Письмо Минздравсоцразвития России от 04.10.2007 № 7316-ВС
Актуально на 07.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> Минздравсоцразвития России от 04.10.2007 N 7316-ВС. 7316-ВС. 04.10.2007. https://bukva.ai/docs/pismo-7316-vs
«О совершенствовании качества медицинской помощи детям, страдающим системными энзимопатиями»
(вместе с Методическим письмом «Системная энзимотерапия у детей и подростков»)
ПИСЬМО
от 4 октября 2007 г. № 7316-ВС
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Системная энзимопатия у детей и подростков» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений и специалистов.
Аннотация
Коллективом ученых разработано и сформулировано методическое письмо по усовершенствованным технологиям использования лечебных эффектов системной энзимотерапии (СЭТ) в различных областях педиатрической практики. Представленные технологии СЭТ созданы на основе результатов целевых исследовательских программ, полученных специалистами разных профилей, с учетом патогенетических механизмов наиболее часто встречаемых нозологий. Ведущую роль среди них, как установлено, играют негативные последствия качественно однотипных системных энзимопатий, наблюдаемых при различных патологических состояниях (расстройства цито-мембранной рецепции, чувствительности к эндогенным, экзогенным индукторам, токсинам и лекарственным средствам). Для возможности дифференцированного применения методик СЭТ обоснованы и подробно описаны как их общий алгоритм, так и конкретные схемы коррекции дисфункциональных состояний ферментного и связанных с ним сдвигов в отдельных звеньях ведущих систем гомеостазиса больного организма. Приведены объективные клинико-лабораторные доказательства высокой эффективности усовершенствованных технологий СЭТ в комплексной терапии профильных больных детей и подростков.
Технологии предназначены для пери- и неонатологов, педиатров широкого профиля, детских дерматологов, иммунологов, детских инфекционистов, ревматологов, детских хирургов, подростковых врачей, детских гинекологов, семейных врачей и специалистов смежных с ними дисциплин в стационарных и амбулаторных условиях.
Методическое письмо подготовлено ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» и ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Авторский коллектив медицинской технологии
Д.м.н., проф. — Бельмер С.В., Коколина В.Ф., Короткий Н.Г., Кошевенко Ю.Н., Кузьмина Н.Н., Куликов С.В., Лопатин А.В., Минаев С.В., Мухина Ю.Г., Неудахин Е.В., Рымарчук Г.В., Сизякина Л.П., Ситникова Е.П., Шабунина Е.И., Шайков А.В., к.м.н. — Воронина Е.В., Григорьева Е.Б., Кельцев В.А., Кнорринг Г.Ю., Мовсисян Г.Р., Романова С.В., Ситников И.Г., Смирнова Н.С., Тихомиров А.А., Чиненова Е.Г.
Под общей редакцией — члена-корреспондента РАМН, д.м.н., проф. Румянцева А.Г., д.м.н., проф. Картелишева А.В., к.м.н. Смирновой Н.С.
Марченко Леонид Федорович — Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. — профессор кафедры клинической генетики педиатрического факультета РГМУ.
Сидельникова Вера Михайловна — д.м.н., проф. — зав. отделом невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
ВВЕДЕНИЕ
На современном этапе развития медицинской науки и практики, несмотря на значительные достижения в совершенствовании методов диагностики и терапии, специалисты с тревогой отмечают наблюдающуюся тенденцию к неуклонному росту заболеваемости детей разных возрастных групп. Считается, что такое положение обусловлено усилением негативных влияний комплекса экзо- и эндогенных патогенных факторов, высоким уровнем стрессовых воздействий, широким и, подчас, не всегда оправданным назначением многокомпонентных схем лечения, агрессивных по отношению к организму больного, что в совокупности и приводит к снижению резистентности детского организма. При этом доказано, что все возрастающее назначение различных химиотерапевтических препаратов, разнообразных по механизму действия, может оказывать, наряду с лечебным эффектом, множество побочных воздействий и осложнений, что в свою очередь требует дополнительных курсов лечения или реабилитации ребенка.
Очевидной проблемой педиатрии является также и широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление микрофлоры, устойчивой к антибиотикам, а также частое развитие явлений дисбактериоза кишечника.
При подобном многокомпонентном лечении возникает необходимость проведения превентивных мероприятий для устранения или уменьшения побочных эффектов, ограничения негативного влияния на органы и системы, в частности, энзимную и иммунную систему.
В связи с этим крайне актуальным для оптимизации традиционных методов лечения видится поиск качественно новых подходов, обеспечивающих влияние на основные патогенетические звенья заболевания, обладающих высокой эффективностью и безопасностью лечения при минимальном уровне побочных эффектов, способных предупреждать или устранять побочные эффекты базисной терапии, снижать медикаментозную нагрузку на детский организм.
В связи с этим следует подчеркнуть установленный факт того, что любой патологический процесс на мембранно-клеточном уровне характеризуется нарушением функционирования всех энзимных систем и рецепторного аппарата, следствием чего являются различные изменения его чувствительности (ингибиция, неадекватная гиперактивация, парадоксальная реакция). И это относится не только к эндогенным физиологическим индукторам (гормоны, ферменты, другие биологически активные субстанции, включая токсические метаболиты), но и к известным экзогенным ксенобиотикам (микробные и вирусные агенты, ассоциации, первичные и вторичные токсические продукты). Следует учитывать также и достаточно высокую вероятность наличия групп риска с наследственно-детерминированными или врожденными формами сочетанной энзимопатии.
Вполне естественно, что эти расстройства негативно сказываются на функционировании общей системы гомеостазиса больного организма. Отсюда вытекают свойственные также всем патологическим процессам вторичные эндокринные, иммунохимические, иммунологические и метаболические сдвиги, сопровождающиеся вторичными изменениями продукции гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, цитокинов, других биологически активных веществ, нарушением функционирования системы фагоцитоза и др. расстройствами, замыкающими порочный круг патогенетических механизмов и требующими соответствующей дополнительной коррекции.
Важно подчеркнуть, что изложенный комплекс негативных реакций, при любом варианте ферментной дисфункции, характерен также и мембранным рецепторам к лекарственным средствам. При этом доказано, что степень выраженности названных расстройств прямо связана с индивидуальной тяжестью любого заболевания (что также может быть обусловлено генетически). А сами нарушения во многом обусловливают известные трудности терапии профильных больных, с развитием у них вторичных аллергических и токсических реакций (в рамках «лекарственной болезни»), формированием различных форм фармакорезистентности, затяжного течения и хронизации заболеваний.
Необходимо особое внимание акцентировать на том, что одним из ведущих звеньев системной энзимопатии (и, косвенно, нарушения чувствительности рецепторов) является дефицит ферментов желудочно-кишечного тракта (трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза и др.), участвующих как в переваривании и всасывании питательных веществ, так и в защите организма от агрессивного воздействия среды и различных видов ксенобиотиков.
Заметим в связи с этим и тот факт, что использование ферментных (энзимных) препаратов уже давно является стандартным методом лечения во многих областях медицины. Особое место в этом перечне занимают перорально применяемые системные комбинации энзимов, обладающие широким спектром неспецифических воздействий на организм (системных и местных) и удовлетворяющих основным терапевтическим принципам: клинически доказанная высокая эффективность и безопасность лечения при хорошей переносимости, а также совместимость с различными лекарственными препаратами. Сама системная энзимотерапия (СЭТ), впервые разработанная М. Вольфом и К. Рансбергером в 1954 году представляет собой дополнительный или самостоятельный метод лечения и профилактики заболеваний с помощью специально подобранной комбинации энзимов растительного и животного происхождения, которые оказывают влияние на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме.
Энзимы, входящие в состав Вобэнзима, всасываются в тонком кишечнике, связываясь в процессе резорбции со специфическими для них антипротеазами, главным образом, с а2-макроглобулином (а2-М). Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном приеме они не проявляют антигенных свойств; ферментативная активность протеиназ в комплексах необратимо не подавляется.
Комплексы протеаза-антипротеаза обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах) и других патологически измененных тканях. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность.
Протеиназы, входящие в состав препаратов СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность некоторых иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов), регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО-а, IL-1p, IL-2, IL-6, IL-8 и др.), подавляют экспрессию цитокиновых рецепторов на «клетках-мишенях». При применении системных энзимов увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит снижение, элиминация сверхпродуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие.
Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина из зоны воспаления, ускоряют распад медиаторов воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.
Входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима энзимы ускоряют также и метаболизм медиаторов воспаления, обладая достоверной антигистаминной и антикалликреиновой активностью, и, как следствие этого, противозудным эффектом.
Протеиназы опосредованно повышают фибринолиз путем усиления синтеза и освобождения тканевых активаторов фибриногена, а также за счет конкурентного взаимодействия с антиплазмином и а2-М. Композиты энзимов снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов. Это, в целом, приводит к снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств. На фоне энзимотерапии оптимизируется концентрация и кинетика антибиотиков в крови и в тканях, что повышает эффективность антибактериального лечения, уменьшает побочные эффекты (в том числе проявления дисбактериоза). Именно поэтому СЭТ можно рассматривать как важный компонент сервис-терапии («терапии обеспечения») и бустер-терапии («терапии усиления») при использовании антибиотиков.
Изложенная информация служит объективной базой для научного обоснования усовершенствованной технологии СЭТ, предусматривающей строгую необходимость включения данной методики в традиционные комплексные схемы программного лечения детей, больных с различными клинико-синдромологическими проявлениями патологических процессов системной энзимной терапии (СЭТ).
ТЕХНОЛОГИИ ПРИМЕНЕНИЯ
Показания к использованию медицинской технологии СЭТ
- Включение в комплексную терапию привычного невынашивания беременности (НВ) и НВ инфекционного генеза.
- Комплексное лечение острых, рецидивирующих и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, при различных нозологических формах кожных болезней, аллергической (атопический дерматит, бронхиальная астма), системной и аутоиммунной патологии (ювенильная системная склеродермия, ювенильные хронические артриты), капиллярных ангиодисплазий, хронических гепатитов В, хирургических заболеваний (черепно-лицевой области, органов брюшной полости и мочевой системы), гинекологической патологии (инфекционно-воспалительного, в частности, папиломавирусного генеза), резистентных или трудно поддающихся традиционной медикаментозной терапии.
- Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериального лечения, особенно при высокодозной терапии антибиотиками, больных с затяжными и хроническими по течению заболеваниями.
- Повышение эффективности комплексного лечения в период предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и профилактики послеоперационных осложнений.
Противопоказания к использованию медицинской технологии СЭТ
Прямые — индивидуальная непереносимость компонентов препаратов (Вобэнзим, Флогэнзим), заболевания, связанные с повышенной вероятностью кровотечений (гемофилия, тромбоцитопения).
Относительные — проведение гемодиализа.
- При правильной дозировке пациенты, получающие препараты системной энзимотерапии, хорошо переносят данный вид лечения, поэтому побочных эффектов у обследованных групп детей выявлено не было и переносимость препаратов системной энзимотерапии (Вобэнзима и Флогэнзима) можно оценить как хорошую.
- В отдельных случаях могут наблюдаться незначительные изменения консистенции и запаха кала, кожные высыпания в виде крапивницы, которые проходят при снижении дозы или отмены препарата.
- В случае инфекционных процессов Вобэнзим и Флогэнзим не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.
- Следует иметь в виду, что в самом начале приема препарата симптомы заболевания могут обостряться, в таких случаях лечение прерывать не следует, а лишь временно снизить дозу препарата.
Отсюда вытекают общие и частные положения в материально-техническом обеспечении и методические принципы усовершенствованной технологии лечебного использования СЭТ.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
В педиатрической практике для целей СЭТ используются следующие сертифицированные композитные препараты энзимов:
- Вобэнзим [Производитель — Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 011530/01 от 15.04.2005] является основным препаратом системной энзимотерапии, используемым в педиатрической практике.
- Флогэнзим [Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П № 012753/01 от 12.04.2004].
Представленные в таблицах 1 и 2 материалы наглядно демонстрируют наличие общности и вполне определенных различий энзимного состава данных композитов и особенности действия содержащихся в них ферментов.
| Вещество | Содержание | |
| Вобэнзим | Флогэнзим | |
| Бромелаин | 225 F.I.P-Ед <*> (60 мг) | 450 F.I.P-Ед (90 мг) |
| Папаин | 90 F.I.P-Ед (45 мг) | |
| Трипсин | 360 F.I.P-Ед (24 мг) | 1440 F.I.P-Ед (48 мг) |
| Химотрипсин | 300 F.I.P-Ед (1 мг) | |
| Панкреатин | 345 Р.Е.Р-ЕД <**> (100 мг) | |
| Амилаза | 50 F.I.P-Ед (10 мг) | |
| Липаза | 34 F.I.P-Ед (10 мг) | |
| Рутин | 50 мг | 100 мг |
<**> Прот. Евр. Фарм.-Ед; протеолитические единицы Европейской Фармакопеи.
| Фермент | Уменьшение отека | Тромболиз | Фибринолиз | Расщепление ЦИК | Модуляция рецепторов | Клеточная активность |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Бромелаин | +++ | + | + | + | + | + |
| Папаин | + | + | - | +++ | + | + |
| Трипсин | + | + | +++ | - | + | + |
| Химотрипсин | - | + | +++ | + | + | + |
Приведенные данные с одной стороны указывают на полиферментность и, следовательно, поливалентность комбинированного действия препаратов, а с другой стороны свидетельствуют о необходимости их использования в соответствии с показаниями каждого композита. Полиферментные препараты, используемые для СЭТ, представлены в виде таблетированных форм и покрыты защитной оболочкой, которая резистентна к желудочному соку и растворяется лишь в кишечнике. Благодаря этому не происходит разрушения и инактивации энзимов под действием желудочного сока.
