Письмо ФФОМС от 25.02.2005 № 844/30-3

(ред. от 21.07.2005)

«О направлении Методических рекомендаций»

(вместе с «Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи», утв. ФФОМС 25.02.2005 № 844/30-3/и)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 25 февраля 2005 г. № 844/30-3

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации «Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи».

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Общие положения

Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.01.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 (Российская газета, № 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 № 296 «Об утверждении перечня лекарственных средств» (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 № 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 № 6235) (далее — Перечень ЛС), Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004, № 660-Пр/04 «Об установлении торговых надбавок», Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 № 702-Пр/04, определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь.

Медико-экономический контроль — проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.

Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях

1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение 10 дней с даты их получения.

(п. 1.1 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)

1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с разбивкой по каждому ЛПУ.

1.3 Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:

• соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
• соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 № 702-Пр/04 «О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан» и от 22.12.2004 № 660-Пр/04 «Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан», зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005, № 6334) («Российская газета», 22.02.2005, № 36);
• соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
• факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
• факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы № 148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257);
• факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.

1.4 ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС:

• лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
• не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства;
• по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия;
• по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.

2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.

2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.

2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан.

Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.

(п. 2.2 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)

2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты.

(п. 2.3 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)

2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.

2.5. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях

1.1 Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:

• с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях — в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);
• с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС (СМО), — в учреждениях, работающих в системе ОМС.

1.2 Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает:

• проверку факта выписки рецепта по форме № 148-1/у-04(л), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 № 328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257) (далее — рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);
• проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, «фальшивые» рецепты и др.);
• проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;
• проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации);
• проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;
• проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.

1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения.

Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.

1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:

• извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);
• перечень документации, подлежащей экспертизе.

1.6 Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:

• сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
• копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;
• медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (Приложение 1);
• перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
• журнал заключений врачебной комиссии.

1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).

2. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении.

2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.

2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу «Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ» (Приложение 2).

2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС — данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.

2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.

(п. 2.4 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)

2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов).

(п. 2.5 в ред. письма ФФОМС от 21.07.2005 № 3484/50-1/и)

3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.

3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение 4).

3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (Приложение 3).

3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее — СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов МКБ.

Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой «Л» и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).

3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля «Заключение» вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля.

3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.

3.6. В графу «ИТОГО» заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.

3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ.

При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.

Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.

3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.

Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй — органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ.

3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует «Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи» (Приложение 5).

Приложение 1 к Методическим рекомендациям

Тел. ___________________ _________________________________ Дата и время проведения контроля _______________ Дата передачи Перечня _________________________

Врач-эксперт ___________         Передал _________________________
Ф.И.О.                           Должность, Ф.И.О.

ПЕРЕЧЕНЬ медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно в ____________________________________ (наименование ЛПУ)

                "__" _____________ 2005 г.

№ п/п	СНИЛС	Ф.И.О., дата рождения	Адрес	Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)

ИТОГО: ______________ медицинских карт

Приложение 2 к Методическим рекомендациям

медицинских карт амбулаторного больного,

№ п/п	Причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ	Количество медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе	Расходы на оплату лекарственных средств (руб.)
01	Отсутствие медицинских карт амбулаторного больного в ЛПУ на момент проведения экспертизы в связи с (консультацией и т.п.)
02	Отсутствие возможности установить гражданина в связи с отсутствием в сегменте федерального регистра лица, реквизиты документа которого указаны на рецепте

имеющих право на получение государственной социальной помощи»

АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ медицинских карт амбулаторного больного (карт)

Код	Перечень выявленных дефектов	Серия и номер рецепта		Наименование лекарственного средства
01	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
02	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов
03	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
04	Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
05	Рецепты на «специфические» лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ
06	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое
07	Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию
08	Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи, без заключения ВК ЛПУ
	ИТОГО:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________

---

Члены Экспертной комиссии: <*> От органа управления здравоохранения:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

От лечебно-профилактического учреждения:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

---

<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.

имеющих право на получение государственной социальной помощи»

АКТ N //___ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ от «__» __________ 2005 года

           _____________________________________
                    (наименование ЛПУ)

Экспертной комиссией в составе: <*> От органа управления здравоохранения:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                               (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                               (должность)

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                               (должность)

от лечебно-профилактического учреждения:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                               (должность)

от фармацевтической организации:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                               (должность)

В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа управления здравоохранения) от «__» ____________ 200_ г. N ______, проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за период с _______________ по _________________ отдельным категориям

граждан субъекта РФ, имеющим право на  государственную  социальную
помощь   в   виде    набора    социальных   услуг   и   получающим

амбулаторно-поликлиническую помощь в

---

   (наименование лечебно-профилактического учреждения)

       1. <a id="p100116"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
                   ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

№ п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов		Затраты на оплату лекарственных средств
		Всего	Не подлежат оплате	Руб.	Не подлежат оплате
1	Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ
2	Отсутствие обоснования назначения лекарственного средства (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, данных контроля за лечением и т.д.)
3	Выписка лекарственных средств в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
4	Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
	ИТОГО случаев нарушения порядка выписки рецептов

--------------------------------

<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.

2. <a id="p100125"></a>ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

    Для проведения контроля объемов   и   обоснованности   выписки
лекарственных средств гражданам,  имеющим   право   на   получение

государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________ Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по _______ рецептам, составили __________ руб. К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного больного _______ (_______%) пациентов. Расходы на оплату _________ рецептов составили __________ руб. По данным медико-экономического контроля:

1. <a id="p100126"></a>Подтверждена выписка рецептов лицам,   Медицинские    карты

       которых не содержат сведений о документах  или   диагнозах,
       подтверждающих   право   на   льготы   по    лекарственному
       обеспечению. Расходы на оплату _______ рецептов   составили

   ___________ руб.

2. <a id="p100127"></a>Подтверждена выписка рецептов  в   нарушение   действующего

       порядка назначения лекарственных  средств   и   выписывания
       рецептов на них. Расходы на оплату    _________    рецептов
       составили  __________ руб.

3. <a id="p100128"></a>Результаты медико-экономического контроля  представлены   в

Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов.

3. <a id="p100129"></a>ЗАМЕЧАНИЯ:

---

---

---

4. <a id="p100130"></a>РЕКОМЕНДАЦИИ:
Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля

на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с   привлечением
представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО)     и

т.п.).

    Передать Протокол врачебной конференции в   орган   управления
здравоохранения РФ (Комиссию   по   контролю    за    обеспечением

лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и ТФОМС (СМО).

---

---

Подписи членов экспертной комиссии: <**> от органа управления здравоохранения субъекта РФ:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

от ТФОМС (СМО):

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

от лечебно-профилактического учреждения:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

от фармацевтической организации:

__________________________              __________________________
          Ф.И.О.                              (должность)

---

<*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы.

<**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.

государственной социальной помощи»

№ п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов		Затраты на оплату лекарственных средств
		Не подлежит оплате	Руб.	Не подлежит оплате	Руб.
1	Проведена экспертиза в ЛПУ
2	Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ
3	Отсутствие обоснования назначения лекарственного средства (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, данных контроля за лечением и т.д.)
4	Выписка лекарственных средств в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
5	Одновременное назначение лекарственных средствсинонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
	ИТОГО случаев нарушения порядка выписки рецептов

---