--- title: "<Письмо> ФФОМС от 28.11.2007 N 9000/30-3/и" number: "9000/30-3/и" issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" issued_on: 2007-11-28 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-900030-3i" --- ## <Письмо> ФФОМС от 28.11.2007 N 9000/30-3/и # <Письмо> ФФОМС от 28.11.2007 N 9000/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 1 полугодии 2007 года" **ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ** ## ПИСЬМО от 28 ноября 2007 г. N 9000/30-3/и **О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ** **ОМС В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА** Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую [справку](#p100006) "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года".
Заместитель директора
**Е.Н.СУЧКОВА**
## ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА "О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА" Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ отчета за 1 полугодие 2007 года показал, что работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 86 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре. В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 3187276 обращений (1 полугодие 2006 - 3193081). Из общего числа обращений: - в СМО поступило 3028841 обращение (95%) и в ТФОМС - 158435 (5%) (1 полугодие 2006 - СМО - 3088399 (96,7%) и ТФОМС - 104682 (3,3%) соответственно); - устные обращения составили 2109185 (66,2%) и письменные - 1078091 (33,8%) (1 полугодие 2006 - 2125426 (66,6%) и 1067655 (33,4%) соответственно); - консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 548824 или 17,2% от общего числа обращений (1 полугодие 2006 - 418782 или 13,1%, 1 полугодие 2005 - 423526 или 65,9%); - заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 2579463 или 80,9% общего числа обращений, в том числе 2563781 (99,4%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса (1 полугодие 2006 - 2708326 или 84,8%, в том числе 2675127 (98,8%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса). Предложения по вопросам обязательного медицинского страхования, поступившие в ТФОМС и СМО в 40 субъектах Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года, составили 1221 или 0,04% обращений (1 полугодие 2006 - 666 или 0,02%). Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО (на 100 тысяч населения) по Российской Федерации составил 2240 (1 полугодие 2006 - 2235,8). Наибольший показатель обращаемости с учетом "заявлений о выдаче страхового медицинского полиса" имел место в федеральных округах: - Северо-Западном - 7432,3, доля в числе обращений по Российской Федерации составила 31,6% (Санкт-Петербург - 18535,7; Псковская область - 17019,3) (1 полугодие 2006 - 9499,4, доля - 40,6%, г. Санкт-Петербург - 23696 и Псковская обл. - 20100,0); - Сибирском - 2792,6, доля - 17,1% (Усть-Ордынский Бурятский АО - 20954,9, Иркутская область - 20001,7) (1 полугодие 2006 - 5284,6, доля - 32,6%, Иркутская область - 41937,3); - Центральном - 2302,8, доля - 26,9% (Ярославская область - 39075,4) (1 полугодие 2006 - Южном 1068,7, доля - 7,6%, Ставропольский край - 6870,0). Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО за консультацией (разъяснением) по вопросам обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 100 тыс. населения в 1 полугодии 2007 года составил 385,7. В общем числе (548824) консультаций устные составили 99,7% (547026) и письменные - 0,3% (1798) (письменные обращения за консультацией не зарегистрированы в 24 субъектах Российской Федерации и г. Байконур). Удельный вес консультаций СМО составил 80,3% и ТФОМС - 19,7%. Наибольший показатель обращаемости граждан за консультацией на 100 тысяч населения отмечен в субъектах Российской Федерации: - Республика Татарстан - 2818,5 (устные - 99,9%); - г. Москва - 2236,7 (устные - 99,9%); - Республика Калмыкия - 913,0 (устные - 100%); - г. Санкт-Петербург - 755,5 (устные - 99,7%). В отчетном периоде количество обращений по поводу нарушенных прав и законных интересов (далее - жалобы), поступивших в ТФОМС и СМО, составило 57768 или 1,8% общего числа обращений (1 полугодие 2006 - 65307 или 2%), в сравнении с аналогичным периодом 2006 года снижение на 11,5%. Из общего числа жалоб 65% поступило в страховые медицинские организации и 35% в территориальные фонды ОМС. Из числа жалоб устные жалобы составили 73,9% ( в т.