Описание медицинской технологии
Усовершенствованная технология СЭТ предусматривает следующие позиции методической тактики и стратегии комплексного лечения:
- Применение СЭТ должно быть ориентировано на базисные, индивидуальные (в том числе по возрасту) и нозологически определенные алгоритмы.
- Сами алгоритмы СЭТ должны быть дифференцированными и предусматривать соответствующие схемы, которые учитывают клинико-синдромологические особенности, тип, тяжесть и характер течения заболевания (острый, затяжной или хронический процесс), стадию лечения больных (острая фаза, обострение, ремиссия, интермиссия), а также этап их реабилитации (стационар, санаторий, амбулаторное наблюдение).
Системная энзимотерапия является самостоятельным или входящим в комбинацию традиционных способов лечения средств методом комплексного терапевтического воздействия, предусматривающим целенаправленно составленные композиты гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, оказывающих синергическое корригирующее воздействие на патологические сдвиги в основных процессах гомеостазиса больного организма. Технологии использования СЭТ представлены в таблице 3.
Способ применения и дозы, рекомендованные фирмой-производителем
- Метод системной энзимотерапии разрешен к применению детям с 3-летнего возраста.
- Вобэнзим назначается детям с 3-х до 12-ти лет из расчета 1 таблетка на каждые 6 кг массы тела ребенка в сутки, распределенная в 2 — 3 приема.
- Суточная доза Флогэнзима — 1 таблетка на каждые 10 кг массы тела ребенка, распределенная в 2 — 3 приема.
- Таблетки следует принимать внутрь, не менее чем за 30 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая водой (50 — 150 мл, в зависимости от возраста ребенка).
Основные фармакологические эффекты традиционной методики СЭТ
- Иммуномодулирующий
- Противовоспалительный (в том числе, путем «блокирования» «медиаторов воспаления»)
- Противоотечный
- Вторично анальгезирующий
- Антиагрегантный
- Фибринолитический
- Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибиотикотерапии (в том числе проявлений дисбактериоза).
ДОЗИРОВКИ И СХЕМЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ СЭТ ПРЕПАРАТОМ ВОБЭНЗИМ
В связи с отсутствием унифицированности технологии СЭТ применительно к педиатрической практике было необходимо осветить этот аспект методики более подробно.
Накопленный опыт использования технологии СЭТ в педиатрической практике показал, что если взрослые больные в большинстве своем хорошо переносят предлагаемые фирмой дозировки полиэнзимных препаратов, то у детей (особенно дошкольного возраста) они вызывают побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. Это и послужило основанием для индивидуального подбора дозировок препаратов в зависимости от возраста (от 3 до 15 лет) и патологии по новой технологии.
Усовершенствованная технология предусматривает этапную циклическую методику, которая защищена соответствующим Патентом на изобретение Роспатента. В соответствии с ней препарат принимается больными внутрь за 30 — 40 мин. до еды (рекомендуется принимать не разжевывая и запивая большим количеством воды — не менее 200 — 250 мл), в зависимости от возраста и формы патологии. При этом первые три недели прием осуществляется, исходя из трех драже ежедневно. В последующие сроки циклический прием предусматривает еженедельное увеличение доз на 1 табл. в день, с максимумом — 9 табл. и далее, при достижении положительных сдвигов в клинической картине, с соответственным снижением по 1 табл. в неделю. Минимальные поддерживающие дозы больные должны принимать до полного разрешения проявлений болезни.
Таким образом, сутью усовершенствования является то, что препарат дается в нарастающих дозах до получения положительных сдвигов в клинической картине и показателях лабораторных исследований, после чего больных постепенно переводят на минимальные поддерживающие дозы, которые пациенты принимают до полного разрешения клинических проявлений заболевания и нормализации объективных, в том числе лабораторных, показателей.
Следует подчеркнуть, что в опытной группе не использовалось большинство обычно применяемых медикаментозных препаратов, что, с одной стороны, значительно сократило необходимость использования дефицитных лекарственных средств, а с другой — снизило лекарственную нагрузку на детский организм и предотвратило, таким образом, возникновение известного круга побочных явлений от комплексного лечения.
ОСНОВНЫЕ ПУТИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ СЭТ
В настоящее время доказано, что под действием компонентов Вобэнзима и Флогэнзима снижается активность воспалительных процессов и модулируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки в зоне воспаления и повреждение тканей, под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, ликвидации отека, а также препятствует экстравазации плазмы и форменных элементов крови. Препараты СЭТ уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и фибрина из зоны воспаления, что, в целом, ведет к облегчению утилизации продуктов воспаления и улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.
Ферменты, входящие в состав Вобэнзима и Флогэнзима, ускоряя распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (моноцитов/макрофагов, NK-клеток, Т-лимфоцитов). На их фоне происходит регуляция продукции цитокинов — увеличивается в случае сниженной концентрации для адекватного воспалительного ответа (IL-lбета, IL-6, IL-10, IL-12 и др.) или снижается при сверхпродукции. Наряду с этим, протеиназы могут подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их «отщепление» от клеток (шединг), а также тормозить активность адгезивных молекул. Процессы физиологического отщепления и резорбции выполнивших свою функцию рецепторов (шединг) регулируются локальной и/или системной протеолитической (сывороточной) активностью. Важным является и тот факт, что в отличие от иммунных регуляторных систем, активация которых происходит только при определенных условиях, протеолитическая сывороточная активность является постоянно функционирующей неспецифической регуляторной системой. Она реагирует на любые отклонения в гомеостазе и способствует поддержанию иммунного баланса в организме. Протеиназы способны выводить патогенные иммунные комплексы, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов. Они расщепляют циркулирующие и адсорбированные в тканях иммунные комплексы, а также тормозят их продукцию. Следовательно, препараты системной энзимотерапии обладают иммунорегулирующим действием на различных уровнях иммунной системы.
В целом же, согласно современным данным, механизмы воздействия СЭТ на звенья воспалительного процесса представляются следующей последовательностью эффектов, отображенных на схеме (рис. 1).
Рис. 1. Схема воздействия системной энзимотерапии на механизмы воспалительного процесса (М. Вальд, М. Лысикова, З. Масиновский)
Обозначения на рис. 1: 1 — противоопухолевое действие трипсина, химотрипсина и бромелаина и протективное действие папаина; 2 — повышение концентрации плазминогена плазмы; 3 — снижение образования фибрина и лизис уже образовавшихся тромбов; 4 — повышение клиренса иммунных комплексов, утрата их способности активировать каскад реакции комплимента; 5 — увеличение продукции цитокинов мононуклеарами, стимуляция гранулоцитов, стимуляция нормальных киллеров; 6 — снижение экспрессии адгезивных молекул; 7 — снижение уровня альфа-2-макроглобулина; 8 — ингибирование дегрануляции мастоцитов; 9 — уменьшение активации тромбоцитов.
Вторичное анальгетическое действие энзимов проявляется путем прямого протеолиза «медиаторов воспаления» и косвенного влияния в виде уменьшения онкотического давления, отека тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции. Энзимные препараты способствуют физиологическому течению воспалительного процесса, предотвращая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих последующее развитие аутоиммунных заболеваний.
Применение композитов системных энзимов способствует фибринолизу, благодаря активации плазминогена, который содействует деполимеризации, изменению качества фибрина и растворению микротромбов. Также энзимы влияют на клетки крови — снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов.
Способность энзимов оптимизировать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и повышать эффективность базисной терапии известна уже много лет. При применении полиферментных препаратов Вобэнзим и Флогэнзим терапевтическая эффективность антибиотиков возрастает в значительно большей степени, чем при использовании отдельных протеолитических ферментов.
Благодаря потенцированию действия антибактериальных препаратов системными энзимами происходит облегчение их проникновения в ткани, особенно в очаг воспаления. Показано, что при такой комбинированной терапии снижается не только длительность лечения, но и не возникают, что особенно актуально, рецидивы заболевания. Кроме этого, в работе отмечалась особенность Вобэнзима увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы (увеличение концентрации химиопрепаратов в очаге воспаления). Это является чрезвычайно важным моментом, поскольку известно, что даже адекватно подобранные антибактериальные препараты с трудом проникают в очаг воспаления. Особенно это характерно для хронических и подострых форм заболеваний, сопровождаемых одновременно развитием фиброзного процесса. Производимая в связи с этим частая смена антибиотиков приводит не только к развитию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, но и сопровождается иммуносупрессией, которая затягивает процесс лечения и выздоровления. Учитывая данные особенности микроорганизмов, становится более понятным механизм синергизма антибиотиков с препаратами СЭТ.
Описано влияние энзимов, входящих в препараты СЭТ, на формирование так называемых бактериальных биопленок грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ и, в частности, биопленок, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды, что делает бактерии, входящие в состав биопленок, менее доступными для действия различных внешних факторов, включая антибиотики. Показано, что ферменты угнетают образование биопленок и потенцируют действие антибиотиков на бактерии, находящиеся в составе уже сформировавшихся сообществ. Показано, что внесение Вобэнзима приводит к изменению формирования биопленок использованных штаммов (E. coli АТСС 25922) (рис. 2, а, б).
Рис. 2. Биопленка (E. coli АТСС 25922): а — контроль; б — биопленка в присутствии Вобэнзима
Изучение числа жизнеспособных бактерий, растущих диффузно (планктонный рост), показало, что в присутствии только антибиотика оно уменьшается примерно в 100 раз, а при действии совместно с ферментами — в 1000 раз (рис. 2, 3). Следовательно, композиты ферментов способствуют снижению выживаемости бактерий в присутствии антибиотика. Для различных штаммов и бактерий, изолированных от больных, были получены результаты, имеющие ряд характерных признаков. Общим оказалось снижение выживаемости бактерий в биопленках в присутствии антибиотиков и ферментов, взятых в концентрациях, когда они по отдельности почти не изменяли числа КОЕ в сообществе. Этот эффект зарегистрирован как у грамотрицательных, так и грамположительных бактерий. В присутствии Вобэнзима число КОЕ в биопленках при действии различных антибиотиков снижалось в среднем в 2 — 10 раз.
Рис. 3. Действие Вобэнзима на образование биопленки у St. aureus ATCC 292132
Рис. 4. Действие Вобэнзима на образование биопленки у E. coli ATCC 25922
Таким образом, ферменты СЭТ в физиологических концентрациях могут не только частично угнетать образование микробных биопленок, но и усиливать действие на них различных, неродственных антибиотиков. Такое действие имеет важное практическое значение, поскольку в организме человека к моменту появления симптомов заболеваний бактерии всегда уже проходят стадию колонизации и находятся в составе различных моно и смешанных микробных сообществ, отграниченных от внешней среды. И потому вполне очевидно, что сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом или Флогэнзимом не только повышает эффективность антибиотиков, но и снижает их токсичность и частоту побочных действий, включая дисбактериоз. В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления) и сервис-терапии (терапии сопровождения), используемой довольно широко в клинической практике.
ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА ПОЛИФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, всасываются в тонком кишечнике. Механизм резорбции макромолекул включает: резорбцию через окончания микроворсин, эндоцитоз через энтероциты и мембранозные М-клетки на поверхности пейеровых бляшек, а также абсорбцию с помощью мигрирующих лимфоцитов. В исследовании доказано всасывание бромелаина у здоровых добровольцев. Бромелаин сохраняет свою каталитическую активность, находясь в комплексе с антипротеазой. В исследованиях in vivo подтвердили возможность абсорбции из кишечника меченных изотопами 14С- и 3Н- гидролаз Вобэнзима, вводимых через желудочный зонд экспериментальным животным. Через интервал времени от 45 минут до 2 часов максимальный уровень радиоактивных изотопов определялся в периферической крови и только спустя 24 часа этот показатель возвращался к норме. Путем применения SDS-гелиевого электрофореза авторы показали, что около 86% активности в одночасовых пробах связано с макромолекулами, молекулярный вес которых соответствовал изучаемым гидролазам.
В многоцелевом «двойном слепом» плацебо-контролируемом исследовании, выполненном на здоровых испытуемых, было показано, что протеолитическая активность сыворотки увеличивается при энтеральном приеме системных энзимов, имея четкий дозозависимый эффект. Этот эффект регистрировали уже через 1 час после приема препарата с увеличением в зависимости от введенной дозы. Через 12 часов протеолитическая активность плазмы крови приближалась к нормальным физиологическим значениям. Также, несмотря на дальнейшее увеличение дозы выше определенной максимальной величины, значительного увеличения протеолитической активности сыворотки не происходило.
