Письмо Ространснадзора от 23.04.2007 № 8.17-589

№ 8.17-589 от 23.04.2007Действующий акт

Актуально на 10.11.2026.

Как цитировать: <Письмо> Ространснадзора от 23.04.2007 N 8.17-589. 8.17-589. 23.04.2007. https://bukva.ai/docs/pismo-8-17-589

«Заключение о серьезном инциденте с самолетом Ту-214 RA-64508»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

ПИСЬМО от 23 апреля 2007 г. № 8.17-589

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СЕРЬЕЗНОМ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЕТОМ ТУ-214 RA-64508

9 августа 2006 года произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-214 RA-64508 авиакомпании «Красноярские авиалинии», подконтрольной Красноярскому управлению государственного авиационного надзора. Экипаж авиакомпании «Красноярские авиалинии» выполнял пассажирский рейс по маршруту Домодедово — Душанбе. Кроме 4 членов летного и 6 человек кабинного экипажа, на борту самолета находилось 132 пассажира и 2 специалиста инженерно-авиационной службы. Полет выполнялся на высоте 10100 метров. Через 2 часа 10 минут полета экипаж самолета услышал хлопок, после чего началось падение давления в гермокабине. Через 34 секунды после начала падения давления в гермокабине экипаж приступил к экстренному снижению с вертикальной скоростью 37 м/с. В процессе экстренного снижения началась регистрация разовой команды «Разгерметизация ВС», высота в кабине возросла до 5000 метров, в пассажирском салоне произошло выпадение индивидуальных кислородных масок. После снижения до высоты 3600 метров экипаж принял решение на возврат в аэропорт Домодедово. При осмотре самолета после посадки на двери багажно-грузового отсека № 2 было обнаружено разрушение (отсутствие) хвостовой части зализа крыла с фюзеляжем и лючка для доступа к кинематике аварийного открытия замков двери (далее — технологический лючок). На окантовке технологического лючка имелся только один болт (из 16 предусмотренных конструкцией) для его крепления к двери, на резьбовой и торцевой частях болта следы от механических воздействий отсутствовали. Открытие технологического лючка в эксплуатации производится для доступа к кинематике двери багажно-грузового отсека в случае необходимости открытия двери вручную. Согласно записям в бортовом журнале с 06.07.2006 самолет эксплуатировался с неисправной системой управления двери багажно-грузового отсека № 2. Устранение неисправности предусматривалось при выполнении очередной формы Ф-Б. Форма Ф-Б выполнялась ИАС авиакомпании «Домодедовские авиалинии» в период с 10 по 12 июля 2006 г. При этом работы по устранению неисправности кинематики двери не планировались и не выполнялись. 17 июля 2006 года при выполнении послеполетного обслуживания самолета в аэропорту Красноярск был выявлен отказ системы открытия двери багажно-грузового отсека № 2. При открытии двери вручную авиатехник обнаружил, что технологический лючок доступа к кинематике для ручного открытия двери закреплен только на 2 болта. По объяснению авиатехника, после выполнения работ он установил технологический лючок на место, закрепив его на имевшиеся 2 болта вместо 16 предусмотренных конструкцией. Об отсутствии болтов крепления технологического лючка авиатехник не докладывал, в нарушение требований пунктов 6.3.3 и 6.3.4 НТЭРАТ ГА-93 соответствующие записи в карте-наряде и дефектной ведомости не сделал. В период с 17 июля по 5 августа 2006 года ИАС авиакомпании «Красноярские авиалинии» на самолете проводилось периодическое техническое обслуживание по форме Ф-1. При выполнении работ по периодическому техническому обслуживанию и дефектации планера авиатехник также обнаружил отсутствие болтов крепления технологического лючка, однако запись в дефектную ведомость не сделал. При устранении отказа системы управления дверью багажно-грузового отсека № 2 (разрушение тендерной тяги кинематики двери) инженером цеха и инженером ОТК в нарушение требований пунктов 7.1.16, 7.1.18, 7.1.19 НТЭРАТ ГА-93 не была произведена дефектация в пределах обслуживаемой ими зоны багажника № 2, недостающие болты крепления технологического лючка установлены не были. В процессе выполнения технологических карт, предусматривающих осмотр механизма грузовой двери и проверку системы управления двери багажно-грузового отсека № 2, авиатехником и контролировавшим его работу инженером ОТК не были выполнены заключительные работы по осмотру двери, контроль качества закрытия технологического лючка не проводился. Таким образом, после выполнения периодического технического обслуживания самолет был допущен к полетам с незакрытым или отсутствующим (учитывая отсутствие повреждений на сохранившемся после серьезного инцидента болте крепления) технологическим лючком. В случае незакрытия или отсутствия технологического лючка для доступа к кинематике для аварийного открытия замков грузовой двери герметичность самолета в полете обеспечивается только за счет крепящейся к грузовой двери № 2 хвостовой части зализа крыла с фюзеляжем, не предназначенной для восприятия подобных нагрузок. В результате воздействия нерасчетных нагрузок от перепада внешнего давления и давления в гермокабине в полете 09.08.2006 произошло разрушение зализа правого полукрыла с полной разгерметизацией самолета. Причиной серьезного инцидента явилось неудовлетворительное качество организации работ по инженерно-авиационному обеспечению полетов в авиакомпании «Красноярские авиалинии», а также невыполнение специалистами инженерно-авиационной службы своих обязанностей при выявлении предотказного состояния воздушного судна. В Приложении к настоящему заключению представлены примеры других инцидентов, происшедших в 2006 — 2007 гг., связанных с недостатками в деятельности специалистов инженерно-авиационной службы. Следует обратить внимание на следующие, наиболее часто встречающиеся недостатки и нарушения в деятельности инженерно-технического персонала:

