Письмо ФФОМС от 24.12.2014 № 6677/30-3/и

«О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за 1 полугодие 2014 года»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 24 декабря 2014 г. № 6677/30-3/и

О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку «О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации за I полугодие 2014 года».

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА «О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА I ПОЛУГОДИЕ 2014 ГОДА»

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведен анализ данных формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» по итогам I полугодия 2014 года.

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

За I полугодие 2014 года в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации по Российской Федерации от застрахованных лиц поступило 20,4 млн. обращений, что на 14,1% меньше, чем за I полугодие 2013 года.

Данные по количеству обращений застрахованных лиц, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации за I полугодие 2014 года, представлены в Приложении.

0,8

Динамика количества поступивших обращений в целом, в том числе заявлений, консультаций, жалоб и предложений в абсолютных величинах, представлена в диаграмме 1.

Диаграмма 1

заявлений, консультаций, жалоб и предложений (абс.)

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями из общего количества обращений, поступивших в письменной и в устной форме:

• принято 18,3 млн. заявлений (в I полугодии 2013 года — 21,4 млн.), наибольшее количество в Свердловской (0,9 млн.) и Московской (0,8 млн.) областях, Краснодарском крае (0,7 млн.) и Республике Татарстан (0,6 млн.);
• проведено 2,2 млн. консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования (в I полугодии 2013 года — 2,3 млн.), наибольшее количество в г. Москве (423,9 тыс.), Краснодарском крае (205,2 тыс.) и Воронежской области (179,9 тыс.);
• рассмотрено 26,0 тыс. жалоб (в I полугодии 2013 года — 20,5 тыс.), наибольшее количество в г. Москве (10,9 тыс.), г. Санкт-Петербурге (2,7 тыс.) и Республике Северная Осетия — Алания (2,1 тыс.);
• получено 318 предложений по вопросам организации и совершенствования обязательного медицинского страхования и здравоохранения (в I полугодии 2013 года — 477), наибольшее количество в г. Москве (75), Ростовской (60) и Нижегородской (52) областях.

Таблица 2

Тип обращения	I полугодие 2014 года (%)
Заявления, в т.ч. о выборе (замене) СМО и переоформлении полиса ОМС	89,3
Консультации	10,6
Жалобы	0,1
Предложения	0,001

Заявления составляют наибольшее количество в структуре обращений, поступивших в письменной и в устной форме, — 89,3%. В некоторых субъектах Российской Федерации данный показатель составил почти 100% (Республика Тыва — 99,8%, Республика Марий Эл, Республика Алтай и Липецкая область — по 99,7%).

Уменьшилось количество заявлений на выбор (замену) страховой медицинской организации. Вышеуказанных заявлений за отчетный период поступило 15,8 млн. заявлений, из них 88,4% — о выборе страховой медицинской организации и 11,6% — о замене страховой медицинской организации (в I полугодии 2013 года поступило 19,6 млн., из них 91,6% — о выборе страховой медицинской организации и 8,4% — о замене страховой медицинской организации).

Структура основных причин, указанных в заявлениях, поступивших в письменной и в устной форме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, представлена в диаграмме 2.

Устные обращения составили — 2,2 млн. или 10,6% от общего количества обращений (I полугодие 2013 года — 2,3 млн. или 9,7%), письменные обращения — 18,3 млн. или 89,4% от общего количества обращений (I полугодие 2013 года — 21,5 млн. или 90,3%).

Продолжается рост обращений на телефоны «горячей линии». За I полугодие 2014 поступило 1,1 млн. обращений или 48,7% от количества устных обращений в 82 субъектах Российской Федерации (I полугодие 2013 года — 920,2 тыс.).

По телефонам «горячей линии» обращения не поступали в Ненецком автономном округе и Сахалинской области.

Наибольшее количество обращений поступило на телефоны «горячей линии» в г. Москве — 326,8 тыс. (треть от количества поступивших обращений), Республике Татарстан — 107,1 тыс., Свердловской области — 90,0 тыс. и г. Санкт-Петербурге — 72,9 тыс.

По сети Интернет поступило 19,0 тыс. обращений застрахованных лиц (0,1% от количества обращений).

В разрезе субъектов Российской Федерации наибольшее количество обращений по сети Интернет поступило в г. Москве — 7,0 тыс. (0,7% от количества поступивших обращений в г. Москве), г. Санкт-Петербурге — 1,6 тыс. (0,3%) и Московской области — 1,6 тыс. (0,2%).

Увеличилось количество субъектов Российской Федерации, получающих обращения в электронном виде через официальные сайты.

По сети Интернет обращения не поступали на территориях 4 субъектов Российской Федерации: Чеченская Республика, Республика Тыва, Ненецкий автономный округ и Магаданская область.

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПО ПОВОДУ НАРУШЕНИЯ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ (ЖАЛОБЫ)

В I полугодии 2014 года на 26,8% увеличилось общее количество жалоб по сравнению с аналогичным периодом 2013 года и составило 26,0 тыс. (в I полугодии 2013 года — 20,5 тыс.).

Также увеличилось количество обоснованных жалоб на 56,0%. Обоснованными признано 15,1 тыс. жалоб, что составляет 58,2% всех жалоб (в I полугодии 2013 года — 9,7 тыс. или 47%).

Наибольшее количество обоснованных жалоб в г. Москве (5391), Республике Северная Осетия — Алания (2120), г. Санкт-Петербурге (1908) и Республике Татарстан (671).

Все жалобы (18), поступившие в Республике Ингушетии, признаны обоснованными. Большое количество среди поступивших жалоб признано обоснованными в Республике Северная Осетия — Алания (98,9%), Чеченской Республике (92,1%) и г. Байконуре (90%).

Сохраняется тенденция 2013 года роста жалоб на обеспечение полисами обязательного медицинского страхования. За I полугодие 2014 года по сравнению с предыдущим периодом произошел резкий рост жалоб на обеспечение полисами обязательного медицинского страхования с 320 до 5879. Это связано с тем, что на некоторых территориях произошли технические ошибки при производстве полисов обязательного медицинского страхования на ФГУП «Гознак». Обращения граждан по вопросу исправления технических ошибок включены в данную категорию жалоб.

Основными причинами обоснованных жалоб застрахованных лиц, как и в предыдущие годы, являются организация работы медицинских организаций (3203 жалобы), качество медицинской помощи (1847), взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования (1724), отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (1214).

Количество жалоб на взимание денежных средств на медицинскую помощь по сравнению с аналогичным периодом прошлого года уменьшилось на 27,7% с 2201 до 1724.

