Письмо ФФОМС от 11.11.2008 № 6234/30-3/и

«О разъяснении ряда вопросов по реализации Приказа ФОМС от 14.08.2008 № 175»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 11 ноября 2008 г. № 6234/30-3/и

О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС ОТ 14.08.2008 № 175

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с многочисленными вопросами, поступающими от территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, по реализации Приказа ФОМС от 14.08.2008 № 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ „Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования“ и инструкции по ее заполнению» направляет разъяснения для использования при подготовке отчета за 3 квартал 2008 года.

Информация за отчетный период предоставляется с нарастающим итогом, т.е. за 9 месяцев текущего года.

Филиалы ТФОМС, СМО (их филиалы) представляют форму в ТФОМС в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС, ТФОМС представляет в ФОМС не позднее 45 дней после отчетного периода.

Таблица 1.1. Обращения граждан

В строке 1.1 учитываются все обращения, поступившие по телефонам «горячей линии», организованным ТФОМС и СМО соответствующим письменным распоряжением (приказом) руководителя о специально выделенном контактном телефоне в целях обеспечения информированности граждан о реализации прав при оказании медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования (организация мероприятий по типу «горячей линии» является одним из направлений работы СМО и ТФОМС согласно Методическим рекомендациям ФОМС от 24.08.1999 «Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья»). Порядок рассмотрения обращений граждан, установленный ФОМС, о котором идет речь в первом абзаце таблицы 1.1 Инструкции по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», изложен в Методическом пособии ФОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС» (Примерное положение о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде ОМС).

В строке 3.2 указывается количество заявлений об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС, в том числе и выдаче дубликата страхового медицинского полиса ОМС, которые учитываются в общем количестве заявлений.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1, 3.2, 3.3.

Значение строки 4 равно сумме значений строк 4.1 - 4.11 или значение больше, если разъяснения были даны по вопросам, не предусмотренным в строках 4.1 — 4.11.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 14 (без подстрочек).

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан

В пояснительной записке указать количество случаев, находящихся на рассмотрении и не включенных в количество разрешенных спорных случаев в досудебном порядке.

В графе 3 учитываются все случаи, по которым вынесены решения, в 4 графе — количество удовлетворенных случаев из графы 3, в 5 графе — количество удовлетворенных случаев с материальным возмещением из графы 4.

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан

В графе 5 указывается количество рассмотренных исков в отчетном периоде независимо от времени их подачи в судебные инстанции.

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

Значение строки 1 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 4 таблицы 2.1.

Значение строки 1 графы 4 данной таблицы равно значению строки 2 графы 4 таблицы 2.1.

Значение суммы строки 1 графы 3 и 4 данной таблицы равно значению строки 3 графы 4 таблицы 2.1.

Значение строки 1 графы 5 данной таблицы равно значению строки 2 графы 7 таблицы 2.2.

Значение строки 1 графы 6 данной таблицы равно значению строки 3 графы 7 таблицы 2.2.

Значение строки 1 графы 7 данной таблицы равно значению строки 1 графы 7 таблицы 2.2.

Значение строки 1 графы 8 данной таблицы равно значению строки 4 графы 7 таблицы 2.2.

Значение строки 1 графы 9 данной таблицы равно значению строки 5 графы 7 таблицы 2.2.

Значение суммы строки 1 графы 5, 6, 7, 8 и 9 данной таблицы равно значению строки 6 графы 7 таблицы 2.2.

Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

В строке 1 учитывается количество предъявленных к оплате (персонифицированных) счетов за оказанную медицинскую помощь по данным предъявленных реестров счетов.

Значение указывается в тысячах с одним десятичным знаком.

Значение строки 2 данной таблицы равно сумме значений строк 2.1 - 2.9.

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) содержит несколько случаев МЭЭ.

Таблицы 3.3 и 3.4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Понятие экспертизы качества медицинской помощи изложено в преамбуле таблицы 3.3 Инструкции по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования».

Значение строки 2 равно значению строки 1 (при оформлении каждой проведенной ЭКМП актом) или больше (при оформлении нескольких проведенных ЭКМП в одном акте).

Значение строки 4 равно сумме значений строк 4.1, 4.2, 4.3.

В строке 4.3 указывается количество повторных исследований качества медицинской помощи (метаэкспертиз). Определение термина изложено в пункте 20 Приказа ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Нумерацию строки 6 данных таблиц читать 5.9.

Значение строки 5 равно сумме значений строк 5.1 - 5.9.

Таблица 4.1. Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах

Значение строки 1 данной таблицы указывается в тысячах с одним десятичным знаком.

Указывается количество счетов ЛПУ, предъявленных к ТФОМС и СМО за оказание медицинской помощи по иногородним гражданам.

Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах

Данные заполняются по аналогии с таблицей 3.2.

Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах

Данные заполняются по аналогии с таблицами 3.3 и 3.4.

Нумерацию строки 6 данной таблицы читать 5.9.

Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика

В строке 1 указывается число всех специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, в том числе юристов, экономистов и т.д.

В значении строки 1.1 указывается число всех специалистов, участвующих в проведении ЭКМП, МЭК и МЭЭ в следующей пропорции:

количество специалистов, участвующих в организации и проведении МЭК и МЭЭ -------------------------------------------------------------------------. количество специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП

Одновременно информируем, что ФОМС в рамках подготовки к сбору годовой отчетности по форме N «ПГ» предварительно планируется (в январе 2009 года) организация рабочего совещания с участием ответственных специалистов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

---