Уже в самом процессе резорбции энзимы связываются с антипротеазами (главным образом, с альфа-2-макроглобулином). Связь между альфа-2-макроглобулином (альфа-2-М) и протеолитическими ферментами является обратимой. Ферменты располагаются внутри альфа-2-М, сохраняя при этом свою каталитическую активность и пространственную ориентацию по отношению к своему субстрату. Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном приеме они не проявляют антигенных свойств. В результате взаимодействия с протеиназами «медленная» форма альфа-2-М превращается в «быструю», что ведет к образованию биологически активной молекулы, опосредующей влияние поступающих протеиназ на тонкие биохимические процессы в организме. Одновременно с этим комплекс альфа-2-М-протеиназа приобретает дополнительные способности к связыванию с цитокинами и гормонами. Таким образом, именно комплексу альфа-2-М-протеиназа принадлежит важнейшая роль в реализации эффектов СЭТ. Альфа-2-М адсорбирует и регулирует уровень ряда цитокинов. Комплексы протеаза-антипротеаза обладают важными регулирующими свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений, травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах), в иммунологически активных зонах и других патологически измененных тканях. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность. Находящиеся в кровеносном русле свободные или связанные с антипротеазами энзимы фагоцитируются клетками системы мононуклеарных фагоцитов либо подвергаются распаду до аминокислот и элиминируются естественным путем. Нерезорбированные активные компоненты препарата Вобэнзим продолжают движение по кишечнику и включаются в процесс пищеварения. В настоящее время считается доказанным энтеропанкреатический механизм циркуляция энзимов как экскретируемых поджелудочной железой, так и вводимых экзогенно в препаратах. В ряде исследований было показано, что часть гидролаз, содержащихся в энзимных препаратах, циркулирует в крови и в дальнейшем может поступать в кишечник.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Методические рекомендации по усовершенствованной методике СЭТ разработаны на основании материала, полученного при лечении с использованием метода системной энзимотерапии и лабораторном обследовании 1288 детей с различной патологией. Результаты лечения этих больных с использованием технологий СЭТ сравнивались с результатами в контрольной группе детей, получавших традиционную терапию. Основным итогом является заключение о строгой необходимости включения данных методик в комплексное программное лечение наиболее распространенных и актуальных по трудностям успешной терапии заболеваний детского и подросткового возраста. В соответствии с применением нозологически дифференцированного подхода к анализу показателей эффективности СЭТ они представлены в данных рекомендациях для каждой нозологии отдельно.
НОЗОЛОГИЧЕСКИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СЭТ
Основным постулатом для выбора нозологических форм патологических состояний, при которых применялись технологии СЭТ, явилась высокая частота их встречаемости в перинатологической и педиатрической практике, а также наибольший вклад в рецидивирующее и хроническое течение заболеваний детского возраста.
Начать изложение рекомендаций по усовершенствованной методике СЭТ целесообразно с одной из наиболее важных проблем акушерства, пери- и неонатологии, каковой является фетоплацентарная недостаточность (ФПН). В первую очередь следует рассмотреть аспекты оптимизации комплексного лечения и предупреждения тяжелых последствий такой, вероятно самой распространенной формы ФПН, как невынашивание беременности (НБ). Ибо известно, что НБ характеризуется стабильно высокой частотой (15 — 20%) и вынужденной необходимостью широкого внедрения вспомогательных (в том числе медикаментозных) репродуктивных технологий, несмотря на действенность которых, частота выкидышей составляет не менее 30% и высоки негативные перинатальные последствия.
Системная энзимопатия в клинике невынашивания беременности
Применение технологии СЭТ пациенткам с привычным невынашиванием (ПНБ) следует начинать уже на этапе преконцепционной подготовки к беременности, при вирусоносительстве (в стадии ремиссии), при незначительной активации гемостаза без признаков внутрисосудистого свертывания крови. На практике оправдала себя методика использования Вобэнзима в дозах 5 — 7 таблеток 3 раза в день в течение одного-двух месяцев до нормализации параметров гемостаза.
Сравнительная эффективность использования Вобэнзима (1-я — основная группа из 50 пациенток с ПНБ) по отношению к традиционному лечению невынашивания (2-я — контрольная группа также из 50 женщин) приведена в таблицах 4, 5.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К БЕРЕМЕННОСТИ С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВЕДЕННОЙ ТЕРАПИИ
Из изложенных в них параметров наиболее информативными являются достоверное улучшение показателей иммунного и интерферонового статусов, характеризующих состояние невосприимчивости к инфекции среди пациенток 2-й группы. Улучшение всех анализируемых параметров в 1,5 раза чаще также отмечалось среди пациенток, получавших Вобэнзим как часть базисной терапии.
Представленная в таблицах информация является патогенетической основой для возможно более раннего применения технологии СЭТ также и в комплексной терапии при НБ инфекционного генеза (НБИГ). Практика показала высокую эффективность лечения пациенток с НБИГ с использованием Вобэнзима по названному выше алгоритму и в тех же дозах с момента установления диагноза.
Следовательно, технология СЭТ в преконцепционном комплексе пациенток с ПНБ, а также при наличии у беременных персистентной вирусной и бактериальной инфекцией (НБИГ), позволяет более эффективно и в более короткие сроки подготовить женщин к беременности. Кроме того, применение Вобэнзима способствует снижению общей медикаментозной «нагрузки» на систему «мать-плацента-плод», уменьшению манифестных клинических проявлений осложнений и благоприятному исходу беременности.
Другой, не менее важной проблемой необходимости применения
усовершенствованной технологии СЭТ представляются группы
«часто болеющих» детей и подростков
Как показала практика, наиболее частыми нозологиями в этих группах являются рецидивирующие заболевания дыхательных путей и различные клинические варианты патологии органов гепатобилиарной, мочевой и гастроентеральной систем, которая нередко проявляется в сочетанной форме. Приведем технологические особенности СЭТ при них последовательно.
Рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей
В ретроспективном мультицентровом исследовании Вобэнзим назначался 346 детям в возрасте от 3 до 18 лет с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, с частотой рецидивов от 3 до 11 случаев в год. Структура заболеваемости в группах (по МКБ-10): синусит, бронхит, ларингит, средний отит и др. Вобэнзим назначался в рекомендуемой суточной дозе (1 таблетка на каждые 6 кг веса ребенка), средняя продолжительность лечения составила 13,6 недель (табл. 6, 7).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППАХ (ВСЕ ПАЦИЕНТЫ) И В ГРУППЕ
ПАЦИЕНТОВ С 5 — 11 СЛУЧАЯМИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГОД
| Показатели | Все пациенты | 5 — 11 рецидивов в год |
| Вобэнзим (n = 346) | Вобэнзим (n = 225) | |
| Количество случаев РВЗДП <**> до лечения | 5,3 +/- 1,7 | 6,2 +/- 1,3 |
| Количество случаев РВЗДП после лечения | 2,2 +/- 1,9 <*> | 2,7 +/- 2,0 <*> |
| Индекс снижения, % | - 59 (+/- 32) | - 58 (+/- 30) |
| Количество курсов антибиотикотерапии до лечения | 2,7 +/- 1,6 | 3,2 +/- 1,5 |
| Количество курсов антибиотикотерапии после лечения | 0,8 +/- 1,0 <*> | 0,9 +/- 1,1 <*> |
| Индекс снижения, % | - 68 (+/- 44) | - 68 (+/- 44) |
<*> р < 0,001 — достоверные различия по сравнению с исходными данными.
<**> РВЗДП — рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ (ВОБЭНЗИМ) В ОТДЕЛЬНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
| Показатели | Значения |
|---|---|
| 3 — 6 лет | 138 пациентов |
| Количество случаев РВЗДП <**> до лечения | 5,6 +/- 1,7 |
| Количество случаев РВЗДП после лечения | 2,5 +/- 2,0 <*> |
| Индекс снижения, % | - 55 (+/- 34) |
| Количество курсов антибиотикотерапии до лечения | 2,7 +/- 1,5 |
| Количество курсов антибиотикотерапии после лечения | 0,9 +/- 1,1 <*> |
| Индекс снижения, % | - 68 (+/- 40) |
| 7 — 10 лет | 118 пациентов |
| Количество случаев РВЗДП до лечения | 5,2 +/- 1,7 |
| Количество случаев РВЗДП после лечения | 2,0 +/- 1,8 <*> |
| Индекс снижения, % | - 63 (+/- 29) |
| Количество курсов антибиотикотерапии до лечения | 2,8 +/- 1,7 |
| Количество курсов антибиотикотерапии после лечения | 0,7 +/- 0,8 <*> |
| Индекс снижения, % | - 65 (+/- 52) |
| 11 — 18 лет | 90 пациентов |
| Количество случаев РВЗДП до лечения | 5,1 +/- 1,6 |
| Количество случаев РВЗДП после лечения | 2,0 +/- 1,6 <*> |
| Индекс снижения, % | - 61 (+/- 31) |
| Количество курсов антибиотикотерапии до лечения | 2,5 +/- 1,7 |
| Количество курсов антибиотикотерапии после лечения | 0,8 +/- 1,1 <*> |
| Индекс снижения, % | -71 (+/- 37) |
<*> р < 0,001 — достоверные различия по сравнению с исходными данными.
<**> РВЗДП — рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей.
Из представленных в таблицах материалов видно, что после завершения курсового применения препарата СЭТ Вобэнзима у наблюдаемых больных достоверно (р < 0,001) и весьма существенно (примерно в 2 — 2,5 раза) сокращается количество случаев рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей (РВЗДП). При этом столь же достоверно (р < 0,001) сокращается количество курсов антибиотикотерапии (более чем в 3 раза). И, что, вероятно, самое главное, данные закономерности «распространяются» на все возрастные категории прослеженных больных.
В целом же, приведенные в таблицах результаты вряд ли нуждаются в комментариях относительно высокой эффективности метода СЭТ при включении в комплексное лечение воспалительных заболеваний дыхательной системы детей разного возраста.
Обструктивный бронхит
В динамике прослежены 98 детей в возрасте от 5 до 14 лет, в комплексную терапию обструктивного бронхита у которых включался Вобэнзим в течение 10 — 14 дней. При включении Вобэнзима наблюдалась более выраженная динамика основных клинических симптомов, нежели в группе сравнения: раньше уменьшалась одышка, количество хрипов в легких, приступов удушья или кашля с затрудненным дыханием.
Проведенные клинико-лабораторные исследования выявили достоверную антигистаминную и антисеротониновую активность Вобэнзима и его нормализующее действие на различные звенья метаболизма этих медиаторов воспаления — значительное снижение серотонинсинтезирующих ферментов и гистаминсинтезирующих ферментов (в 4,2 и 3,3 раза соответственно, что приближалось к показателям здоровых детей), восстановление уровня «инактивирующих» ферментов (гистаминазы и МАО) (табл. 8).
ПОКАЗАТЕЛИ ГИСТАМИНА И СЕРОТОНИНА У БОЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ
| Группы | Период болезни | Гистамин, мкг/мл | Серотонин, мкг/мл |
| Вобэнзим (n = 56) | Острый | 0,138 +/- 0,007 <*> | 0,182 +/- 0,019 <**> |
| Реконвалесценции | 0,064 +/- 0,004 | 0,133 +/- 0,011 | |
| Возрастная норма | 0,06 +/- 0,01 | 0,12 +/- 0,01 |
<*> и <**> Достоверные различия (р < 0,05; р < 0,01) по сравнению с возрастной нормой.
Из данных этой таблицы видно, что на фоне приема Вобэнзима, отмечались значительные положительные изменения изученных параметров. Кроме того, выявлено также и восстановление функции коры надпочечников и пластичность механизмов адаптации, о чем свидетельствует нарастание уровня 11-ОКС и нормализация содержания катехоламинов в крови в период реконвалесценции.
Бронхиальная астма
Включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий в течение месяца в дозе 3 таблетки 3 раза в день 70 детям со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (БА) и сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности привело к значительному улучшению клинико-функциональных показателей и показателей иммунного статуса.