Таблица 3

Причины	Количество жалоб
	тыс.	%
Обеспечение полисами ОМС	5,9	39,0
Организация работы медицинских организаций	3,2	21,2
Качество медицинской помощи	1,8	12,0
Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования	1,7	11,3
Отказ в медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования	1,2	8,0
Прочие причины	0,7	4,6
Выбор медицинской организации	0,4	2,6
Лекарственное обеспечение	0,2	1,3
Итого:	15,1	100

По субъектам Российской Федерации показатели по причинам обоснованных жалоб застрахованных лиц значительно варьируются:

организация работы медицинских организаций — отсутствуют в 15 субъектах Российской Федерации; 82,6% — в Новосибирской области, 71,9% — в г. Санкт-Петербурге, 43,7% — в Республике Татарстан;

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования — отсутствуют в 10 субъектах Российской Федерации; 100% — в Еврейской автономной области, 92,7% — в Республике Мордовия, 84,4% — в Новгородской области, 82,8% — в Кировской области;

качество медицинской помощи — отсутствуют в 9 субъектах Российской Федерации; по 100,0% — в Республике Алтай и Кемеровской области, 82,9% — в Брянской области, 78,6% — в Вологодской области;

отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, — отсутствуют в 27 субъектах Российской Федерации; 39,3% — в Калужской области, 29,3% — в Чеченской Республике, 24% — в Липецкой области;

выбор медицинской организации — отсутствуют в 61 субъекте Российской Федерации; 28,2% — в Ставропольском крае;

обеспечение полисами обязательного медицинского страхования — 2 092 жалобы или 97,6% — в Республике Северная Осетия — Алания (в I полугодии 2013 года — 8 жалоб или 38,1% от обоснованных жалоб), 7332 жалобы или 66,4% — в г. Москве (в аналогичном периоде 2013 года — 161 жалоба или 34,2% от обоснованных жалоб);

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи — отсутствуют в 46 субъектах Российской Федерации, 44,4% — в Магаданской области, 33,3% — в Республике Марий Эл, 30,0% — в Ярославской области, 18,2% — в Республике Калмыкия;

этика и деонтология медицинских работников — отсутствуют в 37 субъектах Российской Федерации; 33,3% — в Ямало-Ненецком автономном округе, 25% — в Тамбовской области, 15,8% — в Тульской области, по 14,3% — в Смоленской и Ульяновской областях;

выбор врача — отсутствуют в 73 субъектах Российской Федерации; 25,7% — в Сахалинской области;

санитарно-гигиеническое состояние медицинских организаций — отсутствуют в 77 субъектах Российской Федерации; 1,4% — в г. Санкт-Петербурге;

материально-техническое обеспечение медицинских организаций — отсутствуют в 81 субъекте Российской Федерации; 5,3% — в Республике Тыва;

выбор или замена страховой медицинской организации — отсутствуют в 79 субъектах Российской Федерации; 11,5% — в Курской области.

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

В целом по Российской Федерации территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке за отчетный период рассмотрено 15,1 тыс. спорных случаев (территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 3,3 тыс. или 21,6%, страховыми медицинскими организациями — 11,9 тыс. или 78,4%).

Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено 15013 (99,1%), в том числе с материальным возмещением 1162 (7,7% от удовлетворенных случаев).

Сумма возмещения составила 6,4 млн. рублей. В среднем на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке, сумма возмещения составила 5489 рублей.

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, являлись жалобы на:

• организацию работы медицинских организаций — 3198 случаев;
• качество медицинской помощи — 1823 случая;
• взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования — 1624 случая;
• отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования — 1209 случаев;
• выбор медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования — 444 случая;
• этику и деонтологию медицинских работников — 208 случаев;
• лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи — 180 случаев.

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

По Российской Федерации в целом в судопроизводстве находилось 386 исковых заявлений, из них на начало отчетного периода — 195. Подано за отчетный период 191 иск (1 полугодие 2013 года — 173).

Рассмотрено 174 судебных дела (45,1% от общего количества исков), из них:

• удовлетворено 109 (62,6% от количества рассмотренных исков);
• отказано в 50 случаях (28,7% от количества рассмотренных исков);
• прекращено 15 дел (8,7% от количества рассмотренных исков).

Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 23,1 млн. рублей, из них сумма материального возмещения — 3,2 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда — 19,9 млн. рублей. В среднем на один удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 211,9 тыс. рублей.

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, являлись нарушение качества при оказании медицинской помощи — 80 исков (72,7%), взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования — 15 (13,6%), а также отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования — 5 (4,5%). В I полугодии 2014 года отсутствовали жалобы в суде на выбор врача, выбор и замену страховой медицинской организации, санитарно-гигиеническое состояние и материально-техническое обеспечение медицинских организаций, этику и деонтологию медицинских работников, неисполнение страховой медицинской организацией обязанностей по договору, неправомерное распространение персональных данных.

За I полугодие 2014 года судебные иски предъявлялись:

• застрахованными лицами в 65,1% случаев;
• представителями застрахованных лиц в 15,6%;
• страховыми медицинскими организациями в 11,9% случаев;
• органами прокуратуры в 4,6% случаев;
• территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2,8% случаев.

Более половины исков, как и в предыдущие годы, подаются застрахованными лицами, наименьшее количество — территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ

По Российской Федерации в целом предъявлено 4273 регрессных иска: 82,6% исков предъявлено территориальными фондами обязательного медицинского страхования, 17,4% — страховыми медицинскими организациями.

Наибольшее количество регрессных исков предъявлено в Волгоградской области (491), Ростовской области (283), Забайкальском крае (211), Республике Коми (210), Краснодарском крае (169), Хабаровском крае (159).

По результатам предъявления претензий и исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи получены финансовые средства в размере 53,2 млн. рублей, израсходовано 38,1 млн. рублей (71,5% от полученных средств).

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

По Российской Федерации в целом показано 2325 роликов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 760 или 32,7%.

5839 раз представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования (385) и страховых медицинских организаций (3101) выступили на радио.

В I полугодии 2014 года опубликовано в средствах массовой информации 3,3 тыс. статей о правах застрахованных лиц, из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 1,4 тыс. статей или 42,2%.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (11,5 тыс.) и страховыми медицинскими организациями (83,2 тыс.) осуществлено 94,7 тыс. публичных выступлений в коллективах граждан и медицинских работников.

Всего в медицинских организациях за отчетный период оформлено или обновлено 26,0 тыс. информационных стендов, из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 7,2 тыс. или 27,6%.

Для ознакомления граждан с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации использовали индивидуальное информирование. Самой популярной формой индивидуального информирования являлся раздаточный материал в виде памяток (19,4 млн. экземпляров), листовок (4,1 млн. экземпляров), брошюр (1,4 млн. экземпляров) и других информационных материалов (8,5 млн.).

Указанных материалов в I полугодии 2014 года выпущено 33,4 млн. экземпляров (в 1 полугодии 2013 года — 38,7 млн.), из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 1,7 млн. или 5,1%.

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

В большинстве субъектов Российской Федерации создан институт представительств, где работают 3217 сотрудников.

Успешно осуществлялась деятельность по организации работы представителей филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций в медицинских организациях Московской области, где работает 277 представителей, Самарской области (259 представителей), Нижегородской области (137), Ростовской области (131), Краснодарском крае (127), Челябинской области (110).

Не созданы представительства территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций в Республике Калмыкия, Ивановской, Калининградской и Свердловской областях, а также Ненецком автономном округе.

Всего по Российской Федерации 196 филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также 197 страховых медицинских организаций и их филиалов имеют представительства в 3410 медицинских организациях.

Наибольшее количество представителей территориальных фондов обязательного медицинского страхования работает в Московской области (197 чел.), Ростовской области (82 чел.), Амурском крае (67 чел.) и Нижегородской области (56 чел.).

Наибольшее количество представителей страховых медицинских организаций работает в Самарской области (227 чел.), Краснодарском крае (127 чел.), Челябинской области (110 чел.) и Республике Башкортостан (93 чел.).

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в рамках изучения удовлетворенности качеством медицинской помощи опрошено 979,0 тыс. застрахованных лиц, из них 228,5 тыс. чел. опрошено территориальными фондами обязательного медицинского страхования, 750,5 тыс. чел. — страховыми медицинскими организациями.

