--- title: "<Письмо> ФФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и" number: "8541/30-5/и" issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" issued_on: 2016-09-13 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-854130-5i" --- ## <Письмо> ФФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и # <Письмо> ФФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и <О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи> > [!WARNING] > Документ фактически утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-36-2019-ffoms-federalnyy-fond#p100008) ФФОМС от 28.02.2019 N 36, признавшего [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond) ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утратившим силу. **ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ** **ПИСЬМО** от 13 сентября 2016 г. N 8541/30-5/и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует. [Порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100009) организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 N 19614. Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены [пунктами 14](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100044) и [25](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100069) Порядка. В соответствии с [пунктами 14](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100044) и [24](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p3) Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-59-fz-2006/statya-1) от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза. В соответствии с [частью 9 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100527) Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ([приложение 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p102) к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи ([пункт 80](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100198) Порядка). При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы. Согласно [пункту 24](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p82) Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. В соответствии с [частью 2 статьи 12](https://bukva.ai/docs/zakon-59-fz-2006/statya-1#p100071) Федерального закона N 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного [частью 2 статьи 10](https://bukva.ai/docs/zakon-59-fz-2006/statya-1#p100058) Федерального закона N 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение. 2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете. Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов). [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-169-2016-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 N 169 внесены изменения в [приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-79-2011-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" в части добавления поля "первичный выход на инвалидность" (Приложение Д, [таблица Д1](https://bukva.ai/docs/prikaz-79-2011-ffoms-federalnyy-fond#p121667)). 3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания. По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с [частью 9 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100527) Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ([приложение 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p102) к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию. Согласно [пунктам 14](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100044) и [26](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100077) Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов). Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. 4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения. Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт). Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая. Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю. Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования. 5. Согласно [пункту 51](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100142) Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные [пунктами 17](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p72) и [30](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p85) Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования. При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени. При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном [Порядком](https://bukva.ai/docs/prikaz-230-2010-ffoms-federalnyy-fond#p100009), считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Председатель
**Н.Н.СТАДЧЕНКО**
---