Происходило достоверное уменьшение клинических проявлений инфекционного синдрома — снижение количества острых инфекций в год с 9,4 до 7,4 (р < 0,05) у детей с лучшим контролем над течением БА (I группа) и с 12,3 до 8,1 (р < 0,05) у детей с более тяжелым течением БА (II группа). Отмечалось уменьшение продолжительности обострения бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ в 1,3 — 1,8 раз. После лечения происходил позитивный сдвиг микробного пейзажа в сторону преобладания нормальной микрофлоры слизистой носоглотки (табл. 9). При этом следует заметить, что достигнутый контроль над течением заболевания сохранялся и после отмены препарата в течение всего периода наблюдения (6 месяцев) — уменьшалась в 4 раза частота и выраженность дневных и ночных симптомов бронхиальной астмы, выраженность бронхообструктивного синдрома, что позволило сократить потребность в бронхолитиках короткого действия в 4 — 5 раз, у 23,3% детей снизить дозу ИГКС в 2 раза и в 16,7% случаев отказаться от ИГСК и перейти на прием препаратов кромоглинового ряда при сохраненном контроле над течением заболевания и должном уровне качества жизни.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПОЛУЧАВШИХ ВОБЭНЗИМ
| Период наблюдения | Дневные симптомы в баллах | Ночные симптомы в баллах | Суточная потребность в бета-2-агонистах короткого действия (число доз) | |||
| I группа | II группа | I группа | II группа | I группа | II группа | |
| До лечения | 3,5 +/- 0,16 | 4,3 +/- 0,25 | 1,8 +/- 0,56 | 2,9 +/- 0,87 | 3,2 +/- 0,4 | 4,1 +/- 0,3 |
| 1 месяц | 2,9 +/- 0,22 | 3,6 +/- 0,46 | 1,5 +/- 0,36 | 2,1 +/- 0,32 | 2,1 +/- 0,17 <*> | 2,9 +/- 0,56 <*> |
| 2 месяца | 2,6 +/- 0,45 <*> | 2,9 +/- 0,37 <*> | 1,3 +/- 0,33 | 1,9 +/- 0,35 | 1,5 +/- 0,28 <*> | 1,9 +/- 0,23 <*> |
| 3 месяца | 1,1 +/- 0,54 <*> | 2,3 +/- 0,87 <*> | 0,7 +/- 0,54 <*> | 1,5 +/- 0,68 <**> | 1,1 +/- 0,55 <*> | 1,3 +/- 0,44 <*> |
| 6 месяцев | 0,9 <*> +/- 0,33 <**> | 1,1 <*> +/- 0,23 <**> | 0,7 +/- 0,45 <*> | 1,0 +/- 0,24 <**> | 0,6 <*> +/- 0,17 <**> | 1,1 <*> +/- 0,37 <**> |
<*> Статистически достоверное различие показателей до и после лечения при р < 0,05.
<**> Статистически достоверное различие показателей через 1 и 6 месяцев после лечения при р < 0,05.
При анализе динамики показателей функционального состояния бронхов отмечалась четкая тенденция к нормализации всех параметров функции внешнего дыхания. Восстановление бронхиальной проходимости к концу 3-го месяца наблюдения отмечалось на всех уровнях — от крупных бронхов и до мелких; изменения бронхиальной проходимости сохранялись до окончания наблюдения.
В таблице 10 представлены данные о том, что положительные сдвиги отмечались также и в отношении показателей функционального состояния иммунной системы.
ДИНАМИКА СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА Т-ЛИМФОЦИТОВ И УРОВНЯ МАРКЕРОВ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
| Параметры | До лечения | Через 1 месяц | Через 6 месяцев | |||
| I группа | II группа | I группа | II группа | I группа | II группа | |
| Th0 | 17,35 +/- 1,85 | 18,24 +/- 1,32 | 17,98 +/- 1,55 | 19,05 +/- 0,56 | 19,37 +/- 1,47 | 20,12 +/- 1,42 |
| Th1 | 13,94 +/- 0,83 <**> | 10,25 +/- 1,44 | 12,98 +/- 1,32 | 11,98 +/- 1,65 | 14,27 +/- 0,72 | 13,82 +/- 2,04 |
| Th2 | 16,01 +/- 1,09 | 17,77 +/- 0,98 | 15,07 +/- 1,64 | 17,06 +/- 2,03 | 13,37 +/- 0,84 <*> | 14,78 +/- 1,06 <*> |
| ИЛ4, пкг/мл | 352,2 +/- 22,40 <**> | 437,4 +/- 18,61 | 318,9 +/- 29,8 <**> | 429,7 +/- 51,8 | 247,8 +/- 36,2 <*> | 307,8 +/- 42,6 <*> |
| IgE общ., нг/мл | 222,4 + 32,25 <**> | 403,7 + 34,76 | 187,3 + 18,63 <**> | 310,2 + 60,39 | 109,3 + 12,26 <*> | 131,3 + 29,23 <*> |
Как видно из представленных в ней материалов, у наблюдаемых больных на фоне приема препарата отмечалось восстановление Т-клеточного звена иммунитета за счет улучшения процессов дифференцировки и преобладания зрелых форм, что выразилось в увеличении количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов; достоверное снижение аллерген-индуцированной пролиферации лимфоцитов. Происходило достоверное уменьшение относительного количества Th2 и тенденция к возрастанию Th1, уменьшение ЦИК на фоне позитивных изменений основных маркеров атопии (ИЛ-4, общий IgE).
Патология органов мочевой, гепатобилиарной и пищеварительной систем
Специалистам известно, что в детской и подростковой практике наиболее часто встречается сочетанный вариант данных патологических процессов в их различных клинико-синдромологических формах (инфекционно-воспалительного и гормонально-метаболического генеза); а также то, что традиционные методы комплексного лечения, отличающиеся чрезвычайной многокомпонентностью, не только не способствуют достижению оптимальных результатов, но нередко провоцируют развитие осложнений. Причины такого состояния проблемы достаточно полно выяснены в целевых исследованиях. Их результаты убедительно доказали строгую необходимость включения усовершенствованной технологии СЭТ в программы комбинированной терапии таких больных.
Препарат СЭТ Вобензим использовался в ходе открытого контролируемого клинического исследования эффективности комплексной индивидуально программируемой терапии 42 детей в возрасте от 2 лет 4 месяцев до 14 лет с различными клиническими вариантами сочетанной патологии мочевой, пищеварительной и гепатобилиарной систем. У 30 больных верифицированы различные клинические варианты гломерулонефрита, у 10 — тубулоинтестинальные заболевания почек и у двух — вторичный гломерулонефрит на фоне системной красной волчанки. Практически у всех больных была выявлена сопутствующая гастроентерологическая патология. Заболевания характеризовались затяжным или хроническим течением и высокой степенью резистентности к традиционно проводимой терапии. Вобэнзим включался в традиционное лечение и назначался из расчета 1 драже на 6 кг массы тела в 2 — 3 приема за 30 — 40 минут до еды (с рекомендацией тщательно разжевать и обильно запить водой) в течение от 3 недель до 6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и характера положительной динамики его проявлений. Поддерживающая доза препарата в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии назначалась из расчета 1 драже на 12 кг массы тела сроком на 1 — 2 - 3 месяца.
В итоге установлено, во-первых, отсутствие сколько-нибудь значимых негативных последствий или осложнений при хорошей сочетаемости с другими медикаментами; во-вторых, включение Вобэнзима у всех наблюдаемых больных оказало существенный лечебный эффект, достоверно более высокий (р < 0,05), чем в группе контроля, с отличной (полная клинико-лабораторная ремиссия) оценкой у 60% пациентов и хорошей (частичная клинико-лабораторная ремиссия) — у 36%. Отсутствие эффекта зарегистрировано только у двух больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита с явлениями дисплазии почек или фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
В целом же констатировано, что на фоне использования Вобэнзима наблюдалось достоверно более быстрое снижение активности (р < 0,05) не только основного патологического процесса, но также и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта (гастриты, дуодениты и др.) и гепатобилиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, гепатоз и др.). При этом отмечено существенное улучшение переносимости больными глюкокортикоидов и цитостатиков и предупреждение их обычных побочных действий (развитие стероидных язв желудка, катаракты глаз, нарушение толерантности к углеводам, кушенгоидности, панкреатита, лейкопении, гемолитической анемии, гиперплазии десен и др.). Кроме того, в катамнезе (в течение 6 месяцев) у этой группы детей отсутствовали обычно наблюдаемые интеркуррентные заболевания (ОРВИ, бронхиты), а также исчезал метеоризм, сокращались ранее увеличенные размеры печени, исчезала отечность поджелудочной железы.
Метаболические нефропатии
Специалистам известны большие трудности реабилитации детей и подростков, больных различными клиническими вариантами данной патологии, наиболее распространенными формами которой являются оксал-, уратурии и их сочетания.
Целевые исследования эффективности включения СЭТ в комплексную терапию 47 детей и подростков, больных обменно-гормональными нефропатиями, рефрактерных к традиционному комплексному лечению (более того, некоторые из них имели ее негативные последствия) были проведены в виде динамических наблюдений и специальных клинико-биохимических обследований. Применение СЭТ велось по приведенной выше усовершенствованной циклической технологии, учитывающей возраст больных и тяжесть течения заболевания. В ходе сравнительного анализа полученных результатов выявлены, во-первых, возможность получения положительных подвижек в прогрессирующем течении таких хронических патологических состояний, которые ранее при общепринятых методиках не достигались, во-вторых, отмечено достоверное (р < 0,05) нарастание темпов редукции базовой симптоматики заболевания, без обнаружения каких-либо побочных явлений или осложнений. И в итоге существенные положительные изменения выявлены у подавляющего количества наблюдаемых больных (43 из 47), а 74,5% пациентов были выписаны в состоянии клинической ремиссии, которая у 2/3 оказалась стабильной и длительной (более 6 — 9 мес.). Заметим, что подобного эффекта традиционная терапия лишена полностью. Итоговые данные сравнительного анализа показали, что такая сопроводительная терапия в программной реабилитации профильных пациентов является строго обязательной.
Актуальные дерматовенерологические заболевания детского и подросткового возраста
В настоящее время этапная циклическая технология СЭТ уже достаточно давно и успешно применяется при многих нозологических формах кожных болезней (атопический дерматит, алопециа ареата, экзема, псориаз, вульгарные угри, очаговая склеродермия, витилиго. Однако начать изложение технологий СЭТ необходимо с проблемы врожденного сифилиса.
Врожденный сифилис
В последние годы проблема врожденного сифилиса (ВС) в детской дерматовенерологии стала ключевой. При этом помимо недостаточной изученности особенностей течения ВС остаются весьма актуальными вопросы оптимизации процесса реабилитации больных детей. Воспалительные процессы при ВС начинаются с поражения капилляров и мелких сосудов, проявляясь диффузно-воспалительными изменениями, межклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Известно, что препаратом базисной терапии является прокаин-пенициллин G, который, однако, не обеспечивает полную реабилитацию патологического процесса. Поэтому в комплексное лечение больных включалась СЭТ, эффективность которой оценивалась по результатам курсового применения Вобэнзима у 23 детей с ВС (группу сравнения составили 10 новорожденных, больных ВС, пролеченных традиционно с использованием прокаин-пенициллина G, и 11 — здоровых). Препарат назначался per os в дозе, соответствующей 0,5 официнального драже и вводился в форме порошка 1 раз в сутки в течение 20 дней.
В итоге отмечено, что в основной группе больных уже в первую неделю применения усовершенствованной технологии лечения регистрировалось достоверное ускорение регрессии кожных элементов, отсутствие свежих высыпаний, а также наблюдались существенно менее острый характер симптомов поражения внутренних органов (печени, селезенки, легких) и меньшая выраженность неспецифических проявлений ВС. Эти результаты подтверждены также высоко достоверной динамикой специальных лабораторных показателей. Так, лейкоцитоз, составивший до лечения 13,7 +/- 0,32 х 109/л, после курса СЭТ в основной группе снизился до 11,5 +/- 5,3 (к исходной величине р < 0,05), тогда как в контрольной даже увеличился до 14,8 +/- 3,3 (в сравнении с основной группой р < 0,05). Столь же высоко достоверной разницей отличалась динамика параметров белков острой фазы воспаления (альфа-1-антирипсин, альфа-1-кислый гликопротеин, гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин), концентрация в крови которых в основной группе больных после терапии приближалась к показателям здорового контроля. У этих же детей в существенно меньшем проценте случаев отмечалось нарастание позитивности серологических реакций. Кроме того, отмечена легкая переносимость лечения Вобэнзимом при отсутствии общих, местных аллергических реакций или других осложнений.
Атопический дерматит
Применение Вобэнзима в комплексе с местными симптоматическими средствами в лечении 352 детей с атопическим дерматитом (АД) осуществлялось в полном соответствии с Информационной системой для определения схемы лечения атопических дерматитов у детей.
Полученные результаты свидетельствуют, что применение СЭТ достоверно повысило эффективность лечения больных АД по сравнению с контрольной группой детей, получавших традиционную многокомпонентную терапию, ускоряя редукцию кожных проявлений, обладая выраженным противозудным действием (патент), положительно влияя на иммунные нарушения, а также снижая проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (антидиспепсический эффект) и полностью устраняя проявления реактивного панкреатита.
В результате проведения комплексных клинико-биохимических исследований было показано (таблицы 12 - 14), что при различной степени тяжести АД у детей различен характер функциональных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и тонкой кишки, которые больше выражены у детей с тяжелой степенью. Однако у больных с легкой степенью тяжести, на фоне еще незначительного повышения уровня гастрина, наблюдается преобладание функциональных расстройств ПЖ и лактазной недостаточности, по сравнению с детьми со средней степенью тяжести. При этом существует достоверная положительная корреляционная связь между степенью тяжести АД и уровнем гастрина в крови. С увеличением длительности заболевания достоверно возрастает частота нарушений гастринового звена гормональной регуляции. Кроме того, установлено, что одним из достоверных биохимических маркеров начала манифестации АД у детей можно считать повышение содержания триглицеридов в кале. Определены четыре механизма нарушения антигенного транспорта при АД у детей, играющих ключевую патогенетическую роль и основанных на взаимосвязи нарушений полостного, пристеночного пищеварения и всасывания, а также гастринового звена и гормональной регуляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ВО II ОПЫТНОЙ ГРУППЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ВО II ОПЫТНОЙ ГРУППЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ВО II ОПЫТНОЙ ГРУППЕ
| Панкреатические ферменты | До лечения | После лечения |
| препаратом Вобэнзим | ||
| Трипсин (ммоль/л/час) | 6,84 | 3,75 |
| Антитрипсин (ммоль/л/час) | 117,41 | 218,4 |
| Коэффициент АТ/Т | 17,16 | 58,24 |
| Амилаза (мг/мл/час) | 28,7 | 23,3 |
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ПРИ ДЕТСКОЙ ПОЧЕСУХЕ, РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КРАПИВНИЦЕ, КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ
Представленные в таблице материалы не требуют специального комментария.