ч. ТФОМС - 31,6%, СМО - 42,2%), письменные - 26,1% (в т.ч. ТФОМС - 3,4%, СМО - 22,7%). Показатель обращаемости граждан с жалобами (на 100 тыс. населения) по Российской Федерации составил 40,6. Наибольшие показатели обращаемости граждан с жалобами имели место в следующих федеральных округах и субъектах Российской Федерации: - Дальневосточный - 75,3 на 100 тыс. населения (Камчатская обл. - 187,3, Амурская - 172,9, Хабаровский край - 124,3); - Северо-Западный - 58,2 (Псковская обл. - 133,2, Санкт-Петербург - 98,6); - Южный - 51,9 (Чеченская Республика - 255,5, Республика Ингушетия - 179,6); - Сибирский - 45,5 (Кемеровская обл. - 148,0). В основных причинах жалоб граждан основное место занимают вопросы: лекарственного обеспечения - 35% (1 полугодие 2006 - 25,6%, 1 полугодие 2005 г. - 23,4%); взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 23,4% (1 полугодие 2006 - 24,2%, 1 полугодие 2005 г. - 4,4%); обеспечения полисами ОМС - 8,6% (1 полугодие 2006 - 11,6%, 1 полугодие 2005 г. - 45,6%); выбора ЛПУ в системе ОМС - 8,3% (1 полугодие 2006 - 10,1%, 1 полугодие 2005 г. - 5,6%). В 1 полугодии 2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 года отмечен рост числа поступивших жалоб: - по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, на 83% (16788 - в 2007 против 9172 в 2006); - по вопросам организации работы ЛПУ на 19,9% (4331 - в 2007 против 3612 в 2006); - по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 19,2% (3282 - в 2007 против 2753 в 2006); - по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 26,3% (721 - в 2007 против 571 в 2006). В отчетном периоде отмечено снижение жалоб к числу поступивших в 1 полугодии 2006 по причинам: - взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на 15,2% (13727 - в 2007 против 16192 в 2006); - невозможности выбора ЛПУ в системе ОМС на 27,3% (4878 - в 2007 против 6712 в 2006); - обеспечения полисами ОМС на 34,8% (5063 - в 2007 против 7767 в 2006). Обоснованными жалобами признано 33362 или 57,8% к числу жалоб, поступивших в 1 полугодие 2007 года (1 полугодие 2006 - 34682 или 53,1%). В структуре причин обоснованных жалоб основное место занимают жалобы по вопросам лекарственного обеспечения - 37,2% (1 полугодие 2006 - 26,6%, 1 полугодие 2005 - 38,9%), в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 31% (1 полугодие 2006 - 20%, 1 полугодие 2005 - 25,2%); связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС составляют - 26,2% (1 полугодие 2006 - 29,9%, 1 полугодие 2005 - 6%); по причине отсутствия возможности выбора ЛПУ в системе ОМС - 9,3% (1 полугодие 2006 - 12%, 1 полугодие 2005 - 8,8%); по организации работы ЛПУ в системе ОМС - 7,3% (1 полугодие 2006 - 6%, 1 полугодие 2005 - 2,9%). Также отмечен рост числа обоснованных жалоб: - по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, на 50,7% (10539 - в 2007 против 6996 в 2006); - по вопросам организации работы ЛПУ на 19,2% (2472 против 2074 в 2006); - по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 21,2% (1631 - в 2007 против 1346 в 2006); - по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 30,5% (377 - в 2007 против 289 в 2006). Наибольшее количество обоснованных жалоб, зарегистрированных в 71 субъекте Российской Федерации по причинам, связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО, отмечено в Свердловской области (20,2% обоснованных жалоб по ДЛО в РФ), г. Санкт-Петербурге (11,5%), Тульской области (6,4%), Республике Дагестан (4,9%). Наибольшее количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС отмечено: - в Кемеровской области - 35% числа жалоб по данной причине в РФ, при значительном снижении обоснованных жалоб по взиманию средств на 30,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года; - в Иркутской области - 9,6%, при росте по данной причине на 75,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года; - в Амурской области - 8,2%, при увеличении на 89,9% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года. Из числа обоснованных жалоб по данной причине 96,4% приходится на жалобы по взиманию денежных средств за медицинскую помощь на территории страхования. По данным 1 полугодия 2007 жалобы на взимание средств за медицинскую помощь по программе ОМС не регистрировались в Орловской области, Ненецком автономном округе, Республике Адыгея и г. Байконур. Наибольшее количество обоснованных жалоб по выбору ЛПУ в системе ОМС отмечено: - в Ульяновской области - 22,7% числа жалоб по данной причине в РФ; - г. Санкт-Петербурге - 15,6%; - в Камчатской области - 14,8%; - в Ставропольском крае - 13,9%. Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО с жалобами и их причины в 1 полугодии 2007 г. представлены в [Приложении 1](#p100187), в приложении 2 (не приводится). Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС является организация и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи. В 1 полугодии 2007 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 11158 специалистов (1 полугодие 2006 - 11097, 1 полугодие 2005 - 9780), в т.ч. 4309 штатных (1 полугодие 2006 - 4022, 1 полугодие 2005 - 3551), из них 1330 специалистов ТФОМС (1 полугодие 2006 - 1260, 1 полугодие 2005 - 1194) и 2979 СМО (1 полугодие 2006 - 2762, 1 полугодие 2005 - 2357). Общее количество штатных специалистов по сравнению с аналогичным периодом увеличилось на 7,1%, при этом в СМО - на 7,9%, в ТФОМС - на 5,6%. Численность внештатных медицинских экспертов составила 6849 или 61,4% от общего числа специалистов. Количество внештатных врачей-экспертов в 1 полугодии 2007 по сравнению с 1 полугодием 2006 уменьшилось на 3,2% (1 полугодие 2006 - 7075, 1 полугодие 2005 - 6229 чел.). Экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 560 докторов медицинских наук, 1543 кандидатов медицинских наук, 6439 врачей высшей квалификационной категории. В 1 полугодии 2007 прошли подготовку 1139 специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП, или 10,2% от общего количества специалистов. В целом по Российской Федерации в 1 полугодии 2007 проведено 5,04 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в 78,7% случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 21,3% - внештатные эксперты), что на 14,5% больше количества ЭКМП, проведенных в аналогичном периоде 2006 - 4,4 млн. В отчетном периоде удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС, составил 97,4% (отмечается увеличение удельного веса экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС с 74,8% в 1 полугодии 2005 до 79,8% в 1 полугодии 2006 и 97,4% в 1 полугодии 2007), а соответственно удельный вес экспертиз, проведенных внештатными специалистами ТФОМС, уменьшился с 25,2% в 1 полугодии 2005 до 20,2% в 1 полугодии 2006 и до 2,6% в 1 полугодии 2007. Удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами СМО, имеет тенденцию к снижению с 77,4% в 1 полугодии 2005 до 75,2% в 1 полугодии 2006 и до 74,9% в 1 полугодии 2007, а удельный вес ЭКМП, проведенных внештатными специалистами СМО, имеет тенденцию к нарастанию с 22,6% в 1 полугодии 2005 до 24,8% в 1 полугодии 2006 и достиг уровня 25,1% в 1 полугодии 2007.
**УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТФОМС И СМО В ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП**
| N п/п | Проведение ЭКМП | 1 полугодие 2003 (%) | 1 полугодие 2004 (%) | 1 полугодие 2005 (%) | 1 полугодие 2006 (%) | 1 полугодие 2007 (%) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | Проведение ЭКМП ТФОМС всего, в т.ч.: | 21,9 | 14,6 | 12,6 | 8,5 | 16,7 | | 1.1 | Штатными специалистами | 43,6 | 66,8 | 74,8 | 79,8 | 97,4 | | 1.2 | Внештатными специалистами | 56,4 | 33,2 | 25,2 | 20,2 | 2,6 | | 2 | Проведение ЭКМП СМО всего, в т.ч.: | 78,1 | 85,4 | 87,4 | 91,5 | 83,3 | | 2.1 | Штатными специалистами | 67,4 | 76,5 | 77,4 | 75,2 | 74,9 | | 2.2 | Внештатными специалистами | 32,6 | 23,5 | 22,6 | 24,8 | 25,1 | В целом по Российской Федерации среднее число экспертиз качества медицинской помощи на 1 медицинского эксперта в 1 полугодии 2007 составило 553 (1 полугодие 2006 - 477), при этом: - на 1 штатного эксперта ТФОМС приходится 1021 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 422); - на 1 штатного эксперта СМО - 1687 (полугодие 2006 - 1747); - на 1 внештатного медицинского эксперта - 166,9 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 158). Данные по субъектам РФ в приложении 3 (не приводится). Составляющими экспертизы качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи, проводимая СМО и ТФОМС. В 1 полугодии 2007 экспертами ТФОМС и СМО проведено 3,8 млн. плановых ЭКМП, что составляет 75,3% от всего количества ЭКМП, и 1,24 млн. целевых ЭКМП (24,7% от всего количества ЭКМП) (в 1 полугодии 2006 - 3,4 млн. плановых (77%) и 1 млн. целевых (23%) ЭКМП).