невнимательность при выполнении работ по техническому обслуживанию ВС, что приводит к несовременному выявлению отказов и неисправностей;
недостаточный профессионализм (слабое знание конструкции и характеристик ВС и его систем) при поиске и устранении причин отказов и неисправностей, отсутствие надлежащего контроля за данными работами со стороны инженеров ОТК;
нарушение технологии выполнения демонтажно-монтажных работ;
нарушение технологии подготовки ВС к вылету, в результате чего повторяются случаи неснятия чехлов и заглушек перед полетом. Предлагаю:

1. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора довести настоящее заключение до подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Руководителям организаций гражданской авиации изучить настоящее заключение (с Приложением) со всем инженерно-техническим и летным составом. Повторно изучить заключение ФАС России от 27.07.1998 № 22.10-422 «О серьезном инциденте с самолетом Ту-154Б RA-85299».

Начальник Управления инспекции по безопасности полетов, расследования и профилактики авиационных событий В. И. Бугай

ИНФОРМАЦИЯ О НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ ИНЦИДЕНТАХ, СВЯЗАННЫХ С НЕДОСТАТКАМИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА, ПРОИСШЕДШИХ В 2006 — 2007 ГГ.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
060182	10.01.2006	09.00	12.00	инцидент	Ми-26	RA-06038

На 35 минуте полета на высоте 2400 метров с грузом на внешней подвеске (весом 8 тонн) бортоператор доложил экипажу о сильной течи гидрожидкости по правому борту. Командиром ВС было принято решение о выполнении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку. В процессе разворота вправо бортинженер доложил экипажу о быстром падении давления гидрожидкости в основной гидросистеме, было принято решение о сбросе внешней подвески. В процессе снижения для посадки сработала сигнализация об отказе основной гидросистемы и переходе на дублирующую гидросистему. Экипаж произвел вынужденную посадку на площадку, подобранную с воздуха. При осмотре отсека главного редуктора была обнаружена течь гидрожидкости из поврежденного фторопластового рукава основной гидросистемы. Причиной отказа основной гидросистемы вертолета явилась утечка гидрожидкости вследствие разрушения фторопластового рукава линии нагнетания основной гидросистемы. Разрушение было вызвано потерей прочности гибкой части шланга в результате его контактного взаимодействия с металлической заделкой рукава всасывания. Факторами, способствующим разрушению фторопластового рукава и развитию особой ситуации в полете, являются:

конструктивный недостаток, выразившийся в недостаточной отбортовке фторопластовых рукавов насосов НП-92А гидросистемы в отсеке главного редуктора;
снижение прочностных характеристик проволок силовых металлооплеток рукава из-за снижения показателя временного сопротивления разрыва;
невнимательность инженерно-технического персонала при проведении осмотров в труднодоступных зонах гидросистемы вертолета согласно РТО вертолета Ми-26Т.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
060743	07.02.2006	06.08	10.08	инцидент	Ту-134А	RA-65777

После посадки в аэропорту Курумоч при послеполетном осмотре, авиатехником была обнаружена пробоина обшивки средней части фюзеляжа размером 20 х 30 мм между шпангоутами 53 — 54 и стрингерами 27 — 28 слева. Характер повреждения, место его расположения, а также наличие желтой краски на обшивке фюзеляжа свидетельствовали, что пробоина обшивки фюзеляжа получена при опускании самолета в процессе его заправки и загрузки на стремянку, которая использовалась при ТО и подготовке самолета к вылету и не была своевременно убрана в безопасное место. Заключительный осмотр самолета в соответствии с требованиями РО самолета Ту-134 был выполнен ИТП некачественно, пробоина при осмотре обнаружена не была, самолет был выпущен в полет с недопустимой неисправностью. Причиной инцидента является выпуск самолета в полет с недопустимой неисправностью — пробоиной обшивки фюзеляжа, которая не была выявлена перед вылетом вследствие некачественного заключительного осмотра ВС инженерно-техническим персоналом.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
060761	08.02.2006	09.45	12.45	инцидент	Ту-154М	RA-85673

Из-за невнимательности авиатехник, обеспечивавший заключительные операции по обеспечению вылета самолета, не произвел убору колодок из-под левой стойки шасси и доложил экипажу ВС о готовности к запуску. После запуска двигателей авиатехник остался для визуального контроля выруливания ВС со стоянки по правому борту самолета, поэтому наличие упорных колодок под колесами левой тележки не обнаружил. В момент выруливания самолета с места стоянки колодка из-под переднего колеса левой стойки шасси сместилась в пространство между колесами под балку левой стойки. В процессе руления при перемещении колодки вдоль балки произошло разрушение четырех хомутов крепления агрегатов тормозной системы, трубки защиты кабельного плана подвода питания к электровентиляторам обдува внутренних колес с обрывом проводки, гидротрубки подвода давления к тормозу (позиция № 2, правый внутренний). При этом сработал отсечной клапан, который перекрыл подачу гидрожидкости к передней паре тормозов, уровень гидрожидкости в гидробаке первой и второй гидросистем не изменился и соответствовал техническим требованиям. Упорная колодка была «протянута» рулящим самолетом до исполнительного старта, где была обнаружена после взлета самолета. Причиной инцидента явилось не выполнение авиатехником в полном объеме требований технологии выполнения работ по обеспечению вылета ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
061001	20.02.2006	08.55	15.55	инцидент	Ан-24РВ	RA-46520