Показано, что полиферментный препарат Вобэнзим является высокоэффективным патогенетически обоснованным лечебным средством в комплексной терапии АД у детей, оказывая влияние на механизмы нарушения антигенного транспорта, повышая защиту организма от негативного влияния экзогенных аллергенов. Причем необходимость дифференцированной терапии моноэнзимным препаратом Мезим-форте и методом СЭТ с применением препарата Вобэнзим находится в прямой зависимости от степени тяжести кожного процесса и характера патологии ЖКТ.
В процессе клинических наблюдений установлено, что на 2 — 3-й день приема препарата у больных полностью исчезали диспепсические явления, нормализовался аппетит и стул. При этом не наблюдалось никаких побочных эффектов. Помимо препарата Вобэнзим, больным назначали только отдельные местные симптоматические средства.
В целом же установлено, что на фоне применения Вобэнзима существенно сократились сроки клинического выздоровления в среднем в 2 раза, увеличилась продолжительность клинической ремиссии в среднем в 2 — 8 раз (с 1,5 — 6 месяцев до 1 — 2 лет). В процессе клинических наблюдений установлено, что Вобэнзим обладает выраженным противозудным эффектом — на 5 — 10 день лечения у детей исчезает ночной зуд, на 10 — 14 сутки резко снижается интенсивность дневного зуда, к концу 3-й недели у всех больных зуд исчезает полностью, что подтверждается нормализацией исходно повышенного содержания эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови вплоть до нормальных значений. Назначение Вобэнзима позволяет отказаться от большинства обычно назначаемых средств, в том числе антигистаминных препаратов, снизить медикаментозную нагрузку на детский организм.
В связи с этим разработан алгоритм обследования и лечения детей с АД ферментными препаратами (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм обследования и лечения детей с АД ферментными препаратами
При включении Вобэнзима в состав комплексной терапии АД происходило достоверное снижение коэффициента SCORAD (kS), являющегося объективным отражением степени тяжести процесса, включающего в себя комплексную оценку распространенности кожных поражений, их интенсивности и субъективных симптомов. У детей с тяжелой степенью АД среднее значение kS после 2-х месяцев терапии снижалось с 64,2 +/- 1,4 до 28,6 +/- 3,62 (р < 0,001); со средней степенью — с 36 +/- 1,28 до 21,2 +/- 4,07 (р < 0,001); с легкой степенью — с 17,8 +/- 0,6 до 9,2 +/- 0,8 (р < 0,001). Снижение среднего значения kS было в большей степени выражено у детей с тяжелой степенью АД — более чем в 2 раза. В группе детей со средней степенью тяжести средний показатель kS находился на границе средней и легкой степени тяжести, тогда как у детей с легким течением АД средний показатель kS приближался к значению 8,0, что считается благополучным показателем для течения АД.
Показано и то, что применение Вобэнзима не только сокращает сроки лечения основного заболевания, но и полностью устраняет такие явления реактивного панкреатита, как кераторея и стеаторея, а также полностью нормализует структурные и секреторные показатели активности ПЖ, в виде уменьшения ее размеров и исчезновения отека, что сопровождается уменьшением уровня гиперпродукции панкреатических ферментов, вплоть до нормальных значений.
У всех детей, принимавших Вобэнзим, отмечается нормализация гормональной регуляции и достоверное улучшение процессов всасывания. Включение Вобэнзима позволило сократить продолжительность острого периода, предупредить развитие осложнений в виде вторичной инфекции, в 2 — 2,5 раза увеличить длительность ремиссии (при легкой степени тяжести АД — 12 мес., при средней — 8, при тяжелой степени — 6,5), а также уменьшить степень тяжести и продолжительность возникшего рецидива АД.
В итоге следует подчеркнуть, что Вобэнзим является препаратом выбора: а) при легкой степени тяжести, когда у детей выявляется повышение уровня липазы в крови и/или триглицеридов в кале; б) при средней степени тяжести, когда у детей выявляется понижение уровня трипсина, АТ; повышение АТ/Т в крови и/или повышение гастрина в крови; в) при тяжелой степени — у всех детей.
Кроме того, сравнительный анализ терапевтической эффективности моноэнзимного препарата Ликреаза и полиэнзимного Вобэнзима при терапии детей с АД, а также с алопецией ареата, при одинаковом морфофункциональном контроле (УЗИ поджелудочной железы, определение концентрации панкреатических ферментов в сыворотке крови, копрограмма), показал, что при тяжелых формах этих хронических воспалительных заболеваний, осложненных реактивным панкреатитом, Вобэнзим можно рекомендовать в качестве базового препарата, тогда как Ликреазу целесообразно использовать как средство выбора. Вобэнзим в отличие от моноэнзимного препарата не только устраняет все проявления реактивного панкреатита, но и способствует достижению хорошего эффекта и продолжительной клинической ремиссии тяжелого хронического воспалительного кожного процесса, что не достигается при традиционной терапии.
Зудящие дерматозы (детская почесуха, рецидивирующая крапивница, красный плоский лишай)
Эффективность усовершенствованной технологии СЭТ оценивалась при данной патологии по результатам лечения 47 больных (табл. 15).
ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗА 6 МЕС. НАБЛЮДЕНИЯ
Юношеская системная склеродермия
В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости детей юношеской системной склеродермией (ЮССД). Актуальность проблемы ЮССД заключается не только в отсутствии патогенетической терапии, но и в использовании очень большого арсенала лекарственных средств, отягощающих течение патологического процесса. И только с использованием Вобэнзима произошли положительные клинические подвижки в эффективности комплексной терапии профильных больных. Проведено 6-месячное открытое сравнительное испытание, в которое включены 24 ребенка (по 12 детей основной и контрольной групп). В основной группе больные принимали ежедневно 4 — 6 таблеток (в зависимости от возраста) Вобэнзима 3 раза в день с исключением в последние 2 месяца D-пеницилламина или других базисных препаратов. В контрольной группе 11 детей получали купренил по 1 — 2 таблетки в день, а 1 ребенок — метотрексат по 7,5 мг в неделю. Кроме этого, ежемесячно назначалась лидаза по 64 ЕД в/мышечно по 10 инъекций на курс. Все дети получали сосудотропные препараты (нифедипин, курантил, трентал), физиотерапию (электрофорез с ронидазой № 10, лазерная терапия), ЛФК и массаж (по 2 — 3 курса за период испытания).
Оценку эффективности Вобэнзима осуществляли по динамике клинико-лабораторных и инструментальных показателей в завершении исследования, которые включали: суммарную площадь кожных очагов склеродермии и участков атрофии эпидермиса, среднюю толщину кожной складки над очагами склеродермии (не менее 3 измерений у каждого больного), выраженность синдрома Рейно (средний объем минутного кровотока по реовазографии трех пальцев кистей рук), выраженность (в баллах) и продолжительность артралгии, а также кинетика параметров СОЭ, количества лейкоцитов и тромбоцитов, уровней общего белка и особенности белковых фракций, СРВ, серомукоида, фибриногена, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, иммуноглобулинов, ЦИК, анти-Scl-70, антител к центромере, протеинурии, лейкоцитурии, цилиндурии (таблица 16).
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В
| Показатели | Вобэнзим | |
| до лечения | после лечения | |
| МСМ <1> мочи (у.е) | 30,0 +/- 2,0 | 35,4 +/- 4,2 |
| ОП <2> эритроцитов (г/л) | 0,31 +/- 0,03 | 0,16 +/- 0,03 <*> |
| ОП плазмы (г/л) | 0,43 +/- 0,03 | 0,27 +/- 0,04 <*> |
| ОП мочи (г/л) | 1,79 +/- 0,12 | 1,94 +/- 0,21 |
<*> р < 0,01 — достоверные различия с исходными показателями (до лечения);
<1> Молекулы средней массы (МСМ);
Из таблицы видно, что усовершенствованная технология дает более существенное уменьшение суммарной площади очагов склеродермии у детей, получавших Вобэнзим, по сравнению с больными контрольной группы (14,3% против 5,6%). Толщина кожной складки, характеризующая инфильтративно-индуративные изменения в коже, также статистически достоверно уменьшилась в основной группе по сравнению с контрольной группой. Суммарная площадь участков атрофии эпидермиса существенно не изменилась за 6 мес. наблюдения в обеих группах.
Такая динамика клинических проявлений поражения кожи при ЮССД свидетельствует, что Вобэнзим оказывает более существенное влияние на индурацию и отек кожи, чем традиционное лечение. В то же время атрофические проявления за 6-месячный курс лечения изменяются меньше. Однако при наблюдении в катамнезе до 1 года выявлено достаточно существенное уменьшение суммарной площади участков атрофии кожи при лечении Вобэнзимом по сравнению с контрольной группой (35,6 +/- 6,4% против 7,2 +/- 2,1%).
Гинекологическая патология у детей и подростков
Специалисты с тревогой отмечают ежегодное нарастание распространенности у девочек и девушек-подростков различных клинических вариантов данной патологии, в частности урогенитальных заболеваний (инфекционных — неспецифического и специфического генеза и первично-неинфекционных — преимущественно связанных с изменением реактивности организма гормонально-обменного, иммунодефицитарного и аллергологического генеза). Ряд из них являются междисциплинарной проблемой (например, такие специфические вульвовагиниты, как гонорея, трихомониаз, микотический вульвовагинит, уреаплазменный и хламидийный вульвовагиниты, вирусные поражения, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез).
И следует отметить, что, во-первых, практически все эти болезни достаточно трудно поддаются многокомпонентной методике традиционной терапии, которая к тому же чревата негативными последствиями, и, во-вторых, при всех этих патологических состояниях усовершенствованная технология СЭТ в виде сопроводительной терапии оказывает весьма высокий реабилитационный эффект в виде полного излечения больных.
С учетом этого, в данном разделе основное внимание было уделено технологическим особенностям СЭТ при такой частой гинекологической патологии девочек и подростков, как урогенитальный хламидиоз (УГХ), папилломовирусная инфекция гениталий (ПВИГ) и микоплазмоз (УМП). В настоящее время ПВИГ придается особое значение среди болезней, передающихся половым путем. Это связано не только с тем, что в последнее десятилетие число инфицированных ПВИ выросло более чем в 10 раз, но и с тем, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является этиологическим фактором интаэпителиальной неоплазии шейки матки, которая, по мнению многих исследователей, является предшественником рака. Не меньшая роль в подростковой предраковой гинекологической патологии отводится также и оптимизации терапии доброкачественных заболеваний шейки матки.
Урогенитальный хламидиоз
Известно, что УГХ является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, играющих важную роль в этиологии воспалительных заболеваний репродуктивной системы, проявляющихся значительными нарушениями иммунологической реактивности, трудно поддающихся традиционной терапии, склонных к хроническому течению и приводящих в итоге к бесплодию 10 — 15% супружеских пар.
Целевое исследование включило динамическое наблюдение за 30-ю девочками, больными УГК, произвольно подразделенных в две группы, получавших разные схемы комплексного лечения: 1-я — контрольная, состоящая из 16 детей, — курс сумамеда (5 дней — в течение 1-го 10 мг/кг, в последующие — 5 мг/кг в сутки) и 2-я — основная, включившая 14 девочек, — сумамед в курсовой дозе 30 мг/кг в три приема с интервалом 7 дней + препараты интерферона (по традиционной схеме) + Вобензим (в возрасте до 12 лет — в дозе 1 драже на 6 кг массы тела в сутки за 30 — 40 минут до еды, запивая большим количеством воды, в течение 3 — 4 недель в зависимости от клинической динамики). Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям излеченности: купирование клинических проявлений, негативация результатов ПЦР контроля, культурального исследования на хламидии и положительная динамика уровня диагностически значимых уровней антител.
В результате установлено, что при терапии по 1-й схеме выздоровление достигнуто у 75% девочек, с рекомендацией повторного курса у остальных, тогда как по 2-й — у 93% — с полным излечением от хламидий. Кроме того, у них выявлялась положительная динамика показателей интерферонового статуса и Т-лимфоцитов, с нормализацией соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры (CD4+/CD8+).
Папилломовирусная инфекция гениталий
Анализировалась эффективность применения комбинации Вобэнзима в сочетании с индукторами интерферона у 120 больных. Контролем служили пациенты, не получавшие СЭТ. Вобэнзим назначали по схеме: первая неделя — 5 драже 3 раза в день, вторая — 3 драже раза, затем сохраняли эту дозу в качестве поддерживающей в течение 2 мес. Иммуномодулирующие препараты (циклоферон, ридостин) вводили по общепринятой схеме, учитывающей гипореактивность организма больных ПВИ.