Социологический опрос проводился во всех субъектах Российской Федерации.

По данным социологического опроса удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 588,4 тыс. чел. или 60,1% опрошенных граждан, не удовлетворены — 69,7 тыс. чел. или 7,1%, больше удовлетворены, чем не удовлетворены, 158,0 тыс. чел. или 16,1%, удовлетворены не в полной мере — 94,0 тыс. чел. или 9,7%, затруднились ответить — 68,9 тыс. чел. или 7%.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

В I полугодии 2014 года проведен медико-экономический контроль более 461,7 млн. счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальным программам обязательного медицинского страхования (I полугодие 2013 года — 463,4 млн.), из них почти в 98,3% случаев — страховыми медицинскими организациями (I полугодие 2013 года — 96,3%).

В предъявленных счетах при проведении медико-экономического контроля выявлено почти 26,9 млн. нарушений, что практически соответствует результатам I полугодия 2013 года — 26,6 млн. нарушений. Доля счетов, содержащих нарушения, составила в среднем по Российской Федерации 4,4%, в аналогичном периоде 2013 года — 4%.

Таблица 4

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	2013 год		2014 год
	Абсолютное значение (млн.)	% от общего количества нарушений при медико-экономическом контроле	Абсолютное значение (млн.)	% от общего количества нарушений при медико-экономическом контроле
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего	26,6	100,0	26,9	100,0
в том числе нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	7,5	28,08	7,4	27,74
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	4,1	15,45	3,3	12,1
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	5,2	19,35	5,8	21,63
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	3,2	12,09	3,5	13,2
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	0,8	2,90	0,8	3,01
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	2,3	8,81	2,8	10,3
прочие нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) <1>	3,5	13,32	3,2	12,02

---

<1> Далее — перечень.

Сравнительный анализ данных с соответствующими показателями за аналогичный период 2013 года демонстрирует абсолютное совпадение структуры нарушений, выявляемых при медико-экономическом контроле, среди которых преобладают нарушения, связанные с оформлением реестров счетов (почти 28%), и нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования (более 21,6%), в среднем по Российской Федерации.

В отчетном периоде около 20% составил рост числа нарушений, связанных с повторным или необоснованным включением медицинской помощи в реестры счетов (2,8 млн. нарушений или 10,3% против 2,3 млн. или 8,8% в аналогичном периоде 2013 года).

Наибольшее количество нарушений данного вида в I полугодии 2014 года выявлено при проведении медико-экономического контроля в Пермском крае — 191,8 тыс. нарушений или 26,3% от общего числа выявленных в субъекте нарушений; Республике Башкортостан — почти 220 тыс. или 7,3%; г. Санкт-Петербурге — почти 402 тыс. или 19,3% и г. Москве — 415,5 тыс. или 17,8%.

В ряде субъектов Российской Федерации доля нарушений, связанных с повторным или необоснованным включением медицинской помощи в реестры счетов, составила более половины от всех нарушений при медико-экономическом контроле: 53,4% в Волгоградской области; 59,9% в Липецкой области; более 60% в Брянской области, Карачаево-Черкесской Республике и Республике Северная Осетия (Алания), а в Курганской области при проведении медико-экономического контроля в отчетном периоде было выявлено всего 3 нарушения, и все они — 100% — были связаны с повторным или необоснованным включением медицинской помощи в реестры счетов.

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования составило 440,4 млн. счетов или 95,4% (в I полугодии 2013 года — 95,6%) от количества предъявленных к оплате счетов.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В I полугодии 2014 года по 9,7 млн. страховых случаев проведено почти 5,3 млн. медико-экономических экспертиз, в том числе в плановом порядке рассмотрено почти 80,3% случаев или 4,3 млн. экспертиз по 8,3 млн. страховых случаев, в аналогичном периоде 2013 года в плановом порядке рассмотрено почти 87% случаев или 4,0 млн. экспертиз по 8,0 млн. страховых случаев.

Сохраняется тенденция роста доли тематических экспертиз — более 30,2% от всех плановых медико-экономических экспертиз; в I полугодии 2013 года их доля была 26,3%, а в I полугодии 2012 года — 11,7%.

В среднем по Российской Федерации объем проведенных страховыми медицинскими организациями плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию соответствует показателям, предусмотренным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок), и составляет:

9,6% — по стационарной медицинской помощи (норматив — не менее 8,0%);

10,3% — по медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (норматив — не менее 8,0%);

1,4% — по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (норматив — не менее 0,8%);

3,5% — по скорой медицинской помощи (норматив — не менее 3,0%).

За отчетный период проведено более 1 млн. целевых медико-экономических экспертиз, из которых 99,8% проведено специалистами — экспертами страховых медицинских организаций.

Рассмотрено страховых случаев при проведении медико-экономических экспертиз	Абсолютные показатели, ед.	Удельный вес к общему числу страховых случаев, %	Удельный вес в структуре вида медико-экономических экспертиз, %
Общее количество рассмотренных страховых случаев в рамках медико-экономических экспертиз, из них:	9704514	100	-
Плановых:	8294289	80,28	100
Целевых, в т.ч. в связи с:	1410225	19,72	100
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	1090675	-	77,3
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	309247	-	21,9
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	10303	-	0,7
Общее количество страховых случаев, рассмотренных при проведении повторных медико-экономических экспертиз, в т. ч.:	619118	6,4	100
в плановом порядке	600697	-	97,0
по претензиям медицинских организаций	4583	-	0,7
по другим причинам	13838	-	2,2

Анализ полученных данных свидетельствует, что наибольшее количество целевых медико-экономических экспертиз (более 77%) были проведены в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания, доля экспертиз, проведенных по поводу заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения, сократилась по сравнению с аналогичным периодом 2013 года и составила 21,9% против 32% соответственно, 0,7% целевых медико-экономических экспертиз (в 2013 году — 0,5%) были проведены в связи с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, при этом число экспертиз данного вида выросло более чем на 50%: с 6175 экспертиз в I полугодии 2013 года до 10303 в отчетном периоде.

Наибольшее количество целевых медико-экономических экспертиз проведено по жалобам застрахованных лиц и их представителей в Нижегородской области — 4741 рассмотренный случай, причем только по 10 из них проведение экспертиз было организовано страховыми медицинскими организациями, а 4731 страховой случай рассмотрен территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено около 4,5 млн. нарушений (в I полугодии 2013 года — 4,0 млн.), содержащихся в 2,6 млн. страховых случаев и составляющих 26,5% от всех рассмотренных при проведении медико-экономических экспертиз.

Таблица 6

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по медико-экономическим экспертизам	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	1990025	44,1	100
непредоставление первичной медицинской документации без уважительных причин	151406	-	7,6
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	453314	-	22,8
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	1385305	-	69,6
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	605064	13,4	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	483236	-	79,9
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	117053	-	19,0
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	4646	-	1,2
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	129		0,08
Нарушения информированности застрахованных лиц	23313	0,5	-
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.:	2019	0,02	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	871	-	43,1
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	3152	0,09	-
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	1780147	39,5	-
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	108501	2,4	-
Всего нарушений	4512221	100	-

В отчетном периоде следует отметить определенное изменение структуры основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз: почти до 40% (39,5%) выросла доля дефектов, связанных с нарушениями при предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, составлявшая в аналогичном периоде 2013 года около 27%, лидируют по-прежнему дефекты оформления первичной медицинской документации — 44,1% (в I полугодии 2013 года — 53,5%), из них на первом месте дефекты, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов, — 69,6%, в то же время значительно сократилась доля нарушений, связанных с непредоставлением медицинской документации, — всего 7,6% (в аналогичном периоде 2013 года — почти 30%).