**СТРУКТУРА ВИДОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
| Виды ЭКМП | 1 полугодие 2006 (% к общему числу ЭКМП) | 1 полугодие 2007 (% к общему числу ЭКМП) | | --- | --- | --- | | Плановых ЭКМП | 77 | 75,3 | | Из них очных | 2,8 | 2,5 | | Целевых ЭКМП | 23 | 24,7 | | Из них очных | 3,1 | 0,9 | | ЭКМП амбулаторно-поликлинической помощи | 67,9 | 76,9 | | ЭКМП стационарной помощи | 28,8 | 20,7 | | ЭКМП стационарозамещающей помощи | 3,3 | 2,4 |
**ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО ВЕСА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЦЕЛЕВЫХ ЭКМП**
| Виды ЭКМП | 1 полугодие 2003 (%) | 1 полугодие 2004 (%) | 1 полугодие 2005 (%) | 1 полугодие 2006 (%) | 1 полугодие 2007 (%) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | По обращениям застрахованных граждан | 0,6 | 0,6 | 0,4 | 0,3 | 0,2 | | Повторные, из них: | 0,5 | 0,4 | 4,4 | 2,2 | 4,2 | | При несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП | 11,3 | 12,2 | 0,7 | 0,04 | 0,06 | В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 1 полугодии 2007 года выявлено 2,6 млн. нарушений или 5,1 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (1 полугодие 2006: всего - 2,3 млн., 5,2 нарушений на каждые 10 ЭКМП, 1 полугодие 2005: всего - 1,6 млн., 4,9 нарушений на каждые 10 ЭКМП). Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи - 1295188 (51%), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 446061 (17%), действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи, - 370312 (14%), необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 67781 (3%).
**ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО ВЕСА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ,**
**ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ЭКМП**
| Основные нарушения | 1 полугодие 2003 (%) | 1 полугодие 2004 (%) | 1 полугодие 2005 (%) | 1 полугодие 2006 (%) | 1 полугодие 2007 (%) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи | 23,4 | 36,5 | 47,9 | 55,1 | 51 | | Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 33,8 | 23,3 | 16,2 | 15,6 | 17 | | Действия, препятствующие проведению оценки КМП | 23,5 | 26,6 | 21,4 | 11,5 | 14 | | Необоснованное назначение ЛС по ДЛО | | | | 9,2 | 3,0 | В структуре нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, отмечено увеличение удельного веса нарушений на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества с 15,6% (1 полугодие 2006) до 17% в отчетном периоде. При этом количество обращений граждан с жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии 2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 также увеличилось на 19,2%, а обоснованных жалоб на качество медицинской помощи выросло на 21,2%.