В результате курсового применения такой лечебной комбинации установлено, что на ее фоне, наряду с достижением хорошего и оперативного по срокам клинического эффекта (в виде резкого уменьшения и даже полной ликвидации воспалительных проявлений и папилломатозных образований у 2/3 пациентов, чего не выявлялось при традиционном лечении), у 89% больных была выявлена нормализация показателей иммунного и интерферонового статуса (в контроле не более 30%). Это свидетельствует о больших перспективах уменьшить в данной группе больных риск развития рака шейки матки.
Урогенитальный микоплазмоз
Несмотря на то, что в литературе имеются лишь единичные сведения о хорошем результате применения СЭТ при данной патологии в детском возрасте, наличие высокой эффективности такой терапии у женщин репродуктивного возраста указывает на большие перспективы ее использования в педиатрической практике для ранней профилактики урогенитального микоплазмоза (УМП). Важность состоит в том, что доказана огромная роль микоплазм и УМП в развитии такой тяжелой акушерско-гинекологической патологии, как: хориоамнионит, внутриутробная инфекция, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, инфекция новорожденных, послеродовая инфекция, бесплодие, воспалительные заболевания малого таза. Поэтому успешная борьба с УМП на ранних стадиях является залогом сохранения и укрепления репродуктивного здоровья детей и подростков.
Доброкачественные заболевания шейки матки
Несмотря на то, что доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) занимают в структуре гинекологической патологии у подростков 10 — 15%, большая медико-социальная важность их проблемы очевидна, ибо они нередко служат фоном для развития предраковых заболеваний и рака шейки матки. Именно поэтому в профильной литературе широко обсуждаются вопросы современной диагностики и лечения ЗШМ у подростков. Большое внимание при этом уделяется оценке информативности кольпоскопического и цитологического исследования, а также включения в методы обследования профильных больных топической диагностики генитальной инфекции и нарушений иммунного статуса.
Однако и до настоящего времени нет четкого алгоритма комплексной верификации и терапии подростков с различными заболеваниями шейки матки. Кроме того, не разработаны дифференцированные показания к таким методам диагностическим данной патологии, как цервикоскопия, биопсия шейки матки, выскабливание слизистой цервикального канала. Также весьма значительное количество научных публикаций посвящено проблеме лечения ЗШМ в подростковом возрасте, с обсуждением, в частности, возможностей использования таких новых и перспективных способов, как Солковагин, криодеструкция, радиоволновая хирургия, иммуномодуляция. Однако в профильных работах отсутствует сравнительная характеристика этих современных методов лечения, не проведен полноценный анализ эффективности каждого из них, а потому остаются не разработанными четкие показания к их выбору.
С целью оптимизации диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у подростков нами за период 2002 — 2005 гг. были обследованы 150 девочек-подростков в возрасте 14 — 19 лет с заболеваниями шейки матки: 114 (76%) девочек с эктопией шейки матки, 36 (24%) девочек с лейкоплакией шейки матки. Всем пациенткам, наряду с общеклиническим обследованием, производились кольпоскопическое (кольпоскопом с 16-кратным увеличением), бактериологическое, бактериоскопическое исследование, а также диагностика наличия наиболее часто встречаемых урогенитальных инфекций: хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с типированием вируса папилломы человека (ВПЧ).
В комплексной терапии больных с доброкачественными формами ЗШМ у наблюдаемых девочек-подростков были использованы следующие методы: лечение Солковагином — 14 (9,3%) пациенток; криодеструкция — 17 (11,3%) пациенток; радиолечение аппаратом «Сургитрон» — 68 (45,3%) пациенток, а также впервые у ряда из них (24 — 16%) была проведена системная энзимотерапия препаратом «Вобэнзим».
Пациенткам с эктопией шейки матки проводилось комплексное лечение. С учетом характера терапии все обследуемые были разделены на 4 группы:
- I-я — 60 (40%) больных — с эктопией шейки матки и выявленными урогенитальными инфекциями — на первом этапе проводилось антибактериальное (макролиды, антибиотики из группы тетрациклинов), иммуномодулирующее лечение (свечи «Виферон», свечи «Генферон», «Иммуномакс в/м»), а также системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим); на втором — хирургическое вмешательство — криодеструкция шейки матки (11%), радиолечение аппаратом «Сургитрон» (29%).
- II-я — 36 (24%) — с лейкоплакией шейки матки — антибактериальное, иммуномодулирующее лечение, а также системная энзимотерапия. Всем пациенткам с лейкоплакией шейки матки проводилась биопсия шейки матки, радиопетлей, с последующим радиолечением.
- III-я — 36 (24%) — с эктопией шейки матки и с нерегулярным менструальным циклом с момента менархе — гормональная терапия оральными контрацептивами (Логест, Линдинет) в течение 3 — 6 месяцев.
- IV-я — 18 (12%) девочками — с эктопией шейки матки, не предъявляющих жалоб, с регулярным менструальным циклом — контрольное наблюдение в течение 6 — 12 месяцев.
Эффективность использованных методов комплексной терапии оценивалась по совокупности результатов клинического, лабораторного и кольпоскопического исследования наблюдаемых больных и составила в исследованных группах: I-я — 98%; II-я — 97%; III-я — 71%; IV-я — контрольное наблюдение продолжается.
Таким образом, проблема лечения доброкачественных форм ЗШМ у подростков остается актуальной и нуждается в дальнейшем уточнении методов лечения. При этом очевиден факт того, что к терапии подростков с ЗШМ нужно подходить строго дифференцированно в зависимости от формы патологии и возраста. Кроме того, при комплексном подходе к лечению ЗШМ должны быть учтены: возраст подростков, наличие инфекций, гормональный фон. Следует учитывать, что, согласно нашим наблюдениям, максимальную эффективность имеет комплексная терапия, которая включает комбинированное применение антибактериального, иммуномодулирующего, гормонального и хирургического лечения. При этом видятся большие перспективы применения метода системной энзимотерапии, с преимуществами использования препарата «Вобензим» по оригинальной (описанная выше циклическая «детская» схема).
Актуальные детские инфекции
В данном разделе наибольший практический интерес представляет, конечно же, хронический гепатит типа В.
Хронический гепатит В
Хронический вирусный гепатит В до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии во всем мире. Это обусловлено его высокой распространенностью среди детей и лиц молодого возраста, частотой формирования хронических форм, нередко с упорным и прогрессирующим течением, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения хронического гепатита. Известно, что в патогенезе хронического вирусного гепатита наряду с иммунными нарушениями важную роль играют метаболические и мембранные изменения. Кроме того, при данном заболевании поражается основной орган детоксикации — печень, что ограничивает использование в лечении большого арсенала лекарственных средств.
С этой целью преодоления данных недостатков традиционного лечения у 20 детей 7 — 14 лет с хроническим гепатитом В с минимальной и умеренной активностью патологического процесса проводились исследования влияния препарата Вобэнзим на иммунные показатели и на детоксицирующую функцию печени.
Динамические наблюдения за больными показали, что под влиянием Вобэнзима отмечался положительный клинико-биохимический эффект в виде улучшения самочувствия и аппетита, уменьшения астеновегетативных проявлений, сокращения размеров печени, что сопровождалось нормализацией показателей цитолиза и уменьшением выраженности мезенхимального воспаления через 6 месяцев лечения.
Одновременно с этим комплексная терапия с включением Вобэнзима оказывала положительное влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Это проявлялось отчетливым повышением исходно сниженных показателей относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов у большинства больных основной группы. Кроме того, терапия Вобэнзимом приводила к снижению повышенной концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов у 74% больных, а также к уменьшению уровня IgG у 90% детей.
Обращает внимание, что улучшение указанных показателей в контрольной группе наступало достоверно реже.
Наряду с положительной динамикой иммунных показателей отмечено значительное улучшение детоксицирующей функции печени. У больных основной и контрольной групп до лечения отмечалось накопление в плазме крови и на эритроцитах олигопептидов (ОП), являющихся субстратом эндогенной интоксикации в организме. После проводимой терапии у детей основной группы в 2 раза снизился уровень ОП эритроцитов, а также значительно уменьшилось содержание ОП в плазме крови.
Следует отметить, что подобные позитивные изменения были отмечены у 90% больных основной группы, и лишь у 10% детей данные показатели остались без изменения в отличие от контроля.
Уменьшение выраженности эндогенной интоксикации подтверждалось также динамикой содержания молекул средней массы (МСМ) в плазме крови. Так, у всех больных обеих групп до лечения определялось различной степени повышение данного показателя. После проведенной терапии в группе детей, получавших Вобэнзим, по сравнению с контрольной, снизилась концентрация МСМ в плазме крови, на фоне их усиленного выведения с мочой, что, вероятно, носило компенсаторный характер. Улучшение детоксицирующей функции печени сопровождалось уменьшением дисбаланса перекисных процессов и антиоксидантной защиты. Так, применение Вобэнзима при хроническом гепатите В способствовало снижению активности глютатионтрансферазы (ГТ) эритроцитов и глютатионредуктазы (ГР) до нормальных значений, в отличие от детей в контрольной группе.
Вобэнзим достоверно влиял также и на показатели иммунного статуса — у 95% больных происходило достоверное увеличение как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, существенное повышение этих показателей наблюдалось уже через 1 месяц лечения; уменьшение у большинства больных числа В-лимфоцитов, концентрации ЦИК, нормализация уровня IgG. Положительная динамика указанных параметров сопровождалась улучшением серологических показателей, что выражалось сероконверсией репликативной фазы по окончании курса лечения у 50% больных на фоне достоверного снижения титра HBsAg у 82% детей.
Одновременно с этим под влиянием Вобэнзима достоверно уменьшался исходно повышенный уровень малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах, который через 6 мес. терапии не отличался от показателя у здоровых детей. Это свидетельствовало об отчетливом улучшении состояния клеточных мембран.
Таким образом, комплексная терапия больных хроническим гепатитом В, по сравнению с базисной терапией, оказывала существенное положительное влияние как на иммунные, так и на метаболические нарушения при данном заболевании, что выражалось в улучшении показателей клеточного и гуморального иммунитета, позитивными изменениями детоксицирующей функции печени, проявляющимися снижением уровня эндогенной интоксикации и нормализацией перекисного гомеостаза. У всех больных хроническим гепатитом В, получавших Вобэнзим, отмечалась хорошая переносимость препарата. Побочных признаков после приема препарата не наблюдалось. Полученные результаты показали, что у 90% детей курс лечения Вобэнзимом способствовал снижению показателей эндогенной интоксикации как на клеточном, так и на уровне организма в целом — уменьшение уровня олигопептидов (ОП) эритроцитов, плазмы, уменьшение концентрации молекул средней массы (МСМ) в плазме крови на фоне существенного усиления их выведения с мочой, что, вероятно, носило компенсаторный характер. Одновременно с метаболическими сдвигами было отмечено снижение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с нормализацией уровня малонового диальдегида (МДА) эритроцитов, через 6 месяцев лечения он не отличался от показателей здоровых детей, что свидетельствует об отчетливом улучшении состояния клеточных мембран.
Выраженный детоксицирующий эффект Вобэнзима отчетливо демонстрируют данные таблицы 16.
Катамнестические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что клинический эффект сохранялся у большинства детей — у 71% получавших Вобэнзим.
СЭТ в комплексном лечении больных рожей
В последние годы эта проблема стала особенно актуальной. Известно, что восприимчивость детей к роже неодинакова и зависит от индивидуальной предрасположенности к этому мультифакториальному заболеванию. Огромную роль в возникновении этого заболевания отводят состоянию естественных защитных сил организма. Предполагают также, что предрасположенность к роже имеет врожденный характер и представляет собой один из вариантов генетически детерминированной реакции на стрептококк. В клинике семейная предрасположенность к роже отмечается преимущественно при рецидивирующих формах заболевания. Факторами риска являются: лимфостаз, хроническая экзема, опрелости, грибковые и гнойничковые поражения кожи, наличие рубцов на коже (операции, травмы), хронические тонзиллиты, синуситы, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта, хронические болезни системы кроветворения, иммунодефицитные состояния, истощение, стрессы.
Оптимизация комплексного лечения больных рожей и профилактика ее рецидивов представляется сложной и актуальной задачей практической медицины, ибо в современной структуре инфекционной патологии рожа занимает 4-е место после острых респираторных и кишечных инфекций, вирусных гепатитов. Учитывая важную роль стрептококка в этиопатогенезе рожи, большое значение при ее лечении отводится средствам этиотропной терапии, несмотря на то, что многие авторы отмечают недостаточную эффективность общепринятой терапии в предотвращении возникновения последующих рецидивов. При этом многократное назначение одного и того же антибиотика приводит к повышению частоты L-трансформации возбудителя. Многолетние наблюдения дают основание утверждать, что бициллинопрофилактика рожи действенна лишь при ее постоянном проведении. Как известно, бициллины поддерживают бактерицидную концентрацию антибиотика в крови непродолжительное время, а повторные введения приводят к возникновению пиковых концентраций пенициллина, более чем в два раза превышающих необходимую, что оказывает токсическое воздействие на организм и неблагоприятно влияет на состояние иммунной системы, требуя дополнительных мер, направленных на ее стимуляцию. Тогда как системная энзимотерапия, с учетом означенного выше широкого комплекса ее лечебных эффектов, не имеющих отрицательных взаимодействий с другими препаратами, фактом повышения концентрации антибиотиков в патологическом очаге и существенным снижением токсического воздействия антибактериальных препаратов на весь организм занимает в аспектах оптимизации терапевтической технологии особое место.