После 1 часа 45 минут полета на эшелоне 5400 метров произошло разрушение среднего лобового необогреваемого стекла кабины экипажа с разгерметизацией гермокабины. Экипажем было произведено экстренное снижение до высоты 3000 метров. Разрушение лобового органического стекла кабины экипажа было вызвано появлением недопустимых по глубине трещин серебра (в результате попадания лакокрасочных материалов на его наружную поверхность) и несвоевременной отбраковкой данного органического стекла при проведении регламентных работ по техническому обслуживанию воздушного судна. Снижение физико-механических свойств и «серебростойкости» также обусловлено установкой на ВС неориентированного органического стекла СО-120 вместо ориентированного органического стекла марки АО-120.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
062161	09.04.2006	08.15	12.15	инцидент	Ан-26	RA-26088

При полете на высоте 5700 метров, через 1 час 15 минут после взлета, сработало световое табло «Отказ фильтра левого двигателя», параметры работы двигателя при этом оставались неизменными. Экипаж принял решение продолжить полет, усилив контроль за параметрами работы левого двигателя. Через 20 минут после срабатывания табло «Отказ фильтра левого двигателя» произошло срабатывание светового табло «Отказ фильтра правого двигателя», параметры работы двигателя при этом также не изменились. Экипаж запросил продолжение полета на высоте 4500 метров. На снижении при уменьшении режима работы двигателей до 20° по УПРТ сигнализация погасла, но при увеличении режима до 40° по УПРТ вновь загорелась. Экипажем было принято решение следовать на ближайший запасной аэродром Нарьян-Мар, где была произведена благополучная посадка. При анализе технической документации было установлено, что в период с 22.08.05 по 06.02.06 самолет находился в аэропорту Нижний Новгород, полеты на самолете в этот период не производились. До выполнения работ по форме «Ф4 + замена правого двигателя + подготовка к ОЗП + подготовка к полетам» производились работы по подготовке к хранению сроком до 1 и до 3 месяцев и работы по хранению через 15 и 30 суток. В нарушение установленных требований самолет находился на хранении с не полностью заправленной топливной системой. При подготовке самолета к полетам после выполнения ПТО и хранения не была произведена замена топлива в баках самолета (пункт пооперационной ведомости подготовки самолета к полетам был расписан, но отсутствовали подтверждающие записи по сливу и заправке топлива в бортжурнале и картах-нарядах на оперативное и периодическое ТО; не были представлены требования на заправку и раскачку топлива). Ввиду того, что самолет долгое время (около 6 месяцев) не летал и находился на хранении с не полностью заправленной топливной системой, а при подготовке самолета к полетам после выполнения ПТО и хранения не была произведена замена топлива в баках самолета, комиссией был сделан вывод, что причиной засорения топливных фильтров тонкой очистки явилось отложение на них образовавшихся в баке механических примесей. Причиной срабатывания световых табло «Отказ фильтра правого двигателя» и «Отказ фильтра правого двигателя» явилось засорение топливных фильтров тонкой очистки 12ТФ15СН из-за невыполнения требований РО по хранению самолета и подготовке к полетам после длительного хранения.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
062343	18.04.2006	09.40	13.40	инцидент	Ил-86	RA-86125

Через 30 минут полета экипаж зафиксировал снижение уровня масла на СУ № 1 с интенсивностью до 0,5 литра в минуту. После срабатывания сигнализации «Минимальное давление масла» экипаж произвел выключение двигателя и принял решение о возврате в аэропорт вылета. При расследовании установлено, что 17.04.2006 на самолете выполнялись работы по осмотру магнитных пробок маслосистемы СУ № 1. Работу по установке магнитной пробки задней опоры двигателя выполнял авиатехник-стажер, который нарушил технологию установки пробки: вставив пробку в корпус, не повернул ее по часовой стрелке до упора и не убедился в правильности ее установки. Инженер правильность выполнения технологии авиатехником-стажером не контролировал и не произвел проверки правильности установки пробки. Инженер ОТК передоверил контроль выполнения работы инженеру. В полете под воздействием давления в маслосистеме двигателя магнитную пробку «выбило» из корпуса, что привело к разгерметизации маслосистемы. Причиной инцидента явилось нарушение технологии установки магнитной пробки авиатехником-стажером при отсутствии надлежащего контроля со стороны инженера.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
062621	02.05.2006	12.59	16.59	инцидент	В737	VP-BTI