В целом по Российской Федерации дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи, составили почти 13,4% (в I полугодии 2013 года — около 16%).

Среди всех дефектов данного вида нарушений на первом месте — почти 80% — нарушения, связанные с выполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, что превышает долю данных нарушений в аналогичном периоде 2013 года (66,7%).

Нарушения при оказании медицинской помощи составили более трети от всех, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы нарушений в Липецкой (35,1%), Саратовской (42,4%), Свердловской (44,4%), Тамбовской (44,9%) областях и Республике Дагестан (38,5%).

Выявленные в ходе медико-экономической экспертизы нарушения информированности застрахованных лиц в среднем по Российской Федерации составили 0,5% или 23313 нарушений, что демонстрирует практически пятидесятипроцентный рост по сравнению с аналогичным отчетным периодом 2013 года: 0,35% и 14162 нарушения. При этом в 7 субъектах Российской Федерации их число превысило тысячу и составило: в Новгородской области 1027 нарушений или 12,9% от всех нарушений, выявленных при медико-экономической экспертизе в отчетном периоде; Хабаровском крае — 1075 или 24,7%; Тюменской области — 1084 или 4,8%; Оренбургской области — 1225 или 12,2%; Ульяновской области — 1251 или 6,4%; Ростовской области — 2478 или 4,3%; г. Москве — 2974 или 0,1%.

Наибольшее количество нарушений данного вида (почти 4 тысячи) зафиксировано страховыми медицинскими организациями Калужской области — 3696 нарушений, которые составили более трети — 35,8% — от всех нарушений, выявленных в субъекте при проведении медико-экономической экспертизы в I полугодии 2014 года, и Тульской области — 3705 или 20,695) соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В I полугодии 2014 года в Российской Федерации проведено более 1,9 млн. экспертиз качества медицинской помощи, что соответствует результатам I полугодия 2013 года, при этом рассмотрено почти 3,8 млн. страховых случаев (в I полугодии 2013 года — 3,6 млн. страховых случаев).

Страховыми медицинскими организациями проведено 99,5% от общего количества проведенных экспертиз качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводилась во всех субъектах Российской Федерации.

Объем плановых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями, в среднем по Российской Федерации почти по всем видам помощи полностью соответствует показателям, предусмотренным Порядком и письмом ФОМС от 24 декабря 2012 г. № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», и составляет:

6,0% — по стационарной медицинской помощи (норматив — не менее 5,0% от числа законченных случаев лечения);

4,8% — по медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (норматив — не менее 3,0% от числа законченных случаев лечения);

0,5% — по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (норматив — не менее 0,5% от числа законченных случаев лечения);

1,7% — по скорой медицинской помощи (норматив — не менее 1,5%).

Проведено экспертиз качества медицинской помощи	Абсолютные показатели, ед.	Удельный вес к общему числу экспертиз, %	Удельный вес внутри вида экспертиз, %
Общее количество проведенных экспертиз качества, из них:	1908111	100	-
Плановых, в том числе:	1764598	92,48	100
методом случайной выборки	1268895	-	71,91
тематических	495703	-	28,09
Целевых, в т.ч. в связи с:	143513	7,52	100
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	6785	-	4,73
летальным исходом при оказании медицинской помощи	64481	-	44,93
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания	658	-	0,46
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	5978	-	4,17
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания	33739	-	23,51
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения	31956	-	22,27
Очных целевых	1320	0,92	-
Общее количество повторных экспертиз качества, в т.ч.:	64980	3,4	-
Метаэкспертиз	5649	-	8,7

Наибольшее количество плановых экспертиз качества медицинской помощи (71,91%) были проведены методом случайной выборки, однако продолжается рост доли тематических плановых экспертиз качества, которые составили по Российской Федерации более 28% (в I полугодии 2013 года — 24%; в I полугодии 2012 года — 16,3%) от общего количества плановых экспертиз, проведенных в отчетном периоде.

В 12 субъектах Российской Федерации этот показатель превышает 50%, в том числе в Чувашской Республике тематические экспертизы качества составили 70,7%, в Томской области — 86,4% от всех плановых экспертиз качества медицинской помощи.

Не проводились плановые тематические экспертизы качества медицинской помощи в Ненецком автономном округе, Кабардино-Балкарской Республике, Республиках Ингушетия и Тыва, Чукотском автономном округе и г. Байконуре.

В отличие от аналогичного периода 2013 года среди проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи следует отметить рост (более 30%) числа экспертиз, связанных с повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания, — 23,5% или 33739 экспертиз против 17,5% или 22350 экспертиз соответственно.

Одновременно примерно на треть снизилось число экспертиз, проведенных по поводу заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения (22,3% против 33,2% в 2013 году).

Целевые экспертизы качества медицинской помощи, связанные с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили 4,7% (I полугодие 2013 года — 4,1%) от общего числа целевых экспертиз качества медицинской помощи или 0,36% от всех экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в I полугодии 2014 года.

Наибольшее количество данного вида экспертиз качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями проведено в Пермском крае — 883 (31,7% от всех целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в субъекте), Красноярском крае — 716 (6,7%), Челябинской области — 404 (40,4%) и Республике Татарстан — 348, что составляет 77,2% целевых экспертиз качества медицинской помощи данного субъекта.

Однако в ряде субъектов Российской Федерации число проведенных целевых экспертиз качества, связанных с получением жалоб застрахованных лиц или их представителей, на 30% — 50% ниже числа поступивших от застрахованных лиц и их представителей жалоб на качество медицинской помощи, хотя в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования (подпункт «а» пункта 25 Порядка) поступление жалобы является обязательным поводом для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Так, в Костромской области жалоб поступило 14 (11 письменных), обоснованными признано 10, а целевых экспертиз по данному поводу проведено 6; в Мурманской области — 61 жалоба на качество (59 письменных), обоснованными признано 40, экспертиз — 32. В г. Москве из 417 поступивших жалоб (191 в письменной форме) обоснованными признано 204 — путем проведения всего 135 целевых экспертиз качества.

Причем при анализе учитывались только жалобы, отнесенные формой № ПГ к категории «жалобы на качество медицинской помощи», без учета жалоб на лекарственное обеспечение, нарушения этики и деонтологии, также выявляемые в ходе экспертиз качества медицинской помощи.

При проведении экспертиз качества медицинской помощи выявлено 860,3 тыс. страховых случаев (22,6% от всех рассмотренных при экспертизе качества медицинской помощи случаев), содержащих более 1,2 млн. нарушений (I полугодие 2013 года — 783,5 тыс. случаев, содержащих 1 млн. нарушений или 21,6%).

Нарушения, выявленные в результате экспертиз качества медицинской помощи	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	463981	38,46	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	29248	-	6,31
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	251079	-	54,11
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	183654	-	39,58
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.	655633	54,35	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	551657	-	89,43
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	34137	-	5,21
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	9315	-	1,42
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	25802	-	3,94
Нарушения информированности застрахованных лиц	8610	0,71	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.	1097	0,09	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	163	-	14,86
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	392	-	35,73
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	154	-	14,04
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	380	-	34,64
нарушения прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача	8	-	0,73
Нарушения врачебной этики и деонтологии	627	0,05	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	76457	6,34	100
Всего нарушений	1206405	100	100

Проведенный анализ нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи, свидетельствует о преобладании нарушений при оказании медицинской помощи (54,3%), но при этом доля нарушений данного вида несколько ниже итогов аналогичного периода 2013 года (56,1%). Среди нарушений при оказании медицинской помощи по-прежнему лидируют нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые составляют 89,4%.