Под динамическим наблюдением находились 67 больных главным образом эритематозной и эритематозно-буллезной формой рожи (36 и 20 обследованных). Из них 32 пациента (1-я группа) получали традиционную терапию (антибиотики, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминная), а 35 (2-я группа) — усовершенствованную лечебную технологию. Согласно ее алгоритму, наблюдаемая группа больных на фоне традиционной методики терапии принимали препарат «Вобэнзим» за 30 минут до еды по следующей схеме: в первые три дня — по 3 драже 3 раза в сутки, а затем — по 3 — 5 драже 3 раза в сутки (в зависимости от тяжести и темпов редукции симптоматики) в течение двух недель.
По итогам динамического контроля установлено достоверное повышение у больных, пролеченных с включением в комплекс «Вобэнзима», общепринятых показателей клинического выздоровления по сравнению с критериями в контрольной группе. При этом достоверно сократились сроки исчезновения лихорадки (на 3,7 +/- 0,10 дня), ускорилось исчезновение регионального лимфаденита (на 2,6 +/- 0,12 дня), а также болевого синдрома в области местного очага (на 3,8 +/- 0,11 дня), отека, булл, эритемы, других проявлений (слабость, головная боль, нарушения сна и аппетита) интоксикации (на 2,5 — 3,9 дня, р < 0,01). Следует отметить хорошую переносимость «Вобэнзима» пациентами и отсутствие каких-либо побочных влияний или осложнений. Важно особо подчеркнуть, что у обследованных контрольной группы в течение последующих двух лет были зарегистрированы рецидивы заболевания (пять случаев), тогда как в основной ранние рецидивы не наблюдались.
Таким образом, можно констатировать наличие в совокупности лечебных эффектов «Вобэнзима» при комплексе терапии рожи дезинтоксикационной, противовоспалительной и противорецидивной активности.
Вобэнзим в детской неврологической практике
В психоневрологическом отделении № 1 РДКБ МЗ РФ успешно применяется Вобэнзим в качестве адаптогена у неврологических больных с высокими лекарственными нагрузками. Курсовое лечение Вобэнзимом получали 11 человек в возрасте от 6 до 15 лет. Большинство из них (7 человек) — дети, длительное время болеющие эпилепсией, либо страдающие заболеваниями, в структуру которых эпилепсия входит как синдром, и получающие массивную противосудорожную терапию — часто не одним, а двумя и даже тремя антиконвульсантами. Помимо этого Вобэнзим принимали дети со следующими заболеваниями:
- церебральная форма рассеянного склероза;
- спинальная амиотрофия;
- торсионная мышечная дистония;
- состояние после комплексного лечения по поводу астроцитомы базальных ганглиев, синдром торсионной дистонии.
Основная цель, преследуемая нами при назначении Вобэнзима, — реабилитация и профилактика заболеваний ЖКТ при мощных токсических нагрузках препаратами на организм в течение длительного времени (часто беспрерывно). Лечение проводилось курсами. Назначалось 600 либо 400 драже по схеме, начинающейся с приема 5 или 3 драже три раза в сутки в течение 4 нед. Далее доза снижалась до 3 или 1 драже три раза в сутки. Выбор схемы зависел от тяжести состояния, жалоб на боли, ощущения дискомфорта, тяжести в животе, отрыжки и от изменений, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости. Оценка состояния проводилась через 4 — 6 мес. от начала энзимотерапии. К положительным результатам можно отнести явное уменьшение описанных выше жалоб, нормализацию стула, улучшение аппетита, положительную динамику по данным УЗИ органов брюшной полости: уменьшение размеров печени, поджелудочной железы, уменьшение выраженности рисунка сосудов и желчных протоков, отсутствие пристеночного осадка в желчном пузыре.
Отдельно нужно остановиться на проблеме рассеянного склероза. Общеизвестно, что причина заболевания — это демиелинизация, т.е. распад миелина — оболочки нервов, проводящей импульс. При отсутствии миелина нервный сигнал не доходит до места своего назначения и орган, не получающий импульса, перестает полноценно реагировать. Общего мнения о причинах распада миелина не существует. Есть несколько версий: основная — это генетическая предрасположенность. Дискутируется вопрос о неправильном питании и следствие его — недостатке селена — активатора энзимов. И, наконец, вирусная теория, когда предполагается, что процесс запускается «дремлющим» до определенного времени вирусом, после чего заболевание непрерывно прогрессирует с более или менее длительными ремиссиями. Вобэнзим, по данным литературы, удлиняет эти ремиссии, смягчает течение заболевания и не оказывает вредных побочных влияний, как это часто бывает при лечении глюкокортикоидами и цитостатиками.
В нашем наблюдении ребенок с рассеянным склерозом получал два курса по 600 драже: при медленной отмене кортикостероидов и повторно через 1,5 года после последней атаки. За время наблюдения в течение двух лет от последнего ухудшения состояния в клинике имеется практически полное купирование общемозговых симптомов, зрительных расстройств и расстройств чувствительности, а по данным магнитно-ядерного исследования — исчезновение специфических бляшек в головном мозге. Все это свидетельствует о ремиелинизации, достаточно стойкой клинической ремиссии. На основании изложенного выше можно заключить, что Вобэнзим является достаточно надежным адаптогенным средством при больших нагрузках токсическими препаратами на организм больных с неврологическими заболеваниями и в первую очередь с эпилепсией. Опыт применения этого препарата при рассеянном склерозе в нашем наблюдении минимальный, но тем не менее также положительный.
Артрология. Ювенильные артриты
В последние годы специалисты отмечают существенный прирост детей и подростков с различными клиническими вариантами поражения суставов. В данном методическом пособии, по вполне понятным мотивам, основное внимание уделено ювенильному хроническому (ЮХА) и ювенильному ревматоидному (ЮРА) артритам, также имеющим тенденцию к существенному росту распространенности в детско-подростковой популяции.
В исследованиях, носивших характер открытого пилотного (10 человек с включением Вобэнзима) и двойного слепого плацебо-контролируемого, проведенного по требованиям GCP (60 человек, Флогэнзим и плацебо), достоверно доказана эффективность препаратов системной энзимотерапии в лечении детей с данной патологией.
Комплексная терапия включала в себя одно из НПВС, доза которого оставалась стабильной на протяжении 6-ти месяцев, ГКС (не выше 0,2 мг/кг/сут.), один из препаратов системной энзимотерапии (или плацебо в случае GCP), без применения внутрисуставных инъекций и иммунодепрессантов. Установлено, что лечение с включением Вобэнзима или Флогэнзима достоверно влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты — на суставной синдром, на динамику основных лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ, АНФ, ЦИК, иммуноглобулины). Реализация терапевтического эффекта, как правило, начинается ко 2-му месяцу лечения, максимально проявляя свой эффект к 4-му месяцу, сохраняя его длительное время (рис. 6 - 8).
Рис. 6. Динамика числа активных суставов
Рис. 7. Динамика числа пораженных суставов
Рис. 8. Динамика отечности суставов
Иллюстративный материал достаточно наглядно свидетельствует о том, что у наблюдаемых больных происходило достоверное снижение числа активных, пораженных суставов; процесс уменьшения числа припухших (отечных) суставов и болезненных при пальпации носил более плавный характер и проявлялся к 4-му месяцу, достигая максимального эффекта к 6-му месяцу. Следовательно, применение препаратов СЭТ оказывает позитивное влияние на общее состояние детей (повышение аппетита, уменьшение признаков хронической интоксикации, нивелирование астеновегетативных проявлений), системные и кожные проявления ювенильной формы хронического артрита (в том числе, кожный васкулит при системном варианте ЮРА) на фоне хорошей переносимости препаратов СЭТ и отсутствия побочных эффектов.
Катамнестические данные свидетельствуют о хороших отдаленных результатах — у преобладающего большинства детей удалось достигнуть ремиссии (25%) или стабилизации патологического процесса (54%). При этом наилучшие результаты получены у пациентов, получавших стандартную методику лечения в сочетании с препаратами системной энзимной терапии в ранние сроки заболевания, имеющих олигоартикулярный вариант, небольшую его длительность и умеренную степень активности.
Детская абдоминальная хирургия
Использование Вобэнзима, способного оптимизировать ход воспалительного процесса и обладающего иммуномодулирующим действием в комплексном лечении острой хирургической патологии брюшной полости 90 детей, привело к ускорению заживления, оптимизации течения раневого процесса, что обеспечило хороший функциональный и косметический эффект, препятствовало развитию местных и системных осложнений.
Купирование боли в группе детей с неосложненной формой острого аппендицита, получавших в комплексе лечебных мероприятий системные энзимы, наступало достоверно раньше: ко 2 +/- 0,2 суткам после оперативного вмешательства, в контрольной группе — к 4 +/- 0,3 суткам. Быстрый регресс болевого синдрома в основной группе детей позволил с 2 — 3 послеоперационных суток не прибегать к назначению обезболивающих средств.
Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее — к 6,8 +/- 0,1 суткам (р < 0,05). Течение раневого процесса у детей, не получавших Вобэнзим, сопровождалось отеком в области послеоперационной раны, который купировался в 1,5 раза медленнее, чем в основной группе, при этом отмечалась локальная гиперемия в течение 1,6 +/- 0,1 суток, в то время как в основной группе локальная гиперемия отсутствовала.
Исследование иммунного статуса выявило нормализацию Т-лимфоцитов к 7 — 10 суткам после операции в основной группе (в контрольной группе — лишь к 14 — 18 суткам). Одновременно с этим у пациентов, получавших Вобэнзим, восстанавливался иммунорегуляторный индекс. Использование Вобэнзима в послеоперационном периоде позволило нормализовать цитокиновый статус больных с острой хирургической патологией за счет выраженного снижения уровня провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6, ФНО-альфа) и достоверного повышения противовоспалительного цитокина IL-4 к 7-м суткам, благодаря чему предотвращалось развитие осложнений.
Помимо оценки динамики клинико-лабораторных показателей, оценивалось качество жизни детей по модифицированной шкале Пирс-Харриса. Применение энзимов в послеоперационном периоде обеспечивало прирост показателей психофизической работоспособности. Интегрированный показатель качества жизни в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной, и приближался к нормальным значениям здоровых детей.
Медико-экономический анализ лечения детей с осложненными формами острого аппендицита показал, что включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий позволяет оптимизировать и снизить затраты на лечение за счет сокращения сроков и стоимости лечения (в том числе за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп).
Главными выводами результатов исследований данного раздела являются следующие позиции:
Вобэнзим является эффективным и безопасным препаратом, который может быть использован в детской хирургии. Он сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей. Непосредственные и отдаленные результаты исследования качества лечения и жизни свидетельствуют о высокой эффективности полиферментной терапии при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей.
Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде приводит к оптимизации течения раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект. Исследование уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Полиферментная терапия с использованием препарата Вобэнзим обладает противоспаечным и противофиброзным эффектами, благодаря чему снижается интенсивность воспалительной реакции, уменьшается сенсибилизация организма, ускоряются сроки заживления дефектов брюшины. По данным цитокинового статуса полиферментная терапия у детей с хирургическими заболеваниями обладает более высокой эффективностью по сравнению с моноферментной терапией.
Использование полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении и профилактике хирургических заболеваний органов брюшной полости позволяет снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп. Медико-экономический анализ лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяет оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.
Отсюда вытекает ряд практических рекомендаций:
- Для профилактики развития: спаечного процесса в брюшной полости после оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии целесообразно применять полиферментный препарат Вобэнзим (в течение 4 недель после операции).
- Состояние цитокинового статуса (уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) в детской абдоминальной хирургии является надежным маркером, который позволяет диагностировать и прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на доклиническом этапе их развития.
- Эффективность проведенного хирургического вмешательства у детей следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по динамике качества жизни, используя для этого модифицированную шкалу Пирс-Харрис.
- Дети, которым проводилось оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и комплексное наблюдение детского хирурга, психолога и реабилитолога.
Черепно-лицевая хирургия
Эффективность СЭТ оценена на этапе предоперационной подготовки и в период послеоперационной реабилитации (98 больных). При этом на первом этапе (52 ребенка в возрасте от 0 до 8 месяцев с врожденной расщелиной верхней губы и неба, течение заболевания у которых осложнилось атопическим дерматитом, токсической эритемой, рецидивирующим экссудативным диатезом, тимиколимфатическим статусом) в комплексном лечении применялся Вобэнзим (продолжительностью от 2-х недель до 1 месяца в дозе по 3 драже 3 раза в день). И в послеоперационном периоде (46 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными формами черепно-лицевых мальформаций) назначался Флогэнзим (в течение 8 дней, начиная с 1-го дня послеоперационной реабилитации). Контролем служила группа детей, получавших традиционную схему терапии.