После взлета экипаж обнаружил отсутствие давления в системе отбора воздуха от двигателей для наддува и кондиционирования. Для продолжения полета была запущена ВСУ, которая обеспечила подачу воздуха. Рейс был выполнен на эшелоне полета 4800 метров. В процессе поиска неисправности были обнаружены выключенные АЗС клапанов отбора воздуха от двигателей и перекрывного крана в системе подачи и распределения воздуха на панели АЗС за правым креслом в пилотской кабине. После включения АЗС работа системы была восстановлена в полном объеме. Комиссия установила, что в процессе технического обслуживания самолета 29 апреля 2006 года производилось снятие панели управления СКВ. При этом, наиболее вероятно вследствие спешки, было произведено выключение АЗС: перестановка панели выполнялась оперативно и ввиду простоты работы по снятию панели СКВ технологическая карта, вероятно, не использовалась. После выполнения формы A4-check самолет был передан для выполнения окончательной подготовки к выполнению рейса по формам DLY-check и T-check. В процессе подготовки к рейсу контроль АЗС инженерно-техническим персоналом был выполнен формально. Эта же ошибка была допущена и экипажем ВС при подготовке кабины к вылету. Таким образом, вылет ВС с тремя не включенными АЗС СКВ был произведен из-за упущений в работе ИАС и экипажа.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
062681	05.05.2006	18.41	22.41	инцидент	В757	RA-73017

После взлета, в наборе высоты, на высоте около 5000 футов (1500 м), на верхнем дисплее EICAS (системы индикации параметров двигателей и предупреждения экипажа) появилось сообщение «L WING SLIDE» (надкрыльевой аварийный трап). Экипаж выполнил необходимые действия и принял решение продолжить полет. Посадка в аэропорту назначения произведена благополучно. При послеполетном осмотре ВС были обнаружены открытая створка отсека надкрыльевого трапа, фрагменты трапа и ряд повреждений обшивки в негерметичной части ВС. Повреждения были нанесены выпавшим в полете левым надкрыльевым трапом. При осмотре отсека надкрыльевого трапа было обнаружено, что створка отсека открыта, платформа трапа выдвинута, рукоятка открытия створки находится в промежуточном положении между «ЗАКРЫТО» и «ОТКРЫТО». Данная рукоятка находится в лючке обслуживания системы надкрыльевого трапа и служит для открытия створки отсека трапа при проведении работ на системе и ее обслуживании. Фиксирование рукоятки в крайних положениях происходит за счет фиксатора отжимного типа. При движении рукоятки из положения «ЗАКРЫТО» в положение «ОТКРЫТО» происходит открытие замка створки, одновременно открывается замок фиксации платформы трапа, удерживающий трап в убранном положении. Штатная система выпуска аварийного трапа не сработала, что подтверждалось наличием нормального давления в баллоне наддува трапа и нахождением кулачка рабочего цилиндра во взведенном состоянии. На основании этого был сделан вывод, что наиболее вероятной причиной разблокировки системы явилось промежуточное положение рукоятки открытия створки отсека надкрыльевого трапа, что в процессе длительной эксплуатации после проведения последнего ТО данной системы привело к открытию створки и, как следствие, к выпадению трапа. Инцидент произошел вследствие неудовлетворительного выполнения работ по периодическому ТО самолета.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
063261	02.06.2006	05.20	15.20	инцидент	Ми-8Т	RA-22570

3 июня 2006 г. при выполнении ТО по форме А1 на вертолете Ми-8 RA-22570 в аэропорту Ленск были обнаружены забоины с вырывом металла до 1 см по периферии по всей окружности лопаток рабочего колеса 1-ой ступени компрессора левого двигателя. Причиной повреждения лопаток компрессора левого двигателя явилось попадание в газовоздушный тракт постороннего предмета — металлической части отвертки с шириной «жала» 8 мм. В ходе расследования установлено, что 2 июня 2006 г., по замечанию экипажа, на вертолете проводились регулировочные работы по устранению разнорежимности в работе двигателей. После устранения дефекта, при выполнении работ по форме ОВ1, А2, ОВ в нарушение требований п. 1.02.02 РТО вертолета Ми-8Т осмотр лопаток 1-ой ступени ротора компрессора не производился. Начальник участка, не проконтролировав выполнение работ по осмотру и обслуживанию, расписался в карте-наряде за выполненное ТО и дал разрешение на вылет. После прилета вертолета 2 июня 2006 г. работы по осмотру лопаток 1-й ступени ротора компрессора двигателя по форме ВС, А1, ОВ, в нарушение регламента ТО вертолета Ми-8Т, не проводились. В ходе расследования установлено, что наиболее вероятной причиной попадания постороннего предмета в двигатель могло стать использование инженерно-техническим персоналом при техническом обслуживании или в процессе выполнения регулировочных работ немаркированной отвертки, оставленной во входном устройстве левого двигателя. Причиной несвоевременного обнаружения постороннего предмета во входном устройстве и компрессоре двигателя явилось низкое качество выполнения работ по формам А1, А2, отсутствие должного контроля со стороны руководства ИАС аэропорта Ленск, а также нарушения требований НТЭРАТ ГА-93 в части учета, использования, приема-выдачи и маркировки применяемого для работ на АТ инструмента. Причиной авиационного инцидента явилось:

использование неклейменого инструмента, случайно оставленного во входном устройстве двигателя;
невыполнение ИТС в полном объеме РТО при выполнении оперативного ТО;
отсутствие четкого распределения обязанностей при выполнении ТО;
отсутствие должного контроля за выполнением ТО и устранением замечаний со стороны начальника участка.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
063483	14.06.2006	06.18	10.18	инцидент	А-320	VP-BWE

