Письмо ФФОМС от 30.11.2005 № 6028/40-1/и

«О проведении повторной медико-экономической экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, ранее отклоненных от оплаты ТФОМС, и разрешении спорных вопросов в рамках согласительной комиссии»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 30 ноября 2005 г. № 6028/40-1/и

О ПРОВЕДЕНИИ ПОВТОРНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, РАНЕЕ ОТКЛОНЕННЫХ ОТ ОПЛАТЫ ТФОМС, И РАЗРЕШЕНИИ СПОРНЫХ ВОПРОСОВ В РАМКАХ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу отклонения от оплаты территориальными фондами обязательного медицинского страхования счетов фармацевтических организаций по разным причинам, включая нарушения в оформлении рецептурного бланка, сообщает следующее.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования осуществляется двухэтапный медико-экономический контроль документов, представленных фармацевтической организацией (счет и реестр рецептов лекарственных средств), после которого ТФОМС перечисляет средства фармацевтической организации на оплату стоимости лекарственных средств за разницей суммы, отклоненной от оплаты по реестрам рецептов лекарственных средств, не прошедшим медико-экономическую экспертизу по разным основаниям (критериям ошибок).

По результатам проведенной экспертизы оформляется Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (приложение к Приказу ФОМС от 21.02.2005 № 16), в котором указывается количество рецептов лекарственных средств, не принятых к оплате с указанием причин и суммы.

Также по результатам экспертизы составляется Акт сверки расчетов (приложение к Приказу ФОМС от 21.02.2005 № 16), в котором указывается каждый рецепт из представленного реестра рецептов лекарственных средств с указанием оплаты или отказа от оплаты. Вышеуказанные Акты о результатах проведенной экспертизы имеются и в ТФОМС, и в фармацевтической организации.

В соответствии со сведениями в обоих Актах фармацевтическая организация проводит выборку отклоненных от оплаты рецептов лекарственных средств и с учетом замечаний ТФОМС формирует скорректированный реестр рецептов лекарственных средств и счет по скорректированным реестрам рецептов лекарственных средств, ранее отклоненным от оплаты по разным причинам, повторно выставляет ТФОМС для проведения реэкспертизы и последующей оплаты счета по ее результатам.

Проведение и оформление повторного медико-экономического контроля по скорректированным реестрам рецептов лекарственных средств, ранее отклоненным от оплаты по разным причинам, осуществляется таким же образом, как и в случае проведения медико-экономического контроля по впервые выставленным к оплате счетам и реестрам рецептов лекарственных средств.

В случае несогласия фармацевтической организации с неполным акцептом ТФОМС документов на оплату стороны составляют Акт.

Спорные вопросы вместе с соответствующими документами передаются в согласительную комиссию, создаваемую согласно принципу свободы договора, дающему право заключения соглашения, предусматривающего возможность прекращения либо изменения обязательства по требованию одной из сторон (гл. 26 ГК).

В Согласительной комиссии, создаваемой для рассмотрения разногласий между сторонами, возникших после проведения ТФОМС медико-экономической экспертизы, должны быть представлены уполномоченные представители обеих заинтересованных сторон, а также представители территориальных органов управления здравоохранением и территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В случае достижения соглашения сторонами обязательства считаются измененными или прекращенными с момента заключения соответствующего соглашения, если иное не вытекает из самого соглашения.

Соглашение сторон, достигнутое после рассмотрения спора Согласительной комиссией, оформляется в той же форме, что и договор, и учитывается при проведении взаиморасчетов (если правилами об отдельных обязательствах договор изменяется или прекращается по соглашению сторон, то соответствующее соглашение должно быть облечено в ту же форму, что и договор. Прекращение основного обязательства по общему правилу влечет прекращение и связанных с ним дополнительных обязательств (см. п. 1 ст. 352, п. 1 ст. 367 ГК и коммент. к ним)).

---