Полученные результаты показали, что на фоне СЭТ наблюдалось достоверно более высокое и оперативное по достижению эффекта противовоспалительное и противоотечное действие, что способствовало значительному сокращению отека мягких тканей лица к 3-м суткам и исчезновению к 5-м суткам (в контроле отек сохранялся более 10-ти суток). Следует отметить также профилактику развития серомы в полости раны, а также кожных осложнений. У больных быстрее исчезал болевой синдром, что не требовало назначения сильнодействующих анальгетиков, обеспечивало оптимальную адаптацию детей к дыханию в условиях целостности всех анатомических структур полости рта, рото- и носоглотки, что имеет огромное значение в последующей логопедической реабилитации ребенка. Процессы репарации у детей исследуемой группы протекали интенсивнее, нежели в группе сравнения. В целом же сокращался и общий срок послеоперационного этапа реабилитации.
Сосудистые мальформации
Эффективность СЭТ была изучена у 90 детей с сосудистыми мальформациями различной локализации. В целях предоперационной подготовки назначался Вобэнзим в течение 1 — 2 недель, в послеоперационном периоде для ликвидации отечного и болевого синдромов — Флогэнзим в стандартных возрастных дозировках.
Дети исследуемой группы при проведении больших по объему и травматичности операций уже на третьи сутки не жаловались на боли в области операционной раны, в то время как в контрольной группе выраженный болевой синдром отмечался до 7 суток у 40% больных. На фоне применения СЭТ отмечено значительное сокращение отечности тканей как в объеме, так и во времени.
После проведения интраоперационной эмболизации, СВЧ ЭМП гипертермии, криодеструкции в группе детей, получавших СЭТ, по данным УЗИ-ангиосканирования и ангиографии через 3 недели отмечалась более «выгодная» гемодинамика по сравнению с контрольной группой, в которой подобный эффект выявлялся лишь через 2 месяца.
СЭТ в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения
Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 26 детей с различными клиническими вариантами сосудистых и посттравматических поражений глаз (воспалительные заболевания, диабетическая ретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, осложнения травм глаза с геморрагическим и пролиферативным компонентами), в традиционное комплексное лечение которых (общее и местное медикаментозное и, при показаниях, лазерное воздействие) включали «Вобэнзим» по следующей схеме: 7 драже 3 раза в день 10 — 14 дней, по 3 драже 3 раза в день в последующие 1 — 2 мес. В итоге установлено достоверное ускорение сроков выздоровления больных и показателей коррекции зрения. Побочных явлений и осложнений не выявлено.
ВЫВОДЫ
Основные заключения по оценке степени эффективности системного воздействия композитов протеолитических энзимов на основные звенья гомеостазиса организма больных детей и подростков при использовании усовершенствованной технологии СЭТ приведены дифференцированно для каждой из представленных патологий. Именно поэтому здесь подводится итог в виде перечня наиболее общих характеристик из совокупности универсальных и адаптогенных по механизмам эффектов СЭТ. Укажем при этом, что большинство из них ранее не были известны, защищены документами Роспатента и описываются здесь впервые:
- Повышаются показатели: гидролитической активности крови, расщепления детрита, активности плазминогена.
- Снижаются параметры концентрации: антипротеаз, острофазных белков и уровень гиперферментемии.
- Повышаются: цитотоксическая активность макрофагов и NK-клеток, функциональная активность лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов и активность розеткообразования.
- Снижаются показатели: циркулирующих иммунных комплексов.
- Повышаются показатели: системной микроциркуляции, активности фибринолиза, флексибильности эритроцитов, мембранно-клеточной проницаемости.
- Снижаются параметры: активности свертывающей системы крови, агрегации эритроцитов, повышенного количества в крови эозинофилов и лимфоцитов.
- Корригируются сдвиги и параметры: ферментной активности, гормональных и биологически активных веществ, а также функционального состояния поджелудочной, щитовидной желез, надпочечников и др. звеньев эндокринной системы.
- Отмечается наличие: противовоспалительных, противовирусных, дезинтоксикационных, противоотечных, вторично аналгизирующих, противозудных, антидиспепсических эффектов и противорецидивной активности.
- Повышаются: тромболитические, антифлогистические, иммуномодулирующие свойства.
- Корригируются функции желудочно-кишечного тракта, включая гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, а также мочевыводящей системы.
Список литературы
1. Адамкова А., Балцар Ю., Бартовичова Е. и др. Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей (ретроспективное мультицентровое исследование)//Вопросы современной педиатрии. — 2005. — № 2. — С. 59 — 63.
2. Вальд М., Лысикова М., Масиновский З. Механизмы воспалительных реакций и воздействие на них с помощью протеолитических ферментов//Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы/Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб: Интер-Медика. — С. 4 — 17.
3. Гончаков Г.В., Балакирева Г.М., Неудахин Е.В. Эффективность системной энзимотерапии в пред- и послеоперационных периодах у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией//Мат. науч.-практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С. 115 — 117.
4. Григорьева Е.Б. Оценка функционального состояния поджелудочной железы и тонкой кишки при атопическом дерматите у детей, коррекция выявленных нарушений методом системной энзимотерапии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 2000. — 22 с.
5. Журавлева Н.С. Клинико-патогенетические аспекты сочетанной патологии органов мочевой и гепатобилиарной систем у детей: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2002. — 38 с.
6. Кнорринг Г.Ю. Механизмы действия препаратов системной энзимотерапии в клинике детских болезней//Тезисы докладов научно-практической конференции «Системная энзимотерапия в клинике детских болезней». — М.: ООО «МАКС Пресс». — 2005. — С. 16 — 19.
7. Короткий Н.Г., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Григорьева Е.Б. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции, полостного, пристеночного пищеварения и всасывания при атопическом дерматите у детей и их коррекция препаратом системной энзимотерапии//Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2000. № 1. С. 12 — 17.
8. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Место системной энзимотерапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей//Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3 — № 4. — С. 88 — 92.
9. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Эффективность полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении атопического дерматита у детей//Клиническая дерматология и венерология. — 2004. — № 3. С. 82 — 87.
10. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В., Моисеенко А.В. Атопический дерматит у детей//Руков. для врачей. Под общей редакцией Н.Г. Короткого. Тверь: ООО «Издательство „Триада“, 2003. — 238 с.
»
11. Кошевенко Ю.Н., Смирнова Н.С. Новые патогенетические механизмы системной энзимотерапии//Росс. журн. кожных и венерических болезней. 1999. № 1. С. 70 — 73.
12. Кошевенко Ю.Н., Смирнова Н.С. Оценка сравнительной эффективности моно- и полиэнзимной терапии//Там же. С. 73 — 76.
13. Кошевенко Ю.Н., Смирнова Н.С. Перспективы клинического применения системной энзимотерапии//Там же. С. 66 — 70.
14. Крупчатникова О.В., Денисов Л.Н. Вобэнзим в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения//Ж. «Медтехника». — Разд. Офтальмология. — 2004. — № 2 (14). — С. 9.
15. Кузьмина Н.Н., Мовсисян Г.Р., Воронина Е.В., Кнорринг Г.Ю. Роль и место системной энзимотерапии в комплексном лечении ювенильных хронических артритов//Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4. — № 3. — С. 23 — 28.
16. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. Системная энзимопатия в клинике привычного невынашивания//Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы//Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика. 2004. — С. 151 — 163.
17. Куликов С.В. Артериальные и артериовенозные дисплазии конечностей и таза у детей//Автор... докт. мед. наук. М., — 2001. 56 с.
18. Куликов С.В., Ферзаули А.Н., Лопатин А.В., Делягин В.М. Применение энзимотерапии в лечении детей с сосудистыми мальформациями//Детская хирургия, № 3, 2000.
19. Лопатин А.А. Краниосиностозы у детей//М.: Медицина, 2003. 112 с.
20. Лысикова М., Вальд М., Масиновский З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов//Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3. — № 3. С. 48 — 53.
21. Минаев С.В. Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс... д-ра мед. наук. СПб., 2004. — 42 с.
22. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение): Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб.: изд. ГПМА, 2001. 56 с.
23. Плиева З.А. Клинико-иммунологические особенности урогенитального хламидиоза у девочек: Дисс... канд. мед. наук. — М., 2003. — 131 с.
24. Притыко А.Г., Лопатин А.В., Гончаков Г.В. Применение Флогэнзима и Вобэнзима в клинике детской черепно-лицевой хирургии//Мат. науч.-практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С. 147 — 151.
25. Рансбергер К. Новый взгляд на механизмы и перспективы системной энзимотерапии/Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы//Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика, 2004. — С. 31 — 49.
26. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования антибактериальных средств//Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48, № 3. — С. 30 — 33.
27. Римарчук Г.В., Борисова О.И., Горчакова Л.Н. и др. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Конспект участкового педиатра: Учебное пособие для врачей-педиатров Московской области. — М., 2004. — 120 с.
28. Романова С.В. Патогенетическое обоснование и эффективность препаратов Виферон и Вобэнзим при хроническом гепатите В у детей: Автореф. дисс... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1999. 22 с.
29. Романова С.В., Шабунина Е.И., Переслегина И.А. и др. Коррекция иммунных и метаболических нарушений у детей, больных хроническим гепатитом В, с помощью Вобэнзима//Мат. научн.-практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С. 125 — 130.
30. Романова С.В., Шабунина Е.И., Переслегина И.А. и др. Коррекция иммунных и метаболических нарушений у детей, больных хроническим гепатитом В, с помощью Вобэнзима//Мат. научн.-практич. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». — М., 2001. — С. 125 — 130.
31. Савин Д.А., Пилия С.В. Применение Вобэнзима в детской неврологической практике//Мат. научно-практич. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». — М., 2001. — С. 130 — 132.
32. Сарычева А.В. Клинико-иммунологические особенности часто болеющих детей и методы иммунореабилитации: Автореф. дисс... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. 24 с.
33. Сидельникова В.М., Слепцова С.И., Земляная А.А. Сравнительное изучение эффективности препарата Вобэнзим в лечении пациенток с инфекционным генезом невынашивания//Мат. научно-практич. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии (статьи). — М., „Триада-Фарм“, 2001. С. 132 — 135.
»
34. Сизякина Л.П., Урбан Е.О., Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Место системной энзимотерапии в лечении бронхиальной астмы у детей с вторичной иммунной недостаточностью//Сдано в печать: «Вопросы современной педиатрии».
35. Системная энзимотерапия в клинике детских болезней//Программа и тезисы докладов научно-практической конференции Департамента здравоохранения г. Москвы, 20 мая 2005. — М.: ООО «Макс Пресс». — 28 с.
36. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы//Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика. 2004. — 264 с.
37. Ситникова Е.П., Федоров В.Н., Ситников И.Г., Кнорринг Г.Ю. Возможности системной энзимотерапии при лечении обструктивного бронхита у детей//Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3. — № 5. С. 109 — 112.
38. Ситникова Е.П., Федоров В.Н., Ситников И.Г., Кнорринг Г.Ю. Возможности системной энзимотерапии при лечении обструктивного бронхита у детей//Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3. — № 5. С. 109 — 112.
39. Смирнова Н.С. Новый подход к лечению нейродерматозов у детей//Фарматека. — 2005. — № 2 [98]. — С. 65 — 67.
40. Смирнова Н.С., Татулов Э.Б., Зубов Д.Л., Бельмер С.В., Кошевенко Ю.Н. Способ лечения реактивного панкреатита у детей. Патент на изобретение № 2171688 от 10.08.2001.
41. Смирнова Н.С., Татулов Э.Б., Зубов Д.Л., Дьякова В.В., Кошевенко Ю.Н. Способ лечения хронических воспалительных дерматозов у детей. Патент на изобретение № 2175244 от 27.10.2001.
42. Смирнова Н.С., Татулов Э.Б., Зубов Д.Л., Кошевенко Ю.Н. Препарат для лечения почесухи, крапивницы и красного плоского лишая. Патент на изобретение № 2189250 от 20.09.2002.
43. Смирнова Н.С., Кошевенко Ю.Н., Татулов Э.Б. Информационная система для определения схемы лечения атопического дерматита. Свидетельство на полезную модель № 23111 от 20.05.2002.
44. Тец В.В., Кнорринг Г.Ю., Артеменко Н.К. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии//Антибиотики и химиотерапия. — 2004. — Т. 49. — № 12. — С. 9 — 13.
45. Урбан Е.О. «Эффективность иммуномодулирующей терапии у детей с бронхиальной астмой с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности»//Автореф. дисс... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004. — 24 с.
46. Хрущева Н.А., Синявская О.А., Козлова С.Н. и др. Ранняя диагностика заболеваний почек у детей. Современные технологии терапии: Учеб.-метод. рекомендации/Под ред. Н.А. Хрущевой, С.Н. Козловой. Екатеринбург, 2001. 80 с.
47. Чиненова Е.Г. Системные энзимы в комплексной терапии врожденного сифилиса: Дисс... канд. мед. наук. — М., 2001. — 136 с.
48. Шайков А.В., Мовсисян Г.Р., Столярова А.В. Вобэнзим в комплексном лечении ювенильного хронического артрита//Детская ревматология. 1997. № 1. С. 39 — 44.