После взлета и набора заданного эшелона сработала сигнализация о росте высоты в кабине до 8800 ft (2600 м). Фактическая высота полета составляла около 7200 м. Командир ВС прекратил набор высоты. В дальнейшем произошло срабатывание сигнализации «ЕСАМ COUTION EXESSIVE CAB PRESS», экипаж надел кислородные маски и приступил к аварийному снижению. На высоте 3900 метров командир воздушного судна принял решение перейти на ручное управление системой автоматического управления регулирования давления в кабине. Ручное управление высотной системой не привело к нормализации перепада. Экипаж доложил службе УВД об обстановке на борту и принятом решении о возврате в аэропорт вылета. При послеполетном осмотре отказов выявлено не было. После проделанных работ воздушное судно было выпущено в контрольно-испытательный полет. Во время выполнения полета ситуация повторилась, при этом после высоты 3000 метров перепад давления в кабине не превышал значения около 4,5 psi (нормальное около 7,9 psi), т.е. не происходила герметизация кабины. Для выявления дефекта были повторно выполнены работы по проверке герметичности фюзеляжа. При детальном осмотре уплотнения передней грузовой двери был обнаружен неправильный монтаж профиля уплотнения (отверстия для наддува уплотнения находились на внешней стороне). Уплотнение менялось 13.06.06 по причине его повреждения во время погрузочно-разгрузочных работ. В процессе выполнения работ авиатехник нарушил последовательность выполнения операций (не отсоединил привод управления грузовой двери), что привело к смятию установки данного уплотнения, в результате чего уплотнение было смонтировано отверстиями наддува в противоположную сторону. В соответствии с картой-нарядом на замену уплотнения контроль за его установкой был возложен на инженера смены. После выполнения работ начальник смены проверил только монтаж уплотнения передней грузовой двери. Причиной негерметизации кабины самолета в полете явилось нарушение технологии при производстве работ по замене уплотнения передней грузовой двери и отсутствие контроля за качеством устранения неисправности.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
063621	22.06.2006	23.59	06.59	с. инцидент	Ту-154М	RA-85140

На снижении, на высоте 5000 метров, экипаж ВС почувствовал рывок самолета, при этом сработала сигнализация «Замок реверса» и «Створки реверса» двигателя № 3, что свидетельствовало о самопроизвольном открытии створок реверса. Двигатель был экстренно выключен. Посадка была выполнена на 2-х двигателях благополучно. В ходе расследования было установлено, что 16 июня 2006 г. при выполнении технического обслуживания по форме «Б четная» производилась замена двигателя № 3 с монтажом реверсивного устройства. После замены двигателя, в нарушение технологии бюллетеня № 1722-БУ-Г «Переоборудование двигателей безреверсивного варианта в реверсивный и наоборот, а также замена реверса на реверс», не была произведена регулировка тяг управления реверсом. После выполнения ТО самолет налетал 60 часов. После выполнения очередного рейса 21 июня 2006 г. экипажем ВС в бортовом журнале была сделана запись: «При включении максимального реверса двигателя № 3 устанавливаются обороты ВД 86%. После запуска двигателя № 3 обороты „МГ“ 57,5%». По результатам выполненных на самолете работ в бортовом журнале была сделана запись: «Отрегулировано изменением длины тяги (конечной) самолетной проводки — наконечник вывернут на 6 оборотов». В формуляр двигателя была сделана запись о регулировке оборотов малого газа. Запись в формуляре о регулировке оборотов ротора ВД на максимальной обратной отсутствовала. Удлинение самолетной тяги привело к еще большему углу поворота рычага дроссельного крана и кулачка управления блокировки. Как следствие, произошло уменьшение вилки на 1,5 — 2° между площадкой «МГ» и площадкой перекладки створок реверсивного устройства. Разрегулировка системы управления реверсом привела к открытию створок реверса двигателя № 3 в полете. Причиной самопроизвольной перекладки створок реверса в положение «Обратная тяга» явились нарушения регулировки системы управления реверсом в эксплуатации при смене двигателя и некачественного устранения неисправности по оборотам максимальной обратной тяги.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
064324	26.07.2006	12.40	16.40	инцидент	Ил-96-300	RA-96008

В наборе высоты произошло резкое падение давления до нуля и убывание гидравлической жидкости в гидросистеме № 3. Экипаж принял решение о возврате на аэродром вылета. При осмотре ВС на двигателе № 3 было обнаружено обмасливание элементов конструкции и разрушение в месте заделки наконечника рукава (гидрошланга) в линии нагнетания от НП-123 гидравлической системы № 3. Было установлено, что разрушившийся рукав, чертежный номер 8ДО.447.078-25-78, в линии нагнетания от НП-123 не соответствовал спецификации установленных трубопроводов самолета Ил-96-300. Согласно основным техническим данным этих рукавов разрушившийся рукав 8ДО.447.078-25-78 рассчитан на номинальное давление 100 кг/кв. см, тогда как номинальное рабочее давление в гидравлической системе самолета составляет 210 кг/кв. см. Согласно установленным требованиям на самолете Ил-96-300 должны применяться стандартные рукава 8ДО.447.048-25-78 (номинальное рабочее давление составляет 280 кг/кв. см). Причиной инцидента явилось разрушение нестандартного рукава 8ДО.447.078-25-78, установленного инженерно-техническим персоналом при отсутствии контроля со стороны ОТК.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
064562	07.08.2006			инцидент	Ту-134А	RA-65112

После выполнения рейса, при техническом обслуживании было обнаружено отсутствие гайки крепления левого колеса передней опоры шасси.

