Письмо ФФОМС от 23.09.2016 № 8998/30-2/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования · № 8998/30-2/и от 23.09.2016Действующий акт

Актуально на 31.10.2026.

Как цитировать: <Письмо> ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и. 8998/30-2/и. 23.09.2016. https://bukva.ai/docs/pismo-899830-2i

«Приложения к уведомлению»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 23 сентября 2016 г. № 8998/30-2/и

ПРИЛОЖЕНИЯ К УВЕДОМЛЕНИЮ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение № 7) к письму от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования».

Заместитель председателя И. В. Соколова

Приложение № 7
к Методическим указаниям ФОМС

Директору
(фамилия, имя, отчество)

                              (наименование территориального фонда ОМС)
                             от
                                  (должность, фамилия, имя, отчество
                                (при наличии) руководителя медицинской
                                           организации,

                               наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить (наименование медицинской организации)

в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность  в сфере
обязательного медицинского страхования                                    .

                                          (наименование субъекта
                                           Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации	1
	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1
Краткое наименование медицинской организации	2
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	10	Приложение к строке 10 Уведомления
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	11	Приложение к строке 11 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	12	Приложение к строке 12 Уведомления
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)	13	Приложение к строке 13 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению	14	Приложение к строке 14 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской<br>

    организации                ______________   ___________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.<br>
________________________<br>
  (число, месяц, год)

Приложение к строке 10 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Мощность и профиль коек дневного стационара

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Число коек, фактически развернутых
1	2	3
	Всего	10
в том числе:	10.1
	10.2
	10.3
	10.4

--------------------------------

<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Число коек, фактически развернутых
1	2	3
	Всего	10
в том числе:	10.1
	10.2
	10.3
	10.4

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 11 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	№ стр.	Количество посещений врачей, включая профилактические
1	2	3
	Наименование структурного подразделения	11.1
Наименование профиля	11.2
	11.2.1
	11.2.2
Наименование специальности врача	11.3
	11.3.1
	11.3.2
	11.3.3

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	№ стр.	Количество посещений с профилактическими и иными целями	Количество обращений по поводу заболевания	Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6
	Наименование структурного подразделения	12.1
Наименование профиля	12.2
	12.2.1
	12.2.2
Наименование специальности врача	12.3
	12.3.1
	12.3.2
	12.3.3

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (дневной стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Количество случаев лечения	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3	4
	Всего	12
в том числе:	12.1
	12.2
	12.3
	12.4

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Количество случаев госпитализации	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3	4
	Всего	12
в том числе:	12.1
	12.2
	12.3
	12.4

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение к строке 13 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Мужчины/Женщины		Мужчины		Женщины
0 — 4	5 — 17	18 — 59	с 60 лет и старше	18 — 54	с 55 лет и старше
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	№ стр.	Количество посещений с профилактическими и иными целями	Количество обращений по поводу заболевания	Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
1	2	3	4	5
	Наименование структурного подразделения	14.1
Наименование профиля	14.2
	14.2.1
	14.2.2
Наименование специальности врача	14.3
	14.3.1
	14.3.2

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Количество случаев лечения, планируемых к выполнению
1	2	3
	Всего	14
в том числе:	14.1
	14.2
	14.3
	14.4

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	№ строки	Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению
1	2	3
	Всего	14
в том числе:	14.1
	14.2
	14.3
	14.4

--------------------------------

Руководитель медицинской организации

_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Письмо ФФОМС от 23.09.2016 № 8998/30-2/и

ПИСЬМО

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Вложения