**ДИНАМИКА ЧИСЛА ЖАЛОБ НА КМП И ЧИСЛА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ КМП**
| Данные наблюдения | 1 полугодие 2005 | 1 полугодие 2006 | 1 полугодие 2007 | | --- | --- | --- | --- | | Поступившие жалобы на КМП | 2997 | 2753 | 3282 | | Обоснованные жалобы по КМП | 1596 | 1346 | 1631 | | % обоснованности | 53,3 | 48,9 | 49,7 | | Выявлены нарушения по ненадлежащему КМП | 257099 | 363449 | 446061 | | Удельный вес нарушений КМП (%) | 16,2 | 15,6 | 17 | Из общего числа нарушений, выявленных при ЭКМП, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 42,5% случаев установлено внештатными медицинскими экспертами, 54,5% штатными экспертами СМО и 3% - ТФОМС. Отмечено, что в 30 субъектах Российской Федерации выявление нарушений ненадлежащего качества медицинской помощи в основном возложено на внештатных медицинских экспертов, в 28 субъектах и г. Байконур данные нарушения были установлены чаще штатными экспертами СМО. В Республике Ингушетия, Чукотском и Корякском автономных округах эта работа осуществляется только ТФОМС из-за отсутствия внештатных медицинских экспертов и СМО. Целенаправленность по выявлению случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества отмечена при организации и проведении ЭКМП в следующих субъектах Российской Федерации: Республика Удмуртия - 96%, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ - 95%, Челябинская область - 84%, Курская область - 75%, Ненецкий автономный округ - 74%, Краснодарский край - 71% к общему числу нарушений. В 1 полугодии 2007 92,3% случаев необоснованного завышения объема и стоимости оказанной медицинской помощи установлены штатными экспертами СМО, 6,3% - внештатными экспертами, 1,4% - ТФОМС. Значительный удельный вес (51%) данного нарушения отмечен за счет целенаправленности экспертизы в 8 субъектах Российской Федерации, в которых суммарное число указанных нарушений составляет 54,6% к общему числу аналогичных нарушений, выявленных по Российской Федерации. | Субъект РФ | Случаи необоснованного завышения объема и стоимости МП | Удельный вес к числу выявленных нарушений в % | | --- | --- | --- | | Москва | 563824 | 99 | | Мурманская область | 19069 | 94 | | Новгородская область | 3216 | 81 | | Нижегородская область | 44142 | 75 | | Астраханская область | 39502 | 73 | | Республика Коми | 12539 | 73 | | Самарская область | 10953 | 72 | | Приморский край | 13315 | 70 | Из-за особенностей организации вневедомственного контроля КМП в форме ведомственного статистического наблюдения не отражены случаи необоснованного завышения объема и стоимости оказанной медицинской помощи в Челябинской области и в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, а удельный вес данного нарушения менее 2% отмечен в Чеченской Республике, Республиках Калмыкия, Татарстан и Удмуртия, Томской и Тюменской областях. Наряду с этим, в структуре выявленных нарушений удельный вес действий, препятствующих оценке КМП, возрос в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 с 11,5% до 14,0%, а удельный вес выявленных нарушений, связанных с необоснованным назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению в 1 полугодии 2007, снизился по сравнению с аналогичным периодом 2006 с 9,2% до 3,0%. В 1 полугодии 2007 в результате проведения экспертами ТФОМС (7,1%) и СМО (92,9%) первичного экспертного контроля 781,6 млн. счетов за оказанные медицинские услуги выявлено 12,3 млн. нарушений или в 1,6% предъявленных счетов. Данные по субъектам РФ представлены в приложении 4 (не приводится). Представленные данные в 1 полугодии 2007 года свидетельствуют, что первичный экспертный контроль только специалистами ТФОМС осуществлялся в 3 субъектах Российской Федерации: Оренбургской области, Республике Ингушетия и Чукотском автономных округах. Специалистами СМО без участия ТФОМС первичный экспертный контроль осуществлялся в 20 субъектах Российской Федерации: в Калининградской, Костромской, Липецкой, Магаданской, Новосибирской, Омской, Орловской, Саратовской, Тамбовской, Тульской и Ульяновской областях, в г. Москве, в Республиках Дагестан, Кабардино-Балкарской, Саха (Якутия), Тыва и Чеченской, Агинском Бурятском, Усть-Ордынском, Ямало-Ненецком автономных округах.
**СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ**
**В РЕЗУЛЬТАТЕ ПЕРВИЧНОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ**
| | 1 полугодие 2004 (%) | 1 полугодие 2005 (%) | 1 полугодие 2006 (%) | 1 полугодие 2007 (%) | | --- | --- | --- | --- | --- | | Правильности оформления реестров счетов | 64,7 | 67,1 | 36,8 | 41,6 | | Принадлежности застрахованных к СМО | - | - | 19,7 | 26,0 | | Определение кода услуги или шифра МКБ | 12,7 | 11,9 | 4,9 | 7,0 | | Включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 13,6 | 12,6 | 10,4 | 5,0 | | Включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинских услуг | 2,9 | 2,2 | 2,7 | 5,1 | | Другие нарушения | 6,1 | 6,2 | 25,5 | 15,4 | В 1 полугодии 2007 года по результатам вневедомственного контроля КМП медицинским учреждениям недоплачено 3,4 млрд. руб. (1 полугодии 2006 - 2,7 млрд. руб.), что в 1,3 раза больше чем в 1 полугодии 2006 г. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 24,7% (1 полугодии 2006 - 22,2%, 1 полугодии 2005 - 21,7%), по результатам первичного экспертного контроля - 75,3% (1 полугодии 2006 - 77,8%, 1 полугодии 2005 - 78,3%). В 1 полугодии 2007 года меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и первичного экспертного контроля не применялись (как и в предыдущие годы) только в Тверской области.
**ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВ**
**ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ**
| Направления использования средств | 1 полугодие 2003 (%) | 1 полугодие 2004 (%) | 1 полугодие 2005 (%) | 1 полугодие 2006 (%) | 1 полугодие 2007 (%) | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | На ликвидацию причин ненадлежащего КМП | 14,6 | 11,0 | 7,5 | 8,3 | 10,3 | | На оплату медицинских услуг | 80,7 | 84,7 | 88,0 | 88,4 | 86,1 | | На ведение дела | 2,9 | 2,7 | 3,4 | 3,3 | 3,6 | | На другие цели | 1,8 | 1,6 | 1,1 | - | - | Из недоплаченных и направленных средств на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи 45,3% использовано на улучшение условий оказания медицинской помощи, 6,7% - на повышение квалификации медицинских работников, 47,3% - на внедрение новых технологий и оборудования, 0,7% - на совершенствование нормативно-методической документации. В среднем по Российской Федерации от суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использовано 89,6% средств (1 полугодие 2006 - 91,1%). Вместе с тем, низкое использование недоплаченных средств отмечено в областях: Томской - 24,3%, Мурманской - 27%, Кировской - 46,2%, Рязанской - 55,5%, Саратовской - 56,5%; в Республиках: Чувашия - 34,9%, Ингушетия - 36,3%, Тува - 40,8%, Татарстан - 47,5%, Башкортостан - 47,9%. Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства. В 1 полугодии 2007 г. практика досудебной защиты прав граждан проводилась в большей части субъектов Российской Федерации и г. Байконуре за исключением Ненецкого автономного округа, где обращения в отчетный период не были связаны с нарушением прав граждан и их законных интересов. В 1 полугодии 2007 года из 33362 обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке, 63,4% случаев рассмотрено СМО и 36,6% - ТФОМС, при этом удовлетворено 32050 обращений (96,1%), в т.ч. 7158 с материальным возмещением, что составило 22,3% к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 13,1 млн. руб. или в среднем 1826,8 руб. на один случай (1 полугодие 2006 - 15,1 млн. руб., 1886 руб. на один случай, 1 полугодие 2005 - 19,9 млн. руб., 1712,4 руб. на один случай). Существенные величины сумм материального возмещения в расчете на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке, отмечаются в Курганской области - 23,7 тыс. рублей, в Корякском автономном округе - 12,7 тыс. рублей, в г. Москве - 10 тыс. рублей. Вместе с тем, споры, возникшие при оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства. По итогам 1 полугодия 2007 года данные о защите прав и законных интересов граждан в системе ОМС в судебном порядке представлены из 44 субъектов Российской Федерации (1 полугодие 2006 - 34 субъекта РФ). Указанные данные свидетельствуют, что на начало 2007 года в производстве находилось 200 судебных дел, подано в 1 полугодии - 247 исков. Рассмотрено в судебном порядке 153 спорных случая, из них 105 судебных исков удовлетворено (68,6%). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 5184,6 тыс. рублей или 49,4 тыс. руб. в среднем на 1 иск (1 полугодие 2006 - 18,2 тыс. руб., 1 полугодие 2005 - 16,4 тыс. руб.). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда, установленная судом, составила 2475,1 тыс. руб. или 47,7% суммы ущерба (1 полугодие 2006 - 1125 тыс. рублей или 46,6%). Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились поданные пациентами судебные иски, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи (62,2% исков), взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (21% исков), недостатками в лекарственном обеспечении (16,4% исков) (1 полугодие 2006 соответственно - 65,3% исков, 25,6% и 8,5% исков).
**ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН В СУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ**
Судебные иски поданы и удовлетворены1 полугодие 2003 г. (%)1 полугодие 2004 г. (%)1 полугодие 2005 г. (%)1 полугодие 2006 г. (%)1 полугодие 2007 г. (%)
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
Пациент13586,011078,09268,110780,58076,2
ТФОМС95,7117,82317,01612,021,9
СМО42,5149,91914,243,076,7
Страхователь0000000000
Другие95,864,310,064,51615,2
Всего157100141100135100133100105100
**СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММА ВОЗМЕЩЕНИЯ**
| Судебные иски поданы | Количество удовлетворенных судебных исков | Сумма возмещения по удовлетворенным искам, всего (руб.) | В том числе с моральным вредом (% к сумме возмещения) | | --- | --- | --- | --- | | Пациент | 80 | 4090606,0 | 34,2 | | ТФОМС | 2 | 119371,3 | 96,3 | | СМО | 7 | 923800,0 | 98,7 | | Страхователь | - | - | - | | Другие | 16 | 50791,0 | 98,4 | | Всего | 105 | 5184568,3 | 47,7 | ### Выводы о состоянии защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года 1. В 1 полугодии 2007 года [форма](https://bukva.ai/docs/prikaz-64-2006-ffoms-federalnyy-fond#p100020) ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования", утвержденная Приказом ФОМС от 02.06.2006 N 64, позволила более полно отразить объем поступающих обращений граждан и юридических лиц в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, провести анализ и динамику поступивших обращений в сравнении с аналогичным периодом 2006 года и сделать выводы, что общее количество поступивших обращений в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 года осталось на прежнем уровне и превысило 3 млн. 2. В 1 полугодии 2007 года уточнение понятия "Жалоба" позволило в ведомственном статистическом наблюдении провести сравнительный анализ обращаемости граждан по поводу восстановления нарушенных прав и интересов, что подтверждается увеличением удельного веса обоснованных жалоб до 57,8% в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 53,1% от поступивших жалоб в 1 полугодии 2006 года. 3. В основных причинах обоснованных жалоб в 1 полугодии 2007 года на первое место по сравнению с 1 полугодием 2006 года вышли вопросы лекарственного обеспечения, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, затем взимание денежных средств. 4. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении первичного экспертного контроля, наибольший удельный вес составляют нарушения порядка оформления реестров счетов, нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО, определение кода услуги и шифра МКБ; в динамике по сравнению с 1 полугодием 2006 года отмечается снижение нарушений, связанных с включением в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, почти в 2 раза, при этом почти в 2 раза возросло число нарушений, связанных с включением в реестр счетов не лицензированных видов медицинских услуг. 5. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, наибольший удельный вес продолжают занимать нарушения, связанные с завышением объема и стоимости оказанной медицинской помощи, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 года возросло с 15,6% до 17%. 6. Федеральный фонд ОМС на основании анализа представленных субъектами Российской Федерации материалов по [форме N ПГ](https://bukva.ai/docs/prikaz-64-2006-ffoms-federalnyy-fond#p100020) "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" рекомендует территориальным фондам ОМС оптимизировать работу по предотвращению нарушений прав и законных интересов застрахованных граждан.
Приложение 1
**ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ**
**ФОНДЫ ОМС И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ**
**В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА С ЖАЛОБАМИ И ИХ ПРИЧИНЫ**
ЖалобыЧислоИз них признано обоснованными
абс.в %абс.% от числа по данной причине (гр. 4 к гр. 2)
12345
Поступило жалоб:57768100,03336257,8
Причин, указанных в жалобах, всего: В том числе:58573100,03399458,0
обеспечение полисами ОМС50638,64199739,4
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них на территории страхования вне территории страхования4878 4316 5628,33 7,37 0,963143 2926 21764,4 67,8 38,6
выбор врача9251,5833436,1
организация работы ЛПУ43317,39247257,1
санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ2760,4710437,7
этика и деонтология медицинских работников7211,2337752,3
качество медицинской помощи32825,6163149,7
лекарственное обеспечение, всего:2049835,01263661,6
в том числе:
- в стационаре28804,92169058,7
- в стационаро-замещающем учр.3550,6122162,3
- в амбулаторно-поликлиническом из них:1726329,471072562,1
- по ДЛО отд. кат. граждан1678828,661053962,8
отказ в медицинской помощи по программе ОМС, всего:32345,52196960,9
из них:
- на территории страхования23013,93143762,5
- вне территории страхования9331,5953257,0
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС, всего:1372723,44892165,0
из них:
- на территории страхования1287921,99860166,8
- вне территории страхования8481,4532037,7
Прочие причины16382,841025,0
---