06.08.06 на самолете выполнялись работы по замечанию экипажа: «Долгий выбег передних колес после отрыва». После выполнения работ по устранению замечания, при установке левого колеса авиатехник не убедился в том, что шлицы фланца на барабане колеса вошли в зацепление со шлицами на оси колеса (шлицы уперлись друг в друга, колесо не полностью село на ось и не дошло до распорной шайбы), установил, завернул и законтрил гайку колеса. Инженер смены, осуществляющий контроль за выполнением работ на самолете, факт неправильной установки левого колеса ПОШ не обнаружил. Контровка гайки производится контровочной крышкой, которая крепится к барабану колеса, шлицы крышки входят в зацепление со шлицами гайки и удерживают ее от отворачивания. Конструктивно шлицы на гайке выполнены сквозными и при смещении колеса имеют возможность выйти из зацепления со шлицами контровочной крышки. Наиболее вероятно, в процессе руления после посадки колесо вместе с контровочной крышкой сместилось на посадочное место, при этом шлицы гайки вышли из шлицов контровочной крышки, гайка, освободившись от контровки, получила возможность отвернуться. Причиной инцидента явилась неправильная установка левого переднего колеса при проведении на ВС ТО по Ф-Б2 и слабый контроль за выполнением и качеством работ со стороны руководящего состава инженерно-авиационной службы.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
064702	14.08.2006	08.10	12.10	инцидент	В737	VP-BSX

В процессе выполнения взлета после установки рукоятки управления шасси в положение «на уборку» шасси не убрались. Экипаж произвел выработку топлива до максимально допустимой посадочной массы и выполнил посадку на аэродроме вылета. После посадки в замках шасси воздушного судна были обнаружены предохранительные штыри, временно устанавливаемые при выполнении технического обслуживания и снимаемые на предполетной подготовке ВС. В ходе расследования было установлено, что по прибытии экипажа на ВС для подготовки к вылету выяснилось, что технологический график подготовки ВС к вылету не соблюдался. Воздушное судно было отбуксировано со стоянки, где проводилось ТО по форме «А8-check», на стоянку для подготовки к вылету в соответствии с расписанием. При этом на ВС одновременно с выполнением технического обслуживания по подготовке к вылету продолжались неоконченные работы по ТО «А8-check». Окончание технического обслуживания планировалось до расчетного времени отправления рейса, при этом никто из инженерно-технического персонала до окончания технического обслуживания готовность ВС к вылету не выдавал. Тем не менее, службой наземного обеспечения авиакомпании была выдана команда на начало подготовки ВС к вылету и посадку пассажиров. Таким образом, спешка и желание выпустить ВС по расписанию привели к тому, что разрешение на посадку пассажиров было выдано при продолжающихся технических работах на ВС. При этом началась подготовка работ по обеспечению буксировки ВС на вылет (водило, тягач подсоединены к ВС, колодки убраны, техник стоит на связи с экипажем). Экипажем ВС операция по контролю снятия предохранительных штырей с носовой и главных стоек шасси выполнена не была. При этом команда КВС убедиться в нахождении в кабине удаленных из стоек шасси штырей также выполнена не была, хотя, согласно опросу второго КВС, отсутствие штырей отмечалось им в ходе подготовки кабины. Данный факт свидетельствует о том, что экипаж, не зная объема выполняемых ИТП работ, был уверен, что установленные штыри в стойках шасси предусмотрены продолжающимся техническим обслуживанием. Непрерывное перемещение специалистов ПАС по салону, периодическое нахождение в кабине экипажа специалистов, выполняющих техническое обслуживание по проверке систем ВС и отвлекающих экипаж от подготовки кабины, а также лимит времени до отправления, привели к тому, что экипаж упустил контроль снятия предохранительных штырей с шасси. Авиатехник, выполнявший обслуживание ВС по форме «TRANSIT CHECK», также не проконтролировал удаление предохранительных штырей со стоек шасси. Это объясняется тем, что в дефиците времени до отправления ВС, кроме работ по предполетному обслуживанию ВС, он занимался незаконченными работами по форме «A8-check». Во время окончания работ по закрытию отсека ВСУ авиатехник увидел, что посадка пассажиров была окончена, трап отогнан от самолета. Проверяя закрытие лючков и техотсеков с правой стороны фюзеляжа, он отметил отсутствие штырей на правой стойке шасси и, сделав вывод, что все штыри сняты, дальнейший контроль их удаления не осуществлял. В сложившемся дефиците времени до отправления ВС инженером смены была оформлена техническая документация на вылет без получения соответствующих докладов специалистов о выполненных работах. Причиной инцидента явилась некачественная организация технического обслуживания ВС и отсутствие контроля готовности ВС к полету со стороны экипажа. Стремление отправить рейс по расписанию при создавшемся дефиците времени, необходимом для завершения технического обслуживания, привели к формальному выполнению предполетного осмотра ВС техническим персоналом и экипажем ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
065141	05.09.2006	18.35	22.35	с. инцидент	Ту-154М	RA-85813