На втором месте среди всех нарушений, выявленных в ходе экспертизы качества медицинской помощи, — дефекты оформления первичной медицинской документации (менее 38,5% в среднем по Российской Федерации от всех нарушений). Однако по сравнению с аналогичным периодом 2013 года аналогично результатам медико-экономических экспертиз структура данных нарушений существенно изменилась: доля нарушений, связанных с непредоставлением первичной медицинской документации, снизилась в 4 раза и составила 6,3% против 24,5% или менее 30 тыс. против 102,7 тыс., в то же время на треть выросло число нарушений, связанных с несоответствием данных предъявленной документации данным счетов, — 39,63% против 26,68% в 2013 году или 183,7 тыс. против 111,4 тыс. нарушений. Наибольшее количество нарушений, связанных с несоответствием данных предъявленной документации данным счетов, — 114224 нарушения, из них 111795 при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, выявлено страховыми медицинскими организациями, работающими на территории г. Москвы.

Аналогично результатам медико-экономических экспертиз в среднем по Российской Федерации выросло число нарушений, связанных с информированностью застрахованных лиц, — 8610 нарушений или 0,7% от числа всех нарушений, выявленных при экспертизах качества медицинской помощи, против 3029 или 0,3% в I полугодии 2013 года.

Среди нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи, в среднем по Российской Федерации более чем в семь раз — с 4,9% до 35,7% или с 55 до 392 нарушений выросло число нарушений, связанных с необоснованным отказом в получении медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, причем 257 случаев связаны с получением помощи за пределами территории страхования, из них 255 случаев выявлены страховыми медицинскими организациями в медицинских организациях Ростовской области при организации скорой медицинской помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОРГАНИЗОВАННОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в I полугодии 2014 года осуществлен повторный медико-экономический контроль 127,7 млн. счетов (I полугодие 2013 года — 131,3 млн. счетов), что составило 27,6% от общего количества счетов, прошедших медико-экономический контроль.

Повторный медико-экономический контроль осуществлен 54 территориальными фондами обязательного медицинского страхования, из них в 6 субъектах Российской Федерации территориальными фондами повторно было рассмотрено более 90% счетов, принятых страховыми медицинскими организациями, а в Свердловской, Ульяновской областях и Республике Хакассия — 100%.

В плановом порядке рассмотрены 96,7% счетов, прошедших повторный медико-экономический контроль (в I полугодии 2013 года — 99,9%).

По претензиям медицинских организаций 7 территориальными фондами повторно рассмотрены 101621 счет или 0,1% от всех, рассмотренных повторно в отчетном периоде, что в 10 раз превышает данные за аналогичный период 2013 года: 10513 счетов или 0,008%. Территориальными фондами Приморского края и Амурской области все 100% счетов, подвергшихся повторному медико-экономическому контролю, были рассмотрены по претензиям медицинских организаций.

По прочим причинам территориальными фондами обязательного медицинского страхования рассмотрено более 4 млн. счетов (3,2%), что существенно превышает данные за аналогичный период 2013 года: 82,0 тыс. счетов или 0,1%.

Необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями по результатам повторного медико-экономического контроля признано 45423 счета (I полугодие 2013 года — 10696 счетов), что составило 0,036% от всех повторно рассмотренных счетов (в I полугодии 2013 года — не более 0,0012%).

Таким образом, можно предположить, что результатом некоторого снижения доли повторного медико-экономического контроля, проводимого без реальных поводов (в плановом порядке), и рост числа случаев, рассмотренных по претензиям медицинских организаций и другим причинам, явился рост более чем в 200 раз доли счетов, признанных необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями.

Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные страховыми медицинскими организациями, в отчетном периоде составило 1,5 млн. счетов или 1,2% от всех повторно рассмотренных счетов (I полугодие 2013 года — 2,3 млн. или 1,8%; I полугодие 2012 года — 1,2 млн. счетов или 0,8%).

Таблица 9

Нарушения, выявленные в результате повторного медико-экономического контроля	Абсолютное значение (тыс.)	% от общего количества нарушений при повторном медико-экономическом контроле
Счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, всего, в т.ч. содержащих:	1489078	100
Нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	1041670	70,0
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	55825	3,7
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС	11196	0,8
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	28710	1,9
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	16576	1,1
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	298065	20,0
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	37036	2,5

Анализ результатов повторного медико-экономического контроля свидетельствует о значительном росте в отчетном периоде по сравнению с I полугодием 2013 года числа нарушений, связанных с принадлежностью застрахованного лица к страховой медицинской организации, — 55825 нарушений против 7745 (или 3,7% против 0,3%), причем более 53 тыс. данных нарушений было выявлено территориальным фондом обязательного страхования Нижегородской области.

Из 16,6 тыс. нарушений, связанных с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской помощи, более 13 тысяч выявлено в г. Санкт-Петербурге в счетах за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, причем за счет выявленных в данном субъекте нарушений доля данного вида нарушений в целом по Российской Федерации выросла на порядок по сравнению с аналогичным периодом 2013 года: 1,1% против 0,1% от числа всех нарушений, не выявленных страховыми медицинскими организациями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В I полугодии 2014 года территориальными фондами обязательного медицинского страхования проведено 296439 повторных медико-экономических экспертиз по 619118 страховым случаям (в I полугодии 2013 года — 198,6 тыс. экспертиз по 450,6 тыс. страховым случаям), что в среднем по Российской Федерации составило 6,4% от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении медико-экономических экспертиз (в I полугодии 2013 года — в 4,9% случаев). Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чукотского автономного округа повторно были рассмотрены 100% страховых случаев, по которым первично была проведена медико-экономическая экспертиза, причем все — в плановом порядке.

В целом по Российской Федерации в плановом порядке рассмотрены 600697 страховых случаев или 97%; по претензиям медицинских организаций — 4583 случая или 0,7%, что в 4 раза меньше аналогичных показателей I полугодия 2013 года (3,3% или 15083 случая). По другим причинам рассмотрены 13838 случаев или 2,2%, что на порядок выше данных I полугодия 2013 года — 1281 страховой случай или 0,3%.

По претензиям медицинских организаций повторные медико-экономические экспертизы проводились в 39 субъектах Российской Федерации.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области проведено наибольшее число повторных медико-экономических экспертиз по претензиям медицинских организаций — 1291 страховой случай, что составило около четверти от общего числа повторных медико-экономических экспертиз, проведенных в Российской Федерации в связи с поступлением претензий от медицинских организаций.

Необоснованно отклоненными страховыми медицинскими организациями по результатам повторной медико-экономической экспертизы признано 2577 случаев или 0,4% от всех повторно рассмотренных (в I полугодии 2013 года — 6425 случаев или 1,4%).

Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные страховыми медицинскими организациями, — 11135 случаев или 1,8% от всех страховых случаев, рассмотренных при проведении повторных медико-экономических экспертиз (в I полугодии 2013 года 4336 или 1%).

Всего при проведении повторных медико-экономических экспертиз территориальными фондами выявлено 71433 случая нарушений (в I полугодии 2013 года — 30326).

