________ 20 г. М.П. <1>
<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.
РЕШЕНИЕ N __________ об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
_______________________ __________ (место составления) (дата)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора)
рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
__________________________________________________________________________, (число, номер заявления) поданное __________________________________________________________________________, (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) в размере _______________________________________________ рублей __ копеек, установил:
Отказать __________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица) в зачете суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду в размере _______________________________________________ рублей __ копеек, в связи с ________________________________________________________________. (указывается причина отказа)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ (наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.
РЕШЕНИЕ N __________ об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду
_______________________ __________ (место составления) (дата)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора) рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду __________________________________________________________________________, (число, номер заявления) поданное __________________________________________________________________________, (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) в размере _______________________________________________ рублей __ копеек, а также иные документы ___________________________________________________, (указываются документы, приложенные к заявлению) установил:
Отказать __________________________________________________________________ (указывается полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица) в возврате суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду в размере _________________________________________________ рублей __ копеек, в связи с ________________________________________________________________. (указывается причина отказа)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ (наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.
В _________________________________________________________________________ (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление)
от _________________________________
(указывается полное наименование,
организационно-правовая форма,
ИНН, КПП, адрес места нахождения
юридического лица либо инициалы,
фамилия, ИНН, адрес места
жительства физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду
Прошу провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в связи с
(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)
Акт совместной сверки расчетов просим _____________________________________ (выдать лично на руки, отправить почтой, отправить по телекоммуникационным каналам связи)
__________________________________ _________________________ (подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо физического лица)
«» ______________ 20 г.
М.П. <1>
<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Росприроднадзора)
(наименование лица, обязанного вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, ИНН, КПП)
АКТ сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду
___________________________________________________________________________ (должностное лицо территориального органа Росприроднадзора, Ф.И.О., телефон) и лицо, обязанное вносить плату,
(представитель от лица, обязанного вносить плату, Ф.И.О., телефон)
произвели сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду за период с " " 20 г. по " " 20 г.
Код(ы) бюджетной классификации ____________________________________________ ОКТМО _____________________________________________________________________
| Наименование данных по плате | Данные территориального органа Росприроднадзора | Данные лица, обязанного вносить плату | Расхождения (+, -) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 1. Сальдо на начало сверяемого периода | Задолженность, всего: | |||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Переплата, всего | ||||
| - плата | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| - пени | ||||
| 2. За сверяемый период | Начислено (доначислено) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего | |||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Изменено (+, -) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего: | ||||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Уплачено: | ||||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Передана задолженность (переплата) реорганизованного юридического лица: | ||||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Возвращено из бюджета: | ||||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| 3. Сальдо на конец сверяемого периода | Задолженность, всего | |||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
| Переплата, всего: | ||||
| - плата | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - авансовые платежи | ||||
| ОКТМО | ||||
| КБК | ||||
| - пени | ||||
В результате сверки расчетов выявлены следующие расхождения:
Объяснения причин расхождений: ____________________________________________
Предложения территориального органа Росприроднадзора: _____________________
Исполнитель(и) _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель (заместитель руководителя)
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Лицо, обязанное вносить плату _________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. <1>
<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.
РЕШЕНИЕ N ________ о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
_______________________ __________ (место составления) (дата)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора)
рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
__________________________________________________________________________, (число, номер заявления) поданное __________________________________________________________________________, (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
Зачесть ___________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
плату за негативное воздействие на окружающую среду в размере _____________ рублей __ копеек в счет предстоящих платежей.
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ (наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
РЕШЕНИЕ N ________ о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду
_______________________ __________ (место составления) (дата)
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование территориального органа Росприроднадзора) рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду __________________________________________________________________________, (число, номер заявления) поданное __________________________________________________________________________, (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица) в размере _______________________________________________ рублей __ копеек, а также иные документы ____________________________________________________ (указываются документы, приложенные к заявлению) установил:
Возвратить ________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
плату за негативное воздействие на окружающую среду в сумме _______________ рублей __ копеек.
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование территориального<br>
органа Росприроднадзора)<br>
___________________________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)