В наборе высоты, в процессе первого разворота, произошло выпадение бленкеров отказа авиагоризонтов левого и правого летчиков и загорелось табло «Отказ МГВ контр.». Экипаж продолжил полет по маршруту. Посадка произведена благополучно. По записям в бортовом журнале было установлено, что с 02.09 по 05.09.06 экипажами семь раз было записано замечание о выпадении в полете бленкера авиагоризонта на ПКП второго пилота с появлением разности показаний крена на правом и левом ПКП. Инженерно-техническим персоналом в аэропортах Внуково, Ханты-Мансийск, Самара, Сургут предпринимались меры по устранению замечаний путем замены агрегатов (МГВ, СНП, ВК-90, ПКП, У-87) и проверке настройки порогов срабатывания БКК-18. При этом неисправность в процессе устранения не была выявлена. После инцидента 05.09.2006, в процессе поиска неисправности было обнаружено снижение питающего напряжения между фазами АС и ВС в РК 36В правой до 10,5 В. Причиной снижения напряжения явилось попадание жидкости в разъем Ш14 КС-2. Попадание жидкости вызвало подгар и коррозию, что привело к образованию «паразитной цепи» между ножками внутри разъема. Данная ситуация привела к ложной настройке порогов срабатывания блока БКК-18 перед вылетом 05.09.2006. Изменение напряжения настройки БКК-18, а также разная скорость отработки следящих систем крена на ПКП левого и правого пилотов в связи с разными условиями напряжения питания привели к срабатыванию БКК-18 с выпаданием бленкеров АГ на обоих ПКП и загоранию табло «Отказ МГВ контр.» при первом же развороте самолета. Таким образом, отказ двух авиагоризонтов произошел вследствие снижения напряжения питания между фазами АС и ВС до 10,5 В в РК 36В правой из-за попадания влаги в разъем Ш14 КС-2 и образование в нем паразитных цепей. Попадание влаги явилось следствием недостаточной защищенности блоков АБСУ в первом техническом отсеке самолетов, оборудованных ПНК «Жасмин». Причиной инцидента явилось некачественное выполнение работ инженерно-техническим персоналом по поиску и устранению неоднократных замечаний экипажа ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
066202	19.10.2006	11.12	15.12	инцидент	Ан-24РВ	RA-46528

18.10.06 в аэропорту Нарьян-Мар с данным воздушным судном имел место инцидент, вызванный несрабатыванием сигнализации выпущенного положения передней опоры шасси. Инцидент должен был расследоваться комиссией авиакомпании. Работа комиссии надлежащим образом организована не была. Председатель комиссии, заместитель начальника АТБ по производству и члены комиссии в нарушение требований п. 3.4.2 ПРАПИ-98 к месту события не прибыли. Ввиду отсутствия в аэропорту Нарьян-Мар самолетного наземного оборудования, необходимого для выполнения потребного комплекса работ, двум командированным специалистам ИТП было дано указание подготовить ВС к перелету в аэропорт базирования Архангельск с выпушенным шасси.

19.10.2006 инженер ОТК с техническим составом приступили к смотровым работам и оценке технического состояния ВС. Результаты выполненных работ инженер ОТК оформил актом оценки технического состояния ВС. В заключении акта было указано, что комиссия по оценке технического состояния ВС считает возможным «допустить ВС к перелету в аэропорт базирования Архангельск с выпущенным шасси без пассажиров». Инженер ОТК не имел права внесения записи в бортовой журнал ВС о разрешении вылета до базы. В записи, сделанной в бортовом журнале, не был определен характер, причины и последствия неисправности, не содержалось обоснования заключения о том, что неисправность не влияет на безопасность полета в четко обозначенном периоде, чем были нарушены требования п. 6.5.1 (а) НТЭРАТ ГА-93. В нарушение п. 6.5.1 (а) НТЭРАТ ГА-93 полная информация о неисправности до КВС доведена не была.

19.10.06 экипаж ВС получил информацию ИТП о готовности самолета к вылету. Акт оценки технического состояния экипажу представлен не был. При этом экипаж не потребовал от ИТП получения полной и точной информации о характере дефекта и принятых инженерно-техническим персоналом решениях. Командир авиаэскадрильи самолетов Ан-24 по телефону информировал КВС о необходимости увеличения заправки ВС авиатопливом, обосновав это перелетом ВС с выпущенным шасси. Командир ВС, находясь на аэродроме (по его объяснению), из-за шума работающих двигателей ВС Ан-26 данную информацию не воспринял. После взлета экипаж ВС произвел уборку шасси, таким образом, требование о необходимости полета с выпущенными шасси выполнено не было. При заходе на посадку, после выпуска шасси, сигнализация выпущенного положения передней стойки шасси не сработала. Бортмеханик проверил исправность ламп выпущенного положения шасси, через смотровое окно передней стойки шасси убедился в постановке стойки на замок выпущенного положения, о чем доложил КВС. Командир воздушного судна принял решение выполнить касание ВПП основными стойками шасси, о чем доложил диспетчеру УВД. После приземления на основные стойки шасси бортмеханик доложил КВС о включении сигнализации передней опоры шасси, уточнил возможность снятия воздушных винтов «с упора». Командир ВС дал команду на снятие воздушных винтов с упора. Самолет выполнил пробег по ВПП и благополучно зарулил на стоянку, сигнализация выпущенного положения всех стоек шасси работала штатно. Причиной инцидента явилось:

несрабатывание сигнализации выпущенного положения передней стойки шасси из-за разрегулировки концевого выключателя ДП-702;
невыполнение требований п. 6.5.1 (а) НТЭРАТ ГА-93 инженерно-техническим персоналом;
качественная подготовка к выполнению полета экипажем ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
066203	19.10.2006	11.50	15.50	инцидент	Ту-154М	RA-85665