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по медико-экономическим экспертизам	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.:	44245	61,94	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	5732	-	12,9
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	16666	-	37,7
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов	21847	-	49,4
Нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.:	9218	12,92	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	6412	-	69,6
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	2255	-	24,5
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	288	-	3,1
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	263	-	2,8
Нарушения информированности застрахованных лиц	1091	1,51	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.:	88	0,1	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	30	-	34,1
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	191	0,3	100
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	15672	21,93	100
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	928	1,3	100
Всего нарушений	71433	100	100

В структуре выявленных при повторной медико-экономической экспертизе нарушений преобладают дефекты оформления первичной медицинской документации — почти 62%, что превышает результаты аналогичного периода 2013 года (49%), но практически соответствует данным I полугодия 2012 года (71%). Причем в отчетном периоде рост данных нарушений произошел в первую очередь за счет увеличения числа нарушений, связанных с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (21847 нарушений против 5841).

В 13 субъектах Российской Федерации доля данного вида нарушений превысила 70% от числа всех дефектов оформления первичной медицинской документации, а в Республиках Калмыкия, Северная Осетия (Алания) и Калининградской области составила 100%.

Наибольшее количество несоответствия записей в первичной медицинской документации данным реестров счетов — 5997 — выявлено при проведении повторной медико-экономической экспертизы Территориальным фондом обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Среди дефектов, связанных с нарушениями при оказании медицинской помощи (почти 13%), наблюдается существенное преобладание нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи (около 70%), что в целом соответствует структуре нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями, и данным I полугодия 2013 года (70,1%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В I полугодии 2014 года территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями проведено почти 65 тыс. повторных экспертиз качества медицинской помощи (I полугодие 2013 года — 41,5 тыс.), из них территориальными фондами обязательного медицинского страхования — 64,3 тыс. экспертиз или 99% (I полугодие 2013 года — 94,6%).

При проведении повторных экспертиз качества рассмотрено 173,5 тыс. страховых случаев (из них территориальными фондами — почти 172,9 тыс. случаев), что в среднем по Российской Федерации составило около 4,6% от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении экспертиз качества медицинской помощи (в I полугодии 2013 года — 118,7 тыс. страховых случаев или 3,3%).

В 6 субъектах Российской Федерации: Ненецком и Ямало-Ненецком автономных округах, Кабардино-Балкарской Республике, Республиках Марий Эл и Ингушетия, г. Байконуре не проводились повторные экспертизы качества медицинской помощи по страховым случаям, представленным к оплате за отчетный период (в I полугодии 2012 года наблюдалось 15 субъектов, где не проводилась повторная экспертиза качества медицинской помощи, 2013 года — 5).

Продолжается снижение доли метаэкспертиз — 5649 или 8,7% от всех повторных экспертиз качества медицинской помощи, в I полугодии 2013 года — 16,9% или 7020 экспертиз, в аналогичном периоде 2012 года 29,4 тыс. метаэкспертиз составили 70,2% от всех повторных экспертиз качества медицинской помощи. Территориальными фондами обязательного медицинского страхования проведено 5503 или 97,4% всех метаэкспертиз (2013 год — 96,4%).

В плановом порядке рассмотрены 167,2 тыс. страховых случаев или 96,4% от всех случаев, рассмотренных при повторных экспертизах качества медицинской помощи.

По претензиям медицинских организаций в среднем по Российской Федерации повторные экспертизы качества медицинской помощи проводились в 2,5% случаев (в I полугодии 2013 года — 4,2%; в I полугодии 2012 года — в 5,5%), всего проведено 4376 повторных экспертиз по данной причине.

Однако, несмотря на тенденцию к снижению среднего показателя доли повторных экспертиз качества, организованных по претензиям медицинских организаций, в 10 субъектах Российской Федерации проведено более 50% от всех повторных экспертиз качества медицинской помощи по претензиям медицинских организаций, причем в 6 из них данные экспертизы составили 100% от общего числа повторных экспертиз качества.

Наибольшее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи по претензиям медицинских организаций проведено в Вологодской области — 681 экспертиза или 25,9% и в Свердловской области — 548 экспертиз или 64,2% от числа всех повторных экспертиз качества медицинской помощи в субъекте.

При проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи выявлено 20448 страховых случаев, содержащих 29,4 тыс. дефектов (нарушений), или 11,8% от общего числа рассмотренных повторно случаев (I полугодие 2013 года — 10407 страховых случаев или 8,6%, 16,8 тыс. дефектов).

Таблица 11

Нарушения, выявленные в результате повторной экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	8687	29,6	100
непредоставление первичной медицинской документации без уважительных причин	249	-	3
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	7100	-	81,7
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестров счетов	1338	-	15,4
Нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.	19895	67,7	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи	15036	-	75,6
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	2820	-	14,2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	425	-	2,1
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	1614	-	8,1
Нарушения информированности застрахованных лиц	57	0,2	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.:	57	0,2	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	18	-	31,6
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	20	-	35,1
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	9	-	15,8
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	8	-	14
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	679	2,3	100
Всего нарушений	29375	100	-

Анализ структуры нарушений, выявленных в результате повторной экспертизы качества медицинской помощи, полностью соответствует результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной впервые, и демонстрирует преобладание нарушений при оказании медицинской помощи (67,7%), значительную часть (75,6%) которых составляют нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Почти треть составили нарушения, связанные с оформлением первичной медицинской документации, число которых увеличилось почти в два раза по сравнению с аналогичным периодом 2013 года (с 4,6 тыс. до 8,7 тыс.), что в первую очередь обеспечило общий рост выявленных при повторной экспертизе качества медицинской помощи нарушений. Среди нарушений, связанных с оформлением первичной медицинской документации, преобладали дефекты оформления медицинской документации (почти 82%) или 7,1 тыс. (3,7 тыс. в 2013 году), кроме того, в 2,5 раза выросло число нарушений, связанных с несоответствием данных медицинской документации данным реестров счетов (1,3 тыс. и 0,5 тыс. соответственно).

Среди нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи, следует отметить почти двукратный рост доли нарушений, связанных с необоснованным несоблюдением сроков оказания медицинской помощи: 14,2% против 7,2% в аналогичном периоде 2013 года или 2820 нарушений против 834 (рост более чем в 3 раза). Наибольшее количество данных нарушений было выявлено при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи территориальными фондами обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан — 435 нарушений (16,4%) и Нижегородской области, где 1294 нарушения составили 79% от общего числа нарушений при оказании медицинской помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТАХ

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах	I полугодие 2013 года		I полугодие 2014 года
	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений при медико-экономическом контроле при межрегиональных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений при медико-экономическом контроле при межтерриториальных расчетах
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего (тыс.)	1317,5	100	1580,6	100
Нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов	505843	38,38	299367	18,9
Нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО	415809	31,6	602595	38,1
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС	254387	19,3	540562	34,2
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	80038	6,07	61521	3,9
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	6637	0,5	6358	0,4
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	28575	2,16	43817	2,8
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	26238	1,99	26390	1,7

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах за отчетный период, отличается от результатов I полугодия 2013 года: нарушения, связанные с неправильным оформлением реестров счетов, снизились практически в 2 раза: с 38,4% до 18,0%, почти на 20% увеличилось количество нарушений, связанных с неверным определением принадлежности застрахованных лиц к страховой медицинской организации: 602,6 тыс. против 415,8 тыс. нарушений. Особенно значительно — на 100% выросло число нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования: 540,6 тыс. нарушений или 34,2% против 254,4 тыс. или 19,3% в I полугодии 2013 года, причем данный рост можно считать тенденцией, так как в аналогичном периоде 2012 года было выявлено менее 24 тыс. нарушений или 1,8% соответственно.

