Письмо ФФОМС от 30.12.2014 № 6545/30-5
«О целевых экспертизах качества медицинской помощи»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО от 30 декабря 2014 г. № 6545/30-5
О ЦЕЛЕВЫХ ЭКСПЕРТИЗАХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо о проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи, сообщает следующее.
Порядок организации и проведения целевых экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи), осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614 (в редакции приказа ФОМС от 16.08.2012 № 144) (далее — Порядок).
Основания, требующие обязательного (в 100% страховых случаев) проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в пункте 25 Порядка и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт «в»).
Согласно пункту 26 Порядка сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Таким образом, выявление фактов, изложенных в пункте 25 Порядка, является обязательным поводом незамедлительной организации целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен ежемесячный порядок финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Таким образом, организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.
Несоблюдение сроков и/или объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.