После взлета, при уборке шасси, не погас красный светосигнализатор правой опоры шасси на приборной доске пилотов и на щитке сигнализации бортинженера. Посадка была произведена на аэродроме назначения благополучно. При осмотре ВС на тележке правой опоры шасси был обнаружен опорный узел (кронштейн) для упора гидроподъемника. В ходе расследования было установлено, что ранее, в процессе технического обслуживания, был обнаружен износ пневматика колеса на правой опоре шасси (колесо подлежало замене). Согласно технологической карте для замены колеса под продольную балку тележки шасси устанавливается опорный узел (кронштейн) для упора гидроподъемника. После замены колеса авиатехники предъявили монтаж колеса инженеру смены. Самолет был опущен на землю, гидроподъемник был убран из-под тележки шасси. Демонтаж опорного узла с продольной балки тележки шасси произведен не был. Поскольку замененное колесо позиции № 11 на правой тележке шасси является задним, опорный узел (кронштейн) был установлен сзади на продольную балку тележки шасси, поэтому при осмотре тележки шасси спереди опорный узел не был виден. Во время данных работ на борту ВС находился бортинженер, который знал, что производится замена колес, однако во время осмотра ВС не произвел детального осмотра шасси, чем нарушил требования РЛЭ самолета Ту-154М и НПП ГА-85. После взлета, при уборке шасси, не снятый опорный узел-кронштейн уперся в замок убранного положения, что привело к невозможности уборки правой опоры шасси. Причиной неуборки правой опоры шасси явилось не невыполнение своих должностных обязанностей авиатехником, проводившим ТО, и бортинженером ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
066922	24.11.2006	00.50	07.50	инцидент	Як-42Д	RA-42370

Перед выполнением полета, при запуске двигателей, первая попытка запуска среднего двигатели была неудачной. После холодной прокрутки и повторной попытки запуска двигателя возникла ощутимая вибрация ВС. Экипаж прекратил запуск и выключил двигатели. При осмотре самолета в канале воздухозаборника среднего двигателя была обнаружена заглушка, не снятая при подготовке самолета к выполнению рейса. По результатам расследования было установлено, что авиатехник при подготовке ВС к вылету снял заглушки только с входных устройств СУ № 1 и 3, заглушка с воздухозаборника среднего двигателя не снималась. Передача бортового имущества и оборудования бортмеханику ВС была выполнена формально, с нарушением требований п. 20.3.3 НТЭРАТ ГА-93. Инженер смены в нарушение п. 6.1.10 и п. 6.3.3 НТЭРАТ ГА-93 не проконтролировал полноту и качество выполнения регламентных работ авиатехником. Бортмеханик ВС не выполнил в полном объеме требования п. 4.5.8 НПП ГА-85 и п. 20.3.3 НТЭРАТ ГА-93 (не проверил количество заглушек по описи, в связи с чем отсутствие заглушки не было обнаружено). Обоюдное формальное осуществление приема-передачи бортового имущества ВС перед вылетом не позволило обнаружить недостающую заглушку воздухозаборника среднего двигателя и тем самым предотвратить авиационный инцидент. Причиной авиационного инцидента, связанного с повреждением рабочих лопаток вентилятора среднего двигателя из-за попадания во входной канал заглушки воздухозаборника, явилась некачественные подготовка самолета инженерно-техническим персоналом и контроль готовности к полету со стороны бортмеханика.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
070242	13.01.2007	04.50	07.50	инцидент	В767	EI-DBU

В начале разбега экипаж определил отсутствие индикации роста скорости на указателях на рабочих местах КВС и второго пилота. Взлет был прекращен. При осмотре ВС были обнаружены заглушки на приемниках полного давления, которые не были сняты перед полетом. Установлено, что выпускающим авиатехником, в нарушение установленных требований, при выполнении предполетного технического обслуживания не были сняты предохранительные заглушки с приемников полного давления. Кроме того, перед запуском двигателей и выруливанием ВС авиатехник, не убедившись в снятии заглушек с приемников, по СПУ формально доложил экипажу о готовности ВС к выруливанию с точки запуска. Наличие заглушек на приемниках привело к отсутствию индикации роста скорости на ADI и стрелочных указателях на рабочих местах членов экипажа в начале разбега и принятию решения КВС на прекращение разбега. Причиной авиационного инцидента явилось неснятие выпускающим авиатехником предохранительных заглушек с приемников полного давления при предполетном техническом обслуживании ВС.

Учет. N	Дата	Время (UTC)	Время (мест.)	Клас. соб.	Тип ВС	Борт. N
070301	15.01.2007	19.01	22.01	инцидент	Ту-134Б	RA-65579

На взлете, после отрыва ВС от ИВПП, произошел сход заднего внутреннего колеса с оси правой основной тележки из-за отворачивания гайки колеса, черт. № 134А-4105-60А, в сборе со стопорной шайбой, черт. № 124А-4105-24, и стопорным болтом, черт. № 124-4105-18, вследствие нарушения технологии монтажа колеса при его замене 11.01.07. Отсутствие колеса экипаж обнаружил после заруливания на МС, при послеполетном осмотре ВС. Отворачивание гайки произошло в результате нарушения технологии монтажа колеса при его замене:

неустановка струбцины 134А-9941-185 для фиксации тормозного рычага снимаемого колеса (п. 2.1 ТК № 6, вып. № 8);
перемена мест установки подшипников с обтюраторами и невыполнение проверки по проворачиванию ключом НУ 9801-1393 гайки крепления колеса в сторону отворачивания.