Наибольшее количество нарушений, связанных с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, по-прежнему выявлено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области — 527090 нарушений или 78,7% от числа всех нарушений в субъекте (I полугодие 2013 года — 43,5%, I полугодие 2012 года — 0,2%). Более тысячи нарушений данного вида выявлено при проведении медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах в Челябинской области (1006), почти две тысячи — в Ямало-Ненецком автономном округе (1927) и более трех тысяч в Ленинградской области (3047).

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТАХ

Нарушения, выявленные в результате медико-экономических экспертиз при межрегиональных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений по медико-экономическим экспертизам при межрегиональных расчетах	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	9077	38,7	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	1633	-	18,0
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	2315	-	25,5
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестров счетов	5039	-	55,5
прочие дефекты оформления первичной медицинской документации	90	-	1,0
Нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.	4886	20,8	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	3657	-	74,8
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	1086	-	22,2
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	134	-	2,7
Нарушения информированности застрахованных лиц	61	0,3	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.	250	1,1	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	12	-	4,8
Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	9	0,04	-
Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов	8418	36,0	-
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	703	3,06	-
Всего	23404	100	-

Таким образом, при проведении медико-экономических экспертиз при межтерриториальных расчетах основное количество нарушений связано с дефектами оформления первичной медицинской документации — более 38%, что полностью соответствует результатам I полугодия 2013 года, и с предъявлением счетов — 36% (I полугодие 2013 года — 34,9%).

В среднем по Российской Федерации существенно выросло число нарушений при оказании медицинской помощи: 21% против 7% или 4886 нарушений против 1814 нарушений. В 8 субъектах Российской Федерации данные нарушения составили 100% от всех выявленных при проведении медико-экономических экспертиз при межтерриториальных расчетах.

В первую очередь рост обусловлен увеличением количества нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками (стандартами) медицинской помощи — с 611 в 2013 году до 3657 нарушений в отчетном периоде, из которых 3262 нарушения выявлены Территориальным фондом г. Москвы. Наибольшее количество нарушений, связанных с несоблюдением сроков оказания медицинской помощи (второе место среди всех нарушений при оказании медицинской помощи), выявлены территориальными фондами обязательного медицинского страхования Московской области (617) и Тверской области (148).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТАХ

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах	Абсолютное значение	% от общего количества нарушений	% от общего количества нарушений данного вида
Дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.	976	42,7	100
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин	64	-	6,6
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации	552	-	56,6
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестров счетов	324	-	33,2
прочие дефекты оформления первичной медицинской документации	36	-	3,6
Нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.	1234	53,92	100
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи	964	-	78,1
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	127	-	10,3
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица	50	-	4,1
прочие нарушения при оказании медицинской помощи	93	-	7,5
Нарушения информированности застрахованных лиц	2	0,1	100
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.	1	0,08	100
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке	0	-	0
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС	0	-	0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь	1	-	100
приобретение застрахованным лицом лекарственных средств в период пребывания в стационаре	0	-	0
Прочие нарушения в соответствии с Перечнем	70	3,1	100
Всего нарушений	2285	100	-

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах, аналогична результатам экспертизы качества медицинской помощи по месту страхования и при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи; преобладают нарушения при оказании медицинской помощи (почти 54%) и, в первую очередь, нарушения выполнения необходимых мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые составляют более трех четвертей от всех нарушений, выявленных в рамках межтерриториальных расчетов при экспертизах качества медицинской помощи.

Анализ нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах демонстрирует тенденцию к снижению доли и числа нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, — 1 случай взимания платы (менее одной десятой процента), выявленный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Белгородской области при получении застрахованным лицом стационарной медицинской помощи (в I полугодии 2013 года — 4 нарушения или 0,2%; в аналогичном периоде 2012 года — 81 нарушение или 4,9%).

Количество нарушений информированности застрахованных лиц также существенно снизилось: 0,1% в среднем по Российской Федерации, что составило 2 случая нарушений, выявленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (в I полугодии 2013 года — 3% или 50 нарушений).

КАДРОВЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ, УЧАСТВУЮЩИХ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В I полугодии 2014 года продолжился рост общего числа специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, — 22380 (I полугодие 2013 года — 20450; I полугодие 2012 года — 17217, I полугодие 2011 года — 13726), в первую очередь, за счет увеличения числа экспертов качества медицинской помощи, принявших участие в работе, — 9510 (I полугодие 2013 года — 8777).

Всего в организации и проведении медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи участвовали 13837 специалистов (I полугодие 2013 года — 13078).

В сфере обязательного медицинского страхования организацию и проведение медико-экономического контроля осуществляли 1788 специалистов, медико-экономической экспертизы — 2549 специалистов-экспертов (в I полугодии 2013 года — 2446).

Из 9510 экспертов качества медицинской помощи, осуществлявших в I полугодии 2014 года экспертизу качества медицинской помощи, 8963 или 94,2% экспертов привлечены из числа включенных в территориальные реестры (в I полугодии 2013 года — 96,8%). Среди них доля работающих в качестве штатных сотрудников страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в среднем по Российской Федерации составила менее 11,7% (в I полугодии 2013 года 12,9%).

Число субъектов Российской Федерации, где более 30% экспертов работают в качестве штатных сотрудников страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, сократилось с 17 в аналогичном периоде 2013 года до 13, в то же время в Кабардино-Балкарской Республике, Ненецком автономном округе и Байконуре 100% экспертов качества медицинской помощи, принимавших участие в проведении экспертизы качества медицинской помощи в I полугодии 2014 года, являлись штатными сотрудниками.

На договорной основе для проведения экспертизы качества медицинской помощи были привлечены все 100% экспертов качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования Брянской, Новосибирской, Псковской, Томской областей, Забайкальского края и Чувашской Республики.

В I полугодии 2014 года привлекались из реестров экспертов качества иных субъектов Российской Федерации 547 экспертов качества медицинской помощи (5,8%), что почти в 2 раза больше результатов аналогичного периода 2013 года — 293 эксперта. В 12 субъектах Российской Федерации более 20% привлеченных к экспертизе качества медицинской помощи экспертов осуществляли деятельность в ином субъекте. Наибольшее число привлеченных специалистов отмечено в Орловской (33), Московской (32) областях, Ханты-Мансийском автономном округе и Магаданской области по (28).

Среди специалистов, участвовавших в деятельности по защите прав застрахованных, в части проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи 3144 специалиста имеют ученую степень, из них: 2436 — кандидатов медицинских наук и 708 — докторов медицинских наук, все цифры превышают результаты аналогичного периода 2013 года.

Квалификационную категорию имеют 8850 специалистов, в том числе высшую — 7594 специалиста, первую — 1172 специалиста и вторую — 84 специалиста.

В отчетном периоде прошли подготовку в сфере обязательного медицинского страхования 785 специалистов (в I полугодии 2013 года — 814 специалистов), в числе которых 556 сотрудников страховых медицинских организаций и 229 — территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В 18 субъектах Российской Федерации в отчетном периоде ни один специалист не прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Наибольшее количество специалистов прошло подготовку в Забайкальском крае (79), Чеченской Республике (66), Красноярском крае (61).

ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в I полугодии 2014 года направлено на оплату медицинской помощи почти 640,2 млрд. рублей (в I полугодии 2013 г. — 570,6 млрд. рублей, в I полугодии 2012 года — 335,5 млрд. рублей).

По результатам нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила в отчетном периоде 33,6 млрд. рублей (в I полугодии 2013 года — 31,3 млрд. рублей).

В результате уплаты штрафов медицинскими организациями при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи поступило 184,6 млн. рублей или 0,6% (в I полугодии 2013 года — около 112,3 млн. рублей или 0,8%), при этом по результатам медико-экономического контроля — 10,5 млн. рублей или 0,03% от суммы всех средств, поступивших по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в I полугодии 2013 года 1,8 млн. рублей 0,0058%).

Использовано:

• на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию почти 199,0 млн. рублей или 0,6% от суммы, полученной в результате санкций, примененных к медицинским организациям, что соответствует результатам I полугодия 2013 года — 141,7 млн. рублей или 0,5%;
• на оплату труда экспертов качества медицинской помощи — 149,7 млн. рублей или 75,3% от всех средств, направленных на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в I полугодии 2013 года — 118 млн. рублей или 83,3% соответственно). На оплату труда экспертов качества медицинской помощи средства, полученные в результате санкций, примененных к медицинским организациям, в отчетном периоде не направлялись только в 9 субъектах, при этом среди территориальных фондов обязательного медицинского страхования данное направление расходов использовали только 6;
• на обучение специалистов, участвующих в организации контроля, около 6,3 млн. рублей или 3,2% от всех средств, направленных на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе на обучение экспертов качества медицинской помощи — 2,7 млн. рублей или 42,8% от всех средств, направленных на обучение (I полугодие 2013 года — 3,36 млн. рублей или 67,5%). Страховыми медицинскими организациями 18 субъектов Российской Федерации все 100% средств, направленных на обучение специалистов, израсходованы на подготовку экспертов качества медицинской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по итогам анализа предлагает:

1. территориальным фондам обязательного медицинского страхования:

1.1. обеспечить 100% проведение целевых экспертиз качества, по поводам, регламентированным пунктом 25 Порядка, в том числе связанных с получением жалоб застрахованных лиц или их представителей;

1.2. проводить повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в объеме, регламентированном Порядком и в соответствии с требованиями информационного письма ФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и;

1.3. обеспечить контроль за соблюдением страховыми медицинскими организациями объемных показателей экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества), предусмотренных Порядком и письмом ФОМС от 24 декабря 2012 г. № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи»;

2. страховым медицинским организациям:

2.1. организовывать проведение экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества) в объеме не ниже показателей, предусмотренных Порядком и письмом ФОМС от 24 декабря 2012 г. № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи»;

2.2. активизировать деятельность по организации повторных экспертиз качества медицинской помощи с проведением экспертиз тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (метаэкспертиза) с целью оценки деятельности конкретного эксперта качества медицинской помощи;

2.3. обеспечить проведение медико-экономических экспертиз только специалистами-экспертами, имеющими свидетельство о прохождении подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе направлять на указанную подготовку часть финансовых средств, полученных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъект Российской Федерации	Всего обращений в ТФОМС и СМО за I полугодие 2014 года	Из них в ТФОМС
		Поступило обращений	% от общего количества обращений
1	2	3	4
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ	20450792	163256	0,80
Центральный федеральный округ	4325964	50227	1,16
Белгородская область	182206	2241	1,23
Брянская область	169926	1171	0,69
Владимирская область	123917	224	0,18
Воронежская область	432727	3321	0,77
Ивановская область	107337	24	0,02
Калужская область	113792	542	0,48
Костромская область	105440	662	0,63
Курская область	133444	67	0,05
Липецкая область	156360	63	0,04
Московская область	858398	5963	0,69
Орловская область	58433	43	0,07
Рязанская область	114071	78	0,07
Смоленская область	100328	98	0,10
Тамбовская область	129231	51	0,04
Тверская область	170587	552	0,32
Тульская область	204887	604	0,29
Ярославская область	183770	12215	6,65
г. Москва	980610	22308	2,27
Северо-Западный федеральный округ	1750880	14525	0,82
Республика Карелия	72220	217	0,30
Республика Коми	96419	375	0,39
Архангельская область	236243	1942	0,82
Вологодская область	116837	1072	0,92
Калининградская область	110639	388	0,35
Ленинградская область	717472	636	0,29
Мурманская область	134364	70	0,05
Новгородская область	56822	40	0,07
Псковская область	83687	730	0,87
г. Санкт-Петербург	644933	8985	1,39
Ненецкий автономный округ	11294	70	0,62
Южный федеральный округ	2006120	22076	1,10
Республика Адыгея	56770	89	0,16
Республика Калмыкия	34482	36	0,10
Краснодарский край	875922	2438	0,28
Астраханская область	113487	23	0,02
Волгоградская область	387028	3251	0,84
Ростовская область	538431	16239	3,02
Северо-Кавказский федеральный округ	1176043	7146	0,61
Республика Дагестан	312064	2112	0,68
Республика Ингушетия	55198	33	0,06
Кабардино-Балкарская Республика	105712	748	0,71
Карачаево-Черкесская Республика	55844	668	1,20
Республика Северная Осетия — Алания	112848	2228	1,97
Чеченская Республика	185549	34	0,02
Ставропольский край	348828	1323	0,38
Приволжский федеральный округ	4871722	23740	0,49
Республика Башкортостан	547055	2389	0,44
Республика Марий Эл	111113	208	0,19
Республика Мордовия	151035	68	0,05
Республика Татарстан	709796	667	0,09
Удмуртская Республика	254584	1292	0,16
Чувашская Республика	484478	792	0,16
Пермский край	422641	1303	0,31
Кировская область	238882	634	0,27
Нижегородская область	540279	4761	0,88
Оренбургская область	265122	5981	2,26
Пензенская область	183426	3422	1,87
Самарская область	451891	816	0,18
Саратовская область	31/689	599	0,19
Ульяновская область	193731	808	0,42
Уральский федеральный округ	2282140	8906	0,39
Курганская область	126835	151	0,12
Свердловская область	1003378	3519	0,35
Тюменская область	423218	1176	0,28
Челябинская область	278830	3506	1,26
Ханты-Мансийский автономный округ — Югра	349316	536	0,15
Ямало-Ненецкий автономный округ	100563	18	0,02
Сибирский федеральный округ	3018706	31310	1,04
Республика Алтай	47310	847	1,79
Республика Бурятия	306546	51	0,02
Республика Тыва	72197	53	0,07
Республика Хакасия	81316	82	0,10
Алтайский край	354690	8689	2,45
Забайкальский край	132668	123	0,09
Красноярский край	475401	11315	2,38
Иркутская область	385902	1541	0,40
Кемеровская область	405-151	4315	1,06
Новосибирская область	383882	1900	0,49
Омская область	205049	578	0,28
Томская область	168294	1816	1,08
Дальневосточный федеральный округ	974964	5200	0,53
Республика Саха (Якутия)	200185	610	0,30
Камчатский край	79017	339	0,43
Приморский край	306082	740	0,24
Хабаровский край	187284	2635	1,41
Амурская область	126733	669	0,53
Магаданская область	21541	23	0,11
Сахалинская область	25425	51	0,20
Еврейская автономная область	19876	60	0,30
Чукотский автономный округ	8821	73	0,83
г. Байконур	14253	126	0,88

---